Tài liệu đánh giá hiệu quả tập huấn sử dụng bút tiêm insulin trên người bệnh đái tháo đường típ 2 được điều trị ngoại trú

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------- CHU THỊ LOAN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TẬP HUẤN SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 zcc . M U . II BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------- CHU THỊ LOAN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TẬP HUẤN SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã số: 8720301 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. THÁI THANH TRÚC GS. SARA JARRETT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . M U . I LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết qủa nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Chu Thị Loan . . II MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ....................................... VI DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................... VII DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ........................................... IX ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4 1.1. Đái tháo đường .......................................................................................... 4 1.1.1. Định nghĩa .............................................................................................. 4 1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường ...................................................................... 4 1.1.3. Chẩn đoán tiền đái tháo đường ............................................................... 5 1.1.4. Phân loại đái tháo đường ........................................................................ 5 1.1.5. Điều trị đái tháo đường típ 2 .................................................................. 6 1.2. Insulin ........................................................................................................ 6 1.2.1. Phân loại theo cơ chế tác dụng ............................................................... 6 1.2.2. Tác dụng không mong muốn khi điều trị insulin ................................... 8 1.2.3. Bút tiêm insulin ...................................................................................... 8 1.3. Hạ đường huyết ....................................................................................... 13 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 13 1.3.2. Phân độ hạ đường huyết ....................................................................... 13 1.3.3. Điều trị và phòng ngừa ......................................................................... 14 1.4. Những nghiên cứu trước đây về bút tiêm insulin .................................... 15 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới................................................................. 15 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................... 16 1.5. Ứng dụng học thuyết điều dưỡng ............................................................ 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 21 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................... 21 2.3. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 21 . . III 2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................... 21 2.5. Kỹ thuật chọn mẫu.................................................................................. 23 2.6. Tiêu chí chọn mẫu .................................................................................. 23 2.6.1. Tiêu chí đưa vào ................................................................................... 23 2.6.2. Tiêu chí loại ra...................................................................................... 23 2.7. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 23 2.8. Công cụ thu thập số liệu ......................................................................... 26 2.9. Định nghĩa biến số .................................................................................. 26 2.9.1. Biến số về đặc điểm của người bệnh .................................................... 26 2.9.2. Biến số về kiến thức về hạ đường huyết .............................................. 28 2.9.3. Biến số về kiến thức sử dụng bút tiêm insulin ..................................... 29 2.9.4. Biến số thực hành của người bệnh về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin………………………………………………………………………. 32 2.10. Kiểm soát sai lệch.................................................................................. 32 2.11. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu ............................................. 32 2.11.1. Xử lý số liệu ....................................................................................... 32 2.11.2. Phân tích số liệu.................................................................................. 33 2.11.3. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 33 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 35 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .................................................. 36 3.1.1. Đặc điểm dân số xã hội của người bệnh đái tháo đường...................... 36 3.1.2. Thông tin về sức khỏe .......................................................................... 37 3.1.3. Dịch vụ tư vấn người bệnh đã được nhận ............................................ 38 3.2. Kiến thức về hạ đường huyết và sử dụng bút tiêm insulin trước khi được can thiệp.......................................................................................................... 39 3.2.1. Kiến thức về hạ đường huyết trước khi được can thiệp ....................... 39 . . IV 3.2.3. Thực hành của người bệnh về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trước khi được can thiệp................................................................................................. 