Tài liệu đánh giá hiệu quả thông khí của mask thanh quản supreme trong phẫu thuật trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình.

1 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÙI NGỌC CHÍNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÔNG KHÍ CỦA MASK THANH QUẢN SUPREME TRONG PHẪU THUẬT TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: CK. 62723101 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh PGS.TS. Trần Thị Kiệm Hà Nội – 2015 2 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÙI NGỌC CHÍNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THÔNG KHÍ CỦA MASK THANH QUẢN SUPREME TRONG PHẪU THUẬT TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Hà Nội - 2015 3 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập để hoàn thành luận văn tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám đốc, trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai. Tôi biết ơn các thầy, các cô Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình truyền thụ các kiến thức trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch mai Hà Nội, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn, khoa Gây mê hồi sức BV Đại học Y Thái Bình, trường Đại học Y Dược Thái Bình nơi tôi công tác. PGS.TS Nguyễn Quốc Anh Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phó trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội; PGS.TS. Trần Thị Kiệm, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch Mai; những người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập , nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi bày tỏ lòng kính trọng và xin gửi lời cảm ơn sâu sắ c tới các Giáo sư , Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình viết và hoàn thành luận văn. Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn là sự động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của các bạn đồng nghiệp và gia đình. Hà nội, ngày 03 tháng 11 năm 2015 Bùi Ngọc Chính 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Bùi Ngọc Chính 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA BN Cuff ECG FiO2 GMHS HA HATT HATTr HATB MTQ MAC NKQ EtCO2 Pmean Peak : American Society of Anesthesiologists (Hội gây mê hồi sức Mỹ) : Bệnh nhân : Bóng chèn : Electrocardiography (Điện tâm đồ) : Nồng độ oxy trong khí thở vào : Gây mê hồi sức : Huyết áp : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trương : Huyết áp trung bình : Mask thanh quản : Minimum alveolar concentration (Nồng độ phế nang tối thiểu) : Nội khí quản : End-tidal carbon dioxide (Nồng độ khí CO2 cuối kỳ thở ra) : Pressure mean (Áp lực trung bình đường thở) : Peak Inspiratory Pressure (Áp lực đỉnh thở vào) PTV : Phẫu thuật viên SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Độ bão hoà oxy trong máu mao mạch Vt : Thể tích khí lưu thông Vte : Thể tich khí thở ra : Trung bình thực nghiệm 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng trong nghiên cứu ................................. 42 Bảng 3.2. Phân loại Mallapati và ASA của bệnh nhân trong nghiên cứu ..... 43 Bảng 3.3 Phân loại bê ̣nh nhân phẫu thuật .................................................... 44 Bảng 3.4. Thời gian đặt , lưu ố ng và thời gian phẫu thuật của hai nhóm trong nghiên cứu ...................................................................................................... 45 Bảng 3.5. Tình trạng họng thanh quản trước gây mê phẫu thuật ................. 46 Bảng 3.6. Số lần đặt Mask, ống NKQ trong nghiên cứu .............................. 