Tài liệu đánh giá hiệu quả theo dõi độ sâu gây mê bằng entropy trong gây mê phẫu thuật nội soi cắt đại – trực tràng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ TRỌNG NGUYỄN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THEO DÕI ĐỘ SÂU GÂY MÊ BẰNG ENTROPY TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI – TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. PHAN TÔN NGỌC VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả Đỗ Trọng Nguyễn . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ANH - VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa ................................................. 4 1.2. Nồng độ phế nang tối thiểu ............................................................... 13 1.3. Sevoflurane ........................................................................................ 16 1.4. Sự thay đổi sinh lý trong phẫu thuật nội soi ổ bụng .......................... 17 1.5. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đo độ mê trong GMHS bằng Entropy......................................................................................................... 20 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ................................................................................................................ 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 25 2.3. Xử lý số liệu và phân tích số liệu ...................................................... 39 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 40 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 41 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ở 2 nhóm ....................................... 41 3.2. So sánh thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật ................................ 43 3.3. Các thuốc dùng trong gây mê. ........................................................... 43 3.4. Sự thay đổi EtCO2 trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm ............ 44 3.5. So sánh giá trị trung bình của Etsevoflurane giữa 2 nhóm ...................... 45 3.6. Sự thay đổi MAC trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm ............ 46 . 3.7. Sự thay đổi RE trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm ................. 48 3.8. Sự thay đổi SE trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm .................. 49 3.9. Tương quan Entropy MAC sevoflurane ............................................ 50 3.10. So sánh tiêu thụ thuốc mê giữa 2 nhóm ............................................ 51 3.11. So sánh thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm: .... 52 3.12. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu: ............................ 53 3.13. Sự thay đổi huyết áp trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm ......... 55 3.14. So sánh thay đổi mạch, huyết áp trong thời gian gây mê ở 2 nhóm . 56 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 57 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ở 2 nhóm ....................................... 57 4.2. Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật ............................................. 59 4.3. Giá trị trung bình EtCO2 trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm ... 60 4.4. So sánh giá trị trung bình MAC ở 2 nhóm: ....................................... 61 4.5. Sự thay đổi RE, SE trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm: .......... 63 4.6. So sánh giá trị trung bình Etsevoflurane ở 2 nhóm: ................................ 64 4.7. Tương quan Entropy với MAC sevoflurane ..................................... 65 4.8. So sánh tiêu thụ thuốc mê Sevoflurane ở 2 nhóm: ............................ 