43 3.3. Kiến thức và thực hành về việc sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp .................................................................. 45 3.3.1. Kiến thức về hạ đường huyết ở người bệnh đái tháo đường theo thời gian…………………… ................................................................................. 45 3.3.2. Kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường theo thời gian .......................................................................................................... 47 3.3.3. Thực hành về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường theo thời gian ....................................................................................... 50 3.4. Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh đtđ ..................................................................... 52 3.4.1. Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh đái tháo đường ....................................................................................... 52 3.4.2. Mối liên quan giữa kiến thức về bút tiêm insulin theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh đái tháo đường ....................................................................................... 55 3.4.3. Mối liên quan thực hành về bút tiêm insulin theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh đái tháo đường .............................................................. ……………………..58 3.5. Kết quả phân tích đa biến ....................................................................... 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................. 64 4.1.1. Đặc điểm dân số xã hội của người bệnh đái tháo đường...................... 64 4.1.2. Thông tin về sức khỏe .......................................................................... 65 4.1.3. Dịch vụ tư vấn người bệnh đã được nhận ............................................ 66 4.2. Kiến thức về hạ đường huyết.................................................................. 67 . . V 4.2.1. Kiến thức về hạ đường huyết của người bệnh trước tập huấn.............. 67 4.2.2. Sự thay đổi kiến thức của người bệnh về hạ đường huyết trước và sau tập huấn………. ................................................................................................... 69 4.2.3. Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kiến thức về hạ đường huyết của người bệnh ...................................................................................................... 70 4.3. Kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin.................................................... 71 4.3.1. Kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh trước tập huấn 71 4.3.2. Sự thay đổi kiến thức của người bệnh về sử dụng bút tiêm insulin trước và sau tập huấn ............................................................................................... 73 4.3.3. Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kiến thức của người bệnh về sử dụng bút tiêm insulin ............................................................................................... 75 4.4. Thực hành sử dụng bút tiêm insulin ....................................................... 75 4.4.1. Thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh trước tập huấn ... 75 4.4.2. Sự thay đổi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh trước và sau tập h .......................................................................................................... 76 4.4.3. Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh ............................................................................................... 79 4.5. Điểm mới, điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài................................. 79 4.5.1. Điểm mới .............................................................................................. 79 4.5.2. Điểm mạnh ........................................................................................... 80 4.5.3. Điểm hạn chế ........................................................................................ 80 4.5.4. Ứng dụng của đề tài.............................................................................. 81 KẾT LUẬN ................................................................................................... 82 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . VI DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association – Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ĐTĐ: Đái tháo đường IDF: Liên đoàn đái tháo đường thế giới NB: Người bệnh . . VII DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ (n=80) 36 Bảng 3.2: Thông tin về sức khỏe ở người bệnh ĐTĐ (n=80) 37 Bảng 3.3: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ phân bố theo dịch vụ tư vấn người 38 bệnh đã được nhận (n=80) Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng về hạ đường huyết 39 trước khi được can thiệp (n=80) Bảng 3.5: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng sử dụng bút tiêm 41 insulin trước khi được can thiệp (n=80) Bảng 3.6: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ thực hành đúng kỹ thuật sử dụng bút 43 tiêm insulin trước khi được can thiệp (n=80) Bảng 3.7: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng về hạ đường huyết 45 theo thời gian (n=80) Bảng 3.8: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng về sử dụng bút 47 tiêm insulin theo thời gian (n=80) Bảng 3.9: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có thực hành đúng về kỹ thuật sử 50 dụng bút tiêm insulin theo thời gian (n=80) Bảng 3.10: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết với các 52 đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ (n=80) Bảng 3.11: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết với các 53 thông tin về sức khỏe của người bệnh ĐTĐ (n=80) Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết với các 54 dịch vụ tư vấn người bệnh ĐTĐ đã được nhận (n=80) Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ (n=80) . 