46 Bảng 3.7. Sự thay đổi SpO2 theo nhóm nghiên cứu ....................................... 47 Bảng 3.8. Sự thay đổi EtCO2 theo nhóm nghiên cứu (mmHg) ...................... 48 Bảng 3.9. Sự thay đổi áp lực đỉnh (P Peak) theo nhóm nghiên cứu .............. 49 Bảng 3.10. Thay đổi khí máu động mạch ....................................................... 51 Bảng 3.11. Sự thay đổi nhịp tim ..................................................................... 52 Bảng 3.12. Sự thay đổi huyết áp trung bình trong nghiên cứu ...................... 54 Bảng 3.13. Tác dụng không mong muốn sau rút ống thở .............................. 55 Bảng 3.14. Kết quả nội soi họng sau mổ 2 ngày........................................... 55 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH ẢNH Hình 1.1. Phân loại quan sát hầ u họng theo tiêu chuẩn Mallapati sửa đổ i ........... 15 Hình 1.2. Phân loại Mallapati sửa đổ i ....................................................................16 Hình 1.3. Tiên lượng độ khó đặt nội khí quản theo Cork mark – Lehane ...............16 Hình 1.4. Phân độ hình ảnh quan sát được khi soi thanh quản trực ti ếp theo Cormack và Lehane ..................................................................................................17 Hình 1.5. Đồ thị biểu diễn nồng độ CO2 thở ra bình thường ................................... 19 Hình 1.6. Hình ảnh MTQ - Supreme ...................................................................... 22 Hình 1.7 Đồ thị biểu diễn mỗi tương quan giữa thể tích cuff và áp lực cuff ...........26 Hình 2.1 Thước đo đánh giá độ đau EVA ................................................................40 Biể u đồ 3.1. Phân bố về giới của bê ̣nh nhân 2 nhóm trong nghiên cứu ..................43 Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi SpO2 theo nhóm nghiên cứu .............................................48 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi áp lực đỉnh (P Peak) theo nhóm nghiên cứu ....................50 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nhi ̣p tim trong nghiên cứu .................................................53 Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi huyế t áp trung bình theo nhóm nghiên cứu ......................53 8 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN ................................................................................. 11 1.1. Đặc điểm giải phẫu trẻ em liên quan đến đặt mask thanh quản .......... 11 1.2. Kiểm soát hô hấp trong gây mê ............................................................. 18 1.3. Một số tác dụng không mong muốn ....................................................... 29 1.4. Dược lý một số thuốc liên quan trong quá trình gây mê ....................... 30 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 33 2.1. Đối tượng, địa bàn nghiên cứu .............................................................. 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 34 2.3. Cách tiến hành ....................................................................................... 34 2.4. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................. 38 2.5. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................................... 41 2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài ................................................................ 41 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 42 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................... 