66 4.9. So sánh thời gian thoát mê, thời gian rút NKQ ở 2 nhóm: ............... 71 4.10. So sánh thay đổi tần số tim, HATB ở 2 nhóm .................................. 73 4.11. Các tác dụng phụ ở 2 nhóm: .............................................................. 77 KẾT LUẬN .................................................................................................... 78 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Việt BN Bệnh nhân Cs Cộng sự HA Huyết áp GMHS Gây mê hồi sức HATB Huyết áp trung bình kg kilogram mcg microgram ml mililit M Mạch NKQ Nội khí quản TTM Tiêm tĩnh mạch TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch chuẩn Tiếng Anh ASA Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ American Society of Anesthesiologists BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index BIS Chỉ số lưỡng phổ Bispectral Index Ce Nồng độ đích tại não Effect Site Concentration COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Chronic obstructive pulmonary disease . CO2 Khí Các-bo-níc ECG Điện tâm đồ Electro – Cardiogram EEG Điện não Electro-encephalogram EMG Điện cơ Electro-Myogram FEMG Điện cơ vùng mặt Face Electro-Myogram ED50 Liều hiệu dụng trung bình Effective dose EtCO2 CO2 cuối thì thở ra End-tidal Carbon dioxide Et(sevoflurane) Sevoflurane cuối thì thở ra FiO2 Phân suất ôxy trong khí thở vào Fractional inspired oxygen GABAA Gamma aminobutyric acid loại A Hợp chất A fluromethyl-2, difluromethyl-1 và triflyuromethyl JNC Ủy ban liên hợp quốc gia Joint National Committee MAC Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê Minimum Alveolar Concentration MAC-awake (MAC- thức tỉnh): cho phép mở mắt khi ra lệnh trong khi thoát mê. MAC-incision (MAC- rạch da): ngăn cản cử động trong lần rạch da đầu tiên . MAC-intubation (MAC-đặt NKQ): ức chế cử động và ho trong khi đặt NKQ. MAC-bar (MAC-loại trừ phản ứng tăng tiết catecholamine do đau): Ức chế giao cảm do đau. MOAS/S Thang điểm đánh giá mức độ an thần dựa trên quan sát Modified Observer’s Assessment of Alertness Sedation N2O Khí Nitrous Oxide PRST Huyết áp tâm thu, tần số tim, mồ hôi, nước mắt P: blood Pressure, R: heart Rate, S: Sweating, T: Tear RE Entropy đáp ứng Respond Entropy SE Entropy trạng thái State Entropy SPO2 Độ bão hòa ôxy mạch nẩy hay độ bão hòa ôxy máu mao mạch Oxygen saturation measured by pulse oxymetry TOF Chuỗi bốn đáp ứng Train of Four Vt Thể tích khí thường lưu Tidal volume . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Vị trí tác động của thuốc mê lên hệ thần kinh trung ương ................ 6 Bảng 1.2 Giá trị sử dụng Entropy trong lâm sàng .......................................... 12 Bảng 1.3 Tần số và phạm vi hiển thị cho các tham số Entropy ...................... 12 Bảng 1.4 Giá trị MAC của thuốc mê hô hấp................................................... 14 Bảng 2.1 Bảng điểm PRST ............................................................................. 31 Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7(Joint National Committee 7) ... 32 Bảng 2.3 Xử lý huyết áp theo Gurman ........................................................... 32 Bảng 2.4 Thang điểm MOAS/S (Modified Observer’s Assessment of Alertness Sedation). ........................................................................................ 33 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................ 41 Bảng 3.2 Phân bố theo ASA, giới tính ............................................................ 42 Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa kèm theo .............................................................. 