Tài liệu đánh giá kết quả biện pháp can thiệp bởi dược sĩ trên sự tuân thủ điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại viện tim tp. hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRẦN THỊ HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP BỞI DƯỢC SĨ TRÊN SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH Luận văn Thạc sĩ: Dược học Thành phố Hồ Chí Minh - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ TRẦN THỊ HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP BỞI DƯỢC SĨ TRÊN SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành Mã số : Dược lý - Dược lâm sàng : 60720405 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN HƯƠNG THẢO Thành phố Hồ Chí Minh - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 10 năm 2017 Trần Thị Hà Luận văn thạc sĩ – Khóa 2015 – 2017 Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng. Mã số: 60720405 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BIỆN PHÁP CAN THIỆP BỞI DƯỢC SĨ TRÊN SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP TẠI VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH Học viên: Trần Thị Hà Cô hướng dẫn: TS. Nguyễn Hương Thảo Mục tiêu: Đánh giá xem biện pháp can thiệp của dược sĩ có làm tăng sự tuân thủ điều trị và chất lượng sống, giúp kiểm soát huyết áp và làm giảm biến cố tái nhập viện và tử vong của bệnh nhân hội chứng vành cấp ở Viện tim phố Hồ Chí Minh. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tại Viện tim thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân hội chứng vành cấp nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/11/2015 đến 30/11/2016 được lựa chọn vào nghiên cứu và theo dõi 3 tháng sau khi xuất viện. Các bệnh nhân nhóm can thiệp nhận được biện pháp can thiệp của dược sĩ bao gồm giáo dục nhận thức và can thiệp hành vi. Kết cục chính là sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện. Sự tuân thủ được đo bằng cách sử dụng thang điểm đo lường tuân thủ điều trị của Morisky (MMAS-8) phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại. Kết cục phụ là chất lượng sống (theo thang điểm EQ5D-3L), tỷ lệ kiểm soát huyết áp và tỷ lệ biến cố tái nhập viện và tử vong 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện. Phép kiểm chi bình phương và Mann–Whitney được dùng để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân, hồi quy đa biến được dùng để đánh giá ảnh hưởng tổng thể của các đặc điểm bệnh nhân lên sự tuân thủ điều trị. Kết quả: Sự tuân thủ điều trị không khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân. Sự không tuân thủ có chủ ý tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện của nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng (7,8% so với 21,7%; p=0,044). Chất lượng sống, tỷ lệ kiểm soát huyết áp và tỷ lệ biến cố tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt giữa 2 nhóm. Biện pháp can thiệp đã giúp giảm sự lo lắng/ u sầu của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện (13,8% so với 28,4%; p=0,048). Kết luận: Biện pháp can thiệp của dược sĩ chưa cải thiện sự tuân thủ điều trị nhưng đã giúp giảm sự không tuân thủ có chủ ý của bệnh nhân sau 3 tháng xuất viện. Biện pháp can thiệp chưa cho thấy hiệu quả cải thiện chất lượng sống, kiểm soát huyết áp và tỷ lệ biến cố của bệnh nhân hội chứng vành cấp. Master’s thesis – Academic course 2015 – 2017 Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology. Specialty course: 60720405 ASSESSMENT RESULTS OF PHARMACIST INTERVENTION IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME ON MEDICATION ADHERENCE AND QUALITY OF LIFE AT HEART INSTITUTE HO CHI MINH CITY Tran Thi Ha Supervisor: Nguyen Huong Thao, PhD. Objectives: we aimed to assess whether a pharmacist intervention enhances medication adherence, quality of life, control blood pressure and reduces mortality and hospital re-admission in patients with acute coronary syndrome. Method: we conducted a randomized controlled trial. Patients with acute coronary syndrome were recruited during hospitalization and followed 3 months after discharge. Intervention patients received two educational and behavioral interventions by a pharmacist. Primary outcome was the proportion of medication adherence 1 month and 3 month after discharge, measured using the 8-item Morisky Medication Adherence Scale by blinded assessors. Secondary outcomes were (1) quality of life (EQ5D-3L scale), (2) the proportion of patients control blood pressure and (3) the proportion of patients mortality and hospital re-admission 1 month and 3 months after discharge. Mann-Whitney and Chi – Square test were used to compare the differences between the two patient groups, and Binary Logistics were used to evaluate the overall effect of patient characteristics on medication adherence. Results: medication adherence didn’t differ between the two patient groups. At 3 months after discharge, intentional medication non-adherence