42 3.2. Hiệu quả thông khí ................................................................................. 46 3.3. Tác dụng không mong muốn .................................................................. 55 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................... 57 4.1. Một số đặc điểm bệnh nhân ................................................................... 57 4.2. Hiệu quả của phương pháp dùng MTQ so với NKQ ............................. 60 4.4. Tác dụng không mong muốn sau khi rút ố ng MTQ Supreme, NKQ ...... 69 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 74 1. Sử dụng MTQ Supreme ở bê ̣nh nhân trẻ em .............................................. 74 2. Tác dụng không mong muốn khi gây mê thông khí qua MTQ Supreme .... 74 KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................. 75 PHỤ LỤC ......................................................................................................... 76 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới hiê ̣n nay , viê ̣c sử du ̣ng ố ng nô ̣i khí quản (NKQ), mask thanh quản (MTQ) nhằ m mu c̣ đić h gây mê để phẫu thuâ ̣t , cấ p cứu suy hô hấ p đươ ̣c áp du ̣ng rô ̣ng raĩ ở nhiề u trung tâm gây mê hồ i sức. Năm 1981, bác sỹ gây mê người Anh Archie Brain đã phát minh ra (MTQ) cổ điể n (cLMA) và được hoàn thiện đưa vào sử dụng năm 1983 [53]. Có nhiều loại MTQ , ống NKQ chúng được làm bằng các chất liệu khác nhau làm sao có đươ ̣c những tác du ̣ng tố t nhấ t làm thông đường hô hấ p cho bê ̣nh nhân [41], [43]. Ở Việt Nam ống nô ̣i khí quản đang dùng hiê ̣n nay đươ ̣c đưa vào sử du ̣ng trong gây mê phẫu thuâ ̣t từ những năm 1954 và gần đây các bác sĩ gây mê hồi sức và cấ p cứu áp dụng đặt mask thanh quản (MTQ) để gây mê phẫu thuật , cấ p cứu suy hô hấ p ở các bệnh viê ̣n tuyế n trung ương và tuyế n tin̉ h. Tuy nhiên, gây mê dùng ống NKQ để thông khí trong phẫu thuâ ̣t cũng như đă ̣t ố ng NKQ t rong cấ p cứu suy hô hấ p có thể gây ra các tác dụng không mong muố n như : chảy máu do rách các cơ trong miệng , gẫy răng cửa hàm trên, đau ho ̣ng, phù nề thanh quản, rách dây thanh âm… Sự ra đời của mask thanh quản đã khắ c phu ̣c đươ ̣c phầ n nào những nhươ ̣c điể m n ói trên đồ ng thời vẫn đảm bảo thông khí tố t trong gây mê để phẫu thuâ ̣t. Ngày nay MTQ đã đươ ̣c áp du ̣ng rô ̣ng raĩ trong gây mê phẫu thuâ ̣t tiế t niê ̣u, phẫu thuâ ̣t sản khoa , phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi ổ bu ̣ng . Có nhiều loại MTQ như: MTQ cổ điể n , MTQProseal, MTQ uố n dẻo đươ ̣c , MTQ để đặt nội khí quản nhanh… Mask thanh quản Supreme ra đời nam 2007 là MTQ sử dụng mô ̣t lầ n , có cấu trúc cong theo vòm họng và có đường đặt sonde dạ dày riêng 10 biê ̣t, đã và đang sử du ̣ng rô ̣ng trên thế giới cũng như ở Viê ̣t Nam [6], [8], [41], [41], [23]. Viê ̣c sử du ̣ng ố ng MTQ trong gây mê hồ i sức là rấ t tố t cho trẻ em và người già, vì MTQ chỉ đă ̣t ở miê ̣ng. Niêm ma ̣c miê ̣ng chiụ đươ ̣c các vâ ̣t cứng , trong khi đó niêm ma ̣c thanh khí quản chỉ cho các thành phầ n vô hình đi qua . Cấ u trúc của niêm ma ̣c miê ̣ng khác với cấu trúc niêm mạc thanh khí quản , cho nên sử dụng MTQ để gây mê hoàn toàn tốt [2], [18], [27], [44, 52].Đặc biê ̣t khi dùng MTQ cho trẻ em tố t hơn rấ t nhiề u so với đă ̣t NKQ vì niêm ma ̣c đường hô hấ p dễ bi ̣tổ n thương, ngoài ra đường hô hấp trẻ bé và ngắn. Trên thế giới, một mô ̣t số tác giả đã nghiên cứu m ask thanh quản Supreme trong gây mê sản khoa , phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi , tai xương chũm , trẻ em và trẻ sơ sinh…. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng MTQ Supreme trong gây mê bê ̣nh nhânlà trẻ em thuô ̣c các đố i tươ ̣ng nói trên :. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằ m hai mu ̣c tiêu: 1. Đánh giá các chỉ số thông khí: Peak, Pmean, SpO2, EtCO2 và sự ảnh hưởng lên nhip̣ tim và huyế t áp trung bình khi dùng mask thanh quản Supreme trong gây mê ở trẻ em. 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn khi dùng mask thanh quản Supreme trong gây mê ở trẻ em. 11 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu trẻ em liên quan đến đặt mask thanh quản 1.1.1 Mũi Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí , là một bộ phận khứu giác, mũi còn tham gia vào quá trình phát âm , quá trình làm ẩm , làm ấm và làm sạch không khí thở vào. Lỗ mũi trẻ em thường nhỏ (đường kính thườ ng cùng cỡ vòng su ̣n nhẫn ) nên sức cản hô hấ p lớn , do vâ ̣y trẻ cầ n công hô hấ p lớn có ý nghiã . Cơ miê ̣ng hầ u yế u, trẻ em bắt buộc phải thở bằ ng mũi, niêm ma ̣c mũi dễ tổ n thương phù nề nên dễ nghe ̣t mũi , trẻ em sẽ khó thở. Sự đóng hai lỗ mũi sau do tổ chức VA quá phát che lấp hoặc do dịch nhầy dễ gây tắc hoàn toàn đường hô hấp của trẻ em, vì vậy gây mê hoặc an thần cho trẻ cần đặt canuyn qua miê ̣ng. 1.1.2 Miê ̣ng Là một khoang giới hạn : Phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồ m 2 phầ n chiń h: Tiề n đình miê ̣ng: Là khoang giữa môi, má và hàm răng . Trẻ 6 – 7 tuổ i là lứa tuổ i thay răng viñ h viễn nên răng sữa lung lay gây khó k hăn cho đă ̣t NKQ và kiểm soát đường thở. Ổ miệng chính: Gồ m vòm miê ̣ng và nề n miê ̣ng trong đó [12]: + Xương hàm trên và dưới, xương gò má hai bên ta ̣o nên vòm miê ̣ng + Trong miê ̣ng (phía trên nền miệng ) là lưỡi , đươ ̣c cấ u ta ̣o bởi mô ̣t tru ̣ sơ ̣i xương và 17 cơ, đáy lưỡi diń h vào mă ̣t trên su ̣n nắ p thanh quản . Khi lưỡi 12 quá to không tương xứng với khoang miệng , khớp thái dương hàm ha ̣n chế vâ ̣n đô ̣ng, xương hàm và bô ̣ r ăng không toàn ve ̣n cũng làm cản trở thao tác đă ̣t ố ng thở cho bê ̣nh nhân. Lưỡi của trẻ to so với khoang miê ̣ng , che lấ p vùng hầ u ho ̣ng , đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản nên việc hô hấp bằng mask sẽ khó khăn. Cổ trẻ em thường ngắ n , đă ̣c biê ̣t ở trẻ béo và ụ chẩm thường to , lồ i ra sau có xu hướng làm gâ ̣p đầ u ra trước, nên sau tiề n mê an thầ n dễ tu ̣t lưỡi , đă ̣c biê ̣t nế u có ép chă ̣t vào dưới hàm khi hô hấ p bằ ng mask thì lưỡi sẽ làm tắ c đường hô hấ p. Má trẻ em nhiều mỡ, dễ di đô ̣ng nên cố đinh ̣ MTQ, NKQ dễ bị tụt. 1.1.3 Hầ u – Màn hầu Hầ u là ngã tư gă ̣p nhau giữa đường hô hấ p và tiêu hóa , làm thông mũi với thanh quản và miê ̣ng với thực quản . Gồ m 3 phầ n: Tỵ hầ u, khẩ u hầ u và thanh hầ u. Hầu cha ̣y thẳ ng trước cô ̣t số ng, hình phễu, rô ̣ng ở trên, hẹp ở dưới. Màn hầu là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau xương khẩu cái , liên tiế p ở hai bên v ới thành hầu, ở dưới thì lơ lửng . Vách này chếch xuống dưới và ra sau tách mi ệng khỏi hầu . Bờ dưới của màn hầ u gồ m hai tru ̣ ở hai bên, khi co làm cho màn hầu cử động được , màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân cách ty ̣ hầ u với khẩ u hầ u . Ở giữa màn hầu có lưỡi gà , dài ngắ n tùy từng người . Mỗi bên lưỡi gà có hai tru ̣ : trụ trước giới hạn eo họng , chỗ thông miê ̣ng với hầ u , hai tru ̣ sau giới ha ṇ neo hầ u mũi . Nằ m giữa hai tru ̣ của màn hầu là amidal hạnh nhân hay viêm phì đại, có thể che lấp họng [12]. Cuff của MTQ n ằm ở hạ hầu có thể gây chèn ép phù nề , biế n chứng đau ha ̣ ho ̣ng sau mổ . 