Tài liệu Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN THỊ THU THỦY ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT ĐẶT ĐƢỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM DƢỚI SIÊU ÂM Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi đăng ký đề tài ―Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm dƣới siêu âm ở trẻ em‖ làm luận văn tốt nghiệp Chuyên Khoa 2 Gây Mê Hồi Sức. Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Nghiên cứu viên Nguyễn Thị Thu Thủy . . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i MỤC LỤC ........................................................................................................ ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ........................... vi DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 1.1. Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm...................................... 4 1.1.1. Khái niệm.......................................................................................... 4 1.1.2. Chỉ định............................................................................................. 4 1.1.3. Chống chỉ định .................................................................................. 4 1.1.4. Khái niệm và vai trò áp lực tĩnh mạch trung tâm: ............................ 5 1.2. Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ ............................................... 5 1.3. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong. ........................................... 8 1.3.1. Tư thế ................................................................................................ 8 1.3.2. Mốc giải phẫu ................................................................................... 8 1.3.3. Kỹ thuật............................................................................................. 9 1.3.4. Biến chứng ...................................................................................... 13 1.3.5. Các vấn đề liên quan ....................................................................... 15 1.4. Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm ....................................... 17 1.4.1. Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm.................................... 17 1.4.2. Các cách tiếp cận mạch máu ........................................................... 19 . . iii 1.4.3. Các kỹ thuật .................................................................................... 21 1.4.4. Huấn luyện kỹ năng ........................................................................ 23 1.5. Tình hình nghiên cứu và các khuyến cáo ............................................. 23 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới: ................................................ 23 1.5.2. Các khuyến cáo ............................................................................... 26 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 28 2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 28 2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 28 2.3. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28 2.3.1. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 28 2.3.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................ 28 2.4. Phương pháp chọn mẫu......................................................................... 28 2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 28 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 29 2.4.3. Tính cỡ mẫu .................................................................................... 29 2.4.4. Cách chọn mẫu................................................................................ 29 2.5 Phương pháp tiến hành........................................................................... 29 2.5.1. Công cụ thu thập số liệu ................................................................. 29 2.5.2. Nhân lực thực hiện nghiên cứu ....................................................... 30 2.5.3. Phương pháp tiến hành ................................................................... 30 2.5.4 Các biến số nghiên cứu: ................................................................... 36 2.6. Phương pháp phân tích xử lý số liệu..................................................... 37 2.6.1. Liệt kê và định nghĩa các biến số ................................................... 