55 . VIII Bảng 3.14: Mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin 56 theo thời gian với các thông tin về sức khỏe của người bệnh ĐTĐ (n=80) Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin 57 theo thời gian với các dịch vụ tư vấn người bệnh ĐTĐ đã được nhận (n=80) Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin theo 58 thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ (n=80) Bảng 3.17: Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin theo 59 thời gian với các thông tin về sức khỏe của người bệnh ĐTĐ (n=80) Bảng 3.18: Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin theo 60 thời gian với các dịch vụ tư vấn người bệnh ĐTĐ đã được nhận (n=80) Bảng 3.19: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết theo thời 61 gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh ĐTĐ Bảng 3.20: Mối liên quan giữa kiến thức sử dụng bút tiêm insulin theo 62 thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh ĐTĐ Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thực hành sử dụng bút tiêm insulin theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh ĐTĐ . 63 . IX DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin 9 Hình 1.2: Một số vị trí tiêm insulin 10 Sơ đồ 1.1: Ứng dụng học thuyết Pender vào nghiên cứu 19 Sơ đồ 2.1: Các giai đoạn trong nghiên cứu 24 Biểu đồ 3.1: Tổng điểm kiến thức về hạ đường huyết của người bệnh 40 ĐTĐ trước khi được can thiệp (n=80) Biểu đồ 3.2: Tổng điểm kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin của 42 người bệnh ĐTĐ trước khi được can thiệp (n=80) Biểu đồ 3.3: Tổng điểm thực hành kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ trước khi được can thiệp (n=80) . 44 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2017, Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người bị bệnh ĐTĐ và con số này dự kiến sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040. Đáng chú ý, có tới 70% người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán [6], [15]. Người bệnh thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu và thường được phát hiện khi đã có các biến chứng. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân của khoảng 5 triệu ca tử vong trong năm 2015 và tiêu tốn 1.197 tỷ USD trên toàn thế giới [20]. Năm 2017, IDF ước tính 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho ĐTĐ (727 tỷ USD) [5]. Để giảm các gánh nặng này, bệnh ĐTĐ cần được kiểm soát tốt. Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý và sử dụng thuốc điều trị đường uống, rất nhiều người bệnh cần sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết hiệu quả. Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau, chỉ định cho những người bệnh với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng bút tiêm insulin được sử dụng rộng rãi vì sự tiện lợi, chính xác và an toàn. Có nhiều bằng chứng cho thấy tiêm insulin đúng kỹ thuật là rất quan trọng để tối ưu hóa hiệu quả của trị liệu. Mặc dù kiểm soát glucose tốt sẽ giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy có rất ít người bệnh có thể hiểu được vấn đề này. Nhiều sai sót trong sử dụng bút tiêm insulin được báo cáo trong đó tỷ lệ người bệnh sử dụng bút tiêm insulin đúng cách chỉ khoảng 40,5% [8]. Sử dụng bút tiêm insulin không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc do đó làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Đồng thời, có thể gây ra một số phản ứng có hại của thuốc như: tần suất hạ đường huyết cao hơn, ngứa, đau tại chỗ tiêm, loạn dưỡng mỡ [24], [52], [57]. . . 2 Bệnh viện Quận 11 là một bệnh viện tuyến quận, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong đó nhiều người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú được chỉ định sử dụng bút tiêm insulin. Nếu người bệnh không có kiến thức tốt và thực hành đúng kỹ thuật này thì đường huyết sẽ không được kiểm soát và có nhiều biến chứng xảy ra. Tuy nhiên, tại đây người bệnh ít có cơ hội được hướng dẫn, tập huấn đầy đủ và mức độ hiểu biết, thực hành của người bệnh cũng chưa được khảo sát, đánh giá. Do đó, việc xác định kiến thức và thực hành tốt về việc sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh là rất cần thiết, từ đó xây dựng chương trình tập huấn phù hợp và hiệu quả cho người bệnh. Chính vì thế mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm khảo sát mức độ kiến thức, thực hành tốt của người bệnh ĐTĐ trong việc sử dụng bút tiêm insulin và đánh giá hiệu quả của chương trình tập huấn nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ tại bệnh viện. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Chương trình tập huấn (hướng dẫn cá nhân và phát tờ rơi) cho người bệnh ĐTĐ típ 2 về việc sử dụng bút tiêm insulin có hiệu quả như thế nào và có hay không các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tập huấn? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả tập huấn người bệnh ĐTĐ típ 2 sử dụng bút tiêm insulin được điều trị ngoại trú.  Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng và thực hành tốt trước tập huấn. 2. Xác định sự thay đổi tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng và thực hành tốt sau tập huấn. . . 3 3. Xác định các yếu tố liên quan sự thay đổi kiến thức và thực hành sau tập huấn. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Định nghĩa Bộ Y tế đưa ra định nghĩa về đái tháo đường trong phần hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 năm 2017 [2], định nghĩa này tương tự như của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) [45] đưa ra: bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. 