Tài liệu Đánh giá hiệu quả và an toàn của laser quang đông trên bệnh nhân võng mạc đái tháo đường có biến chứng thận đái tháo đường (2)

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------- HOÀNG VÂN HẠNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA LASER QUANG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BIẾN CHỨNG THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------- HOÀNG VÂN HẠNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA LASER QUANG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BIẾN CHỨNG THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHUYÊN NGÀNH: Nhãn khoa MÃ SỐ: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VÕ QUANG MINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện trung thực, chính xác trên bệnh nhân và hồ sơ bệnh án. Các số liệu chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác và không sao chép từ người khác. Nếu sai khác tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. TP. Hồ Chí Minh, ngày 16 tháng 09 năm 2020 Tác giả luận văn HOÀNG VÂN HẠNH . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................ 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ................................................................ 4 1.1.Giải phẫu - sinh lý võng mạc: .................................................................... 4 1.1.1.Cấu tạo võng mạc: ........................................................................... 4 1.1.2.Hệ mạch máu võng mạc:.................................................................. 4 1.2.Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng: ..................................................... 5 1.2.1.Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đƣờng : ....................... 5 1.2.2.Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đƣờng: .............................. 11 1.3.Cơ chế tác dụng của quang đông bằng laser : .......................................... 15 1.3.1.Laser: .............................................................................................. 15 1.3.2.Tác dụng laser - mô: ...................................................................... 16 1.3.3.Cơ chế tác dụng của quang đông: .................................................. 17 1.3.4.Chỉ định, chống chỉ định: ............................................................... 18 1.3.5.Kỹ thuật quang đông toàn võng mạc: ............................................ 19 1.3.6.Biến chứng của Laser quang đông võng mạc: ............................... 19 1.4.Bệnh thận đái tháo đƣờng: ....................................................................... 20 1.4.1.Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thƣơng thận ĐTĐ: 20 1.4.2.Chẩn đoán: ..................................................................................... 21 1.4.3.Điều trị ........................................................................................... 23 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 25 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................... 25 2.1.1.Dân số nghiên cứu: ........................................................................ 25 2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu: .................................................................... 25 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................ 28 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu: ........................................................................ 30 . . 2.2.1.Thiết kết nghiên cứu: ................................................................... 30 2.2.2.Cỡ mẫu: ........................................................................................ 30 2.2.3.Các biến số nghiên cứu: ............................................................... 31 2.3.Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu: ........................................................ 35 2.3.1.Phƣơng tiện vật liệu phục vụ cho quản lý và chẩn đoán bệnh .... 35 2.3.2.Phƣơng tiện vật liệu phục vụ cho điều trị: ................................... 35 2.3.3.Các bƣớc thu thập số liệu:............................................................ 35 2.3.4.Cách thức tiến hành laser quang đông: ........................................ 36 2.3.5.Quy trình tái khám và theo dõi biến chứng ................................. 38 2.4.Xử lý và phân tích số liệu: ....................................................................... 