42 Bảng 3.4 So sánh thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật .............................. 43 Bảng 3.5 Các thuốc dùng trong gây mê .......................................................... 43 Bảng 3.6 Thay đổi EtCO2 trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm .............. 44 Bảng 3.7 Etsevoflurane các thời điểm ở 2 nhóm .................................................. 45 Bảng 3.8 Nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) các thời điểm ở 2 nhóm ................................................................................................................ 46 Bảng 3.9 Entropy đáp ứng (RE) các thời điểm ở 2 nhóm............................... 48 Bảng 3.10 Entropy trạng thái (SE) các thời điểm ở 2 nhóm ........................... 49 Bảng 3.11 So sánh lượng thuốc sử dụng khi gây mê ở 2 nhóm ..................... 51 Bảng 3.12 Thời gian thoát mê và rút NKQ ở 2 nhóm..................................... 52 Bảng 3.13 So sánh nhịp tim giữa 2 nhóm ...................................................... 53 Bảng 3.14 HATB giữa 2 nhóm ....................................................................... 55 Bảng 3.15 Thay đổi mạch, HA trong thời gian gây mê: ................................. 56 Bảng 3.16 Các thuốc tim mạch sử dụng: ........................................................ 56 . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí gắn điện cực Entropy và module Entropy........................... 11 Hình 1.2 Đường biểu diễn MAC của Halothane ......................................... 15 Hình 2.1 Vị trí gắn điện cực theo dõi giãn cơ ............................................. 34 Hình 2.2 Các thông số được hiển thị trên màn hình theo dõi ...................... 35 Hình 3.1 Etsevoflurane các thời điểm ở 2 nhóm ................................................ 45 Hình 3.2 MAC tại các thời điểm ở 2 nhóm ................................................. 47 Hình 3.3 Tương quan MAC sevoflurane với Entropy đáp ứng (RE) .......... 50 Hình 3.4 Tương quan MAC sevoflurane với Entropy trạng thái (SE) ........ 50 Hình 3.5 Lượng thuốc sevoflurane trung bình (ml/giờ) trong quá trình duy trì mê ở 2 nhóm ........................................................................................... 52 Hình 3.6 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm nghiên cứu .................................................................................................... 54 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu của hai nhóm.................................................. 27 . ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá độ mê trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các dấu hiệu mạch, huyết áp và các cử động bất thường của bệnh nhân để bổ sung thuốc mê thuốc giảm đau [26]. Khi gây mê có sử dụng thuốc giãn cơ, hoặc bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định, thiếu máu, sốc chấn thương thì rất khó đánh giá độ mê [37]. Do vậy một số trường hợp gây mê quá sâu để lại các biến chứng trầm trọng cho bệnh nhân [17],[38]. Một số trường hợp gây mê không đủ sâu để lại các sang chấn nặng nề về tinh thần [36]. Hiện nay, một số dấu hiệu khách quan được áp dụng để đánh giá độ mê dựa vào tăng liều thuốc mê thì độ mê tăng(dose-response): Với thuốc mê bay hơi thì nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) được cho là cân bằng với nồng độ trong não [30],[29], với thuốc mê tĩnh mạch thì nồng độ thuốc tại não (Ce) được tính toán cho phép đánh giá độ mê và tiên lượng được thời gian thức tỉnh của BN [24],[29]. Tuy nhiên trên cùng một MAC, thì mỗi BN lại có một đáp ứng lâm sàng khác nhau. Kết hợp thuốc mê với thuốc giảm đau nhóm á phiện đã làm giảm MAC một cách đáng kể tùy