of intervention group was lower than the control group (7.8% versus 21.7%, p = 0.044). The Quality of life, the proportion of blood pressure control and the proportion of re-hospitalizations due to cardiovascular causes and all causes mortality didn’t differ between the two groups. Pharmacist intervention has reduced the anxiety/melancholy of acute coronary syndrome patients 1 month after discharge (13.8% versus 28.4%, p = 0.048). Conclusions: pharmacist intervention didn’t improve medication adherence but it helped to reduce intentional medication non-adherence 3 months after discharge. The intervention have not been shown to improve the quality of life, blood pressure control and the proportion of event of patients with acute coronary syndrome. i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i MỤC LỤC ...................................................................................................... i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ......................................................................... v DANH MỤC BẢNG ................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ............................... 3 1.1.1. Định nghĩa ................................................................................ 3 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ ....................................................................... 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh....................................................................... 3 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng................................................................ 4 1.1.5. Chẩn đoán ................................................................................. 5 1.1.6. Yếu tố nguy cơ.......................................................................... 6 1.1.7. Biến cố tim mạch ...................................................................... 6 1.1.8. Điều trị...................................................................................... 6 1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ .................................. 13 1.2.1. Khái niệm ............................................................................... 13 1.2.2. Các phương pháp đánh giá sự tuân thủ điều trị........................ 13 ii 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên sự tuân thủ điều trị ......................... 17 1.2.4. Biện pháp cải thiện sự tuân thủ điều trị ................................... 18 1.2.5. Một số nghiên cứu về biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị của BN hội chứng vành cấp ............................................................................... 19 1.3. TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG SỐNG ................................... 25 1.3.1. Khái niệm ............................................................................... 25 1.3.2. Phương pháp đánh giá ............................................................. 25 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 27 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ ............................ 27 2.1.2. Cỡ mẫu ................................................................................... 28 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ........................................................... 29 2.2.1. Các nhóm nghiên cứu ............................................................. 31 2.2.2. Chia nhóm ngẫu nhiên ............................................................ 31 2.2.3. Phương pháp làm mù .............................................................. 31 2.2.4. Kết cục nghiên cứu ................................................................. 31 2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH .................................................... 32 2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................... 32 2.3.2. Trình bày và xử lý số liệu ....................................................... 39 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ............................................................................ 41 3.1. QUÁ TRÌNH CHỌN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN ................... 41 3.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.................................. 44 iii 3.3. KẾT QUẢ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ .............................................. 47 3.3.1. Kết quả tuân thủ điều trị tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện ... 47 3.3.2. Kết quả tuân thủ điều trị tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ... 50 3.4. KẾT QUẢ CHẤT LƯỢNG SỐNG ............................................... 54 3.4.1. Kết quả chất lượng sống tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện ... 54 3.4.2. Kết quả chất lượng sống tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ... 