38 2.4.1.Thống kê mô tả: ........................................................................... 38 2.4.2.Thống kê phân tích: ..................................................................... 38 2.5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: ........................................................... 39 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 40 3.1.Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 41 3.1.1.Đặc điểm dịch tễ: ........................................................................... 41 3.1.2.Sự tƣơng quan giữa các giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ và các yếu tố liên quan: ................................................................................................. 53 3.1.3.Các giai đoạn của bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh và các yếu tố tƣơng quan: ............................................................................ 54 3.2.Hiệu quả của quang đông võng mạc: .......................................................... 57 3.2.1.Hiệu quả của quang đông võng mạc đến thị lực: ........................... 57 3.2.2.Đánh giá hiệu quả của quang đông toàn võng mạc lên sự tiến triển của bệnh: ........................................................................................................ 61 3.3.So sánh mức độ đau, năng lƣợng và thời gian thực hiện laser quang đông toàn võng mạc giữa hai nhóm: ....................................................................... 64 3.3.1.Mức độ đau khi thực hiện quang đông võng mạc: ...................... 64 . . 3.3.2.Năng lƣợng trung bình khi thực hiện quang đông ....................... 64 3.3.3.Số vết chạm trung bình sau khi quang đông toàn võng mạc ....... 65 3.3.4.Thời gian thực hiện quang đông võng mạc ................................. 65 3.3.5.Biến chứng sau can thiệp: ............................................................ 66 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 67 4.1.Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 67 4.1.1.Về dịch tễ: .................................................................................... 67 4.1.2.Bệnh thận ĐTĐ và các yếu tố tƣơng quan: ................................. 72 4.2.Về hiệu quả của quang đông toàn võng mạc ............................................ 74 4.2.1.Hiệu quả đối với tình trạng bảo tồn thị lực trong nghiên cứu: .... 74 4.2.2.Hiệu quả của điều trị lên sự ổn định của bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh: ............................................................................................... 77 4.2.3.Bàn luận về thông số kỹ thuật:..................................................... 82 4.3.Về biến chứng quang đông toàn võng mạc ............................................... 84 4.3.1.Mức độ đau trong quá trình laser giữa hai nhóm: ....................... 84 4.3.2.Biến chứng sau can thiệp: ............................................................ 86 4.3.3.Kinh nghiệm điều trị: ................................................................... 86 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 88 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH – VIỆT TIẾNG VIỆT BN : bệnh nhân CMHQ : chụp mạch huỳnh quang ĐLCTƢT : độ lọc cầu thận ƣớc tính ĐTĐ : đái tháo đƣờng HĐ : hoàng điểm PLT : pha lê thể STM : suy thận mạn TB & ĐLC : trung bình và độ lệch chuẩn. TM : tĩnh mạch TL : thị lực VM : võng mạc XH : xuất huyết . . TIẾNG ANH IRMA: Intraretinal microvascular abnormalities: Bất thƣờng vi mạch võng mạc DRS: Diabetic Retinopathy Study - Nghiên cứu bệnh võng mạc đái tháo đƣờng ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study - Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đƣờng CSME: Clinically significant macular edema: Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng DRCR: Diabetic Retinopathy Clinical Research - Nghiên cứu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đƣờng IDF: International Diabetes Federation: Hiệp hội đái tháo đƣờng thế giới OCT: Optical coherence tomography: Chụp cắt lớp võng mạc cố kết quang học OCT-A: Optical coherence tomography angiography: Chụp cắt lớp mạch máu võng mạc cố kết quang học PRP: Panretinal photocoagulation: Laser quang đông toàn võng mạc UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetic Study: nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đƣờng ở Vƣơng quốc Anh VEGF: Vascular endothelial growth factor: yếu tố tăng trƣởng tế bào nội mạc . . DANH MỤC HÌNH Hình 1: Cấu tạo võng mạc ................................................................................. 