thuộc nồng độ loại á phiện và mức kích thích đau [6],[47]. Trên thế giới, theo dõi độ sâu gây mê đánh giá độ mê dựa trên hoạt động điện của vỏ não như chỉ số lưỡng phổ (BIS) hoặc dựa trên sự phân tích mức độ thay đổi của điện não đồ phối hợp với điện cơ vùng mặt như chỉ số ENTROPY (RE, SE) là những bằng chứng khách quan đã được khuyến cáo [63]. Entropy là sự biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và điện vỏ não ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond entropy) và hoạt động điện vỏ não khi . mê (SE : State entropy). Entropy đồng thời cho ra 2 chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (chỉ có 1 chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnh trong gây mê và hình ảnh điện não ức chế - sóng bùng ( burst – suppression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não [46],[68],[71]. Đánh giá độ mê dựa vào máy theo dõi điện não đã chứng minh được giảm nguy cơ thức tỉnh khoảng 82% [31]. Theo dõi Entropy trong gây mê giảm tiêu thụ propofol và sevoflurane đáng kể (tương ứng 9% và 27%), rút nội khí quản sớm, thời gian rời phòng hồi tỉnh sớm hơn [16],[32],[67]. Tại Việt Nam phương pháp đánh giá độ mê bằng Entropy đã được áp dụng trong phẫu thuật nhưng chưa có nghiên cứu ở phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng. Do đó chúng tôi thiết kế nghiên cứu này với câu hỏi “Theo dõi độ sâu gây mê bằng Entropy có giúp giảm sevoflurane tiêu thụ, có giúp ổn định mạch, huyết áp, giảm thời gian thoát mê, thời gian rút NKQ hơn không so với nhóm không Entropy trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại – trực tràng”? Chúng tôi giả thuyết rằng nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy có lượng sevoflurane tiêu thụ thấp hơn, thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản, thời gian rời phòng hồi tỉnh ngắn hơn của nhóm không theo dõi bằng Entropy. . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình trong mổ giữa nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy và nhóm chứng. 2. So sánh thời gian thoát mê, thời gian rút NKQ giữa hai nhóm. 3. So sánh thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình gây mê ở 2 nhóm. . Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa Để đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân luôn là điều mong muốn của các nhà gây mê. Mê nhanh, tỉnh nhanh, tránh được sự thức tỉnh trong khi phẫu thuật cũng như quá liều thuốc mê làm ảnh hưởng đến các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, thận, thần kinh thì không đơn giản. Trải qua nhiều thập kỷ, đã có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá độ mê. Năm 1847, Plomley là người đầu tiên xác định độ mê gồm 3 giai đoạn: ngộ độc, kích thích và mức mê sâu hơn. Cùng năm đó John Snow đã mô tả 5 mức độ khi gây mê bằng ether, 3 mức độ đầu tiên là giai đoạn khởi mê, 2 mức độ tiếp theo là giai đoạn gây mê để mổ [26],[42],[65]. Năm 1937, Guedel đã xác định có 4 giai đoạn mê dựa trên các dấu hiệu trương lực cơ, các thông số về hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu [75], sau đó Artusio đã mở rộng giai đoạn 1 thành 3 mức, ở mức 3 bệnh nhân hoàn toàn không đau và quên hết các sự kiện trong mổ. Năm 1957, Woodbridge định nghĩa gây mê gồm có 4 phần là ức chế cảm giác, ức chế vận động, ức chế các phản xạ tự động và mất tri giác [26]. Năm 1984, Evans [35] dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng là huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi (Sweating) và chảy nước mắt (Tears) để đưa ra thang điểm PRST đễ xác định độ mê. Mỗi triệu chứng quan sát được tác giả cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểm PRST ≥ 3 điểm được coi là tỉnh và cần phải