Tài liệu đánh giá hiệu quả sử dụng băng hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ tại bệnh viện chợ rẫy 2017 2018

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ NGÔ THÚC LUÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BĂNG HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ ÁP XE CỔ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 2017 - 2018 Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: NT 62 72 53 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRẦN MINH TRƯỜNG Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Thúc Luân . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Quá trình lành vết thương.................................................................. 3 1.1.1. Các dạng lành thương ................................................................. 3 1.1.2. Các giai đoạn lành vết thương .................................................... 4 1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương ....................... 7 1.2. Áp xe cổ ........................................................................................... 14 1.2.1. Định nghĩa ................................................................................. 14 1.2.2. Chẩn đoán.................................................................................. 14 1.2.3. Điều trị ...................................................................................... 15 1.2.4. Biến chứng ................................................................................ 18 1.3. Liệu pháp hút áp lực âm .................................................................. 19 1.3.1. Cấu tạo hệ thống hút áp lực âm ................................................ 19 1.3.2. Thiết lập hệ thống hút áp lực âm............................................... 21 1.3.3. Cơ chế tác dụng ......................................................................... 21 1.3.4. Biến chứng liệu pháp hút áp lực âm ......................................... 23 1.3.5. Chỉ định và chống chỉ định ....................................................... 23 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước............................................... 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 3.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 27 . . 3.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 27 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................... 27 3.2.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................. 27 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................. 30 2.2.4. Các bước tiến hành .................................................................... 35 2.3. Phương pháp xử lí, phân tích và trình bày số liệu........................... 38 2.4. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ .............................. 40 3.2. Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp xe cổ ......................................................................................................... 44 3.2.1. Đặc điểm vết thương dẫn lưu áp xe cổ trước áp dụng VAC .... 44 3.2.2. Số lần áp dụng VAC ................................................................. 48 3.2.3. Theo dõi VAC hàng ngày ......................................................... 48 3.2.4. Đánh giá vết thương sau áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ....... 50 3.2.7. Biến chứng khi áp dụng VAC và cách xử trí ............................ 55 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ .............................. 59 4.2. Hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp xe cổ ......................................................................................................... 63 4.2.1. VAC làm giảm kích thước/ giữ mép vết thương ...................... 63 4.2.2. VAC cải thiện tính chất nền vết thương ................................... 