1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA) [45] dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a. Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: b. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày c. HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở . . 5 phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d. Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. 1.1.3. Chẩn đoán tiền đái tháo đường Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây: - Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose - IFG): glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc: - Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc: - HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol). Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes). 1.1.4. Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). . . 6 Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. 1.1.5. Điều trị đái tháo đường típ 2 Theo Quyết định số ố 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế, điều trị đái tháo đường típ 2 cụ thể như sau [2]: Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc bao gồm các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin, insulin. Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có theo hướng dẫn chuyên môn của các bệnh và biến chứng đó. 1.2. INSULIN Bên cạnh người bệnh típ 1 bắt buộc phải dùng insulin để duy trì chuyển hóa glucose bình thường, người bệnh típ 2 sau một thời gian dài mắc bệnh khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn cũng phải chuyển sang dùng insulin ngoại sinh hoàn toàn. Thêm vào đó những chỉ định dùng insulin sớm ở người bệnh ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác. Điều đó cho thấy insulin vẫn là thuốc điều trị ĐTĐ quan trọng nhất, cả ở ĐTĐ típ 1 và típ 2. 1.2.1. Phân loại theo cơ chế tác dụng 1.2.1.1. Insulin tác dụng nhanh, ngắn . . 7 Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5-7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài. Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn. Sau khi tiêm dưới da, thuốc đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ. Ngoài ra thời gian kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng. Do tác dụng nhanh của insulin analog, người bệnh cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong phần đầu của bữa ăn [2]. 1.2.1.2. Insulin tác dụng trung bình, trung gian NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin. Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ. Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài [2]. 1.2.1.3. Insulin tác dụng chậm, kéo dài Insulin glargine: là dung dịch trong, pH acid. Khi tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ được phóng thích từ từ vào máu. Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền. Thuốc không được trộn lẫn với human insulin. Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền. Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai. Insulin degludec: là insulin analog. Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ. Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ [2]. 1.2.1.4. Insulin trộn, hỗn hợp Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm. Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển . . 8 hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn [2]. 1.2.2. Tác dụng không mong muốn khi điều trị insulin Khi điều trị bằng insulin, người bệnh có thể gặp phải các tác dụng không mong muốn như hạ đường huyết với triệu chứng báo hiệu sớm thường nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn khi dùng insulin người. Ngoài ra còn có thể gặp phải các phản ứng tại chỗ như bầm tím, chảy máu, dị ứng ban đỏ, ngứa chỗ tiêm, loạn dưỡng mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí). Hiếm gặp hơn là phản ứng toàn thân như nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phù mạch, hạ kali huyết hoặc teo mỡ tại chỗ tiêm dưới da (thường hay gặp hơn khi dùng thuốc insulin thông thường) [2], [3]. 1.2.3. Bút tiêm insulin 1.2.3.1. Cấu tạo Bút tiêm insulin cấu tạo gồm ba phần chính: thân bút, nắp bút và kim tiêm. Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường ray xoắn để gắn kim. Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 đơn vị insulin kèm vạch chỉ liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút. Phần cuối là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọn liều insulin. Đặc biệt, núm tiêm này có thể vặn xuôi và ngược để tăng hoặc giảm liều tránh trường hợp chọn sai liều cho người bệnh. Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, tránh ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo quản đầu bút tiêm sau mỗi lần sử dụng. Phần kim tiêm không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng. Kim tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định. Kim tiêm gồm bốn phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và miếng bảo vệ. Kim là phần chính dẫn thuốc từ bút vào cơ thể, ba bộ phận còn lại nắp lớn, nắp nhỏ và miếng . . 9 bảo vệ là các bộ phận đảm bảo an toàn cho người bệnh và tránh lây nhiễm trong quá trình sử dụng và hủy kim. Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin 1.2.3.2. Vị trí tiêm Insulin nên được tiêm dưới da. Các vùng có thể tiêm an toàn là đùi, bụng, cánh tay và mông. Mỗi vùng khác nhau sẽ có tốc độ hấp thụ thuốc khác nhau. Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất. Những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thụ chậm insulin. Góc tiêm cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin. Tùy theo lớp mỡ ở vùng tiêm của người bệnh dày hay mỏng và độ dài của kim tiêm mà có góc độ tiêm khác nhau. Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác rất quan trọng bởi vì nó giúp tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ. Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định. Xoay .