Tài liệu Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ LÊ HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI CHỖ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI CHỖ Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÊ THƯỢNG VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. LÊ HÒA . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC LƯU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 5 Đại cương tràn dịch màng phổi: ................................................................ 5 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: ............................................................... 6 1.2.1. Lâm sàng: .......................................................................................... 6 1.2.2. Cận lâm sàng: .................................................................................... 8 Sinh thiết màng phổi: .............................................................................. 14 1.3.1. Đại cương và chỉ định: ..................................................................... 14 1.3.2. Chống chỉ định sinh thiết màng phổi: ............................................... 16 1.3.3. Các loại kim sinh thiết: .................................................................... 16 1.3.4. Sinh thiết màng phổi mù: ................................................................. 19 1.3.5. Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh học: .................. 21 1.3.6. Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi:.................................... 31 1.3.7. Biến chứng sinh thiết màng phổi: ..................................................... 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 34 Dân số mục tiêu: ..................................................................................... 34 . . Dân số chọn mẫu: ................................................................................... 34 Cỡ mẫu: .................................................................................................. 34 Tiêu chuẩn chọn mẫu:............................................................................. 35 Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................ 35 Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 35 Thời gian lấy mẫu: .................................................................................. 36 Địa điểm lấy mẫu: .................................................................................. 36 Phương pháp thực hiện: .......................................................................... 36 2.9.1. Phương pháp: ................................................................................... 36 2.9.2. Định nghĩa ca bệnh: ......................................................................... 36 2.9.3. Quy trình sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams dưới hướng dẫn của siêu âm: ......................................................................................................... 39 Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................... 42 Phương tiện thực hiện: .......................................................................... 42 Lưu đồ nghiên cứu: ............................................................................... 43 Định nghĩa biến số: ............................................................................... 43 Phương pháp xử lý số liệu: ................................................................... 46 Y đức:................................................................................................... 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 49 Đặc điểm dân số nghiên cứu: .................................................................. 52 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng: ......................................................................... 52 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng: ................................................................... 61 3.1.3. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi: .................................................. 64 Hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: . 64 . . 3.2.1. Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi.......................................... 64 3.2.2. Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: ..................................................................................................... 65 3.2.3. Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ:........................................................................................ 67 Biến chứng: ............................................................................................ 70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 71 Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................... 71 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng: ......................................................................... 71 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng: ................................................................... 76 4.1.3. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi: .................................................. 81 Hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: . 83 4.2.1. Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi: ........................................ 83 4.2.2. Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: ..................................................................................................... 85 4.2.3. Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ:........................................................................................ 91 Biến chứng: ............................................................................................ 94 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 98 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 99 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 101 PHỤ LỤC ....................................................................................................... 113 . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt Từ đầy đủ TDMP Tràn dịch màng phổi STMP Sinh thiết màng phổi DMP Dịch màng phổi TIẾNG ANH Từ viết Từ đầy đủ Tiếng Việt tắt ADA Adenosine Deaminase AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng cồn toan aPTT Activated partial Thời gian thromboplastin từng phần thromboplastin time hoạt hóa CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tính FDA Food and Drug Administration Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm Hoa Kỳ . . Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu INR International normalized ratio Tỷ số bình thường hóa quốc tế iOS iPhone operating system Hệ điều hành iPhone LBC Liquid based cytology Tế bào học chất lỏng LDH Lactate dehydrogenase MGIT Mycobacteria growth indicator Ống chỉ thị tăng trưởng vi khuẩn lao tube MHz MegaHertz NOACs New Oral AntiCoagulant Thuốc kháng đông đường uống mới Non-antivitamin K Oral Thuốc kháng đông đường uống AntiCoagulant không phải kháng vitamin K PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi trùng hợp POCUS Point-of-care ultrasound Siêu âm tại chỗ PT Prothrombin time Thời gian prothrombin RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng Wifi Wireless Fidelity Hệ thống truy cập internet không dây . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 1.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo cơ chế bệnh sinh..............................5 Bảng 1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo bản chất dịch...................................6 Bảng 1.3 Đánh giá thể tích dịch màng phổi trên CT.....................................................9 Bảng 1.4 Phân tích đại thể dịch màng phổi...................................................................9 Bảng 1.5 Phân tích các đặc tính sinh hóa dịch màng phổi...........................................11 Bảng 1.6 Phân tích thành phần tế bào dịch màng phổi................................................12 Bảng 1.7 Đặc điểm các phương pháp xét nghiệm tế bào ác tính dịch màng phổi........14 Bảng 1.8 Chống chỉ định sinh thiết màng phổi...........................................................16 Bảng 1.9 Tương quan giữa bề dày lớp dịch trên siêu âm và thể tích dịch màng phổi..25 Bảng 2.1 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác.................................38 Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập..........................................................................43 Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kết cục..........................................................................45 Bảng 2.4 Các kiểu kết quả của xét nghiệm.................................................................47 Bảng 2.5 Cách tính các giá trị chẩn đoán của xét nghiệm...........................................47 Bảng 3.1 Chẩn đoán xác định TDMP do lao trong nghiên cứu...................................50 Bảng 3.2 Chẩn đoán xác định TDMP do ung thư trong nghiên cứu............................51 Bảng 3.3 So sánh triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư..................................................................................60 Bảng 3.4 Khác biệt đặc tính sinh hóa và tế bào dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư.................................................62 Bảng 3.5 Thể tích dịch màng phổi trong nghiên cứu..................................................63 . . Bảng 3.6 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu...................................64 Bảng 3.7 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư.................................66 Bảng 3.8 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư...............................66 Bảng 3.9 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao........................................66 Bảng 3.10 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao....................................66 Bảng 3.11 Tỷ lệ dày màng phổi đi kèm trong nghiên cứu...........................................67 Bảng 3.12 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư................................68 Bảng 3.13 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao.......................................68 Bảng 3.14 Dày màng phổi trong nhóm nguyên nhân khác.........................................69 Bảng 3.15 Dày màng phổi và giá trị của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi............................69 Bảng 3.16 Biến chứng của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong nghiên cứu........................................................................................................70 Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư và tràn dịch màng phổi do lao trong các nghiên cứu..............................................................72 Bảng 4.