64 4.2.3. VAC làm giảm số lần thay băng ............................................... 67 4.2.4. VAC hỗ trợ che phủ vết thương ................................................ 68 4.2.5. VAC rút ngắn thời gian nằm viện ............................................. 69 4.2.6. Tác động VAC lên các cơ quan bộc lộ ở vết thương vùng cổ .. 69 4.2.7. Biến chứng khi áp dụng VAC và cách xử trí ............................ 72 4.2.8. Một số vấn đề liên quan đến kĩ thuật ........................................... 77 . . 4.3. Các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm cho vết thương dẫn lưu áp xe cổ .......................................................................................... 79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường TH Trường hợp VT Vết thương . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt Body Mass Index BMI Chỉ số khối cơ thể Computed Tomography scan CTscan Chụp cắt lớp điện toán Non-steroidal anti-inflamation NSAIDs Thuốc kháng viêm không drugs steroid Negative pressure wound NPWT Liệu pháp hút áp lực âm TIME Khung TIME (mô –nhiễm trùng therapy Tissue - Infection - Moisture - – xuất tiết – bờ vết thương) Edge of wound Vacuum assited closure VAC Liệu pháp hút áp lực âm Visual analog scale VAS Thang đo điểm đau . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3. 1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ. .............................................................. 41 Bảng 3. 2. Đặc điểm phân nhóm BMI. ........................................................... 41 Bảng 3. 3. Đặc điểm triệu chứng/ hội chứng lâm sàng. .................................. 42 Bảng 3. 4. Số lượng khoang áp xe trên CTscan. ............................................. 42 Bảng 3. 5. Đặc điểm khoang áp xe cổ trên CTscan. ....................................... 43 Bảng 3. 6. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh................................................... 43 Bảng 3. 7. Đặc điểm các đường phẫu thuật .................................................... 44 Bảng 3. 8. Chiều dài D1 của VT. .................................................................... 45 Bảng 3.9. Chiều dài D2 của VT. ..................................................................... 45 Bảng 3. 10. Tình trạng mô của VT trước đặt VAC. ....................................... 46 Bảng 3. 11. Tình trạng nhiễm trùng VT trước đặt VAC. ............................... 46 Bảng 3. 12. Tình trạng xuất tiết VT trước đặt VAC. ...................................... 47 Bảng 3. 13. Tình trạng bờ VT và vùng da xung quang VT trước đặt VAC. .. 47 Bảng 3. 14. Bộc lộ cơ quan, tạng vùng cổ ở VT trước đặt VAC. ................... 48 Bảng 3. 15. Số lần áp dụng VAC. ................................................................... 48 Bảng 3.16. Diễn tiến vùng da xung quanh VT khi đang áp dụng VAC. ........ 49 Bảng 3.17. Diễn tiến tính chất dịch VT khi đang áp dụng VAC. ................... 49 Bảng 3.18. Theo dõi lượng dịch hút khi đang áp dụng VAC. ........................ 50 Bảng 3.19. Chiều dài D1’ của VT sau áp dụng VAC. .................................... 50 Bảng 3.20. So sánh chiều dài D1 và D1’ ........................................................ 51 Bảng 3.21. Chiều dài D2’ của VT sau áp dụng VAC. .................................... 51 Bảng 3.22. So sánh chiều dài D2 và D2’. ....................................................... 52 . . Bảng 3.23. Tình trạng mô ở VT sau áp dụng VAC. ....................................... 52 Bảng 3. 24. Tình trạng bờ VT và vùng da xung quanh sau áp dụng VAC. .... 53 Bảng 3. 25. Bộc lộ cơ quan, tạng vùng cổ trước và sau đặt VAC. ................. 53 Bảng 3. 26. Số lượng BC trước và sau đặt VT. .............................................. 54 Bảng 3. 27. Thời gian từ khi áp dụng VAC đến xuất viện. ............................ 54 Bảng 3. 28. Các phương pháp lành thương sau kết thúc VAC. ...................... 