Tài liệu đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mí bằng cân cơ thái dương ở bệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  DƢƠNG CÔNG HINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT TREO MÍ BẰNG CÂN CƠ THÁI DƢƠNG Ở BỆNH NHÂN SỤP MÍ NẶNG CHỨC NĂNG CƠ KÉM Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS.BS. LÊ MINH THÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Đồng thời, các biến số trong nghiên cứu này do chính tác giả thực hiện đo đạc. Ký tên Dƣơng Công Hinh . i. MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ v DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ vi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 5 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học mi mắt ................................................. 5 1.1.1. Phôi thai học của mi mắt................................................................... 5 1.1.2. Giải phẫu sinh lý mi mắt ................................................................... 5 1.2. Phân loại sụp mí .................................................................................... 12 1.2.1. Sụp mí m sinh ............................................................................. 13 1.2.2. Sụp mí mắc phải ............................................................................. 19 1.3. Đi u tr phẫu thuật sụp mí ..................................................................... 24 1.3.1. Nguyên tắc trọng yếu ...................................................................... 24 1.3.2. Kỹ thuật ........................................................................................... 26 1.4. Giải phẫu cân cơ thái dương và kỹ thuật treo mí trên .......................... 26 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ........................................... 34 1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 34 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam .................................................. 39 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 45 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 45 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 45 2.1.2. Tiêu chu n chọn mẫu ..................................................................... 45 2.1.3. Tiêu chu n loại trừ ......................................................................... 45 . . i 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 45 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 46 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 46 2.2.4. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 47 2.2.5. Khám trước phẫu thuật ................................................................... 48 2.3. Thu thập dữ liệu .................................................................................... 53 2.3.1. iến số n n ...................................................................................... 53 2.3.2. Nhóm iến số trước và sau phẫu thuật ........................................... 54 2.3.3. Nhóm iến số trong phẫu thuật ....................................................... 54 2.3.4. iến số liên quan hiệu quả đi u tr ................................................. 55 2.3.5. Biến số liên quan tính an toàn iến chứng ................................... 57 2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 57 Chƣơng 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 58 3.1. Đặc điểm phân ố v tuổi và giới tính .................................................. 58 3.1.1. Phân ố ệnh nhân theo tuổi trong nghiên cứu .............................. 58 3.1.2. Phân ố ệnh nhân theo giới ........................................................... 