13 Động mạch : Động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh ngoài ), đô ̣ng ma ̣ch chân bướm khẩ u cái (nhánh của động mạch hàm trong ), đô ̣ng mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt). Thầ n kinh: Tách từ đám tối hầu . Sơ ̣i cảm giác dây IX – X, 3 dây thầ n kinh khẩ u cái trước, giữa và sau (nhánh của thần kinh hàm trên). Sơ ̣i vâ ̣n đô ̣ng dây X sơ ̣i giao cảm của ha ̣ch cổ trên. 1.1.4. Sinh lý họng Họng có các chức năng sau: - Nuố t: khi thức ăn đươ ̣c đẩ y từ vào miê ̣ng vào ho ̣ng họng thanh quản được kéo lên và hứng thức ăn , họng miệng và , các cơ khép họng giữa và dưới co la ̣i để đẩ y thức ăn xuố ng miê ̣ng thực quản. Trong khi đó, màn hầu kéo lên, hai tru ̣ sau khép la ̣i để chă ̣n thức ăn lên mũi , thanh thiê ̣t ha ̣ xuố ng đâ ̣y thanh quản, ngăn không cho thức ăn vào đường thở. - Thở: họng là một ống để không khí đi qua . Khi màn hầ u buông thõng xuố ng, không khí đi qua sẽ đi qua ho ̣ng – mũi, lên mũi khi màn hầ u kéo lên ngăn ho ̣ng mũi, không khí sẽ đi qua ho ̣ng miê ̣ng. - Nói: trước hết họng như một hộp cộng hưởng âm trong khi nói . Họng kế t hơ ̣p cùng miê ̣ng , mũi tạo thành âm , thành điệu của tiếng nói , màn hầu có vai trò trong cấ u thành các phu ̣ âm vang. 1.1.5 Thanh quản Thanh quản là mô ̣t phầ n quan tro ̣ng của đường dẫn khí , đi từ hầ u đế n khí quản, đồ ng thời la ̣i là cơ quan phát âm chiń h. Cấ u ta ̣o thanh quản gồ m các su ̣n, các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong. 14 Vâ ̣n đô ̣ng của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dây thanh âm. Mố c để xác đinh ̣ thanh môn khi soi thanh quản là su ̣n nắ p thanh quản (sụn thanh thiệt) có cấu tạo hình vợt, cán vợt dính vào gốc sụn giáp đậy lên thanh quản . Mă ̣t trước li ên quan phiá trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ . Mă ̣t sau hướng vào thanh quản , có niêm mạc thanh quản phủ . Khi sụn quá mềm hoặc di chuyển kém sẽ gây cản trở viê ̣c bô ̣c lô ̣ thanh môn khi đă ̣t NKQ. Mặt khác, thanh quản trẻ em cao hơn so với người lớn, nơi he ̣p nhấ t là sụn nhẫn , tổ chức niêm ma ̣c chứa nhiề u nước nên dễ phù nề gây tăng sức cản đường hô hấ p. MTQ nằ m úp lên tiề n điǹ h thanh quản , do vâ ̣y kỹ thuâ ̣t đă ̣t MTQ không gây tổ n thương thanh q uản, tránh biến chứng phù nền thanh quản như khi đặt nô ̣i khí quản. Động mạch : Động mạch thanh quản trên , giữa tách từ đô ̣ng ma ̣ ch giáp trên, đô ̣ng ma ̣ch thanh quản dưới là nhánh của đô ̣ng ma ̣ch giáp dưới . Động mạch ở hai bên nối với nhau thành khung động mạch. Thầ n kinh: Do các nhánh dây X chi phố i . Trong đó , dây thanh quản tr ên chi phố i cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quă ̣t ngươ ̣c) chi phố i vâ ̣n đô ̣ng. + Phân loa ̣i hầ u ho ̣ng Mallampati và các yế u tố giải phẫu kinh điể n li ên quan đế n NKQ khó Tương quan kić h thước giữa lưỡi và khoang miê ̣ng (phân loa ̣i hầ u ho ̣ng Mallampati). Mallampati (1983) cho rằ ng tương quan kić h thước giữa lưỡi và khoang miê ̣ng là mô ̣t yế u tố quan tro ̣ng quyế t đinh ̣ mức đô ̣ khó khăn khi đă ̣t NKQ. Cơ sở giải phẫu này dựa trên lý luâ ̣n : Lưỡi là cấ u trúc to nhấ t trong khoang miê ̣ng, do đó nế u lưỡi to mô ̣t cách không tương xứng với khoang miê ̣ng sẽ che lấp thanh quản và cản trở các thao tác khi soi thanh quản bằ ng lưỡi đèn 15 nên tiế p câ ̣n thanh môn khó khăn hơn. Mă ̣t khác, lưỡi to cũng có xu hướng làm giảm khả năng nhìn thầ y các tru ̣ ho ̣ng và phầ n sau của vòm hầ u mề m , nơi có lưỡi gà là