54 Bảng 3. 29. Thang điểm đau khi đặt, tháo VAC ............................................. 55 Bảng 3.30. Thang điểm đau hàng ngày khi áp dụng VAC. ............................ 56 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các giai đoạn lành thương. ............................................................... 7 Hình 1.2. Hệ thống hút áp lực âm ................................................................... 20 Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của VAC. .............................................................. 22 Hình 2. 1. Máy hút Curasys. ........................................................................... 29 Hình 2. 2. Hệ thống hút và miếng xốp polyurethane ...................................... 29 Hình 2. 3. Hình ảnh CTscan áp xe vùng dưới cằm – hàm phải ...................... 31 Hình 2. 4. Vết thương nhiễm trùng giai đoạn 4 .............................................. 32 Hình 2. 5. Hình ảnh đặt miếng xốp vào VT. ................................................... 36 Hình 2. 6. Hình ảnh VT được dán kín bằng miếng dán trong suốt. ................ 37 Hình 2. 7. Cài chế độ và áp lực hút cho máy .................................................. 37 Hình 3. 1. Máy hút báo tình trạng hở, VT sau khi được dán tăng cường. ...... 58 Hình 3. 2. Hình ảnh sưng đỏ khu trú vùng da quanh VT. ............................... 59 Hình 3. 3. Hình ảnh rạch ổ áp xe dưới da và VT sau tháo VAC. ................... 59 Hình 3. 4. Hình ảnh sung huyết vùng da quanh VT và vùng da bình thường 60 Hình 4.1. Tình trạng mô trước và sau áp dụng VAC (có cắt lọc mô hoại tử) 65 Hình 4.2: VAC cải thiện tình trạng nền vết thương ........................................ 67 Hình 4. 3. VT đọng nhiều nước bọt – VT thông với họng. ............................ 70 Hình 4.5. Hình ảnh nhiễm trùng vùng da quanh VT và xử trí. ....................... 74 Hình 4.4. Hình ảnh hở hút và kín. ................................................................... 78 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Đặc điểm giới tính. .................................................................... 40 Biểu đồ 3. 2. Đặc điểm phân bố nhóm tuổi. ................................................... 40 Biểu đồ 3. 3. Diễn tiến lượng dịch hút khi đang áp dụng VAC...................... 50 Biểu đồ 3. 4. Thang điểm đau hàng ngày khi áp dụng VAC. ......................... 56 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe cổ là tình trạng tụ mủ do trong các khoang mạc vùng cổ [16]. Đây là bệnh lí cấp cứu và là thách thức cho các bác sĩ Tai Mũi Họng. Cần kết hợp chẩn đoán sớm, kháng sinh điều trị hợp lí, phẫu thuật rạch dẫn lưu và chăm sóc hậu phẫu nghiêm ngặt. Nếu không xử trí sớm và tích cực, nguy cơ tử vong sẽ rất cao vì các biến chứng nặng như viêm trung thất (40%), viêm mạc hoại tử (30%)[13], .... Sau phẫu thuật rạch dẫn lưu áp xe cổ thì vết thương được để hở, thuận tiện tưới rửa và dẫn lưu dịch, mủ liên tục. Việc chăm sóc vết thương hở nhiễm trùng bao gồm: cắt lọc mô hoại tử và rửa vết thương[8]. Số lần thay băng thay đổi tùy theo tình trạng vết thương, 2-3 lần/ngày. Băng vết thương thường dùng là băng gạc khô, ướt hoặc tẩm kháng sinh. Nhược điểm chung của các loại gạc này là làm khô các cấu trúc lộ, tổn thương mô hạt do thay băng nhiều lần, đặc biệt là bội nhiễm do vết thương bị phơi bày lặp đi lặp lại với môi trường[28]. Năm 1993, Fleishmann giới thiệu liệu pháp hút áp lực âm ra đời (negative pressure wound therapy – NPWT hay vacuum-assisted wound closure – VAC) với cơ chế tạo áp lực âm trên bề mặt vết thương, giúp lấy đi dịch thừa, cải thiện tuần hoàn mao mạch, tăng tốc độ lành thương. Ông đã tiến hành nghiên cứu trên 15 trường hợp gãy xương hở. Kết quả báo cáo cho thấy liệu pháp có hiệu quả kích thích mô hạt, làm sạch vết thương với tỉ lệ nhiễm trùng mô mềm là 6,6% [50]. Nhiều nghiên cứu sau đó cùng kết luận VAC có hiệu quả kích thích mô hạt tạo điều kiện lành thương. Năm 2016, Govea-Camacho L. H áp dụng VAC trong điều trị 18 trường hợp áp xe cổ. Kết quả ghi nhận VAC giúp tăng tỉ lệ mô hạt và rút ngắn thời gian lành thương.