4 Hình 2: Máy laser đa điểm ELLEX INTEGRE PRO SCAn Australia.......... 83 Hình 3: Màn hình hiển thị thông số laser quang đông và các kiểu xung laser đa điểm.. ............................................................................................................... 84 Hình 4: Laser quang đông toàn võng mạc đa điểm với kiểu xung square 4x4,. ......................................................................................................................... 84 . . DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Số ca chấm dứt theo dõi do can thiệp điều trị. ............................... 40 Bảng 3.2: Tuổi trung bình của 2 nhóm ........................................................... 41 Bảng 3.3: Phân loại theo giới của hai nhóm ................................................... 42 Bảng 3.4: Phân loại theo nơi cƣ trú................................................................. 43 Bảng 3.5: Phân loại theo học vấn .................................................................... 44 Bảng 3.6: Phân loại theo nghề nghiệp............................................................. 45 Bảng 3.7: Phân loại theo tiền sử gia đình có bệnh đái tháo đƣờng................. 46 Bảng 3.8: Tuổi khi phát hiện bệnh đái tháo đƣờng ......................................... 47 Bảng 3.9: Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 47 Bảng 3.10: Tình trạng tăng huyết áp ............................................................... 48 Bảng 3.11: Chỉ số HbA1C. ............................................................................. 49 Bảng 3.12: Độ lọc cầu thận ƣớc tính của 2 nhóm .......................................... 50 Bảng 3.13: Các đặc điểm dịch tễ và đặc điểm toàn thân ................................ 52 Bảng 3.14: Tỷ lệ về thời gian mắc bệnh ĐTĐ của 2 nhóm ............................ 53 Bảng 3.15: Sự tƣơng quan của các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và thời gian bị bệnh ĐTĐ. ................................................................................... 54 Bảng 3.16: Chỉ số HbA1C trung bình ở các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh. ......................................................................................................... 55 Bảng 3.17: Sự tƣơng quan của các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và tình trạng HbA1C: ........................................................................................... 56 Bảng 3.18: Kết quả bảo tồn và cải thiện các nhóm thị lực sau laser 6 tháng . 57 Bảng 3.19: Ảnh hƣởng của biến chứng thận đến các kết quả thị lực Log Mar sau laser: .......................................................................................................... 59 Bảng 3.20: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh trong 6 tháng theo dõi sau laser quang đông toàn võng mạc: ............................................... 61 . . Bảng 3.21: Tình trạng tiển triển của bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh trong thời gian nghiên cứu. .............................................................................................. 62 Bảng 3.22: Ảnh hƣởng của các yếu tố toàn thân đến sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh. ........................................................................................ 63 Bảng 3.23: Mức độ đau khi thực hiện quang đông võng mạc ........................ 64 Bảng 3.24: So sánh năng lƣợng laser trung bình ............................................ 64 Bảng 3.25: So sánh số vết chạm laser giữa hai nhóm nghiên cứu ................. 65 Bảng 3.26: So sánh thời gian thực hiện laser quang đông: ............................. 65 Bảng 4.1: Tỷ lệ bảo tồn thị lực ở 3 nhóm thị lực sau 6 tháng:........................ 74 Bảng 4.2: Tỷ lệ cải thiện sau 6 tháng so sánh với các tác giả ......................... 75 Bảng 4.3: Các yếu tố nguy cơ tác động lên diễn tiến bệnh võng mạc ĐTĐ so với nghiên cứu của các tác giả khác:............................................................... 78 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ so sánh sự phân bố giới tính giữa hai nhóm ................. 42 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ so sánh sự phân bố nơi cƣ trú giữa hai nhóm ............... 43 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ so sánh sự phân bố học vấn giữa hai nhóm .................. 