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao trong các nghiên cứu.............................................................................................................................74 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ sốt trong tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu................................................................................76 Bảng 4.4 Khác biệt đặc tính sinh hóa và tế bào dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu................78 Bảng 4.5 Thể tích dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu........................................................................81 . . Bảng 4.6 Tỷ lệ tràn dịch màng phổi do ung thư và do lao trong các nghiên cứu..........82 Bảng 4.7 Nghiên cứu về sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư..................................................................................................................85 Bảng 4.8 Nghiên cứu về sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao.........................................................................................................................88 Bảng 4.9 Dày màng phổi và độ chính xác của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi.................................92 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu.................................................................52 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư......53 Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao..............54 Biểu đồ 3.4 Phân bố giới tính trong nghiên cứu..........................................................55 Biểu đồ 3.5 Phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư.............................................................................................................................56 Biểu đồ 3.6 Phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao......57 Biểu đồ 3.7 Thời gian bệnh trước nhập viện...............................................................58 Biểu đồ 3.8 Phân bố lí do nhập viện...........................................................................59 Biểu đồ 3.9 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu...........................59 Biểu đồ 3.10 ADA dịch màng phổi............................................................................61 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ...................................................................................64 Biểu đồ 3.12 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi............................................65 Biểu đồ 3.13 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi trong nhóm nguyên nhân khác...........................................................................................................................67 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi mù và sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm......................................................84 Biểu đồ 4.2 Độ nhạy của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và dày màng phổi đi kèm........................................93 Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ biến chứng của sinh thiết màng phổi mù và sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm trong các nghiên cứu.....................................................95 . . DANH MỤC LƯU ĐỒ Lưu đồ Trang Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu……………………………………………………...43 Lưu đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu……………………………………………………..49 . . DANH MỤC HÌNH Hình Trang Hình 1.1 Ưu và nhược điểm của sinh thiết màng phổi mù và nội soi màng phổi sinh thiết............................................................................................................................15 Hình 1.2 Ưu điểm của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm..................15 Hình 1.3 Thành phần cấu tạo kim Abrams.................................................................17 Hình 1.4 Kim Abrams hoàn chỉnh.............................................................................17 Hình 1.5 Thành phần cấu tạo kim Cope.....................................................................17 Hình 1.6 Kim Cope hoàn chỉnh..................................................................................18 Hình 1.7 Kim Tru-cut ở trạng thái đóng.....................................................................18 