mô ̣t mố c tương đố i dễ dàng xác nhâ ̣n. Vì vậy có thể kết luận rằ ng khi khám họng nếu không nhìn thấy trụ họng và lưỡi gà thì kích thước của nền lưỡi to không tương xứng với kić h thước của khoang miê ̣ng, do đó đặt NKQ sẽ có thể có khó khăn. Cách đánh giá dấu hiệu này như sau: bê ̣nh nhân ở tư thế ngồ i, há miê ̣ng và thè lưỡi tố i đa, dựa vào khả năng nhiǹ thấ y các cấ u trúc hầ u ho ̣ng, trong điề u k iê ̣n ánh sáng đầ y đủ . Sammsoon và Young (1987) đã phân loa ̣i Mallampati sửa đổ i thành4 mức đô ̣ kèm theo hiǹ h dưới đây: Độ I: Nhìn thấy màn hầu, lưỡi gà và các cô ̣t tru ̣ Độ II: Cô ̣t tru ̣ ho ̣ng bi ̣nề n lưỡi ch e lấ p nhưng vẫn nhìn thấ y thành sau của hầu họng ở phía dưới màn hầu Độ III: Chỉ nhìn thấy màn hầu và nền lưỡi gà Độ IV: Không nhìn thấ y thành sau của hầ u Hình 1.1. Phân loại quan sát hầ u họng theo tiêu chuẩn Mallapati sửa đổ i [48] 16 Hình 1.2. Phân loại Mallapati sửa đổ i Phân loa ̣i Mallampati sửa đổ i hiê ̣n na y đươ ̣c áp du ̣ng rô ̣ng raĩ trong thực hành gây mê . Bê ̣nh nhân đươ ̣c coi là có nguy cơ NKQ khó khi có phân loa ̣i Mallampati III, IV. Đánh giá mức đô ̣ khó khi soi thanh quản: Cormack- Lehane (1984) dựa và khả nă ng nhin ̀ thấ y các cấ u trúc của thanh quản khi soi trực tiế p bằ ng đèn Macintosh chi thành4 mức đô ̣(tương ứng với 4 đô ̣ Mallampati sửa đổ )i như sau: Hình 1.3. Tiên lượng độ khó đặt nội khí quản theo Cork mark – Lehane Cormack- Lehane (1984) phân hiǹ h ảnh quan sát đươ ̣c khi soi thanh quản thành 4 đô ̣ [49]: - Độ 1: nhìn rõ toàn bộ thanh môn và nắp thanh quản. - Độ 2: nhìn thấy một phần lỗ thanh môn và nắp thanh quản - Độ 3: chỉ nhìn thấy nắp thanh quản, không nhiǹ thấ y lỗ thanh môn - Độ 4: không nhin ̀ thấ y lỗ thanh môn và nắ p thanh quản. 17 Hình 1.4. Phân độ hình ảnh quan sát được khi soi thanh quản trực tiế p theo Cormack và Lehane [49] Tiên lươ ̣ng đă ̣t nô ̣i khí quản khó không chỉ bao gồm việc đă ̣t nô ̣i khí quản khó mà bao gồ m cả tiên lươ ̣ng về khả năng thông khí qua mask hở , đă ̣t mask thanh quản và khả năng mở màng giáp nhẫn khi cầ n [54]. Cho đế n nay , có hàng chục dấu hiệu , tiêu chuẩ n đươ ̣c nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng để tiên lượng kiể m soát đường thở khó [54]. Cas, Jean va Lins (1956) đưa ra 5 yế u tố giải phẫu kinh điể n gây ra đă ̣t NKQ khó như sau:  Cổ ngắ n kèm theo nhiề u răng  Cằ m le ̣m với góc xương hàm dưới tù  Răng hàm trên vẩ u (quá sản xương hàm trên)  Hạn chế vận động xương hàm dưới  Vòm miệng cao dài, miê ̣ng bé Khi bê ̣nh nhân có it́ nhấ t mô ̣t trong các yế u tố trên là NKQ khó. 1.1.6. Mạch máu và thần kinh chi phố i hầ u hoṇ g - Mạch máu : Động mạch khẩu cái , đô ̣ng ma ̣ch giáp tra ̣ng dưới nuôi dưỡng vùng hầ u ho ̣ng. - Thầ n kinh: Cảm giác vùng hầu họng và thành sau họng là thần kinh X và XI. Cơ bao màn hầ u ngoài là dây thầ n kinh V , cơ bao màn hầ u trong do dây thầ n kinh VII. 18 1.2. Kiểm soát hô hấp trong gây mê 1.2.1. Phƣơng thức thông khí thể tích Thông khí thể tích được định nghĩa là biến hằng định qua các nhịp thở là thể tích lưu thông (Vt). Điều tất yếu trong kiểu thông khí này là áp lực đỉnh thở vào bị thay đổi. Khi trở kháng đối với quá trình thông khí thay đổi, áp lực đỉnh thở vào phải thay đổi do thể tích lưu thông không thay đổi. Trong thông khí thể tích người thầy thuốc cài đặt Vt, thời gian thở vào, kiểu dòng, dòng đỉnh thở vào, tần số thở và độ nhạy kích hoạt thì thở vào. Ưu điểm chính của thông khí thể tích là cung cấp được một Vt hằng định. Điều này bảo đảm mức thông khí phế nang ổn định, chắc chắn và giúp dễ phát hiện các thay đổi áp lực đỉnh thở vào nếu trở kháng đối với quá trình thông khí thay đổi, tuy nhiên với thông khí thể tích áp lực đỉnh phế nang có thể thay đổi kịch tính nếu trở kháng thay đổi, điều này tiềm ẩn gây ra tăng nguy cơ tổn thương phổi. Dạng dòng trong thông khí thể tích là cố định, vì vậy hạn chế đáp ứng hạn chế theo nhu cầu thở của bệnh nhân và làm tăng nguy cơ mất đồng thì giữa bệnh nhân và máy thở [1]. 