59 3.2. Nguyên nhân sụp mi ............................................................................. 60 3.3. Mức độ sụp mi, chức năng cân cơ nâng mi và chỉ số MRD trước phẫu thuật ............................................................................................................ 61 3.3.1. Độ sụp mi ........................................................................................ 61 3.3.2. Chức năng cơ nâng mi .................................................................... 61 3.3.3. Mối liên quan giữa chức năng cơ nâng mi với các mức độ sụp mi 62 3.3.4. Phân ố MRD của ệnh nhân trước mổ ......................................... 64 3.4. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 65 3.4.1. Thời gian phẫu thuật trung ình ..................................................... 65 3.4.2. Chi u dài và chi u rộng vạt cân cơ thái dương .............................. 65 . v. 3.4.3. Chỉ số sụp mi MRD và tình trạng cải thiện sụp mi sau mổ ............ 66 3.4.4. Chi u cao khe mí sau mổ ................................................................ 70 3.4.5. Kết quả v mặt th m mỹ ................................................................. 71 3.4.6. Các iến chứng sau mổ ................................................................... 72 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 74 4.1. Đặc điểm phân ố v tuổi và giới tính .................................................. 74 4.1.1. Đặc điểm phân ố v tuổi ............................................................... 74 4.1.2. Đặc điểm phân ố giới tính............................................................. 75 4.1.3. Đặc điểm v nguyên nhân sụp mi ................................................... 76 4.1.4. Đặc điểm v mức độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi và mối tương quan giữa chức năng cơ và mức độ sụp mi .............................................. 76 4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 78 4.2.1. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 78 4.2.2. àn luận v kích thước vạt cân cơ thái dương, kỹ thuật mổ và hiệu ứng véc tơ lực sau mổ ............................................................................... 78 4.2.3. àn luận v chỉ số sụp mi MRD và tình trạng cải thiện sụp mi sau mổ.............................................................................................................. 79 4.2.4. àn luận kết quả nâng mí v mặt giải phẫu .................................... 82 4.2.5. àn luận kết quả phẫu thuật v mặt th m mỹ ................................. 84 4.2.6. Kết quả sau mổ v mặt th m mỹ .................................................... 86 4.2.7. Phân tích các iến chứng sau mổ .................................................... 87 KẾT LUẬN .................................................................................................... 89 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang ảng 1.1: So sánh đặc điểm lâm sàng 2 loại sụp mí m sinh ....................... 18 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ......................................................... 59 Bảng 3.2. Phân bố độ sụp mi. ......................................................................... 61 Bảng 3.3. Phân bố chức năng cơ nâng mi. ...................................................... 61 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Hình thể ngoài mi mắt ....................................................................... 6 Hình 1.2: Mi trên ............................................................................................... 8 Hình 1.3: Cơ nâng mi trên ............................................................................... 