bổ sung thuốc mê. Tuy nhiên thang điểm PRST không tin cậy để đánh giá độ mê lâm sàng vì huyết áp và tần số tim bị ảnh hưởng khi mất máu, ưu thán hoặc sử dụng các thuốc catecholamine. . Độ sâu của mê được xác định bằng sự ức chế thần kinh trung ương liên tục và làm giảm đáp ứng đối với các kích thích [26],[49],[25]. Các kích thích được chia làm 2 loại là kích thích lành tính và kích thích có hại (đau mạnh). Kích thích lành tính (được gọi là tác động nhẹ) có thể chỉ được ức chế bằng thuốc mê đơn thuần hoặc một liều nhỏ thuốc giảm đau. Kích thích đau mạnh như soi thanh môn, đặt NKQ, rạch da…cần được ức chế bằng thuốc giảm đau mạnh. Các loại thuốc á phiện có xu hướng loại bỏ phản ứng huyết động trước khi loại bỏ cử động, trong khi đó thuốc mê có xu hướng loại bỏ phản ứng cử động trước khi loại bỏ phản ứng về huyết động. Bởi vậy để ức chế các phản ứng về huyết động như tăng huyết áp, mạch nhanh đòi hỏi phải gây mê sâu hơn với liều thuốc lớn hơn. Năm 1988, Glass đề xuất rằng tri giác có thể được cảm nhận như là một sự cân bằng trong vỏ não giữa sự ức chế và hung phấn. Mất tri giác (mê) là do vỏ não bị ức chế bởi thuốc mê. Các thuốc họ á phiện và N2O cũng có tính chất an thần do ức chế vỏ não, nhưng chủ yếu tác dụng lên vùng đồi thị và não giữa [21], là nơi kích thích của các luồng xung động đau đi qua và truyền vào vỏ não, còn thuốc tê thì tác động lên tủy sống làm giảm sự dẫn truyền cảm giác đau đến vỏ não, từ đó làm giảm lượng thuốc mê cần để đạt được tình trạng mất tri giá [63] Các thuốc mê tác dụng lên hệ thần kinh trung ương thông qua các thụ thể dẫn truyền thần kinh như gamma aminobutyric acid loại A (GABAA), glycin, glutamate, serotonin, nicotinic acetylcholine, các kênh K+, Na+, Ca++ làm ảnh hưởng đến hoạt tính các kênh kết hợp thần kinh (synap) mang tính ức chế gây nên trạng thái hôn mê có hồi phục hay nói cách khác là gây mê được thể hiện trên bảng 1.1[70] . Bảng 1.1 Vị trí tác động của thuốc mê lên hệ thần kinh trung ƣơng[2] Kênh ion Hành vi bị ảnh Hoạt tính đối với hưởng các kênh ion Các kênh ion ức Thụ thể GABAA Gia tăng hoạt Cải thiện chế hậu synap tính gây giải lo âu, an thần quên, giản cơ, chống co giật Thụ thể Glycine Ức chế các thụ Cải thiện thể phản xạ tủy sống Các kênh ion Thụ thể nicotinic Trí nhớ, các chức Ức chế kích thích synap acetylcholine năng tự động Thụ thể serotonin Thức tỉnh, nôn Ức chế( yếu) type 3 Thụ thể glutamate Trí nhớ, nhận Ức chế thức, tri giác Các kênh khác Kênh K+ điện thế Dẫn truyền thần Ức hoạt động chế kinh, hoạt động không của tim hoặc có tác dụng gì Kênh Na+ điện thế Dẫn truyền thần Ức chế( yếu) hoạt động kinh, hoạt động của tim Kênh Ca++ điện thế Co hoạt động thắt tim, Ức chế( yếu) trương lực mạch máu Hầu hết tế bào thần kinh đều có thụ thể GABAA và có một quan điểm đang bàn cãi rằng tác dụng chính để gây nên tình trạng mất tri giác là nằm ở . ức chế vỏ não, ở hệ thống đồi thị hoặc là ở sự tương tác giữa đồi thị và vỏ não [68],[41]. Một trong các tác dụng chính của thuốc mê toàn thân là ức chế tri giác cũng có nghĩa là làm cho bệnh nhân không tỉnh. Biện pháp thích hợp nhất để phòng người bệnh tỉnh trong mổ và chỉ dẫn cho việc sử dụng liều lượng thuốc mê là phải theo dõi hoạt động điện não (EEG) bằng cách đo điện thế ức chế và kích thích sau synap của các tế bào thần kinh sọ não. Các điện thế sau synap này tập trung ở vỏ não và truyền tới vùng trán mặt ngoài hộp sọ. Ngoài các điện thế sau synap, các dòng điện ở trong tế bào cũng tạo nên sự hoạt hóa các kênh ion và đóng góp vào hoạt động của điện não. Thông thường việc đo điện não được tiến hành nhờ sự chênh lệch điện thế theo thời gian giữa 2 điện cực được gắn vào trán – thái dương và nó được so sánh với một