56 3.5. KẾT QUẢ VỀ BIẾN CỐ TÁI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG ........ 57 3.5.1. Kết quả về biến cố trong vòng 1 tháng sau xuất viện .............. 57 3.5.2. Kết quả về biến cố trong vòng 3 tháng sau xuất viện .............. 57 3.6. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP ........................................... 58 3.6.1. Kết quả kiểm soát huyết áp tại thời điểm 1 tháng .................... 58 3.6.2. Kết quả kiểm soát huyết áp tại thời điểm 3 tháng .................... 59 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................ 61 4.1. QUÁ TRÌNH CHỌN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN ................... 61 4.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.................................. 61 4.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 61 4.2.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu nhóm can thiệp và nhóm chứng ................................................................................................ 62 4.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ................................................................ 63 4.3.1. Tuân thủ điều trị tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện ............... 63 4.3.2. Tuân thủ điều trị tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ............... 64 iv 4.3.3. Tuân thủ điều trị tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện.. ................................................................................................ 65 4.4. CHẤT LƯỢNG SỐNG ................................................................. 72 4.5. BIẾN CỐ TÁI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG ................................ 73 4.6. KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP............................................................. 74 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .................................................. 76 5.1. KẾT LUẬN .................................................................................. 76 5.2. ĐỀ NGHỊ ...................................................................................... 76 v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ACC/ AHA American College of Cardiology/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/ American Heart Association Hội tim mạch Hoa Kỳ Angiotensin-converting-enzyme Ức chế men chuyển/ chẹn thụ inhibitor/ Angiotensin II receptor thể angiotensin II ACEi/ARB blocker ACS Acute coronary syndrome Hội chứng vành cấp AHA American Heart Association Hội tim mạch Hoa Kỳ ASA Acetylsalicylic acid Aspirin BHYT BMI BMQ Bảo hiểm y tế Body Mass Index Beliefs about Medicines chỉ số khối cơ thể Bộ câu hỏi niềm tin vào thuốc Questionnaire BMQ-S Beliefs about Medicines Bộ câu hỏi niềm tin vào thuốc- Questionnaire -Special chuyên biệt BN Bệnh nhân C Nhóm chứng CABG Coronary Artery Bypass Grafting Phẫu thuật bắc cầu mạch vành CAD Coronary Artery Disease Bệnh mạch vành CCB Calcium Channel Blocker Chẹn kênh calci CHD Coronary Heart Disease Bệnh tim mạch vành COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Disease CT CVD Nhóm can thiệp Cardiovascular disease ĐTĐ Bệnh tim mạch Đái tháo đường ECG Electrocardiogram EQ5D Euro Quality of Life 5 Dimensions Điện tâm đồ vi EQ5D-3L Euro Quality of Life 5 Dimensions3 level EQ5D-5L Euro Quality of Life-5 Dimensions5 level EQ-VAS Euro Quality of Life-Visual Analogue Scale Exercise tolerance test ETT GRACE Global Registry of Acute Coronary Syndrome HA HF Test gắng sức Huyết áp Heart failure Suy tim Hồ sơ bệnh án HSBA ICD International Classification of Diseases ITT Intention-to treat LMWH Low molecular weight heparin Heparin phân tủ thấp LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái MARS Medication Adherence Report Scale Thang đo báo cáo tuân thủ điều trị MI Myocardial infarction Nhồi máu cơ tim MMAS Morisky Medication Adherence Thang đo tuân thủ điều trị của Scales: Morisky MMSE Mini-Mental State Examination Nhận thức tối thiểu NSTEMI Non-ST-elevation myocardial Nhồi máu cơ tim không ST infarction chênh OR Odds-ratio Tỷ số nguy cơ PCI Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da QoL Quality of life Chất lượng sống RLLM Phân loại quốc tế về bệnh tật Rối loạn lipid máu SF-36 36-Item Short Form Survey SG Standard gamble vii SGRQ St George’s Hospital Respiratory Questionnaire STEMI ST-elevation myocardial infarction Nhồi máu cơ tim ST chênh lên TB Trung bình THA Tăng huyết áp TIA Transient Ischemic Attack TTĐT Đột quỵ thoáng qua Tuân thủ điều trị TTO Time trade-off UA Unstable angina Đau thắt ngực không ổn định UFH Unfractionated heparin Heparin không phân đoạn W.H.O World Health Organization Tổ chức y tế thế giới YTNC Yếu tố nguy cơ viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các thuốc điều trị UA/NSTEMI .............................................................. 