10 Hình 1.4. Cơ vòng mi và các cơ liên quan ...................................................... 11 Hình 1.5: Sụp mí m sinh .............................................................................. 14 Hình 1.6: Sụp mí m sinh đơn thu n 1 mắt .................................................. 14 Hình 1.7: Sụp mí m sinh đơn thu n 2 mắt với liệt cơ trực trên MP .......... 15 Hình 1.8: Hội chứng hẹp khe mí ..................................................................... 15 Hình 1.9: Hiện tượng Marcus-Gunn ............................................................... 16 Hình 1.10: Hình ảnh mô học của cơ nâng mí thiếu sợi cơ vân trong sụp mí b m sinh nặng ................................................................................. 17 Hình 1.11: Sụp mí do u sợi th n kinh đám rối ................................................ 18 Hình 1.12: Sụp 2 mí do liệt cơ vận nhãn tu n tiến mạn tính .......................... 20 Hình 1.13: Sụp mí mắc phải do cân cơ ........................................................... 20 Hình 1.14: iệt TKIII với tái sinh lệch hướng ................................................ 22 Hình 1.15: Hội chứng Horner ở mắc phải....................................................... 22 Hình 1.16: Sụp mí trong ệnh nhược cơ k m u tuyến ức ............................... 23 Hình 1.17: Sụp mí cơ học do u ao th n kinh................................................. 23 Hình 1.18: Sụp mí cơ học do u sợi th n kinh đám rối .................................... 24 Hình 1.19: Sụp mí cơ học viêm kết mạc m a xuân ........................................ 24 Hình 1.20: Các thì lấy cân cơ thái dương. ...................................................... 28 Hình 1.21: Các ước phẫu thuật...................................................................... 33 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhi u năm qua, chúng tôi thường xuyên tiếp nhận nhi u trường hợp sụp mi do các nguyên nhân khác nhau sụp mí m sinh, sụp mí mắc phải ở nhi u độ tuổi khác nhau, kể cả các trường hợp đã phẫu thuật chưa đạt yêu c u, có iến chứng và đã ứng dụng các tiến ộ của y học trong ch n đoán, đi u tr sụp mi với hiệu quả cao, đem lại ni m vui và sự tin tưởng của ệnh nhân. Sụp mi lepharoptosis, ptosis, drooping eye là sự sa của mi trên xuống thấp hơn v trí ình thường ở tư thế nhìn thẳng. Mi có thể sụp với các mức độ khác nhau, 1 ên hoặc cả 2 ên với độ sụp cân xứng hoặc không cân xứng. Mi mắt chiếm một v trí quan trọng trên khuôn mặt, vai trò của nó v mặt chức năng và th m mỹ là rất lớn. Ngoài việc thể hiện cảm xúc, nhờ cấu tạo đặc iệt mi mắt còn ảo vệ đôi mắt tránh khỏi tác nhân có hại từ ên ngoài, một trong những giác quan quan trọng nhất của con người. Do đó, khi có ệnh lý nào xảy ra ở mi mắt thì đ u có thể ảnh hưởng trực tiếp đến giải phẫu và chức năng của đôi mắt. [9] [20][31][48] Sụp mí có thể là tật m sinh phát hiện ngay từ lúc mới sinh nhưng cũng có thể mắc phải lúc nào đó trong đời người. Sup mí mắc phải khi đó chỉ là dấu chứng hay iểu hiện lâm sàng của rất nhi u ệnh cảnh khác nhau do nhi u nguyên nhân khác nhau, không chỉ nguyên nhân tại chổ mà còn do toàn thân, từ đơn giản đến phức tạp rất khó ao quát hết các vấn đ có liên quan. Sụp mi m sinh không chỉ ảnh hưởng đến th m mỹ mà còn ảnh hưởng đến chức năng th giác. Theo Fiergang D. . và cộng sự 1999 ở ệnh nhân sụp mi tỷ lệ nhược th có thể tăng cao từ 18% đến 27%. Theo Thapa R. 2010 . . có 19,2% ệnh nhân sụp mi Sụp mi nhược th và hay đi k m theo lé và tật khúc xạ. m sinh thường liên quan đến sự phát triển ất thường quá trình hình thành phát triển cơ nâng mi. Đánh giá ệnh nhân sụp mi m sinh đ u tiên phải khai thác các yếu tố như ti n sử sản