37 2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 42 2.7. Y đức ..................................................................................................... 42 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 44 . . iv 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 44 3.1.1. Đặc điểm nền dân số nghiên cứu .................................................... 44 3.1.2. Đặc điểm tiền sử đặt catheter trước đó ........................................... 45 3.2. Tỉ lệ thực hiện thành công..................................................................... 46 3.2.1. Tỉ lệ thành công .............................................................................. 46 3.2.2. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công ....................................... 47 3.3. Tỉ lệ biến chứng: ................................................................................... 48 3.4 Đặc điểm giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm .................. 49 3.5.Đặc điểm liên quan đến catheter ............................................................ 53 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 58 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................. 58 4.2. Tỉ lệ thực hiện thành công..................................................................... 60 4.2.1. Tỉ lệ thành công .............................................................................. 60 4.2.2. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công ....................................... 63 4.3. Tỉ lệ biến chứng .................................................................................... 65 4.3.1. Tỉ lệ biến chứng khi so sánh các phương pháp đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm: ................................................................................. 66 4.3.2. Các yếu tố liên quan đến tai biến .................................................... 68 4.4. Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm ............ 70 4.4.1. Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm ...... 70 4.4.2. Tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng đầu cổ .... 72 4.5. Đặc điểm catheter.................................................................................. 73 KẾT LUẬN .................................................................................................... 77 ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................... 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BGĐ Ban giám đốc BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐM Động mạch GMHS Gây mê hồi sức HC Hội chứng PPVC Phương pháp vô cảm PT Phẫu thuật PT-GMHS Phẫu thuật-Gây mê hồi sức TH Trường hợp TM Tĩnh mạch TMCT Tĩnh mạch cảnh trong TMTT Tĩnh mạch trung tâm TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Trung tâm VTTH Vật tư tiêu hao . . vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ART Artery Động mạch BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể FEM Femoral Vein Artery Động tĩnh mạch vùng bẹn CRP C-reactive protein Chất phản ứng viêm IJV Internal Jegular Vein Tĩnh mạch cảnh trong In plane Kim ở trong mặt phẳng đầu dò Out of plane Kim ở ngoài mặt phẳng đầu dò Peripheral Inserted Central Catheter trung tâm đặt từ ngoại Catheter biên PVA Peripheral Vein Artey Động tĩnh mạch ngoại biên SCV Subclavian Vein Tĩnh mạch dưới đòn WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới PICC . . vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng liệt kê các biến số nền và biến số kiểm soát ........................... 37 Bảng 2.2. Bảng liệt kê các biến số nghiên cứu ................................................. 39 Bảng 3.1. Đặc điểm nền dân số nghiên cứu ..................................................... 44 Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhi theo loại phẫu thuật ................................................... 45 Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử đặt catheter trước đó ............................................. 45 Bảng 3.4. Tỉ lệ thành công ................................................................................ 46 Bảng 3.5. Tỉ lệ thành công ở các nhóm cân nặng theo tuổi (BMI)................... 47 Bảng 3.6. Mối liên hệ giữa thời gian thực hiện trung bình và nhóm tuổi ........ 48 Bảng 3.7. Tỉ lệ biến chứng ................................................................................ 