9 Bảng 1.2. Các thuốc điều trị STEMI ...................................................................... 13 Bảng 1.3. So sánh các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị trực tiếp ................. 14 Bảng 1.4. So sánh các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị gián tiếp ................ 15 Bảng 1.5. Một số bộ câu hỏi được sử dụng để đánh giá sự tuân thủ điều trị của BN .............................................................................................................................. 16 Bảng 1.6. Các biện pháp can thiệp cải thiện sự tuân thủ điều trị của BN ................ 18 Bảng 1.7. Một số nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng trên sự tuân thủ điều trị của BN sau ACS ............................................................................................... 19 Bảng 2.1. Quy trình tiến hành thu thập số liệu ....................................................... 33 Bảng 2.2. Ví dụ về cách chia ngẫu nhiên BN ......................................................... 35 Bảng 2.3. Quy trình và phương pháp thu thập thập kết quả các kết cục nghiên cứu theo thời gian......................................................................................................... 38 Bảng 3.1. Đặc điểm ban đầu BN nghiên cứu ......................................................... 44 Bảng 3.2. Kết quả tuân thủ điều trị của BN tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện theo phân tích protocol .................................................................................................. 47 Bảng 3.3. Mối tương quan giữa các đặc điểm BN với sự tuân thủ điều trị và sự không tuân thủ có chủ ý của BN tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện theo phân tích protocol .............................................................................................................................. 48 Bảng 3.4. Kết quả tuân thủ điều trị của BN tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện theo phân tích ITT ......................................................................................................... 49 Bảng 3.5. Mối tương quan giữa các đặc điểm BN với sự tuân thủ điều trị và sự không tuân thủ có chủ ý của BN tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện theo phân tích ITT .. 49 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM ix Bảng 3.6. Kết quả tuân thủ điều trị của BN tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện theo phân tích protocol .................................................................................................. 51 Bảng 3.7. Mối tương quan giữa các đặc điểm BN với sự tuân thủ điều trị và sự không tuân thủ có chủ ý của BN tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện theo phân tích protocol .............................................................................................................................. 51 Bảng 3.8. Kết quả tuân thủ điều trị của BN tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện theo phân tích ITT ......................................................................................................... 53 Bảng 3.9. Mối tương quan giữa các đặc điểm BN với sự tuân thủ điều trị và sự không tuân thủ có chủ ý của BN tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện theo phân tích ITT .. 53 Bảng 3.10. Chất lượng sống của BN tại thời điểm 1 tháng sau xuất viện ............... 55 Bảng 3.11. Chất lượng sống của BN tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện ............... 56 Bảng 3.12. Biến cố của BN trong khoảng 1 tháng sau xuất viện ............................ 57 Bảng 3.13. Biến cố của BN trong khoảng 3 tháng sau xuất viện ............................ 58 Bảng 3.14. Tỷ lệ BN chưa đạt huyết áp mục tiêu của BN tại thời điểm ban đầu và 1 tháng sau xuất viện ................................................................................................ 59 Bảng 3.15. Tỷ lệ BN chưa đạt huyết áp mục tiêu của BN tại thời điểm ban đầu và 3 tháng sau xuất viện ................................................................................................ 60 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Xử trí BN UA/NSTEMI ........................................................................... 8 Hình 1.2. Xử trí BN STEMI .................................................................................. 12 Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 30 Hình 3.1. Qúa trình chọn bệnh nhân và theo dõi bệnh nhân ................................... 