khoa, ti n sử gia đình hoặc qua hình ảnh cũ của ệnh nhân. Sụp mí mắc phải là ệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phức tạp. Tựu trung có thể dựa vào ệnh sinh để phân loại làm 5 nhóm: do cơ, cân cơ, th n kinh, th n kinh-cơ và cơ học. Sụp mí mắc phải do cân cơ là dạng sụp mí mắc phải thường gặp nhất. Sự thoái triển theo tuổi tác làm mỏng cân cơ nâng mí hoặc sự ám xa ra ở mặt trước sụn. Mặc d thường gặp ở người lớn tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Căn nguyên sụp mí do cân cơ có thể ao gồm chấn thương, sưng mí và hốc mắt, day mí quá nhi u, đeo kính sát tròng, thai kỳ, chắp lẹo, phẫu thuật mắt trước đó, viêm mắt mãn tính Sụp mí mắc phải do th n kinh thường thường gặp là liệt dây th n kinh III hoặc do tổn thương th n kinh giao cảm đến cơ Mulle; một số trường hợp là do Hội chứng Horner mắc phải sau viêm, phình mạch, chấn thương, u hặc lao đỉnh phổi, phẫu thuật đi u tr đổ mồ hôi tay. Sụp mí do tổn hại chức năng khớp th n kinh-cơ thường gặp trong ệnh nhược cơ, ệnh thường khởi phát ở g n tuổi dậy thì, ở một hoặc hai mắt với đặc trưng là mức độ sụp mí thay đổi trong ngày, thường nặng hơn v cuối ngày. Ngoài ra người ta còn gọi tên sụp mí cơ học để chỉ các iểu hiện sụp mí như: sa da mí mắt, u mí hoặc hốc mắt, sau phẫu thuật, ph mí do chấn thương, sẹo mí co kéo. Sụp mí cơ học còn xãy ra do sẹo kết mạc co dính làm hạn chế vận động của mí mắt. Đi u tr sụp mí luôn luôn là một thử thách đối với ác sĩ nhãn khoa. Y văn thế giới không ngừng nêu lên những kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật mới theo thời gian. Mổi ệnh nhân là một ệnh cảnh với tình trạng sụp mí . . khác nhau, sinh ệnh học khác nhau. Chưa có một phẫu thuật mới nào khả dĩ là tối ưu cho mọi trường hợp, đặt iệt là sụp mí mức độ nặng, chức năng cơ nâng mí kém, sụp mí tái phát hoặc có iến chứng sau phẫu thuật. Thực tế lâm sàng, chúng tôi thường tiếp nhận những trường hợp sụp mí nặng với chức năng cơ kém m sinh hoặc mắc phải , sụp mí tái phát sau phẫu thuật, iến chứng thải vật liệu sau phẫu thuật Đối với vấn đ này, phương pháp tiên tiến nhất hiện nay được ứng dụng mang lạ hiệu quả thiết thực cho người ệnh là phẫu thuật treo mí vào cơ trán ằng vật liệu tự thân. Hiện nay các loại vật liệu tự thân có thể sử dụng để treo giữa cơ trán và sụn mi ao gồm cân cơ đ i, cân cơ gấp xương trụ, cân cơ thái dương tự thân. Những áo cáo y văn g n đây cho thấy phẫu thuật treo mí vào cơ trán ằng cân cơ thái dương tự thân hoặc cân cơ đ i tỏ ra ưu điểm vượt trội, hiệu quả cao, rất ít iến chứng sau mổ.Trong đó, sử dụng cân cơ thái dương tự thân với kỹ thuật lấy đơn giản hơn, không để lại sẹo sau mổ dấu sẹo , ít iến chứng sau mổ hơn so với cân cơ đ i. Đặt iệt những nghiên cứu g n đây cho thấy ưu điểm của cân cơ thái dương đã được sử dụng cho trẻ em sụp mí m sinh nặng, cơ lực kém [8 [19][46] [47] [53] [54] [55] [59]. Như vậy, ệnh nhân phát sau mổ đ u sụp mí nặng với chức năng cơ kém, sụp mí tái ảnh hưởng nghiêm trọng v th lực, th trường và chức năng th m mỹ của mắt. Phương pháp mổ treo mí ằng cân cơ thái dương tự thân đã chứng tỏ được hiệu quả ưu việt trên thực tế lâm sàng đối với ệnh lý này. Đây là lý do thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mí ằng cân cơ thái dương ở ệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém”. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mí ằng cân cơ thái dương ở ệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém Mục tiêu chuyên biệt 1. Mô tả đặc điểm d ch tễ và lâm sàng của ệnh nhân sụp mi mắt nặng cơ lực kém m sinh hoặc mắc phải . 2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tu n, một tháng, ba tháng, sáu tháng. 3. Phân tích các iến chứng xảy ra sau mổ. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học mi mắt 1.1.1. Phôi thai học của mi mắt V phương diện bào thai học, sự phát triển của mi mắt gắn li n với sự hình thành của lệ đạo và nhãn c u. Mi dưới xuất hiện trước và mi trên xuất hiện sau. Mi mắt có nguồn gốc từ trung bì, vào khoảng tháng thứ hai của bào thai mới bắt đ u hình thành hai nếp trung ì che trước m m của mắt. Trong tu n thứ bảy, hai nếp mi trên và mi dưới phát triển trên nhãn c u, hai nếp mi dưới dính với nhau trong tu n thứ tám. Lông mi và các tuyến tiếp tục phát triển. Cơ vòng cung mi hình thành từ nếp trung bì trong tu n thứ mười hai. Hai nếp mi tách rời nhau vào cuối tháng thứ năm tr ng khớp với sự tiết ra của chất nh y từ tuyến bã nhờn và sự sừng hóa của biểu mô b mặt. [9] [20] 1.1.2. Giải phẫu sinh lý mi mắt Mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi. B rộng của khe rất thay đổi tùy theo chủng tộc, tùy theo từng cá nhân. Khi mở mắt, khe mi dài khoảng 30mm, rộng khoảng 15mm. Khi nhắm mắt hai mi khép chặt đáy của hốc mắt che kín mặt trước nhãn c u, do đó mi mắt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn c u chống các yếu tố ên ngoài như: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm và các d vật khác. Nhờ những động tác chớp mắt, mi mắt dàn đ u nước mắt lên giác mạc và kết mạc đảm bảo độ ướt c n thiết cho các tổ chức này.[17][18][23] . . 1.1.1.1. Đại cương về hình thể của mi mắt Mỗi mi có hai mặt: trước – sau, hai góc: trong – ngoài và bờ tự do. Hình 1.1. Hình thể ngoài mi mắt Mặt trƣớc: Giới hạn không thật rõ rệt, có thể coi như mi trên bắt đ u từ bờ dưới của lông mày trở xuống, và mi dưới thì bắt đ u từ rãnh mi trở lên. Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nếp này càng rõ khi ta mở to mắt, đó là những rãnh hốc – mi mắt. Khoảng giữa bờ tự do của mi mắt và rãnh hốc mắt – mi mắt là ph n sụn của mi mắt, phía ngoài của rãnh hốc mi mắt là ph n da m m mại hơn tương ứng với tổ chức mỡ của hốc mắt nằm sâu ở phía sau. Trong hai rãnh hốc – mi mắt thì rãnh trên sâu hơn rãnh dưới, còn rãnh dưới thì g n bờ tự do hơn. Đôi khi có một nếp da đứng dọc có độ cong quay . . ra ngoài nối li n hai rãnh kể trên, nếp da này đi qua chỗ dính của dây chằng mi trong đó là nếp quạt (epicanthus). Mặt sau: Mặt sau của mi có kết mạc mi phủ kín. ình thường kết mạc mi màu hồng, trơn, óng, khi nhắm mắt thì độ cong của mặt sau mi áp sát vào bán ph n trước của nhãn c u. Góc ngoài: Góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6 - 7mm v phía trong và cách khớp nối trán – gò má chừng 10mm. Góc trong: Có hai tổ chức c n chú ý: cục lệ và nếp bán nguyệt. Bờ tự do của mi mắt: Chi u dài của bờ tự do khoảng 30mm, chi u dày ình thường đo được là 2-3mm. Cách góc trong mắt phía ngoài 6mm, trên bờ tự do của hai mi có bộ lệ. Lông mi: Nằm trên bờ tự do của mi mắt, mi trên có từ 70-140 sợi, mi dưới có từ 70-80 sợi, mỗi sợi dài từ 8-12mm. Giữa hàng lông mi và bờ sau mi mắt có một hàng khoảng 30 lỗ tuyến, những lỗ này rất bé thông với các tuyến Meibomus ở trong mi.[8][9] [20] [40][46] 1.1.1.2. Cấu tạo giải phẫu học của mi mắt Mi mắt được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong là: Da: da mỏng, dễ di động có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống tốt, đó là đi u kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này. . . Mô dƣới da: nhão và không chứa mô mỡ. Lớp cơ: mi mắt có 2 cơ chính cơ nâng mi trên và cơ vòng cung mi . Nhiệm vụ chủ yếu của hai cơ này là mở và nhắm mắt, ngoài ra còn có a cơ nữa ít quan trọng hơn là cơ Muller, cơ Riolan và cơ Horner. Hình 1.2: Mi trên (cắt đứng dọc) Cơ nâng mi trên - Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơ trực trên và cơ chéo trên vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi thường phối hợp với 2 cơ này . Trong thời kỳ phôi thai cơ trực trên xuất hiện trước, rồi đến cơ chéo và sau c ng là cơ nâng mi trên. Từ tháng thứ 2 của bào thai, ph n cuối cùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và . . tiến ra mặt trước của sụn mi trên. Đến tháng thứ 4 cơ nâng mi mới phát triển hoàn chỉnh và gắn vào nửa dưới mặt trước của sụn bởi những dải mô liên kết.