[26] . . 2 Hiện nay ở Việt Nam, liệu pháp hút áp lực âm đã được sử dụng trong chăm sóc và điều trị cho nhiều loại vết thương khác nhau (nhiễm khuẩn, loét tì đè, …) ở các vị trí: ngực, bụng, chi trên, chi dưới, mông, ….[2], [6]. Tuy nhiên, theo các tài liệu tham khảo trong nước cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu mô tả về ứng dụng liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc và điều trị áp xe cổ sau phẫu thuật. Đồng thời, tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ mắc bệnh áp xe cổ đang gia tăng với bệnh cảnh lâm sàng ngày càng phức tạp, trở thành thách thức điều trị cho các bác sĩ lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm trong điều trị áp xe cổ là hết sức cần thiết. Với các mục tiêu sau MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe cổ. 2. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp hút áp lực âm đối với vết thương dẫn lưu áp xe cổ. 3. Mô tả các bước tiến hành áp dụng liệu pháp hút áp lực âm ở vết thương dẫn lưu áp xe cổ. . . 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Quá trình lành vết thương Khi da bị tổn thương, ngay lập tức tự động khởi phát quá trình lành thương nhằm phục hồi mô tổn thương. Hai quá trình cơ bản phục hồi tổn thương mô là tái sinh và lành thương. Quá trình này diễn ra ở tất cả các cơ quan trong cơ thể.[4], [31] 1.1.1. Các dạng lành thương 1.1.1.1. Lành thương kì đầu Đây là dạng lành thương khi vết thương sạch được khâu hoặc ép sát nhau. Các vết thương nhỏ được cắt hoại tử sớm và khâu kín hoặc vết bỏng sâu được cắt hoại tử, sau đó chuyển vạt da hoặc ghép da ngay sẽ lành theo dạng này.[31] 1.1.1.2. Lành thương kì hai Trong dạng lành thương kì hai, các vết thương sau khi sạch hoại tử nhưng không khâu và không ghép da ngay, sẽ trải qua quá trình tạo mô liên kết, tạo mô hạt, biểu mô hóa (từ mép vết thương vào với tốc độ 1mm/ ngày) và co kéo để liền vết thương. Nếu lành vết thương kì hai thất bại sẽ dẫn đến loét lâu liền.[4] 1.1.1.3. Lành vết thương kì ba Hay còn gọi là lành thương sớm có trì hoãn. Đây là quá trình lành thương trải qua quá trình hở nhất thời và được đóng kín bằng phẫu thuật ghép da hoặc chuyển vạt. Đây là dạng lành thương sau khi sạch hoại tử, mô hạt hình thành và nhất thiết phải ghép da hoặc chuyển vạt thì vết thương mới liền được. . . 4 Mặc dù dạng vết thương, thời gian đóng kín vết thương và kĩ thuật sử dụng khác nhau, nhưng quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành thương cơ bản giống nhau cho tất cả vết thương.[4], [31] 1.1.2. Các giai đoạn lành vết thương Tùy thuộc vào diện tích, độ sâu, sức đề kháng của cơ thể, vết thương cơ bản tiến triển theo 4 giai đoạn. Các giai đoạn sẽ diễn tiến kế tiếp, chồng lấn, ảnh hưởng lẫn nhau.[4] 1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu Giai đoạn cầm máu bắt đầu ngay sau khi bị thương, biểu hiện bằng sự co mạch và hình thành cục fibrin. Tiểu cầu được tập hợp và giải phóng các yếu tố đông máu và yếu tố tăng trưởng. Sự cầm máu đạt được nhờ nút tiểu cầu kết hợp với fibrin đóng cục. Thông thường, việc tạo cục máu đông xảy ra trong 1 – 5 phút. Các cục fibrin và mô xung quanh vết thương tiết ra các cytokine tiền viêm và các yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng biểu mô. Như vậy, lành vết thương được bắt đầu với đông máu, lắng đọng tiểu cầu ở vùng tổn thương và tương tác các hóa chất trung gian để thiết lập các giai đoạn tiếp theo. [5], [31] 1.1.2.2. Giai đoạn viêm Viêm là giai đoạn tiếp theo của lành thương, diễn ra trong 24 giờ sau tổn thương. Ngay khi chảy máu được khống chế, các tế bào viêm di chuyển vào trong vết thương và xúc tiến giai đoạn viêm. Đáp ứng tuần hoàn biểu hiện bằng sự sung huyết, giãn mạch của hầu hết các mạch máu nhỏ tại chỗ. Điều này là tăng dòng máu đến vùng tổn thương. Cùng với hiện tượng trên là đáp ứng của các tế bào viêm vào trong vết thương. Giai đoạn viêm đặc trưng bởi sự thâm nhập liên tục của các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào và các tế bào lympho. . . 