44 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ so sánh sự phân bố nghề nghiệp giữa hai nhóm. .......... 45 Biểu đồ 3.5: Phân loại theo tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đƣờng.......... 46 Biểu đồ 3.6: Tình trạng huyết áp của 2 nhóm. ................................................ 48 Biểu đồ 3.7: So sánh tình trạng HbA1C giữa hai nhóm nghiên cứu .............. 49 Biểu đồ 3.8: Độ lọc cầu thận ƣớc tính của 2 nhóm ........................................ 50 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ............................................ 51 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh . 51 Biểu đồ 3.11: Sự tƣơng quan của độ lọc cầu thận và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tƣơng quan giữa các độ lọc cầu thận và chỉ số HbA1C qua đồ thị phân tán Matrix Scatter. ................................................................................................. 53 Biểu đồ 3.12: Thị lực trung bình trƣớc điều trị, sau điều trị 1,3 và 6 tháng giữa hai nhóm……… .............................................................................................. 58 Biểu đồ 3.13: Biểu đồ phân tán so sánh thị lực trƣớc điều trị và sau laser 6 tháng. ............................................................................................................... 60 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh mãn tính, đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết cùng các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đƣờng, đạm, mỡ và chất khoáng. Trong đó tăng đƣờng huyết làm tổn thƣơng, rối loạn và suy yếu chức năng các cơ quan trong cơ thể, gây ra nhiều biến chứng bao gồm các biến chứng cấp tính và mạn tính. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ chủ yếu là ở các mạch máu lớn cũng nhƣ các mạch máu nhỏ. Biến chứng mạch máu lớn là một thể xơ vữa động mạch tiến triển nhanh. Biến chứng mạch máu nhỏ thƣờng biểu hiện ở các cơ quan: mắt, thận và thần kinh. Dân số bệnh nhân bị đái tháo đƣờng phát triển nhanh trên toàn thế giới, theo Liên đoàn ĐTĐ thế giới IDF: năm 2011, trên thế giới có khoảng 366 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng, năm 2017: khoảng 415 triệu ngƣời và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 552 triệu ngƣời bị đái tháo đƣờng. Theo Hà Huy Tài, năm 2014, ở Việt Nam có đến 3,3 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng, bệnh nhân bị đái tháo đƣờng có nguy cơ bị mù cao gấp 5-10 lần ngƣời bình thƣờng, tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đƣờng vào khoảng 19,2%, tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng và tuổi bệnh nhân. Sau hơn 20 năm tiến triển, có trên 90% bệnh nhân đái tháo đƣờng xuất hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng [4]. Bệnh thận ĐTĐ là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thƣơng mạch máu nhỏ của ĐTĐ, bên cạnh các biến chứng võng mạc, thần kinh ngoại biên và thần kinh thực vật. Bệnh thận ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại các nƣớc nhƣ Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nƣớc châu Á nhƣ Đài Loan, Nhật Bản với tỷ lệ thay đổi từ 24 – 45% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Tại Việt Nam, chƣa có nghiên cứu nào quy mô toàn quốc về tỷ lệ bệnh thận đái tháo đƣờng hoặc tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể. . . 2 Tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ở Thừa Thiên Huế có độ lọc cầu thận ƣớc tính < 60mL/phút chiếm 0,92% trong số ngƣời trong cộng đồng đƣợc khảo sát [2]. Biến chứng võng mạc và thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 là do tổn thƣơng mạch máu nhỏ, vì vậy khi có tổn thƣơng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay kèm tổn thƣơng đáy mắt nên biến chứng của bệnh ĐTĐ tại võng mạc và bệnh thận do ĐTĐ có mối liên quan mật thiết với nhau [48, 49]. Trong nhiều nghiên cứu về bệnh lý võng mạc ĐTĐ, quang đông võng mạc làm giảm từ 50 – 60% nguy cơ mù do các biến chứng của bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh. Tại Việt Nam, việc trang bị các công cụ chẩn đoán và điều trị bệnh lý võng mạc ĐTĐ đã đƣợc khá phổ biến trong giai đoạn hiện nay. Tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang, máy laser quang đông đơn điểm và đa điểm, máy OCT và OCT-A đã đƣợc trang bị tạo điều kiện để chẩn đoán giai đoạn của bệnh lý võng mạc ĐTĐ và chỉ định điều trị những giai đoạn có nguy cơ mất thị lực với mục đích ổn định tình trạng bệnh lý võng