Hình 1.8 Kim Tru-cut ở trạng thái mở, bộc lộ cửa sổ cắt............................................18 Hình 1.9 Đặc điểm của các phương pháp sử dụng siêu âm hỗ trợ sinh thiết màng phổi............................................................................................................................27 Hình 1.10 Ưu và nhược điểm của các phương pháp sử dụng siêu âm hỗ trợ sinh thiết màng phổi..................................................................................................................27 Hình 2.1 Máy siêu âm Sonostar UProbe C3...............................................................42 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi là một hội chứng rất hay gặp phải trong bệnh lý nội khoa nói chung và bệnh lý hô hấp nói riêng với tần suất khoảng 3000 bệnh nhân trên 1.000.000 dân mỗi năm [40]. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận 1,5 triệu bệnh nhân tràn dịch màng phổi [89]. Trước một bệnh nhân TDMP, vấn đề quan trọng là xác định được nguyên nhân để từ đó có biện pháp điều trị phù hợp bên cạnh việc điều trị triệu chứng và biến chứng như giảm đau hay chọc tháo dịch màng phổi…[54] Có rất nhiều nguyên nhân gây ra TDMP mà trong đó hay gặp nhất là ung thư, suy tim, thuyên tắc phổi và TDMP cận viêm phổi [50],[83]. Tại Việt Nam, do Việt Nam là vùng dịch tể lao nên TDMP do lao cũng là nguyên nhân đặc biệt quan trọng bên cạnh TDMP do ung thư [111]. Chẩn đoán và điều trị đúng TDMP do ung thư sẽ giúp cải thiện tiên lượng. Bên cạnh đó chẩn đoán và điều trị đúng TDMP do lao sẽ giúp giảm thiểu di chứng dày dính màng phổi và suy giảm chức năng hô hấp về sau. Để chẩn đoán nguyên nhân TDMP trước tiên thường dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm DMP về sinh hóa, tế bào, vi sinh…[6] Tuy nhiên, sau khi kết hợp lâm sàng và xét nghiệm DMP, vẫn còn đến khoảng 25% trường hợp không xác định được nguyên nhân TDMP nói chung [26],[101]. Đặc biệt, xét nghiệm DMP đơn thuần chỉ giúp chẩn đoán TDMP do lao trong khoảng 25% - 75% trường hợp và chẩn đoán TDMP do ung thư trong khoảng 40% - 87% trường hợp [16],[15],[84],[90]. Như vậy, còn một tỷ lệ khá lớn các trường hợp TDMP do lao và ung thư không được chẩn đoán. Với những trường hợp còn lại này, STMP thường được đề nghị để xác định nguyên nhân. Chính vì vậy STMP đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Sinh thiết màng phổi bao gồm STMP đóng và STMP mở mà trong đó STMP đóng bao gồm STMP mù và STMP dưới hướng dẫn của hình ảnh học (CT hoặc siêu âm) còn STMP mở được thực hiện qua nội soi màng phổi sinh thiết [100]. Sinh thiết màng phổi mù là phương pháp sẵn có ở nhiều cơ sở. Tuy nhiên khi so sánh với STMP dưới . . 2 hướng dẫn của CT hoặc nội soi màng phổi sinh thiết, do không thể quan sát gián tiếp hoặc trực tiếp hình ảnh màng phổi trong lúc sinh thiết nên STMP mù có giá trị thấp hơn trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP [17],[30],[66],[69],[70]. Ngược lại, khi so sánh với STMP mù, STMP dưới hướng dẫn của CT và nội soi màng phổi sinh thiết có chi phí cao hơn, đòi hỏi nhiều trang thiết bị hơn cũng như nhiều kỹ năng của người bác sĩ hơn. Ngoài ra đối với bệnh nhân được STMP dưới hướng dẫn của CT sẽ phải chịu thêm nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ còn bệnh nhân được thực hiện nội soi màng phổi sinh thiết sẽ chịu thêm những nguy cơ của gây mê… Trong khi đó, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm, một dạng sinh thiết có hỗ trợ của hình ảnh học đơn giản, chi phí thấp, không có nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ cũng như nguy cơ của gây mê đã và đang được sử dụng ngày càng nhiều. Đối với việc sử dụng siêu âm để hỗ trợ STMP, có 3 dạng siêu âm: siêu âm đánh dấu, siêu âm tại chỗ và siêu âm liên tục. Nếu như trong siêu âm đánh dấu, thời điểm sinh thiết và siêu âm có một khoảng thời gian cách quãng nên có thể làm thay đổi tư thế bệnh nhân, khoảng cách da dịch và da an toàn giữa 2 thời điểm thì siêu âm liên tục cũng có nhược điểm là tốn nhiều thời gian hơn và cần người hỗ trợ cầm máy siêu âm liên tục trong quá trình sinh thiết. Trong bối cảnh đó, siêu âm tại chỗ đã hạn chế được những nhược điểm này. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm chứng minh vai trò của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm [9],[94],[109],[110]. Phần lớn các nghiên cứu này cho thấy so với STMP mù, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư. Trong chẩn đoán TDMP do lao, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm dường như không cho thấy được độ nhạy cao hơn so với STMP mù. Các kết quả này đưa ra hướng dẫn sơ bộ rằng trong trường hợp nếu nghi ngờ TDMP do ung thư hoặc có bất thường màng phổi trên hình ảnh học như có dày, nốt hay u màng phổi thì STMP dưới hướng dẫn hình ảnh học nói chung và siêu âm nói riêng nên được thực hiện [18],[44]. Trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng giữa TDMP do lao và ung thư có nhiều điểm giống nhau, đôi khi khó đưa ra định hướng ban đầu cũng như TDMP do lao vẫn là nguyên nhân gây TDMP phổ biến ở Việt Nam nên đã gây khó khăn trong việc lựa chọn giữa STMP mù hay STMP dưới . . 