48 Bảng 3.8. Đặc điểm giải phẫu động-tĩnh mạch vùng cổ dưới siêu âm ............. 49 Bảng 3.9. Tương quan vị trí giải phẫu của TM và ĐM theo BMI, tuổi, giới ... 50 Bảng 3.10. Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch dưới siêu âm và nhóm tuổi51 Bảng 3.11. Đặc điểm về giải phẫu động-tĩnh mạch dưới siêu âm và giới ........ 51 Bảng 3.12. Đặc điểm về khoảng cách tam giác Sedilot và đường kính tĩnh mạch cảnh trong ở các nhóm cân nặng theo tuổi ......................... 52 Bảng 3.13. Đặc điểm của catheter..................................................................... 53 Bảng 3.14. Các yếu tố liên quan đến vị trí catheter ......................................... 54 Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến chiều dài của catheter (cm) ................... 55 Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan đến số ngày lưu catheter ............................... 56 Bảng 4.1. Tuổi và giới trong các nghiên cứu .................................................... 58 Bảng 4.2. Tỉ lệ thành công qua các nghiên cứu ................................................ 60 Bảng 4.3. Tỉ lệ thành công trong lần đầu tiên qua các nghiên cứu ................... 62 . . viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu học tĩnh mạch cảnh trong ................................................ 6 Hình 1.2. Tam giác Sedilot và vị trí chích kim ................................................. 9 Hình 1.3. Hình ảnh động tĩnh mạch cảnh trong bên phải dưới siêu âm ........ 17 Hình 1.4. Phân biệt động – tĩnh mạch cảnh trên siêu âm bằng doppler ......... 18 Hình 1.5. Hình ảnh kim và tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm ..................... 20 Hình 1.6. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm động ..... 22 Hình 2.1. Bộ khăn, áo, dụng cụ và vật tư tiêu hao thực hiện kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong ......................................................... 31 Hình 2.2. Tư thế bệnh nhi và đầu dò footprint trong nghiên cứu ................... 32 Hình 2.3. Kiểm tra vị trí của dây dẫn trong lòng tĩnh mạch cảnh trong ......... 34 Hình 2.4. Biểu đồ tăng trưởng trẻ em từ 0 – 5 tuổi ......................................... 41 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là một trong những thủ thuật cơ bản và được thực hiện thường xuyên tại khoa Gây mê hồi sức cho các bệnh nhân có chỉ định lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm [40], truyền dịch tốc độ nhanh và thuốc vận mạch, các chế phẩm ưu trương, nuôi ăn tĩnh mạch, thực hiện các xét nghiệm… và góp phần quan trọng trong việc điều trị và hồi sức các bệnh nhân nặng. Do đây là một thủ thuật xâm lấn và kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm được thực hiện thông qua việc xác định các mốc giải phẫu bên ngoài và sự cảm nhận mạch đập [25] nên sự thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và giải phẫu học của từng bệnh nhân [25],[ 34]. Tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, hằng năm chúng tôi thực hiện khoảng 1000 ca đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho các bệnh nhân có chỉ định. Ở trẻ em, việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm còn khó khăn hơn do trẻ em không hợp tác, phẫu trường nhỏ hẹp, các mốc giải phẫu khó xác định và kích thước mạch máu nhỏ hơn [53],[ 65]. Do đó việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường đòi hỏi kỹ năng, kinh nghiệm của các bác sĩ và có thể xảy ra những tai biến nghiêm trọng như chích vào động mạch hoặc khí quản, gây tổn thương phổi hoặc tràn khí màng phổi, tổn thương mô mềm, gây tụ máu, thuyên tắc mạch máu hay nhiễm trùng [23]… Siêu âm là một trong những tiến bộ khoa học hỗ trợ rất nhiều cho thủ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, giúp thủ thuật an toàn hơn, cải thiện tỉ lệ thành công, làm giảm số lần đi kim và ít biến chứng . . 2 [19],[20],[28],[33] do siêu âm cho phép khảo sát và phân biệt rõ các cấu trúc mạch máu, thần kinh và các mô khác; siêu âm cũng giúp phát hiện sớm các biến chứng [13]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm và kết quả từ những nghiên cứu này trở thành cơ sở cho các khuyến cáo áp dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Tại Việt Nam hiện nay, kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật mới đang được thực hiện rộng rãi tại nhiều bệnh viện [6] và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân trẻ em. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em”. Từ đó, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho các bác sĩ gây mê hồi sức cũng như mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhi khi thực hiện thủ thuật này. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ thành công và tai biến khi thực hiện kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em là bao nhiêu? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỉ lệ thực hiện thành công của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm ở trẻ em. 2. Xác định tỉ lệ tai biến của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới siêu âm ở trẻ em. 3. Xác định tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng cổ khi quan sát dưới siêu âm ở trẻ em. . . 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 1.1.1. Khái niệm Tĩnh mạch trung tâm là tĩnh mạch nằm gần tim. Một catheter tĩnh mạch trung tâm cần đặt vào mạch máu rộng và có lưu lượng lớn, như tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới. Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể đặt vào những vị trí như tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi, hoặc tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cảnh ngoài và đầu tận catheter nằm ở tĩnh mạch chủ trên hoặc chủ dưới. 1.1.2. Chỉ định Theo dõi sự thay đổi huyết động [3],[40]. Sử dụng đường truyền tĩnh mạch thời gian dài (kháng sinh, dinh dưỡng, giảm đau) [4]. Truyền các thuốc có tính kích thích mạch máu (điện giải, kháng sinh, thuốc hóa trị, amidarone, vận mạch,…). Thay huyết tương, lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo. Nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật lớn hoặc do hội chứng ruột ngắn [4]. Không thể tiếp cận các tĩnh mạch ngoại biên [7],[13],[19]. 1.1.3. Chống chỉ định Nhiễm trùng tại vị trí định đặt catheter. Các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng đông máu (bệnh lý đông máu gây huyết khối) [13],[45],[66]. Nên cân nhắc trong trường hợp các mốc giải phẫu bị biến dạng bởi chấn thương hoặc khi có những bất thường về cấu trúc khác. . . 5 Ngoài ra, đối với những bệnh nhi có cân nặng < 2kg hoặc béo phì so với tuổi cũng cần thận trọng với kỹ thuật này. Người thực hiện thiếu kinh nghiệm. Trong những trường hợp trên, nên cân nhắc thay đổi vị trí chích hoặc nhờ hướng dẫn của siêu âm khi thao tác [13],[45]. Nhìn chung việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm không có chống chỉ định tuyệt đối mà chỉ có chống chỉ định cho từng vị trí chuyên biệt. Việc ra quyết định cuối cùng phụ thuộc vào kết quả đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân cụ thể. 1.1.4. Khái niệm và vai trò áp lực tĩnh mạch trung tâm: Áp lực tĩnh mạch trung tâm là áp lực dòng máu trong tĩnh mạch chủ trên đoạn gần tâm nhĩ phải, được xem như là áp lực máu ở nhĩ phải. Sự thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc vào sự thay đổi về thể tích và trương lực hệ tĩnh mạch. Áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể tăng trong trường hợp quá tải tuần hoàn, thở ra gắng sức, thông khí áp lực dương, tràn khí màng phổi, suy tim,… Áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể giảm trong trường hợp giảm thể tích, sốc nhiễm trùng, hít vào gắng sức [2],[5]. Áp lực tĩnh mạch trung tâm là một mục tiêu để hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng (nên giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8-10 mmHg trong 6 giờ đầu) theo các nghiên cứu về vai trò của việc đo CVP tại đơn vị hồi sức [40]. Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm sớm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng góp phần quan trọng trong việc áp dụng chiến lược điều trị này và được chứng minh có liên quan tới việc giảm tỉ lệ tử vong rõ rệt [68]. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao dễ dẫn đến phù não trên BN chấn thương sọ não [1]. 1.2. Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ Tĩnh mạch cảnh trong bắt nguồn từ hố tĩnh mạch cảnh và đi xuống cổ trong bao cảnh. Tĩnh mạch cảnh trong hợp với tĩnh mạch dưới đòn phía sau . . 6 đầu ức xương đòn để tạo ra tĩnh mạch thân tay đầu. Trong bao cảnh, động mạch cảnh thường bắt đầu phía trước sau đó đi vào trong tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang. Liên quan giải phẫu quan trọng là tương quan vị trí giữa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài ở bên ngoài và đỉnh phổi ở phía trong. Ngoài ra, những cấu trúc xung quanh còn có thần kinh phế vị, thùy phải tuyến giáp, chuỗi hạch giao cảm, động mạch đốt sống, ống ngực, thực quản và khí quản. Đường đi của tĩnh mạch cảnh trong ở đoạn cổ tương ứng với đường thẳng từ mỏm chũm đến đầu trong xương đòn. Tĩnh mạch cảnh trong bên phải đổ thẳng vào đầu trên tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch cảnh trong bên trái sau khi hợp với tĩnh mạch dưới đòn tạo thành tĩnh mạch vô danh đi hướng về bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Góc nối giữa tĩnh mạch cảnh trong trái với tĩnh mạch không tên có thể tạo khó khăn khi luồn catheter. Hình 1.1. Giải phẫu học tĩnh mạch cảnh trong [8] . . 7 Ở đoạn cổ thấp, tĩnh mạch cảnh trong nằm sau tam giác được tạo bởi nhánh ức và nhánh đòn của cơ ức đòn chũm và xương đòn. Nhịp đập đôi của tĩnh mạch lan truyền từ tim có thể nhìn thấy khi bệnh nhân nằm ngang. Ở bệnh nhân suy tim có tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, nhịp đập này có thể thấy ở tư thế ngồi. Van tĩnh mạch ở gần nơi tĩnh mạch cảnh trong hợp với tĩnh mạch dưới đòn. Tĩnh mạch cảnh trong nhận những nhánh phụ từ hầu, mặt, da đầu, lưỡi và tuyến giáp. Ống bạch mạch chính (bên trái gọi là ống ngực) có ở cả hai bên và có vị trí đổ vào tĩnh mạch hệ thống nhiều thay đổi. Vị trí đổ có thể vào tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc ở chỗ nối tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong. Bất cứ bệnh lý nào của các cấu trúc xung quanh bao gồm tuyến giáp hay hạch bạch huyết cũng làm thay đổi tương quan giải phẫu vùng cổ. Tương quan giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh cũng có nhiều thay đổi trong dân số. Phần lớn tĩnh mạch nằm phía trước ngoài của động mạch, nhưng theo Chandrasekaran có 26% bên phải và 20% bên trái có tĩnh mạch cảnh trong nằm ngay trên động mạch cảnh chung ở những người tình nguyện khỏe mạnh [17]. Sử dụng vị trí kim đồng hồ để miêu tả, Turba và cộng sự thấy rằng tĩnh mạch cảnh trong bên trái ở 10 giờ trong 75% trường hợp, ở bên ngoài hoàn toàn - vị trí 9 giờ - trong 9% trường hợp và 15% trường hợp ở vị trí 1112 giờ. Tĩnh mạch cảnh trong bên phải ở vị trí 12-1 giờ so với động mạch cảnh chung ở 20% trường hợp, ở vị trí trước ngoài - 2 giờ - chiếm 71%, hoàn toàn nằm ngoài - 3 giờ - chiếm 9%. Rất hiếm khi tĩnh mạch cảnh trong nằm trong động mạch cảnh chung. Hệ thống tĩnh mạch phụ của vùng đầu cổ giúp cho việc tắc nghẽn tĩnh mạch cảnh trong một bên do huyết khối hoặc sẹo hiếm khi có triệu chứng trên lâm sàng. Tĩnh mạch ngoài đường đi thẳng thông thường cũng có thể bị hẹp, xoắn hoặc không có do các nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải. . . 8 1.3. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong. 1.3.1. Tƣ thế Tư thế tối ưu của bệnh nhân là nằm ngửa đầu thấp chân cao (tư thế Trendelenburg) khoảng 100. Tư thế này tạo một không gian rộng hơn để thực hiện thủ thuật và giúp làm căng phồng tĩnh mạch giảm nguy cơ kim xuyên qua 2 thành tĩnh mạch. Kim xuyên 2 thành tĩnh mạch gây tụ máu, xuất huyết, catheter chui ra khỏi lòng tĩnh mạch và tăng khả năng chích vào động mạch. Ngoài ra, tư thế này còn giúp giảm nguy cơ thuyên tắc khí [51]. Theo Clenaghan và cộng sự, việc đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp hơn 100 không làm tăng lên đáng kể đường kính trước – sau của tĩnh mạch cảnh trong nhưng sẽ gây khó chịu cho người bệnh [18]. Chống chỉ định của tư thế này là bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ (trên 20 mmHg), tăng huyết áp không kiểm soát, dạ dày đầy, chưa kiểm soát được đường thở. Đầu bệnh nhân xoay vừa phải về phía đối bên dự định đặt catheter. Điều này tạo thuận lợi cho việc thực hiện thao tác. Tuy nhiên, theo Sulek và cộng sự việc xoay đầu trên 400 so với trục giữa làm tăng rõ rệt tỉ lệ chồng lên nhau của tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung ở cả hai bên [54]. Người thực hiện đứng ở phía đầu bệnh nhân. 1.3.2. Mốc giải phẫu Có ba hướng tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong dựa vào mốc giải phẫu ngoài da: trước, giữa và sau. Hướng trước: vị trí chích là bờ trong cơ ức đòn chũm ở ngang mức sụn nhẫn. Hướng sau: vị trí chích là bờ sau cơ ức đòn chũm, ở mức 1/3 khoảng cách từ khớp ức đòn tới mỏm chũm. Hướng giữa: vị trí chích kim là đỉnh tam giác Sedilot được tạo thành bởi xương đòn và hai bó của cơ ức đòn chũm. . . 