Tài liệu đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH -----oOo----- NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TRONG 6 GIỜ ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN “CHIẾN DỊCH HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN” LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH -----oOo----- NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TRONG 6 GIỜ ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN “CHIẾN DỊCH HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN” CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 08 năm 2016 Người cam đoan Nguyễn Thị Hoàng Anh . . ii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1 ĐẠI CƯƠNG: ......................................................................................... 3 1.2 DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN: ..................................................... 4 1.3 SINH LÝ BỆNH: ................................................................................... 6 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: .................................................................... 10 1.5 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG: ............................................ 11 1.6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: ............................................................ 14 1.7 CHƯƠNG TRÌNH TOÀN CẦU VỀ HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN ............................................. 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................... 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu: ..................................................................... 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 31 3.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: ................................................................. 31 3.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: ................... 41 3.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ: ......................................................................... 41 . . iii 3.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ: ......................................................................... 42 3.2.3 Các mục tiêu khác: ......................................................................... 43 3.3 Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: .......................................................................................................... 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53 4.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: ................................................................. 53 4.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:............. 63 4.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ: ......................................................................... 63 4.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ: ......................................................................... 65 4.2.3 Các mục tiêu khác: ......................................................................... 68 4.3 Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: .......................................................................................................... 70 4.4 Hạn chế của đề tài: ................................................................................ 75 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN .............................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng câu hỏi nghiên cứu Phụ lục 2: Thang điểm APACHE II Phụ lục 3: Thang điểm SOFA Phụ lục 4: Thang điểm MEDS Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân . . iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn TKTƯ Thần kinh trung ương TIẾNG ANH ACCP American College of Chest Physians Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ APACHE II Acute Physiology and Chronic Thang điểm Lượng giá Bệnh Cấp tính Health Evaluation II và Mạn tính II aPTT activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ATS American Thoracic Society Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ Bilirubin TP, TT, GT Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp BUN Blood urea nitrogen CRP C- Reactive Protein CVP Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm ESICM European Society of Intensive Care Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu Medicine FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy hít vào HCO3- Bicarbonate ICU Intensive Care Unit Khoa Hồi sức Tích cực INR International normalized ratio MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis Thang điểm Tử vong do Nhiễm khuẩn huyết ở khoa Cấp cứu MODS Multiple Organ Dysfunction Score . Thang điểm Suy Đa Cơ quan . v OR Odds ratio Tỷ suất chênh PaO2 Arterial oxygen partial pressure Áp suất riêng