3 hướng dẫn của siêu âm trong thực hành lâm sàng. Liệu rằng có phải thực sự STMP dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ có giá trị cao hơn STMP mù trong chẩn đoán TDMP do ung thư hay không? Và liệu rằng việc thực hiện STMP dưới hướng dẫn của siêu âm trên tất cả bệnh nhân cần STMP có mang lại nhiều lợi ích hơn hay không hay STMP dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ nên được thực hiện trên bệnh nhân TDMP nghi do ung thư? Chính từ những câu hỏi này nên việc đánh giá giá trị của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm tại Việt Nam là cần thiết. Bên cạnh đó, tính an toàn của STMP cũng là yếu tố cần được đề cập đến. Trong các nghiên cứu về sinh thiết màng phổi, tỷ lệ biến chứng là không đồng nhất trong cùng một phương pháp STMP giữa các nghiên cứu khác nhau cũng như giữa các phương pháp STMP khác nhau [67],[71],[11],[44],[76],[109]. Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu, STMP được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm nhưng phần lớn là siêu âm đánh dấu. Tại khoa Nội Phổi bệnh viện Chợ Rẫy, nhiều trường hợp STMP đã được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ bằng máy siêu âm cầm tay tại khoa. Tuy nhiên giá trị của nó vẫn chưa được xác định. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ” nhằm đánh giá hiệu quả của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũng như xác định tỷ lệ biến chứng của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm để xem tỷ lệ này là cao hay thấp. . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT: 1. Xác định tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ. 2. Xác định độ nhạy của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư và tràn dịch màng phổi do lao. 3. Xác định tỷ lệ biến chứng của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ. . . 5 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương tràn dịch màng phổi: TDMP là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi, là một hội chứng rất hay gặp. Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng. Mỗi người có hai khoang màng phổi trái và phải không thông với nhau. Điều này giúp hạn chế sự lan tràn viêm nhiễm giữa hai bên. Thông thường, mỗi khoang màng phổi có khoảng 10-20 ml dịch nhằm bôi trơn hai màng phổi để chúng dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp. Thông thường có sự cân bằng giữa sự tiết và hấp thu DMP. Dịch được tiết vào khoang màng phổi chủ yếu từ hệ thống mao mạch của màng phổi thành. Quá trình hấp thu dịch do mạch bạch huyết của màng phổi thành đảm nhận. Khi quá trình cân bằng này bị phá vỡ sẽ dẫn đến TDMP. Bản thân TDMP không phải là một bệnh mà được gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm các bệnh lý tại màng phổi, tại phổi hay bệnh lý toàn thân. Theo cơ chế bệnh sinh, có thể phân chia các nhóm nguyên nhân gây TDMP như sau [6]: Bảng 1.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo cơ chế bệnh sinh Cơ chế gây tràn dịch màng phổi Nguyên nhân Tăng áp lực Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, Mao mạch hệ thống thủy tĩnh hội chứng tĩnh mạch chủ trên Mao mạch phổi Suy tim trái Giảm áp lực keo do giảm albumin máu Xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng Giảm áp lực trong khoang màng phổi Xẹp phổi Tăng tính thấm mao mạch Viêm màng phổi, tăng ure máu, viêm tụy cấp . . 6 Giảm hấp thu của hệ bạch huyết U phổi, thuyên tắc phổi, TDMP cận viêm phổi Dịch thấm qua cơ hoành từ ổ bụng Báng bụng các nguyên nhân Ngoài ra, TDMP còn được phân chia thành TDMP dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light [6]. Cách phân chia này có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Bảng 1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo bản chất dịch TDMP Suy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng thận hư, xơ gan, dịch thấm suy dinh dưỡng, xẹp phổi, thẩm phân phúc mạc TDMP Ung thư (nguyên phát, thứ phát), tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm dịch tiết phổi, lao, ký sinh trùng, virus, nấm, thuyên tắc phổi, bệnh lý tạo keo, chấn thương, tăng ure máu, tổn thương ống ngực, hội chứng Dressler,… Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: Như đã trình bày, đứng trước một bệnh nhân TDMP, bên cạnh việc điều trị triệu chứng như điều trị ho, đau ngực hoặc điều trị biến chứng như chọc tháo dịch trên bệnh nhân có suy hô hấp hoặc đẩy lệch trung thất thì vấn đề quan trọng là xác định được nguyên nhân và điều trị nguyên nhân vì về bản chất thì TDMP chỉ là triệu chứng hoặc biến chứng của các bệnh lý nguyên nhân đó [6]. Chẩn đoán TDMP và nguyên nhân TDMP trước tiên dựa vào sự kết hợp của lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh học và xét nghiệm DMP. Sau khi kết hợp các yếu tố này, nếu vẫn chưa được xác định được nguyên nhân thì STMP được chỉ định [6]. 1.2.1. Lâm sàng: 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng: Các biểu hiện thường gặp của TDMP là ho, khó thở và đau ngực. Tuy nhiên tùy theo mức độ, tốc độ hình thành dịch và nguyên nhân TDMP mà triệu chứng sẽ khác nhau. Bệnh nhân TDMP lượng ít, thành lập chậm có thể không triệu chứng và được .