5 Chức năng then chốt của bạch cầu đa nhân trung tính là dọn dẹp các vi khuẩn xâm nhập và các mảng vỡ tế bào tại vết thương. Đại thực bào đóng nhiều vai trò trong tiến trình lành vết thương. Chúng tiết ra các cytokine thúc đẩy đáp ứng viêm bằng cách thu hút và hoạt hóa thêm các bạch cầu; chịu trách nhiệm dọn dẹp các tế bào chết theo chương trình, gồm cả bạch cầu đa nhân trung tính. Bằng cách này, tiến trình viêm được khống chế. Khi các đại thực bào dọn dẹp các tế bào chết theo chương trình này, chúng chịu sự biến đổi hình thái. Sự biến đổi này kích thích các tế bào keratin, các nguyên bào sợi. Do đó kích thích tân tạo mạch nhằm xúc tiến sự tái tạo mô. Tế bào lympho T di chuyển vào vết thương ngay sau các tế bào viêm và đại thực bào. Vài nghiên cứu gợi ý rằng sự xâm nhập trễ cùng với giảm số lượng tế bào lympho T liên quan đến lành thương kém. Tóm lại, đáp ứng tuần hoàn làm tăng dòng máu, tăng oxy VT, kháng thể có mặt ở VT, tăng sự có mặt của các bạch cầu đa nhân diệt vi khuẩn, giải phóng các GF, điều hòa lành thương. Giai đoạn viêm kéo dài 5 – 7 ngày. [5], [31] 1.1.2.3. Giai đoạn tăng sinh và tạo mô hạt, biểu mô hóa Giai đoạn này đặc trưng bởi sự tăng sinh biểu mô, tái biểu mô hóa VT nhằm duy trì sự toàn vẹn của mạch, thay thế mô đã bị phá hủy và phủ kín bề mặt VT. Nguyên bào sợi, tế bào nội mô là hai loại tế bào có vai trò nổi bật. Chúng hiện diện và góp phần tăng trưởng mao mạch, tạo collagen và tạo mô hạt tại VT. Trong khi chuyển tiếp từ giai đoạn viêm sang giai đoạn tăng sinh, số lượng tế bào viêm giảm xuống, số lượng nguyên bào sợi tăng lên ở vùng tổn thương. GF từ tiểu cầu và các chất hóa ứng động do các bạch cầu đơn nhân sinh ra kích thích và hấp dẫn các tế bào mới và làm tăng sinh nguyên bào sợi từ khu vực lân cận để di cư vào VT. Nhờ sự cân bằng giữa yếu tố kích hoạt và ức chế . . 6 GF, nguyên bào sợi di chuyển, tăng sinh và sản xuất đệm gian bào (collagen và thành phần khác: fibronectin, hyaluronic acid, glycosaminoglycan, …). Giai đoạn tân tạo mạch bao gồm sự tạo mô sợi, sự hình thành mạch máu, sự biểu mô hóa và sự co rút vết thương. Quá trình này cần có sự di cư và tăng sinh tế bào nội mô. Các tế bào nội mô phân bào, sắp xếp thành các vi mạch hình ống ở vùng tiếp giáp VT. Sau đó các ống vi mạch sẽ chuyên biệt hóa thành ống ĐM và TM. Khi các mao mạch mới bắt đầu hình thành thì sự biểu mô hóa bắt đầu từ mép vết thương. Biểu mô hóa là sự di cư, tăng sinh, biệt hóa tế bào sừng từ biểu bì. Trong giai đoạn này, khoảng trống vết thương được làm đầy bởi mô hạt và nhờ đó chống lại nhiễm trùng. Sự co rút mép vết thương và sự biểu mô hóa là một đặc tính quan trọng của vết thương để hở so với các vết thương đã đóng kín. [5], [31], [47] 1.1.2.4. Giai đoạn tái lập mô Sau sự tăng trưởng mạnh mẽ và tổng hợp chất nền ngoại bào, VT bước vào giai đoạn chỉnh sửa cuối cùng. Giai đoạn này có thể kéo dài đến vài năm. Trong giai đoạn này, có hiện tượng tăng liên kết chéo collagen (tăng tính bền vững của mô), hoạt động collagenase (giảm tích tụ quá mức collagen), giảm mạng lưới dày đặc các mao mạch (khi nhu cầu chuyển hóa giảm), giảm proteoglycan (thay thế bằng thành phần nước của mô). Đặc trưng của giai đoạn tái lập mô là phục hồi cấu trúc chất nền ngoại bào gần giống như mô bình thường. Da và cân không bao giờ đặt được sức bền như bình thường được. [5], [31], [47] . . 