phần khí oxy trong máu động mạch PaCO2 Arterial cacbon dioxide partial pressure Áp suất riêng phần khí cacbon đioxit trong máu động mạch PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối kỳ thở ra PiCCO pulse-indicated continuous cardiac output Đo cung lượng tim qua mạch đập PT Prothrombin time Thời gian Prothrombin SCCM Society of Critical Care Medicine Hội Hồi sức Tích cực ScvO2 Saturation of central venous oxygen Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm SGOT Aspart transaminase - AST SGPT Alanin transaminase – ALT SIS Surgical Infection Society Hội Nhiễm khuẩn Phẫu thuật SOFA Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm Rối loạn Chức năng Cơ quan theo Thời gian SSC Surviving Sepsis Campaign Chương trình Hồi sức Nhiễm khuẩn huyết nặng và Sốc nhiễm khuẩn . . vi DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1-1 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn . 19 Bảng 1-2 So sánh những nghiên cứu gần đây ................................................. 22 Bảng 2-3 Định nghĩa biến ............................................................................... 26 Bảng 2-4 Định nghĩa biến ............................................................................... 26 Bảng 2-5 Định nghĩa biến ............................................................................... 28 Bảng 3-6 Đặc điểm dân số .............................................................................. 31 Bảng 3-7 Thời gian điều trị ............................................................................. 33 Bảng 3-8 Tình trạng bệnh lý ........................................................................... 35 Bảng 3-9 Thành phần thuốc vận mạch............................................................ 37 Bảng 3-10 Các xét nghiệm huyết học ............................................................. 38 Bảng 3-11 Đặc điểm của kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ........................... 39 Bảng 3-12 Đặc điểm của kết quả khí máu động mạch: .................................. 40 Bảng 3-13 Đặc điểm cấy máu trong thời gian nằm bệnh viện: ...................... 40 Bảng 3-14 Mục tiêu sau 3 giờ: ........................................................................ 41 Bảng 3-15 Mục tiêu sau 6 giờ ......................................................................... 42 Bảng 3-16 Các mục tiêu khác ......................................................................... 43 Bảng 3-17 Kết quả tử vong ............................................................................. 44 Bảng 3-18 Kết quả thời gian điều trị ............................................................... 45 Bảng 3-19 Mối tương quan giữa từng yếu tố chung và tử vong ..................... 45 Bảng 3-20 Mối tương quan giữa từng yếu tố lâm sàng và tử vong ................ 47 Bảng 3-21 Mối tương quan giữa từng yếu tố cận lâm sàng và tử vong.......... 48 Bảng 3-22 Mối tương quan giữa yếu tố tuân thủ điều trị và tử vong ............. 50 Bảng 4-23 So sánh với các nghiên cứu khác về nguồn nhiễm khuẩn: ........... 55 Bảng 4-24 So sánh thang điểm APACHE II với các nghiên cứu khác........... 56 Bảng 4-25 So sánh thang điểm SOFA với các nghiên cứu khác .................... 56 . . vii Bảng 4-26 So sánh thang điểm MEDS với các nghiên cứu khác ................... 57 Bảng 4-27 So sánh số cơ quan suy với các nghiên cứu khác ......................... 57 Bảng 4-28 So sánh tỷ lệ nhóm vi khuẩn, nấm phân lập được ........................ 62 Bảng 4-29 So sánh các nhóm vi khuẩn phân lập được ................................... 63 Bảng 4-30 So sánh mục tiêu sau 3 giờ ............................................................ 64 Bảng 4-31 So sánh lượng dịch truyền ............................................................. 65 Bảng 4-32 So sánh mục tiêu sau 6 giờ ............................................................ 65 Bảng 4-33 So sánh các mục tiêu khác............................................................. 68 Bảng 4-34 So sánh mục tiêu lactat máu .......................................................... 69 Bảng 4-35 Tỷ lệ tử vong ................................................................................. 70 Bảng 4-36 So sánh thời gian điều trị với các nghiên cứu khác ...................... 71 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3-1 Phân bố theo nhóm tuổi............................................................... 32 Biểu đồ 3-2 Phân bố khoa tiếp nhận bệnh nhân từ khoa cấp cứu ................... 33 Biểu đồ 3-3 Phân bố nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát .................................. 34 Biểu đồ 3-4 Phân bố mức độ nhiễm khuẩn ..................................................... 35 Biểu đồ 3-5 Sự sử dụng kháng sinh ở tuyến trước.......................................... 36 Biểu đồ 3-6 Sự sử dụng thuốc vận mạch ở tuyến trước. ................................. 36 Biểu đồ 3-7 Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước.................. 38 Biểu đồ 3-8 Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng ............ 41 . . ix DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1-1 Đáp ứng của ký chủ trong nhiễm khuẩn huyết nặng ......................... 7 Hình 1-2 Suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu và ty thể. ...................................................................... 8 Hình 1-3 Mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và nhiễm khuẩn huyết ..................................................................................... 16 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu, nhiễm khuẩn huyết là một trong những thách thức của y học. Tại Hoa Kỳ, đây là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu, tỷ lệ từ 23% đến 46% tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh [15], trong đó, tỷ lệ tử vong trong thời gian ngắn nhiều hơn 20% [16], [143]. Với 500 trường hợp tử vong mỗi ngày, tương đương tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim cấp [104]. Mỗi năm có thêm khoảng 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng [15], nhiều hơn tổng của các bệnh suy tim sung huyết, ung thư vú, ung thư đại tràng và AIDS [104] và ngày càng tăng dần [71]. Ước tính tại Châu Âu và Châu Úc có khoảng 51-206 trường hợp/100.000 người dân [104]. Riêng tại khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ này chiếm hơn 30% [154]. Tại khoa Cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa là 20,5% , ngày càng tăng dần [56], [121]. Do đó, nhiễm khuẩn huyết nặng là một vấn đề sức khỏe toàn cầu cần giải quyết. Năm 2003, sự ra đời của hướng dẫn lâm sàng “Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC)” bao gồm 2 gói điều trị: hồi sức ban đầu theo mục tiêu trong 6 giờ đầu tại khoa Cấp cứu và điều trị nâng cao tại khoa Hồi sức tích cực; cùng với những tiến bộ trong chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu những năm sau đó đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh [98], [16], [120], [119], [145], [33], [53]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Phua, J. thực hiện năm 2009 ở các nước Châu Á (trong đó có 3 bệnh viện của Việt Nam), cho thấy tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn cao (44.5%) và sự tuân thủ hướng dẫn lâm sàng này thấp (7.6% ) [115]. Năm 2014, tại Bệnh viện Chợ Rẫy có báo cáo sơ bộ của T. T. Trà [6] ghi nhận tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị này vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu, nhưng không có số liệu cụ thể. . . 2 Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định sâu sát hơn tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị của Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC-2012)”, đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu. Câu hỏi nghiên cứu: Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu (SSC – 2012)”. Mục tiêu tổng quát: Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu (SSC – 2012)”. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 2. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu. 3. Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy. . . 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG: Nhiễm khuẩn huyết là một trong những hội chứng lâu đời nhất và khó chẩn đoán nhất của y học. Hippocrates cho rằng nhiễm khuẩn huyết là quá trình tạo mùi hôi của thịt thối, đầm lầy, vết thương mưng mủ [82]. Với sự tìm ra vi trùng của Semmelweis, Pasteur, nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là nhiễm khuẩn toàn thân, được mô tả như là "nhiễm khuẩn máu", là kết quả của quá trình vi sinh vật xâm nhập và phát triển trong máu. Tuy nhiên, với sự ra đời của thuốc kháng sinh, giả thuyết vi trùng không giải thích đầy đủ sinh bệnh học của nhiễm khuẩn huyết: nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết qua đời mặc dù vi trùng đã được diệt trừ thành công. Vì vậy, các nhà nghiên cứu cho rằng đáp ứng của cơ thể ký chủ mới là yếu tố chính của quá trình sinh lý bệnh [29]. Năm 1992, hội nghị đồng thuận thế giới SCCM/ACCP định nghĩa nhiễm khuẩn huyết là tình trạng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể với nhiễm khuẩn, lưu ý rằng nhiễm khuẩn huyết có thể phát sinh để đáp ứng với nhiều nguyên nhân truyền nhiễm khác nhau. Sự hiện diện của vi sinh vật và độc tố của nó trong máu không phải là một điều kiện cần thiết [21]. Hội nghị đã đề nghị thuật ngữ "nhiễm khuẩn huyết nặng" để mô tả tình trạng nhiễm khuẩn huyết phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan cấp tính, và sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng có huyết áp tụt không đáp ứng với bù dịch hoặc có kèm tăng lactat. Năm 2003, hội nghị đồng thuận thứ hai quốc tế về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết bao gồm các hội: SCCM, ESICM, ACCP, ATS và SIS: đưa ra các khái niệm mới, những triệu chứng sớm của phản ứng viêm toàn thân như: nhịp tim nhanh hoặc tăng bạch cầu, xảy ra khi nhiễm khuẩn hoặc . . 