43 Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2015, có khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 31% trong tất cả các nguyên nhân tử vong trên thế giới. Trong đó, khoảng 7,4 triệu trường hợp tử vong liên quan đến bệnh mạch vành và một phần ba trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [98]. Trong số những bệnh tim mạch thì hội chứng vành cấp là một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống [20] của bệnh nhân cũng như gây tốn kém chi phí rất lớn cả về dịch vụ y tế và xã hội [7], [62]. Mặc dù đã có nhiều cải tiến trong phương pháp điều trị nhưng tỷ lệ bệnh nhân tử vong do hội chứng vành cấp còn khá cao, như trong nghiên cứu của Santos IS (2015) ở Brazil thì có 12% bệnh nhân sau hội chứng vành cấp tử vong trong vòng 1 năm sau xuất viện [84]. Mục tiêu điều trị quan trọng nhất sau xuất viện của hội chứng vành cấp là phòng ngừa các biến cố thứ phát bằng cách kết hợp liệu pháp dùng thuốc và tích cực thay đổi lối sống. Đáng tiếc là, các nghiên cứu lại chỉ ra bệnh nhân sau hội chứng vành cấp kém tuân thủ với việc dùng thuốc cũng như thay đổi lối sống [18], [33], [42]. Gần 25% bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp không tuân thủ điều trị trong vòng 7 ngày sau xuất viện [44], số còn lại thì khoảng 33% ngưng thuốc sau 1 tháng xuất viện [11], [56]. Nghiên cứu của Ho (2006) cho thấy khoảng 34% bệnh nhân hội chứng vành cấp tự ý ngưng điều trị ít nhất 1 trong 3 thuốc (aspirin, statin, chẹn beta) và 12% dừng cả 3 thuốc trong vòng 1 tháng sau xuất viện [41] hay nghiên cứu của Philippe (2010) báo cáo có 30% bệnh nhân không còn tuân thủ thuốc chẹn beta, khoảng 20% không tiếp tục statin và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II sau 30 tháng xuất viện [74]. Sự kém tuân thủ điều trị của bệnh nhân đã và đang trở thành vấn đề toàn cầu và là nguyên nhân quan trọng của thất bại điều trị. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, sự không tuân thủ điều trị sau xuất viện có liên quan với sự tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong do tim mạch [40], [41], [77] cũng như làm tăng chi phí điều trị [39]. Do đó, việc xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị, cũng như tìm ra những biện Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 2 pháp can thiệp nhằm cải thiện tuân thủ điều trị ngày càng được quan tâm nhằm góp phần đảm bảo hiệu quả điều trị [11], [26], [38], [63]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Smith DH và cộng sự (2008) đã chứng minh việc can thiệp bằng cách gửi thư tư vấn cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp đã giúp cải thiện tuân thủ điều trị với thuốc chẹn beta [85]. Phân tích tổng quan hệ thống của Santo K (2016) tổng hợp 16 thử nghiệm lâm sàng cho thấy các biện pháp can thiệp khác nhau như: giáo dục, tư vấn, hỗ trợ dùng thuốc…đều giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau hội chứng vành cấp [83]. Ở Việt Nam, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân hội chứng vành cấp sau xuất viện còn nhiều hạn chế. Như nghiên cứu của Võ Thị Dễ (2013) tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đã đặt stent mạch vành tương ứng với 5 loại thuốc aspirin (88,6%); clopidogrel (86,4%); thuốc chẹn beta (87,4%); ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (87,4%); statin (86,8%). Tỷ lệ tuân thủ điều trị cả 5 loại thuốc là 79,4% [1]. Với mong muốn tìm ra biện pháp can thiệp hiệu quả để cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân hội chứng vành cấp, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả biện pháp can thiệp của dược sĩ trên sự tuân thủ điều trị và chất lượng sống của bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh” với các mục tiêu: Mục tiêu cụ thể: 1. So sánh sự tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân có can thiệp của dược sĩ và nhóm chứng tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện. 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện. 3. So sánh chất lượng sống của nhóm bệnh nhân có can thiệp của dược sĩ và nhóm chứng tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xuất viện. 4. So sánh sự xuất hiện các biến cố sau xuất viện và đạt huyết áp mục tiêu giữa nhóm bệnh nhân có can thiệp của dược sĩ và nhóm chứng. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 1.1.1. Định nghĩa Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome, ACS) là thuật ngữ chung dùng để chỉ các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính trên lâm sàng bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina, UA), nhồi máu cơ tim cấp tính (Myocardial infarction, MI) bao gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STelevation myocardial infarction, STEMI) và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (Non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI) [20], [54], [62]. 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ ACS là một trong những nguyên nhân chính gây thương tật và tử vong trên thế giới. Năm 2004, Trung tâm quốc gia Mỹ về thống kê y tế báo cáo có 1.565.000 trường hợp nhập viện do ACS lần đầu hay tái phát, trong đó 669.000 trường hợp UA và 896.000 trường hợp MI [10]. Tại châu Âu, mỗi năm có hơn 4 triệu trường hợp tử vong do các bệnh tim mạch (cardiovascular diseases, CVD) (chiếm 47% tổng số người tử vong) [69]. Ở Anh có hơn 250.000 trường hợp được chẩn đoán ACS mỗi năm [62]. Năm 2009. Châu Á Thái Bình Dương có 16.419 ca tử vong do bệnh tim mạch mỗi năm trong đó có 7.752 ca do bệnh mạch vành (Coronary Artery Disease, CAD) và 2.462 ca do nhồi máu cơ tim [8]. Ở Việt Nam, trong 5 năm từ 2003 đến 2007, số BN tim mạch nhập viện tại Viện tim mạch Việt Nam tăng 53,5% (từ 7.046 trường hợp lên 10.821 trường hợp) [4]. Từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 12 năm 2009, có 462 trường hợp nhập viện do ACS tại 11 trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam [5]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của ACS đặc trưng bởi sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim, do tăng nhu cầu oxy hoặc/và giảm sự cung cấp oxy của cơ tim [10]. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4 Nguyên nhân phổ biến nhất của ACS là giảm tưới máu cơ tim do hẹp động mạch vành gây ra bởi huyết khối phát triển trên một mảng xơ vữa động mạch không ổn định và thường không tắc nghẽn [10], [76]. Phản ứng viêm kích thích mảng xơ vữa tiến triển, mất ổn định và hình thành huyết khối [10]. Một nguyên nhân ít phổ biến hơn là tắc nghẽn do co thắt quá mức của một đoạn động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal) [10]. ACS cũng có thể do những nguyên nhân khác như xơ vữa động mạch tiến triển hay tái hẹp ở BN từng can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous coronary intervention, PCI), bóc tách động mạch vành hoặc BN CAD kèm theo tăng nhu cầu oxy của cơ tim (sốt, nhịp tim nhanh, hoặc nhiễm độc tuyến giáp), giảm lưu lượng vành (hạ huyết áp) hoặc giảm cung cấp oxy cơ tim (thiếu máu), tắc nghẹn mạch vành do rối loạn chức năng vi mạch máu lan tỏa [10]. Có nhiều cơ chế bệnh sinh dẫn đến ACS và sinh bệnh học của ACS thường do sự kết hợp của nhiều cơ chế trên [76]. 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 1.1.4.1. Triệu chứng điển hình Triệu chứng điển hình của ACS là đau ngực nghiêm trọng khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ [76], liên tục kéo dài 20 phút hoặc nhiều hơn. Đau lan đến cánh tay, hàm dưới, có thể kèm theo khó thở nặng, toát mồ hôi, bất tỉnh [10], hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, phổi phù nề, tím tái [23]. 1.1.4.2. Triệu chứng không điển hình Nữ giới thường có triệu chứng không điển hình dẫn đến chẩn đoán và điều trị chậm. Ở nữ thường có triệu chứng khó thở, mệt mỏi, thờ ơ, khó tiêu, lo lắng trước một cơn nhồi máu cơ tim cấp và có thể không có những triệu chứng bệnh tim [79]. Nữ giới thường đau lưng thay vì đau dưới ức hoặc đau ngực trái, có thể có tê, ngứa, rát hay cảm giác kim đâm [80]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy khi so sánh với nam giới, nữ giới được chẩn đoán hội chứng vành cấp thường có triệu chứng khó tiêu, đánh trống ngực, buồn nôn, tê tay và mệt mỏi không điển hình hơn là đau ngực [25]. Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 5 1.1.4.3. ACS không triệu chứng – thiếu máu cơ tim thầm lặng Nghiên cứu Framingham cho thấy rằng hơn một nửa trường hợp MI là thầm lặng, không triệu chứng. BN MI không có triệu chứng đau ngực chủ yếu là người cao tuổi, phụ nữ, có bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), có suy tim (Heart failure, HF) trước đó. Theo Canto và cộng sự, BN MI không có triệu chứng đau ngực được đưa đến bệnh viện trễ hơn so với BN MI có triệu chứng (trung bình 7,9 giờ so với 5,3 giờ) và ít có khả năng được chẩn đoán MI (22,2% so với 50,3%) vì thế cũng ít có khả năng được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc PCI, statin, thuốc chẹn beta hay heparin. Chính vì thế, BN MI thầm lặng có tỷ lệ tử vong khi nằm viện cao gấp 2,2 lần (tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 23,3% so với 9,3%) [10], [54]. 1.1.5. Chẩn đoán 1.1.5.1. Chỉ dấu sinh học Chỉ dấu sinh học thường được sử dụng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý tim mạch, trong đó thường sử dụng nhất là troponin tim (bao gồm troponin T, troponin I), creatine kinase-MB (CK-MB), C-reactive protein (CRP) [76], B-type natriuretic peptide (BNP), pro-B-type natriuretic peptide (proBNP) đặc trưng cho stress huyết động [76], yếu tố đông máu, tiểu cầu. BN có càng nhiều chỉ dấu dương tính càng có khả năng nhồi máu cơ tim cao [10]. 1.1.5.2. Điện tâm đồ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology/ American Heart Association, ACC/AHA) khuyến cáo đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo ở những BN có triệu chứng của hội chứng vành cấp. Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống lớn hơn 1 mm so với đường đẳng điện, sóng T đảo ngược, sóng Q bất thường, block nhánh trái là những dấu hiệu chẩn đoán MI. Khoảng 40% BN bị nhồi máu cơ tim cấp có biểu hiện đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ (Electrocardiogram, ECG) [10], [23], [54].