mạc ĐTĐ, đồng thời hạn chế các biến chứng do bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh gây ra. Hiệu quả của quang đông võng mạc bằng laser lên diễn tiến lâm sàng của bệnh lý võng mạc ĐTĐ đã đƣợc thực hiện trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc, nhƣng chƣa có những nghiên cứu đánh giá trên bệnh nhân võng mạc ĐTĐ có biến chứng thận đái tháo đƣờng. Câu hỏi nghiên cứu đƣợc đặt ra là: “Laser quang đông điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường có an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân có biến chứng thận đái tháo đường hay không? Và có sự khác biệt nào về thông số kỹ thuật laser giữa bệnh nhân có và không có biến chứng thận không?”. Vậy để đánh để giá hiệu quả và an toàn của laser quang đông võng mạc trên bệnh nhân võng mạc ĐTĐ có biến chứng thận, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh . . 3 giá hiệu quả và an toàn của laser quang đông trên bệnh nhân võng mạc đái tháo đường có biến chứng thận”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả và an toàn của laser quang đông trong điều trị bệnh nhân võng mạc đái tháo đƣờng có biến chứng thận đái tháo đƣờng tại Bệnh viện Mắt TPHCM từ 07/2019 – 07/2020. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định tỷ lệ bảo tồn thị lực và ổn định bệnh võng mạc đái tháo đƣờng sau điều trị laser quang đông trên bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đƣờng có biến chứng thận. 2. Đánh giá mức độ đau và các biến chứng của quang đông võng mạc sau điều trị laser quang đông trên bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đƣờng có biến chứng thận. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Giải phẫu - sinh lý võng mạc: 1.1.1. Cấu tạo võng mạc: Cấu tạo võng mạc gồm có 10 lớp: 1. Biểu mô sắc tố. 2. Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng : tế bào nón và tế bào que. 3. Màng giới hạn ngoài. 4. Lớp nhân ngoài (nhân các tế bào nón và que). 5. Lớp rối ngoài. 6. Lớp nhân trong. 7. Lớp rối trong. 8. Lớp tế bào hạch 9. Lớp sợi thần kinh. 10. Màng giới hạn trong. Võng mạc đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 hệ mạch máu : hệ võng mạc và hệ hắc mạc. Hình 1: Cấu tạo võng mạc 1.1.2. Hệ mạch máu võng mạc: - Hệ mạch máu võng mạc : xuất phát từ động mạch trung tâm võng mạc, là nhánh của động mạch mắt. Các động mạch võng mạc là những động mạch tận và không có nối thông, do đó không có mạch máu nuôi thay thế trong . . 5 trƣờng hợp bị tắc. Các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch nằm ở lớp sợi thần kinh, từ hệ tiểu động mạch sẽ cho ra những mao mạch, những mao mạch này sẽ tạo thành hai lớp thông nhau, một lớp nằm ở bề mặt trong lớp tế bào hạch, lớp kia nằm sâu hơn, ở lớp nhân trong . Ở vùng quanh foveola và ngoại biên chỉ có một lớp mao mạch. - Hệ mạch máu hắc mạc: cũng xuất phát từ động mạch mắt, các động mạch ở hắc mạc cho ra những mao mạch tạo thành một lớp nằm dƣới biểu mô sắc tố, từ đây oxy và các chất sẽ thẩm thấu nuôi các lớp ngoài của võng mạc. 1.2. Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng: 1.2.1. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đƣờng : 1.2.1.1. Vỡ hàng rào máu - mắt : Trong tình trạng bình thƣờng, ngăn ngoại mạch ở võng mạc đƣợc ngăn cách với môi trƣờng máu bằng 2 loại hàng rào : - Hàng rào máu – võng mạc ngoài : biểu mô sắc tố, ngăn cách võng mạc và hắc mạc. - Hàng rào máu - võng mạc trong : thành các mạch máu võng mạc. Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng đƣợc đánh dấu rất sớm bằng sự tăng tính thấm của các màng này, để cho nƣớc, lipide và protein đi qua. 1.2.1.2. Dày màng nền của mao mạch võng mạc : Màng nền của mao mạch võng mạc là một cấu trúc không tế bào, bao quanh các tế bào nội mô và phần ngoài của tế bào thành (pericyte). Màng nền có nhiều vai trò : - Làm bộ khung cho cấu trúc mạch máu. - Đóng vai trò hàng rào lọc cho phép những phần tử có trọng lƣợng phân tử nhỏ nhƣ albumine huyết thanh đi qua. - Điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hoá tế bào. . . 