4 không nhiễm khuẩn, trong nhiều điều kiện: truyền nhiễm và không truyền nhiễm [75]. Trên lâm sàng, "nhiễm khuẩn huyết nặng" và "nhiễm khuẩn huyết" đôi khi được sử dụng thay thế cho nhau để mô tả hội chứng nhiễm khuẩn phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan cấp tính. 1.2 DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN: Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết nặng phụ thuộc vào rối loạn chức năng cơ quan cấp tính do nhiễm khuẩn tiềm ẩn. Rối loạn chức năng cơ quan thường được định nghĩa bằng việc cung cấp các liệu pháp hỗ trợ (ví dụ: thông khí cơ học) và nghiên cứu dịch tễ học. Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn huyết nặng chiếm 2% bệnh nhân nhập viện. Trong số những bệnh nhân này, 50% được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, chiếm 10% tỷ lệ nhập viện tại khoa [118], [15]. Mỗi năm có hơn 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng [15] và ngày càng tăng dần [71]. Các nghiên cứu từ các nước thu nhập cao cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tương tự như nhiễm khuẩn trong khoa hồi sức tích cực [78]. Tỉ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn huyết nặng bên ngoài khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt là ở các nơi khan hiếm khoa Hồi sức tích cực còn chưa được biết đến. Từ tỷ lệ bệnh được điều trị ở Hoa Kỳ, Adhikari và cộng sự, ước tính có hơn 19 triệu trường hợp trên toàn thế giới mỗi năm [9]. Nhiễm khuẩn huyết nặng xảy ra do nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Trong đó, viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp, kế đến là nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và đường tiết niệu [15], [71], [117], [140]. Cấy máu thường dương tính điển hình chỉ có 1/3 các trường hợp; cấy máu tất cả vùng nhiễm khuẩn nghi ngờ âm tính [15], [117], [7], [103] 1/3 số trường hợp. Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae là những chủng . . 5 vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất cùng với Escherichia coli, Klebsiella sp, và Pseudomonas aeruginosa chiếm ưu thế trong số các chủng vi khuẩn Gram âm [117], [103]. Một nghiên cứu dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết cho thấy trong khoảng thời gian từ năm 1979 đến 2000, nhiễm khuẩn Gram dương đã vượt qua nhiễm khuẩn Gram âm [87]. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu ở 14.000 bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực tại 75 quốc gia, vi khuẩn Gram âm được phân lập ở 62% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng cấy máu dương tính, vi khuẩn Gram dương chiếm 47%, và nấm chiếm 19% [140]. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nặng liên quan đến khuynh hướng nhiễm khuẩn của bệnh nhân và khả năng rối loạn chức năng cơ quan khi nhiễm khuẩn xảy ra. Có nhiều nguy cơ phổ biến cho nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, bao gồm: sử dụng thuốc suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính như: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải AIDS, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư [15]. Trong số bệnh nhân nhiễm khuẩn như vậy, các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan ít được nghiên cứu nhưng có thể bao gồm các vi sinh vật gây bệnh và các thành phần di truyền, tình trạng sức khỏe cơ bản của bệnh nhân, chức năng cơ quan trước đó, cùng với các can thiệp kịp thời [16]. Tuổi, giới tính, chủng tộc hay dân tộc đều ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng, cao hơn ở trẻ sơ sinh và người lớn tuổi, nam nhiều hơn nữ, và ở người da đen cao hơn so với người da trắng [15], [88]. Các đặc tính di truyền có ảnh hưởng đến tỷ lệ và kết quả của nhiễm khuẩn huyết [128]. Nhiều nghiên cứu đã tập trung vào tính đa hình của gen mã hóa protein liên quan đến sinh bệnh học nhiễm khuẩn, bao gồm các cytokine và chất trung gian khác liên quan đến miễn dịch bẩm sinh, đông máu . . 6 và hủy fibrin. Tuy nhiên, phát hiện này thường không phù hợp, do không đồng nhất của các quần thể bệnh nhân nghiên cứu [36], [18]. 1.3 SINH LÝ BỆNH: [16], [44] 1.3.1 Đáp ứng của ký chủ Theo lý thuyết ký chủ, các đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết là kết quả của hiện tượng viêm quá mức. Sau đó, Bone và cộng sự cho rằng đáp ứng của phản ứng viêm ban đầu khởi đầu cho hội chứng kháng viêm còn bù [22]. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn khởi đầu cho phản ứng của ký chủ đa dạng, phức tạp và kéo dài. Trong đó, cả 2 quá trình tiền viêm và kháng viêm góp phần giải quyết ổ nhiễm khuẩn, phục hồi mô tổn thương và nhiễm khuẩn thứ phát [137]. Các đáp ứng cụ thể phụ thuộc vào mầm bệnh (số lượng và độc lực) và bản thân ký chủ (đặc điểm di truyền và các bệnh đồng mắc) với các mức độ đáp ứng khác nhau: tại chỗ, khu vực và toàn thân (Hình 1-2). Các phản ứng của ký chủ thường thay đổi theo thời gian tương ứng với các biểu hiện lâm sàng. Nói chung, phản ứng tiền viêm (nhằm loại bỏ tác nhân xâm nhập) làm tổn thương mô trong nhiễm khuẩn huyết nặng, còn phản ứng kháng viêm (hạn chế tổn thương mô tại chỗ và hệ thống) đều liên quan đến sự nhạy cảm quá mức với nhiễm khuẩn thứ phát. 1.3.2 Miễn dịch tự nhiên: Trong nhiều thập kỷ qua, kiến thức về sinh bệnh học đã phát triển nhanh chóng. Tác nhân gây bệnh kích hoạt các tế bào miễn dịch thông qua sự tương tác với thụ thể. Thụ thể này có bốn nhóm chính ở bề mặt tế bào và tế bào chất (Hình 1-2) [132]. Các thụ thể này nhận ra các cấu trúc bảo tồn giữa các loài vi sinh vật, được gọi là tác nhân gây bệnh, kết quả của quá trình tăng sao chép của gen viêm và khởi đầu quá trình miễn dịch tự nhiên. Các thụ thể này cảm nhận được các phân tử nội sinh, giải phóng từ các tế bào . . 7 bị tổn thương - hoặc alarmin, protein và vật liệu di truyền ngoại bào [32]. Alarmin cũng được giải phóng trong tổn thương vô trùng như chấn thương, dẫn đến khái niệm cho rằng sinh lý bệnh của suy đa cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết không khác nhau cơ bản với bệnh nặng không nhiễm khuẩn [32]. Hậu quả của sự phóng đại quá trình viêm là tổn thương mô và tế bào hoại tử, phóng thích ra các phân tử bất lợi, tác động trở lại các thụ thể tương tự như các tác nhân gây bệnh. Hình 1-1 Đáp ứng của ký chủ trong nhiễm khuẩn huyết nặng 1.3.3 Bất thường đông máu Nhiễm khuẩn huyết nặng hầu như luôn gắn liền với rối loạn đông máu, thường dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa [73]. Lắng đọng fibrin quá mức do: quá trình đông máu thông qua yếu tố mô, màng glycoprotein ở các loại tế bào khác nhau; cơ chế chống đông máu bị suy giảm, bao gồm hệ thống protein C và antithrombin; và bằng cách loại bỏ fibrin bị tổn thương làm giảm hệ thống tiêu sợi huyết (Hình 1-2) [73]. Thụ thể kích hoạt protease tạo thành liên kết phân tử đông máu và viêm. Trong số bốn phân nhóm . . 8 đã được xác định, thụ thể kích hoạt protease 1 đặc biệt liên quan đến nhiễm khuẩn huyết [73]. Chúng ảnh hưởng quá trình tự bảo vệ tế bào khi bị kích thích bởi protein C hoạt hóa hay số lượng huyết khối thấp. Nhưng, với số lượng huyết khối nhiều sẽ gây mất chức năng hàng rào bảo vệ tế bào nội mô [123]. Hiệu quả bảo vệ của protein C hoạt hóa trong nhiễm khuẩn huyết phụ thuộc vào khả năng khởi động thụ thể kích hoạt protease chứ không phải trên đặc tính chống đông máu [123]. Hình 1-2 Suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu và ty thể. Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến huyết khối vi mạch gây ra do kích hoạt đồng thời quá trình đông máu (qua trung gian của yếu tố mô) và suy giảm các cơ chế kháng đông máu là hậu quả của giảm hoạt động của đường đông máu nội sinh (qua trung gian kích hoạt protein C, antithrombin và ức chế . . 9 con đường yếu tố mô) cùng với sự giảm hủy fibrin do giải phóng ức chế hoạt hóa plasminogen loại 1. Khả năng kích hoạt protein C bị suy giảm ít nhất một phần bởi giảm biểu hiện của hai thụ thể nội mô: thrombomodulin và các thụ thể protein C. Huyết khối tiếp tục tạo ra do sự tạo thành mạng lưới từ các bạch cầu trung tính đã chết. Huyết khối, giãn mạch, hạ huyết áp và biến dạng hồng cầu làm giảm tưới máu mô nghiêm trọng. Giảm oxy mô càng nhiều hơn nữa do mất chức năng hàng rào nội mô mạch máu, thay đổi liên kết trong tế bào nội mô, mất cân bằng giữa thụ thể trong các thành mạch máu, kết quả là giảm tỷ lệ kích hoạt protein C để tạo huyết khối. Giảm sử dụng oxy ở mức dưới tế bào do tổn thương ty thể từ stress oxy hóa. 1.3.4 Cơ chế kháng viêm và ức chế miễn dịch Hệ thống miễn dịch qua trung gian kháng thể bao gồm cơ chế tế bào và thần kinh có khả năng làm giảm các phản ứng tiền viêm (Hình 1-1) [137]. Đại thực bào có thể chuyển dạng thành kiểu kháng viêm thúc đẩy sửa chữa mô; tế bào T điều khiển và tế bào dòng tủy ức chế các tế bào làm giảm viêm. Ngoài ra, cơ chế thần kinh có thể ức chế viêm [12]. Trong phản xạ viêm, tín hiệu cảm giác dẫn truyền qua các dây thần kinh phế vị hướng tâm đến não, từ đó ly tâm qua thần kinh phế vị kích hoạt các dây thần kinh trong đám rối thân tạng, kết quả làm phóng thích noradrenalin trong lách và tiết acetylcholin bởi các tế bào T CD4+. Việc phóng thích acetylcholin nhằm vào thụ thể α7 cholinergic trên đại thực bào, ức chế việc phóng thích các cytokine tiền viêm [122]. Ở động vật nhiễm khuẩn [12], phá hủy hệ thống thần kinh này bằng cách phong bế thần kinh phế vị làm tăng tính nhạy cảm với nội độc tố gây sốc, trong khi kích thích dây ly tâm của thần kinh phế vị hoặc thụ thể cholinergic α7 thì làm giảm viêm hệ thống. Bệnh nhân sống sót sau nhiễm khuẩn huyết (vẫn còn nằm khoa chăm sóc đặc biệt) có bằng chứng suy giảm miễn dịch, phản ánh qua giảm biểu hiện .