9 Hình 1.2. Tam giác Sedilot và vị trí chích kim [59] Ở bệnh nhân tỉnh, nằm ngửa, giới hạn của tam giác Sedilot sẽ nổi rõ với động tác nâng đầu chủ động. Ở bệnh nhân không hợp tác hoặc béo phì, tam giác này được xác định bằng cách sờ khí quản và dần ra ngoài, khi qua đầu ức của cơ ức đòn chũm và vào tam giác. Tĩnh mạch cảnh trong nằm ngay phía sau đỉnh tam giác Sedilot với tỉ lệ 97% ở bên phải và 79% ở bên trái [12]. 1.3.3. Kỹ thuật Hiện nay thường sử dụng nhất là kỹ thuật Seldinger: một cây kim với thân nhỏ được đặt vào lòng mạch máu. Sau đó, dây dẫn được luồn qua thân kim, kim được rút ra và catheter được luồn theo dây dẫn đi vào mạch máu. Kỹ thuật Seldinger với ưu điểm là catheter đặt vào mạch máu qua lỗ mở vừa vặn với catheter giúp kỹ thuật này dần thay thế kỹ thuật catheter đi qua kim (catheter-through-the-needle) trước đây. . . 10 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong: Dùng tay không thuận sờ tìm động mạch cảnh và vén nhẹ vào trong so với đỉnh tam giác trên. Áp lực đè lên động mạch cảnh không quá mạnh để tránh làm xẹp tĩnh mạch cảnh trong sát bên. Đi kim một góc 30-400 so với mặt phẳng ngang, hướng mũi kim ra ngoài về phía núm vú cùng bên. Tĩnh mạch cảnh trong nằm khá nông dưới da, khoảng 0,3-1 cm. Hút ngược nhẹ nhàng trong lúc đi kim chậm cho đến khi thấy có máu đỏ sậm không đập theo nhịp mạch trong ống chích. Vì thành trước và thành sau của tĩnh mạch thường bị đè ép vào nhau trong lúc đẩy kim tới, nên máu trong ống chích được hút ra dễ hơn trong lúc lui dần kim. Giữ yên kim ở vị trí có thể hút máu nhẹ nhàng, sau đó luồn dây dẫn. Dây dẫn luồn quá xa sẽ kích thích nhĩ phải gây rối loạn nhịp tim (thường là ngoại tâm thu nhĩ); lúc này nên rút dây dẫn ra một ít và xác định lại chiều dài đã luồn. Rút kim ra khỏi dây dẫn và rạch da một đường nhỏ ở chân dây dẫn. Dụng cụ nong được luồn qua dây dẫn và xoay nhẹ khi qua da để tạo đường hầm cho catheter. Chỉ nên nong một đoạn bằng với chiều sâu của tĩnh mạch cảnh trong so với da để hạn chế gây tổn thương tĩnh mạch. Rút dụng cụ nong và luồn catheter vào. Các nhánh của catheter nên được làm đầy với dung dịch Natri Clorid 0,9% (có thể pha heparine) và nối mỗi nhánh với khóa chạc ba. Chú ý không để lọt khí vào tĩnh mạch trong toàn bộ quá trình làm tăng nguy cơ thuyên tắc khí. Catheter được luồn vào với chiều dài tương ứng khoảng cách đã đo trên dây dẫn; chiều dài của catheter khi đặt bên phải ngắn hơn bên trái (ở người lớn thường là 15cm ở bên phải và 17cm ở bên trái, ở trẻ em là 5-10 cm). Vị trí lý tưởng của đầu xa catheter là ngay bên ngoài nhĩ phải trên X quang kiểm tra. Cuối cùng khâu cố định catheter bằng chỉ không tan và băng dán vô trùng. . . 11 Đặc điểm cần lƣu ý khi thực hiện đặt CVC ở trẻ em: Trẻ em càng nhỏ tháng cổ ngắn và đầu to so với thân nên phẫu trường thực hiện kỹ thuật này bị giới hạn trong khoảng 3-5 cm (tương ứng với khoảng cách từ xương đòn đến đỉnh tam giác sedilot). Do đó vị trí chích catheter tĩnh mạch cảnh trong nên ở khoảng giữa đến đỉnh tam giác sedilot, vị trí này phù hợp vì đủ thấp để người thực hiện có thể thực hiện kỹ thuật và cũng đủ cao để giảm tránh các biến chứng chích vào màng phổi, động mạch cảnh chung và có thể đè ép khi cần thiết. Đường kính lòng tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em khá nhỏ, khoảng 5-10 mm. Khi luồn dây dẫn vào lòng mạch, đầu J của dây dẫn dễ bị cuộn lại trong lòng mạch. Nếu thấy kim vào tĩnh mạch, hút vẫn ra máu đỏ sẫm dễ dàng nên chọn đầu I của dây dẫn thay vì đầu J luồn vào tĩnh mạch[43],[52]. Siêu âm có thể hỗ trợ nhiều giai đoạn trong kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong từ đánh giá mạch máu, lựa chọn vị trí và hướng đi kim tối ưu, xác định kim, dây dẫn hoặc catheter đã vào lòng tĩnh mạch Những tình huống cần lƣu ý khi đặt catheter: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: những túi khí ở đỉnh phổi làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi. Để hạn chế nguy cơ này, nên chích ở vị trí càng cao càng tốt và kết hợp siêu âm. Sốc giảm thể tích: tĩnh mạch cảnh trong xẹp làm tăng nguy cơ kim xuyên tĩnh mạch, siêu âm hỗ trợ có thể giúp ích. Tuy nhiên trong tình trạng sốc giảm thể tích nặng, việc nhanh chóng thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn ở ngoại biên để bồi hoàn thể tích là lựa chọn an toàn hơn so với việc cố gắng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. .