7 Hình 1.1. Các giai đoạn lành thương. “Nguồn Hsu A. , Mustoe T. A. (2010”[31] 1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương Nhiều yếu tố có thể tác động đến tiến trình lành VT. Các yếu tố này có thể được phân thành yếu tố tại chỗ và yếu tố toàn thân. Các yếu tố tại chỗ có ảnh hưởng trực tiếp và là đặc trưng của chính VT. Trong khi các yếu tố toàn thân là tình trạng sức khỏe nói chung và bệnh lý người bệnh ảnh hưởng đến khả năng lành VT. [30] 1.1.3.1. Yếu tố tại chỗ - Tuần hoàn tại chỗ Yếu tố quan trọng nhất cho lành thương là sự cung cấp oxy và tưới máu. Oxy quan trọng cho chuyển hóa tế bào. Đặc biệt chúng tạo ra năng lượng dưới dạng ATP và quyết định cho hầu hết tất cả các tiến trình lành VT. Oxy . . 8 góp phần giúp VT tránh nhiễm trùng, kích thích hình thành mạch máu, tăng biệt hóa tế bào sừng, chuyển vị và tái biểu mô hóa. Đồng thời, nó còn giúp tăng sinh nguyên bào sợi, tổng hợp collagen và xúc tiến sự co VT. Do mạch máu bị vỡ sau chấn thương cùng với nhu cầu oxy cao của các tế bào hoạt động chuyển hóa dẫn đến môi trường tại VT thiếu oxy hoàn toàn. Tình trạng toàn thân như tuổi cao, ĐTĐ có thể giảm lưu lượng máu, sẽ làm nghèo nàn sự cung cấp oxy mô. Khi cung cấp oxy không được tái lập, quá trình lành VT bị chậm lại. Sự thiếu oxy mô tạm thời sau chấn thương khởi động quá trình lành thương, nhưng thiếu oxy mô kéo dài cản trở lành thương. Trên các VT cấp tính, giảm oxy mô có thể kích hoạt quá trình tạo ra các cytokine và các yếu tố tăng trưởng từ đại thực bào, các tế bào sừng và nguyên bào sợi. Các cytokin tạo ra do đáp ứng với giảm oxy mô bao gồm: yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) và endothelin-1. Chúng là các chất hoạt hóa chủ yếu cho quá trình tăng sinh tế bào, sự hóa ứng động tế bào viêm và hình thành mạch máu trong quá trình lành VT. Trong các vết thương lành bình thường, các dạng oxy phản ứng (ROS) như H2O2 và O2- hoạt động như chất truyền tín hiệu tế bào. Chúng thúc đẩy các quá trình then chốt như vận động tế bào, hình thành mạch máu và tăng hoạt động của các cytokine. Tăng và giảm oxy mô đều tạo ra các dạng oxy phản ứng, nhưng mức độ tăng này vượt quá hiệu quả có ích và còn làm tổn thương mô mềm. Tóm lại, lượng oxy mô thích hợp quyết định lành VT thuận lợi nhất. Giảm oxy mô tạm thời kích thích lành VT bằng cách phóng thích các yếu tố tăng trưởng và tạo mạch. Trong khi đó chính oxy lại cần thiết để duy trì tiến trình lành VT. [41], [48] - Đặc điểm vết thương . . 9 Vết thương do phẫu thuật liền nhanh hơn VT do chấn thương. VT mạn tính có thời gian liền kéo dài, thậm chí không liền. Hình dạng, diện tích và độ sâu VT: vết thương hình tròn chậm liền hơn VT hình vuông hoặc đa giác. VT càng rộng, độ sâu càng lớn có thời gian liền tự nhiên kéo dài. Nhiệt độ tại chỗ, toàn thân thuận lợi cho lành thương là duy trì 37- 38 độ. Độ ẩm VT: duy trì độ ẩm phù hợp tạo thuận lợi cho biểu mô hóa, tạo tân mạch, giảm đau. Nếu VT bị lộ trong không khí 2-3 giờ/ ngày thì chân bì bị hoại tử và tác động ngăn cản di chuyển nguyên bào sợi và tế bào biểu mô. Sự có mặt của hoại tử và dị vật tại VT: gây nhiễm trùng tại chỗ. Cả vi khuẩn và nội độc tố có thể dẫn đến sự tăng cao kéo dài các cytokin tiền viêm như interleukin-1, TNF-α và làm kéo dài giai đoạn viêm. Sự viêm kéo dài này còn dẫn đến tăng các protease làm suy biến chất nền ngoại bào. Khi đó, vi khuẩn trong VT nhiễm trùng xuất hiện dưới dạng có màng sinh học bao phủ, giúp bảo vệ chống lại điều trị kháng sinh thông thường (thường gặp trên lâm sàng: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và liên cầu khuẩn tán huyết beta). Tình trạng viêm kéo dài làm chậm tiến trình lành thương, tăng nguy cơ tạo sẹo xấu. [4], [48] 1.1.3.2. Yếu tố toàn thân - Tuổi Dân số lớn tuổi (lớn hơn 60 tuổi) đang tăng nhanh hơn các nhóm tuổi khác. Lớn tuổi là yếu tố nguy cơ làm chậm tiến trình lành VT. Sự lành VT chậm ở người có tuổi liên quan với sự thay đổi đáp ứng viêm: xâm nhập trễ của tế bào T vào vùng tổn thương, giảm các sản phẩm hoạt hóa bạch cầu, giảm khả năng thực bào của đại thực bào. Một nghiên cứu các thay đổi liên quan đến tuổi và khả năng lành VT chỉ ra rằng trong mỗi giai đoạn lành thương có các thay đổi đặc trưng liên quan đến tuổi già: tăng kết tập tiểu cầu, .