1.2.2. Các chỉ số đánh giá hiệu quả thông khí Áp lực đỉnh thở vào (Peak Inspiratory Pressure-PIP): Là áp lực tối đa do máy tạo nên để đẩy một thể tích khí lưu thông theo yêu cầu cài đặt trước. Áp lực đỉnh thở vào thay đổi tùy thuộc vào sức cản đường thở và độ giãn nở của phổi. Khi hệ thống hô hấp bị hở, áp lực này sẽ giảm. Áp lực đường thở trung bình (Pmean): Là trị số trung bình của áp lực hệ thống trong cả chu kỳ thở, thường khoảng 5-10cm H2O. Áp lực này giảm khi hệ thống gây mê hô hấp không kín. 19 Thể tích khí lưu thông (Vt): Là thể tích khí lưu thông trong một chu kỳ thở. Trung bình từ 8-12 ml/kg. Đây là thông số được bác sỹ gây mê cài đặt trước trên máy thở. Thể tích khí lưu thông thở ra (Vte): Là thể tích khí lưu thông đo được trong thì thở ra. Chỉ số này được hiển thị trên máy thở sau mỗi chu kỳ thở. Nếu hệ thống thông khí không bị hở, chỉ số này tương đương với chỉ số thể tích khí lưu thông cài đặt ban đầu (Vt). Độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2): Đo được bằng phương pháp không xâm nhập. Bình thường SpO2 trên 95%. Nồng độ CO2 cuối thì thở ra (EtCO2: end-tidal CO2): Là áp lực (mmHg) hoặc nồng độ (%) khí cacbonic đo bằng phương pháp không xâm nhập vào cuối thì thở ra của bệnh nhân. Monitor EtCO2 gọi là thán đồ (capnography) trong đó ghi lại biểu đồ nồng độ tức thời CO2 của khí thở vào (FiCO2) và thở ra trong suốt chu kỳ hô hấp và chỉ hiện thị số giá trị EtCO2 [56]. Hình 1.5. Đồ thị biểu diễn nồng độ CO2 thở ra bình thường 1.2.3. Phƣơng pháp thông khí sử dụng nội khí quản 1.2.3.1. Ưu điểm Đặt nội khí quản là phương pháp an toàn nhất, kiểm soát đường hô hấp tốt, tránh được trào ngược dịch dạ dày và dịch tiết vào đường thở. 20 Đặt nội khí quản thuận lợi cho các phẫu thuật yêu cầu cần đặt NKQ đường mũi, các phẫu thuật vùng miệng họng, xương hàm. 1.2.3.2. Nhược điểm Phản ứng khi dùng đèn và đặt nội khí quản: Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp, tăng catecholamin, co thắt thanh quản [31]… Sang chấn khi dùng đèn và đặt nội khí quản: Chảy máu miệng, gẫy răng, phù nề thanh âm, đau họng, khàn tiếng sau mổ… 1.2.4. Phƣơng pháp thông khí sử dụng MTQ 1.2.4.1. Mask thanh quản Phân loại: Mask thanh quản gồm 5 loại [11], [34]: MTQ cổ điển có 8 cỡ, cấu tạo gồm 3 phần: - Một ống dẫn khí bằng Latex, có đầu nối đường kính chuẩn 15mm - Dây dẫn khí cuff: Bằng Latex được lắp với 1 cuff, có hình dáng đặc biệt, cuff được bơm và rút qua van ở cuối cùng của dây dẫn này. - Mask: Bằng silicon, hình dáng phù hợp với cấu trúc hạ họng, lòng mask mở vào thanh quản. MTQ được thiết kế để sự kích thích lên đường thở là ít nhất. Phần rìa của chóp cuff MTQ nằm ở hạ họng ngay trên cơ thắt thực quản. MTQ uốn dẻo được: Cấu tạo ống dẫn khí có thêm vòng thép dẻo nên nó có thể uốn dễ dàng về mọi hướng mà không gây bẹp, gập, gẫy ống để đảm bảo thông khí tốt. MTQ gồm 6 cỡ từ số 2 đến số 6. MTQ dẻo uốn được này có đường kính trong nhỏ hơn và ống dẫn khí dài hơn so với MTQ cổ điển cùng cỡ. Ứng dụng tốt cho phẫu thuật tai mũi họng, đầu mặt cổ và răng. MTQ Proseal gồm 6 cỡ, phân theo trọng lượng cơ thể.