6 Sự dày màng nền mao mạch là một trong những thay đổi mô học đầu tiên trong bệnh võng mạc ĐTĐ. đƣợc xem nhƣ là tổn thƣơng cấu trúc cơ bản của những mạch máu nhỏ và là tính chất đặc trƣng về siêu cấu trúc trong bệnh võng mạc ĐTĐ. Dày màng nền xuất hiện rất sớm, ảnh hƣởng đến tất cả mao mạch võng mạc. Dày màng nền dƣờng nhƣ có liên quan trực tiếp với tăng đƣờng huyết vì có thể phục hồi khi ĐTĐ đƣợc điều trị ổn định. Ngƣời ta nghĩ rằng sự dày màng nền là thứ phát do tăng chuyển hoá ở các tế bào nội mô và do vỡ hàng rào mạch máu, cho phép các thành phần trong máu nhƣ cholesterol, lipoprotein, fibrine, hemosiderine, hồng cầu, tiểu cầu thâm nhập vào màng nền. Sự tích tụ polyol, sorbitol và galacticol cũng góp phần làm dày màng nền. Những chất này có nguồn gốc từ sự chuyển hoá glucose dƣ thừa dƣới tác dụng của men aldose reductase có trong tế bào thành, cấu trúc của màng nền có thể biến đổi do thay đổi tỉ lệ các thành phần cấu tạo hoặc thay đổi thành phần hoá học của collagene. 1.2.1.3. Sự thay đổi của tế bào : Những thay đổi của màng nền sẽ kèm theo sự giảm dần các pericyte và sự tăng sinh các tế bào nội mô. Sự thay đổi của tế bào thành (pericyte): đây là những tế bào phân bố đều theo trục các mạch máu; nằm trong các nếp của màng nền, do đó Kuwabara gọi là tế bào thành. Tế bào thành có nhiều chức năng: - Đóng vai trò trong việc kiểm soát áp lực bên trong mao mạch. - Tham gia vào cơ chế vận chuyển phân tử qua màng. - Có tác động ngăn chặn, bằng tiếp xúc, trên sự tăng trƣởng của tế bào nội mô. Tác động này có thể thông qua TGF - β (transforming growth factor beta). - Các tế bào thành có chứa aldose reductase là một men giúp chuyển hoá glucose dƣ thừa thành polyol. Ở mao mạch võng mạc bò trong môi . . 7 trƣờng cấy, ngƣời ta thấy nồng độ glucose tăng cao sẽ làm giảm hoạt động phân bào của tế bào thành. Bệnh võng mạc ĐTĐ đƣợc đánh đấu bằng sự biến mất sớm và dần dần các tế bào thành. Khi bệnh tiến triển nặng, các tế bào glial sẽ thay thế các tế bào thành. Sự thay đổi của tế bào thành có 3 hệ quả chính : . Gây tăng sinh và bất thƣờng trong phân bố của tế bào nội mô. . Xuất hiện tế bào glial ở các mao mạch. . Biến đổi tính co của các mao mạch, hệ quả là sự dãn mạch sẽ làm nặng thêm sự tăng tính thấm thành mạch. Sự thay đổi của tế bào nội mô: các tế bào nội mô tạo thành một lớp trải theo mặt trong của động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và đƣờng bạch huyết. Tế bào nội mô có dạng dài và phân bố đồng nhất theo trục của dòng máu, nối nhau bởi những cầu nối chặt chẽ (zonula occludens). Nhân to, có dạng bầu dục và nhô vào lòng mạch máu, đóng vai trò quan trọng trong sự kiểm soát đông máu, tính thấm thành mạch và những đáp ứng với kích thích sinh lý và bệnh lý. Tế bào nội mô võng mạc còn chịu trách nhiệm vận chuyển chủ động các phân tử và do đó có vai trò chủ động trong trao đổi giữa máu và mô. Bệnh võng mạc ĐTĐ đƣợc đặc trƣng bởi sự tăng sinh tế bào nội mô, sự tăng sinh này là thứ phát do biến mất tế bào thành. Tăng sinh tế bào nội mô sẽ làm tắc mao mạch do làm hẹp lòng mạch. Sự hình thành các cửa sổ giữa các tế bào nội mô sẽ góp phần làm vỡ sớm hàng rào máu - võng mạc trong. Biểu mô sắc tố: dày dần màng nền của biểu mô sắc tố, giảm các nếp của tế bào đáy, thoái hoá các vi thể của tế bào, tất cả những hiện tƣợng này sẽ dẫn đến hoại tử từng chỗ ổ biểu mô sắc tố [34], [6], [19]. . . 8 1.2.1.4. Hậu quả: Những tổn thƣơng trên sẽ dẫn đến sự hình thành vi phình mạch, hiện tƣợng shunt, tắc mao mạch, tân mạch [34].  Tắc mao mạch: Đây là một trong những hiện tƣợng quan trọng nhất trong bệnh võng mạc ĐTĐ, thời điểm xuất hiện không thể đoán trƣớc đƣợc, số lƣợng và kích thƣớc những vùng vô mạch tăng theo thâm niên của bệnh võng mạc ĐTĐ. Bệnh sinh của hiện tƣợng này có lẽ do nhiều yếu tố có liên quan đến những bất thƣờng của thành mạch và những thay đổi về huyết động học. Các tế bào leucocyte dính một cách bất thƣờng vào thành mao mạch gây tắc mạch. Sự dày màng nền và tăng sinh tế bào nội mô cũng đóng một vai trò trong sự hình thành hiện tƣợng tắc mao mạch. Ngoài ra cũng có vai trò của hiện tƣợng co mạch, phù trong võng mạc.  Vi phình mạch: Là sự dãn khu trú của thành mạch. Có 2 loại phình mạch : Phình mạch hình cầu : đây là những phình mạch riêng lẻ hoặc theo nhóm 2 - 3 cái, có thể ở phía động mạch hoặc tĩnh mạch và không liên quan với những vùng thiếu máu. Một trong những điều kiện hình thành vi phình mạch loại này là tăng áp lực trong lòng mạch, mà nguyên nhân có thể do tăng áp lực tƣới máu, tắc nghẽn dẫn lƣu tĩnh mạch, hoặc tăng độ quánh của máu. Cũng có lý thuyết cho rằng có liên quan đến sự thay đổi của tế bào thành làm mất trƣơng lực khu trú ở mao mạch và dẫn đến phình mạch. Phình mạch dạng chuỗi : hình thành quanh các vùng thiếu máu. Những phình mạch này xảy ra ở những mao mạch có màng nền bị dày lên, mất tế bào thành và tăng sinh tế bào nội mô. Những vi phình mạch này tƣơng ứng với phản ứng tăng sinh tế bào từ những tế bào nội mô còn sống dọc theo bờ .