điện cực thứ 3. Các sóng điện não được tính toán và số hoá thành các con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp chứng tỏ độ mê sâu và các giá trị cao chứng tỏ bệnh nhân tỉnh. Máy theo dõi độ mê phải có khả năng sử dụng thông tin của vỏ não từ các tín hiệu điện não và thông tin dưới vỏ não từ các tín hiệu điện cơ của mặt và phân tích thành 2 loại thông tin này trong máy để có thể giúp phát hiện nhanh hơn các trường hợp bệnh nhân tỉnh lại, đồng thời phải phát hiện được hình ảnh điện não ức chế - sóng bùng trong gây mê [19],[49]. Có nhiều loại máy theo dõi độ mê đã được sử dụng như chỉ số lưỡng phổ ( Bispectral Index: BIS) của Mỹ. Tuy nhiên những người phát minh ra BIS vẫn chưa biết rõ cơ chế gây mê nên họ tuyên bố rằng: “Bất kỳ phương tiện nào về điện não để đánh giá độ mê đủ sâu cũng phải tương ứng với việc bệnh nhân không còn cử động khi rạch da”. Mất vài năm sau đó các nhà phát minh này mới nhận ra rằng cử động khi rạch da chính là phản xạ của tủy sống . do vậy không thể dùng dấu hiệu đó để tiên lượng hoạt động điện của vỏ não [46]. Theo sau BIS còn có các máy theo dõi độ mê như NacotrendR của Đức [45], máy theo dõi Entropy (S/5 entropy module) của Mỹ [71]. 1.1.1. Hình ảnh điện não ức chế - sóng bùng Hình ảnh điện não ức chế - sóng bùng là hình ảnh của điện não đồ trước lúc đẳng điện, là kiểu biến đổi điện não có thể gây ra bởi một liều lượng lớn các thuốc mê đã sử dụng. Trong hình ảnh ức chế - sóng bùng, điện não được đặt trưng bởi các giai đoạn ức chế xảy ra ngay lập tức. Khi gây mê sâu, thời gian ức chế điện não bắt đầu kéo dài và trong hình ảnh ức chế - sóng bùng chỉ số Entropy < 20. Theo sau hình ảnh ức chế - sóng bùng là hình ảnh hoạt động chuyển hóa của não giảm đi tối đa, kết hợp với hạ thân nhiệt hoặc thiếu máu não, có thể dẫn đến mất hoạt động điện não. Nên việc nhận biết hình ảnh ức chế - sóng bùng phải là một phần không thể thiếu của tất cả các máy theo dõi độ mê. 1.1.2. Hoạt động điện cơ vùng mặt Hoạt động điện cơ vùng mặt (EMG) nằm ở tần số 0 - 200Hz [14], trong khi đại đa số tín hiệu điện não nằm trong khoảng tần số từ 0-70Hz. Biên độ EMG lớn nhất nằm ở gần vùng trán trong khoảng 23 -30Hz, và ở vùng thái dương từ 40- 80Hz. Hoạt động điện cơ ở mặt tăng và giảm đi đồng hướng. Cả hoạt động điện cơ vùng trán và thái dương đều có sự biến đổi rất khác nhau giữa các cá thể. Vì điện cơ mặt có dãy tần số bao trùm che lấp các tín hiệu điện não nên đó là nguồn gốc gây nhiễu đáng kể đối với các máy theo dõi độ mê. . Mặt khác, theo dõi điên cơ có thể dùng để theo dõi việc gây mê đủ sâu. Trong quá trình mổ, hoạt động điện cơ mặt tăng cho biết đáp ứng của bệnh nhân tăng lên và có thể gắn với việc bệnh nhân tỉnh lại bởi vì các cơ mặt được chi phối bởi các sợi dẫn truyền tự động từ vỏ não và các đường dẫn truyền cảm giác từ thân não. Lưu ý các cơ vùng mặt có sức đề kháng cao hơn với các thuốc giãn cơ so với các cơ ở ngón tay vẫn thường được theo dõi dẫn truyền thần kinh cơ, nên các cơ ở mặt không có giá trị tiên lượng giãn cơ tồn dư. 1.1.3. Theo dõi độ mê bằng chỉ số lƣỡng phổ ( Bispectral Index) Chỉ số lưỡng phổ là một thông số phức hợp được tính toán dựa trên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0 [12],[62]. BIS có tương quan tốt với tình trạng an thần và mê nhưng không áp dụng với tất cả thuốc mê hay thuốc an thần. BIS cho phép dự đoán về mức độ tri giác khi sử dụng các thuốc mê propofol, isoflurane, sevoflurane [39],[48]. Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 ( tỉnh táo) xuống và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 - 70. Giai đoạn duy trì mê nên giữ BIS 60 - 40 là đủ sâu và giúp hồi tỉnh nhanh sau khi thoát mê. Giá trị BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, đó là biểu hiện của biến đổi của hình ảnh điện não ức chế - sóng bùng. BIS = 0 biểu hiện không có hoạt động điện não [64]. Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát chứng tỏ tác động của gây mê dưới sự hướng dẫn của BIS lên kết quả của bệnh nhân được so sánh với thực hành lâm sàng chuẩn cho thấy chỉ số BIS có liên quan đáp ứng về huyết động đối với đặt nội khí quản, đáp ứng của bệnh nhân với rạch da và đáp ứng với lời nói trong gây mê bốc hơi cũng như gây mê tĩnh mạch. 0. Điều chỉnh liều thuốc gây mê chủ yếu để duy trì giá trị của BIS trong phạm vi đích (giá trị BIS từ 40 – 60 trong giai đoạn duy trì mê), làm giảm liều thuốc mê trong giai đoạn thoát mê và hồi tỉnh sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc mê, giảm thời gian nằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn huyết động cũng như tỉnh và nhớ lại trong khi mổ và là công cụ tốt để chuẩn liều thuốc mê trong phẫu thuật có nguy cơ cao, bệnh nhân lớn tuổi, trẻ em [48],[68]. BIS rất hữu ích nhưng có một vài nhược điểm: BIS biểu hiện chức năng của vỏ não mà không phản ánh trực tiếp của cấu trúc dưới vỏ bao gồm tủy sống ( các phản ứng vận động gián tiếp chủ yếu đối với kích thích đau) nên BIS không đáng tin cậy cho dự đoán đáp ứng với kích thích đau [46]. Một vài tình huống lâm sàng có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của BIS như ảnh hưởng điện từ các cơ vùng trán (EMG), nhiễu do điện và cơ học từ các thiết bị y tế, tình trạng bất thường của điện não đồ (EEG) và một số thuốc như ketamine, N2O dẫn đến giá trị của BIS cao [61]. 1.1.4. Theo dõi độ mê bằng Entropy Entropy là một sản phẩm, một phương tiện theo dõi độ mê mới đưa vào Việt Nam. Nguyên tắc hoạt động dựa trên sự phân tích mức độ thay đổi của điện não đồ (EEG) phối hợp với điện cơ vùng mặt (FEMG) và được chuyển thành một trị số thông qua thuật toán ENTROPY [19],[71]. Giá trị này biểu hiện trực tiếp hoạt động của vỏ não, giúp người thầy thuốc đánh giá độ sâu của bệnh nhân gây mê một cách khách quan. Entropy là sự biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt và điện vỏ não hoạt động ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy hay Entropy đáp ứng) và hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy hay Entropy trạng thái). Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến thái dương để theo dõi điện não và điện cơ. Khi gây mê, các sóng điện não sẽ chuyển sang 1. dạng nhịp chậm SE (0,8 – 32 Hz) và khi BN tỉnh sẽ xuất hiện các sóng điện não có tần số cao RE (32 – 47 Hz) và sóng hoạt động của các cơ vùng mặt. Cách gắn điện cực đo Entropy: 3 miếng điện cực được dán ở vùng trán và thái dương, nối liền với một dây cáp gắn vào module ENTROPY trên monitor, trị số RE và SE sẽ hiện lên màn hình ở dạng số và đồ thị dạng sóng. Hình 1.1 Vị trí gắn điện cực Entropy và module Entropy [27] Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điện não ức chế sóng bùng (Burst – Supression) trước khi mất hoạt động điện vỏ não [22],[69],. Entropy có hai thang điểm: RE và SE. RE (Response Entropy) là chỉ số hoạt động của các cơ vùng mặt, có giá trị: 0 – 100, SE ( State Entropy) là chỉ số hoạt động của vỏ não, có giá trị : 0 – 91. Giá trị ENTROPY khi tỉnh: 100-85, an thần: 84-65, khi gây mê đủ sâu: 64-40 và mê sâu mất hoàn toàn điện não: ENTROPY=0. ENTROPY được giữ trong giai đoạn duy trì mê từ 40-60 [14]. Hiệu số RE - SE được coi là một phép đo của cân bằng giữa hoạt động điện não và điện cơ vùng mặt, hiệu số RE - SE ≤ 3 khi mê đủ sâu, hiệu số RE - SE tăng lên trong mổ gợi ý có khả năng thuốc mê chưa đủ liều hoặc BN đang tỉnh lại [9],[11],[62] . Trên lâm sàng có thể gặp một số tình huống: