Tài liệu đánh giá hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp bằng các chỉ số das28, sdai và cdai

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HUỲNH PHƯƠNG THANH ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG CÁC CHỈ SỐ DAS28, SDAI VÀ CDAI LUẬN VĂN TỐT THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HUỲNH PHƯƠNG THANH ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG CÁC CHỈ SỐ DAS28, SDAI VÀ CDAI Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN ĐÌNH KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2016 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Huỳnh Phương Thanh . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ) Anti-CCP Anti-cyclic citrulinated peptid antibodies (Kháng thể kháng CCP) CDAI Clinical Disease Activity Index (Chỉ số hoạt tính bệnh lâm sàng) DAS Disease activity score (Thang điểm hoạt tính bệnh) DAS28 Disease activity score with 28 joints counts (Thang điểm hoạt tính bệnh với 28 khớp) DAS28-CRP DAS28 sử dụng CRP DAS28-ESR DAS28 sử dụng tốc độ máu lắng DMARDs Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs (Thuốc chống thấp làm thay đổi tình trạng bệnh) EULAR European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu) GH Global Health (Tình trạng sức khỏe chung) PrGA Provider Global Assessment of disease activity (Đánh giá chung của thầy thuốc về tình trạng bệnh) PtGA Patient Global Assessment of disease activity (Đánh giá chung của bệnh nhân về tình trạng bệnh) . . RF Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp) SDAI Simplified Disease Activity Index (Chỉ số hoạt tính bệnh đơn giản hóa) SJC Swollen joints count (Đếm số khớp sưng) TJC Tender joints count (Đếm số khớp đau) VAS Visual Analog Scale VKDT Viêm khớp dạng thấp . . MỤC LỤC Trang Danh mục các từ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ và hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP. .............................. 4 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................. 4 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ..................................................................... 4 1.1.3. Dịch tễ học ................................................................................. 5 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................ 6 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 7 1.1.6. Cận lâm sàng ............................................................................. 10 1.1.7. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp ....................................... 13 1.1.8. Điều trị viêm khớp dạng thấp ..................................................... 16 1.1.9. Tiên lượng ................................................................................. 19 1.2. ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ........... 19 1.2.1. Chỉ số DAS ................................................................................. 20 1.2.2. Chỉ số DAS28 ............................................................................. 20 1.2.3. Chỉ số SDAI................................................................................ 23 1.2.4. Chỉ số CDAI ............................................................................... 24 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HOẠT TÍNH BỆNH VKDT .......... 25 1.3.1. Trên thế giới ............................................................................... 25 1.3.2. Tại Việt Nam ............................................................................. 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 30 . . 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................. 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 31 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 31 2.2.3. Chọn mẫu.................................................................................... 32 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 32 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 35 2.2.6. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu ................................................. 36 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................ 37 2.4. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ......................................... 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 40 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÂN CHỦNG HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VKDT ........................................................................ 40 3.1.1. Đặc điểm nhân chủng học ............................................................ 40 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 42 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 45 3.2. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH THEO CÁC CHỈ SỐ DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ HOẠT TÍNH BỆNH VKDT................................ 47 3.2.1. Mô tả hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI .......................................................................................... 47 3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo từng chỉ số hoạt tính bệnh ...................... 47 3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo 4 chỉ số hoạt tính bệnh ........................... 49 3.2.4. Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh .............. 50 3.3. ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ LÊN HOẠT TÍNH BỆNH .............................................. 51 . . 3.3.1. Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đánh giá hoạt tính bệnh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ................................... 51 3.3.2. Ảnh hưởng của yếu tố thấp (RF) lên hoạt tính bệnh ..................... 53 3.3.3.Ảnh hưởng của điều trị lên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng . ... ...........................................................................................................52 3.3.4. Ảnh hưởng của điều trị lên hoạt tính bệnh .................................... 53 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 55 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÂN CHỦNG HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN VKDT .................................................................................. 55 4.1.1. Tuổi.............................................................................................. 55 4.1.2. Giới .............................................................................................. 55 4.1.3. Thời gian mắc bệnh ...................................................................... 56 4.1.4. Trình độ học vấn và nơi sống ....................................................... 56 4.1.5. Vị trí khớp bị ảnh hưởng tại thời điểm khởi phát ......................... 57 4.1.6. Số khớp sưng, số khớp đau tại thời điểm nghiên cứu.................... 58 4.1.7. Vị trí khớp sưng, đau tại thời điểm hiện tại .................................. 59 4.1.8. Tốc độ máu lắng (TĐML) ............................................................ 60 4.1.9. Protein phản ứng C (CRP) ............................................................ 60 4.1.10. RF và anti-CCP ......................................................................... 61 4.2. ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH THEO CÁC CHỈ SỐ DAS28-TĐML, DAS28-CRP, SDAI, CDAI .......................................................................... 62 4.2.1. Đánh giá hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI .......................................................................................... 62 4.2.2. Khảo sát mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh .............. 66 4.3. ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ LÊN HOẠT TÍNH BỆNH .............................................. 68 . . 4.3.1. Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị lên hoạt tính bệnh ............................................................................. 68 4.3.2. Ảnh hưởng của điều trị lên các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và hoạt tính bệnh ............................................................................................... 69 KẾT LUẬN ................................................................................................. 72 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỘ CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR1987 ............................. 14 Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR/EULAR 2010 ............... 15 Bảng 1.3: Các yếu tố sử dụng trong các chỉ số hoạt tính bệnh VKDT .......... 25 Bảng 2.1: Công thức tính DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI ............ 35 Bảng 2.2: Phân loại hoạt tính bệnh theo DAS28, SDAI, CDAI .................... 36 Bảng 3.1: Trung bình thời gian mắc bệnh ..................................................... 42 Bảng 3.2: Trung vị số khớp đau – Số khớp sưng .......................................... 44 Bảng 3.3: Giá trị trung bình/ trung vị ESR và CRP ...................................... 45 Bảng 3.4: Giá trị trung vị RF và anti-CCP .................................................... 46 Bảng 3.5: Giá trị trung bình các chỉ số hoạt tính bệnh .................................. 47 Bảng 3.6: Tương hợp giữa các chỉ số hoạt tính bệnh .................................... 51 Bảng 3.7: Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng sử dụng trong đánh giá hoạt tính bệnh ....................................................................... 51 Bảng 3.8: So sánh hoạt tính bệnh trung bình ở nhóm RF âm tính và dương tính thấp với nhóm RF dương tính cao ......................................................... 52 Bảng 3.9: Số lượng bệnh nhân điều trị với DMARDs .................................. 52 Bảng 3.10: So sánh số khớp sưng đau, PtGA, ESR, CRP ở 2 nhóm điều trị và không điều trị DMARDs. ............................................................................ 53 Bảng 3.11: So sánh chỉ số hoạt tính bệnh trung bình ở nhóm bệnh nhân có và không điều trị bằng DMARDs ..................................................................... 52 Bảng 3.12: So sánh phân loại hoạt tính bệnh ở 2 nhóm bệnh nhân có điều trị và không điều trị với DMARDs .................................................................. 54 Bảng 4.1: So sánh kết quả SDAI với một số tác giả trên thế giới ................. 64 Bảng 4.2: So sánh kết quả CDAI với một số tác giả trên thế giới ................ 65 Bảng 4.3: So sánh hệ số tương quan (r) với một số tác giả trên thế giới ...... 66 Bảng 4.4: So sánh hệ số tương hợp (κ) với một số tác giả trên thế giới ....... 68 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................... 41 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn ................................. 41 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống .............................. 42 Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ............................. 43 Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí khớp có biểu hiện đau và/hoặc sưng tại thời điểm khởi phát ...................................................................................................... 43 Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo số khớp sưng/đau trong 28 khớp ........ 44 Biểu đồ 3.8: Phân bố vị trí khớp sưng/đau trong 28 khớp tại thời điểm nghiên cứu ............................................................................................................... 45 Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo RF (n = 184) và anti-CCP (n = 158) ... 46 Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhân theo DAS28-ESR .................................... 47 Biểu đồ 3.11: Phân bố bệnh nhân theo DAS28-CRP .................................... 48 Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh nhân theo SDAI................................................ 48 Biểu đồ 3.13: Phân bố bệnh nhân theo CDAI ............................................... 49 Biểu đồ 3.14: Phân bố bệnh nhân theo 4 chỉ số hoạt tính bệnh ..................... 49 Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh............................. 50 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp .............. 7 Hình 2.1: Thước lượng giá mức độ đau hoặc tình trạng bệnh nói chung trên thang điểm VAS ........................................................................................... 32 Hình 2.2: Vị trí 28 khớp được đánh giá ........................................................ 36 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) không đơn thuần là một bệnh lý viêm khớp mạn tính mà còn là một bệnh lý tự miễn hệ thống thường gặp, đứng thứ hai trong nhóm các bệnh tự miễn (sau bệnh lupus ban đỏ hệ thống), với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch [7]. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi từ 40 – 60, nữ nhiều hơn nam gấp 3-5 lần. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh theo giới giảm dần sau 65 tuổi [7], [10]. Trong cơ chế bệnh sinh, cũng như các bệnh tự miễn khác, VKDT có nhiều yếu tố tác động, trong đó nổi bật là yếu tố gien và môi trường. VKDT là bệnh điển hình làm giảm chất lượng cuộc sống vì bệnh gắn liền với đau đớn, tật nguyền, mất sức lao động, trầm cảm, bất lực, giảm khả năng hòa nhập xã hội…[21]. Chiến lược mới trong điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay là điều trị hướng tới mục tiêu: giảm hoạt tính bệnh, ngăn ngừa hủy khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [15]. Kết quả điều trị đã đạt được tiến bộ vượt bậc so với hai thập niên trước đây, tạo nên cuộc “cách mạng” trong ngành Thấp khớp học. Tuy nhiên, không thể đưa ra mục tiêu lui bệnh cho mọi bệnh nhân, cũng không thể áp dụng một công thức điều trị tích cực giống nhau cho mọi bệnh nhân VKDT. Với quan điểm điều trị theo mục tiêu (Treat to target, T2T) hiện nay, người thầy thuốc sẽ phải xác định ngay từ đầu mục tiêu điều trị cho từng người bệnh cụ thể thông qua việc đánh giá thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh, hoạt tính bệnh, các yếu tố tiên lượng, các bệnh cùng mắc, sức khỏe chung, việc làm, thu nhập… Do vậy, việc xác định hoạt tính bệnh rất có ý nghĩa, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có kế hoạch điều trị . . 2 phù hợp, thay đổi điều trị kịp thời nhằm kiểm soát tiến triển của bệnh, đạt kết quả điều trị cao nhất. Trên thực tế lâm sàng, thông thường việc đánh giá sự tiến triển của bệnh dựa vào một số yếu tố như: tình trạng sưng, đau khớp và các xét nghiệm phản ứng viêm như tốc độ máu lắng (ESR) và nồng độ CRP. Tuy nhiên, việc dựa vào các yếu tố riêng lẻ này không giúp lượng hóa được mức độ hoạt tính bệnh, khó đánh giá đầy đủ sự thay đổi hoạt tính bệnh ở những thời điểm khác nhau và ảnh hưởng nhiều bởi ý kiến chủ quan của thầy thuốc [25]. Việc theo dõi diễn tiến và đáp ứng điều trị bệnh cần có những tiêu chí đánh giá thống nhất trên thế giới, đó là lý do các chỉ số đánh giá hoạt tính bệnh ra đời. Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về sự liên quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh này, nhưng do cách đánh giá các chỉ số này thực tế phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc (trong việc xác định khớp sưng, khớp đau), phụ thuộc vào đánh giá của bệnh nhân (có thể có khác biệt liên quan đến từng quốc gia, chủng tộc, dân trí, khả năng chịu đau, mức độ vận động [27]), và có thể có sự khác biệt đặc điểm bệnh lý VKDT (mức độ nặng nhẹ, việc kiểm soát khống chế bệnh), và nhận thức của thầy thuốc về việc ứng dụng chỉ số này trong lâm sàng hàng ngày ở nước ta còn hạn chế. Do đó, việc tiến hành nghiên cứu các chỉ số này ở nước ta là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp bằng các chỉ số DAS28, SDAI và CDAI”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá hoạt tính bệnh bằng các chỉ số DAS28, SDAI và CDAI trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CỤ THỂ: 1. Đánh giá hoạt tính bệnh theo các chỉ số DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI, CDAI và mối tương quan giữa các chỉ số hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. Khảo sát ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị lên hoạt tính bệnh viêm khớp dạng thấp. . . 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1. Định nghĩa Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, gây viêm mạn tính màng họat dịch khớp. Màng hoạt dịch có vai trò tiết chất hoạt dịch, có tác dụng bôi trơn khớp. Trong VKDT, người ta ghi nhận sự tăng tiết chất dịch viêm và tích tụ lại trong khớp gây sưng và tạo ra những cơn đau. Sự tăng sản màng hoạt dịch và tạo ra các tổ chức màng mạch viêm (pannus) sản xuất các men tiêu collagen, các protease gây phá hủy dần sụn khớp và xương. Tổn thương chủ yếu ở khớp ngoại vi, bệnh tiến triển từ từ dẫn đến biến dạng dính và cứng khớp [7]. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu Viêm khớp dạng thấp đã được biết từ thời Hypocrate, nhưng mãi đến những năm gần đây mới thống nhất được tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. VKDT được mô tả đầu tiên bởi Augustin Jacob Landré – Beauvais trong công trình nghiên cứu của ông được thực hiện năm 1800, ông gọi đó là gout suy nhược tiên phát. Năm 1853, Jean Martin Charcot mô tả bệnh thấp khớp mạn và phân biệt nó với gout. Năm 1859, Sir Alfred Baring Garrod đặt tên cho bệnh này là viêm khớp dạng thấp. Nhiều nghiên cứu sau đó cũng đưa ra những tên gọi khác nhau: viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn không đặc hiệu [7]. Ngày nay, đa số các nước trên thế giới đều gọi là bệnh viêm khớp dạng thấp. Ở Việt Nam, hội nghị toàn quốc lần thứ 2 về các bệnh thấp khớp học tại Đà Lạt tháng 3/1996 đã thống nhất tên gọi viêm khớp dạng thấp trong toàn . . 5 quốc và được sử dụng chính thức trong giảng dạy tại các trường đại học y khoa. 1.1.3. Dịch tễ học 1.1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh Theo WHO (1992) tỷ lệ mắc bệnh chung là 0,5 - 3% dân số thế giới từ 15 tuổi trở lên; tỷ lệ này có thể lên đến 5% tùy chủng tộc, như ở Bắc Âu và Bắc Mỹ, VKDT có thể xuất hiện ở 0,8% dân số trưởng thành. Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc bệnh VKDT là 0,7% ở nam và 1,6% ở nữ. Tỷ lệ này chiếm 0,3% đến 0,8% ở các quốc gia Châu Á. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh thấp hơn ở người Nhật và Trung Quốc. Ở Châu Phi, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn (3,3%) [7]. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 0,3% ở người dưới 35 tuổi và đến trên 10% ở người trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ cao hơn hẳn ở nam giới (tỷ lệ nam/nữ là 1/2,5). Ở lứa tuổi dưới 60, tỷ lệ này là 1/5 - 6, nhưng trên 65 tuổi tỷ lệ này chỉ là ½ [7], [10]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu các tỉnh phía Bắc vào năm 2003, tỷ lệ lưu hành của bệnh vào khoảng 0,28% dân số [47]. Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong số các bệnh lý cơ xương khớp điều trị nội trú [5]. 1.1.3.2. Tỷ lệ mới mắc bệnh Hàng năm có khoảng 700 - 750 người mới mắc bệnh VKDT trên 1 triệu dân số từ 15 tuổi trở lên. Viêm khớp dạng thấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tập trung tới 80% vào lứa tuổi trung niên. Ngoài ra, các yếu tố dịch tễ cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh như: tình trạng kinh tế, xã hội, các stress tâm lý, và các trạng thái cơ thể như thai nghén, thuốc ngừa thai, mãn kinh … Có thể nói về mặt dịch tễ học, viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ ở tuổi trung niên, vì 70 - 80% bệnh nhân là nữ và 60 - 70% xuất hiện ở lứa tuổi trên . . 6 30 [10]. Một nghiên cứu ở bệnh viện Bạch Mai ghi nhận: 92,3% bệnh nhân VKDT là nữ giới và đa số bệnh nhân nữ trong độ tuổi 36 – 65 (72,6%) [5]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh Những kiến thức mới về miễn dịch học và sinh học phân tử đã làm sáng tỏ hơn cơ chế sinh bệnh viêm khớp dạng thấp. Tác nhân gây bệnh tác động vào cơ thể đã có sẵn cơ địa thuận lợi và những yếu tố di truyền dễ tiếp nhận. Nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có 2 loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Sự khởi phát của bệnh được cho là bắt đầu từ những lympho bào T CD4, nhận diện những tự kháng nguyên “có đặc tính gây viêm khớp”. Kháng nguyên có đặc tính gây viêm khớp vẫn chưa được xác định, song có thể là những kháng nguyên ngoại sinh như các protein của virus hay là những protein nội sinh như các peptid bị citroline hóa. Sự nhận diện kháng nguyên dẫn tới kích hoạt một loạt những phản ứng đáp ứng miễn dịch trong đó có kích thích tế bào lympho B sản sinh ra những tự kháng thể (yếu tố thấp, antiCCP), kích thích bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào hoạt dịch sản sinh một loạt các cytokine gây viêm, đặc biệt là TNF-α, IL-1, IL-6, cũng như các enzyme tiêu protein như MMP. Hậu quả là màng hoạt dịch bị viêm, tăng sinh . . 7 và dầy lên, dần dần xâm lấn vào tổ chức sụn khớp, gây phá hủy sụn và bào mòn xương [6], [21]. Hình 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [7] 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng Đa số trường hợp bệnh bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng. 1.1.5.1. Biểu hiện ở tại khớp A. Giai đoạn bắt đầu: - Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón, đốt ngón gần); 1/3 ở khớp gối và 1/3 ở các khớp còn lại. . . 8 - Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay hình thoi, dấu hiện cứng khớp buổi sáng thấy từ 10 - 20%. Bệnh diễn tiến kéo dài đến vài tuần, vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt [7]. B. Giai đoạn toàn phát: - Vị trí khớp viêm: bàn tay 90%, cổ tay 90%, khớp đốt ngón gần 80%, bàn ngón 70%, khớp gối 90%, bàn chân 70%, cổ chân 70%, ngón chân 60%, khớp khuỷu 60%, các khớp khác (háng, cột sống, hàm, ức đòn) hiếm gặp và thường xuất hiện muộn. - Tính chất viêm: đối xứng 95%, sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể tràn dịch khớp gối, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng), đau nhiều khớp đồng thời, không có tính chất di chuyển. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ. Thời gian này ngắn dài tùy theo mức độ viêm. - Diễn biến: Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn thương, chức năng khớp có thể bảo tồn. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn tiến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, khớp ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Các khớp bị biến dạng như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế. Giai đoạn muộn, thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi) [7]. 1.1.5.2.Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp [5], [7] Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn kém, da xanh nhợt do thiếu máu, rối loạn thần kinh thực vật. .