[9][10][13] [16] [20] - Giải phẫu cơ nâng mi trên: cơ nâng mi trên là một cơ dài xuất phát từ gân Zinn, đi thẳng ra trước, sát thành trên hốc mắt và đi phía trên cơ trực trên. Khi ra phía trước cơ xòe ra như hình nan quạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt d n và bám tận vào mi trên ở 2 ph n: ph n trên các thớ cơ xuyên qua các ó sợi cơ vòng cung mi và ám tận vào lớp sau da mi trên, ph n dưới dính vào nửa dưới mặt trước sụn. [30] [31][39],[45] - Mạch máu của cơ nâng mi:  Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi theo bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôi vùng này. Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi còn nhận nhánh của động mạch lệ đi vào theo ờ ngoài của cơ.  Tĩnh mạch: tập trung ở ph n trước của cơ. Ở ph n hốc mắt của cơ, máu chảy v phía trong thì theo tĩnh mạch mắt hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ.[28], [30] [31] [35] Ở ph n mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn. Th n kinh chi phối cơ nâng mi do th n kinh III chi phối. . 0. Hình 1.3: Cơ nâng mi trên Cơ vòng cung mi: là một cơ vân, mỏng, dẹt gồm nhi u bó sợi tròn đồng tâm, có nhiệm vụ nhắm kín mắt. Cơ gồm 2 ph n: - Ph n mi: ở ngay trên mặt sụn mi, gồm nhi u bó sợi  Một bó nhỏ sát ngay bờ mi.  Một bó ở ngay trước mặt sụn.  Một bó ở cao hơn, ngay trước vách ngăn. - Ph n hốc mắt: ph n cơ này rải rộng trên xương trán ph n trước của hố thái dương, ph n trên xương gò má và cành trên của xương hàm trên. - Th n kinh chi phối do th n kinh VII. [9] [19][20],[26] . 1. Hình 1.4. Cơ vòng mi và các cơ liên quan [24] A. Cơ trán; B. Cơ mày; C. Cơ khớp mũi; D. Cơ vòng mi phần trước hốc mắt; E. Cơ vòng mi phần vách; F. Cơ vòng mi phần trước sụn; Cơ Muller: là một cơ trơn, é đi từ mặt dưới cơ nâng mi đến ph n trên của sụn mi trên. Chi u rộng của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dưới khoảng 10mm. Cơ Muller do th n kinh giao cảm chi phối. Cơ Riolan: là một cơ é, kích thước rộng khoảng 1mm, dày 1mm nằm trong khoảng giữa hàng chân lông mi và kết mạc. Cơ đi từ mào lệ lượn qua 2 lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa 2 ph n của dây chằng mi ngoài. Cơ Horner: là một cơ é, nằm ở trước vách ngăn của hốc mắt và ở mặt sau dây chằng mi trong, bám vào mặt sau mào lệ sau, khi cơ co óp đ y nước mắt vào túi lệ. . 2. Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt, sụn mi. Mỗi mắt có hai sụn mi, trên và dưới. Sụn mi được cấu tạo bởi mô xơ dày, có hình nửa b u dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10mm và của sụn mi dưới là 5mm ở bờ xa các sụn mi trên và dưới có cơ sụn mi trên và cơ sụn mi dưới. Ở hai đ u ngoài và trong các sụn mi dây chằng mi ngoài cả dây chằng mi trong. Vách ổ mắt là một màng đàn hồi ngăn cách mi mắt với các tổ chức trong hốc mắt, đi từ bờ xương hốc mắt, nối với sụn mi và các dây chằng mi. Khi phẫu thuật ở mi nếu làm rách nó, mỡ trong hốc mắt sẽ phòi ra. Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi và là một ph n mi của kết mạc mắt. [9] [10][11],[12], [20] [31] [48],[50] 1.2. Phân loại sụp mí Phân loại thông dụng, đó là phân loại của BEARD và FOX. Dựa vào tuổi phát sinh bệnh, cả hai tác giả đ u chia sụp mí làm 2 loại: sụp mí b m sinh (SMBS) và sụp mí mắc phải (SMMP) [9] [20] Hai loại trên có thể có các căn nguyên sau đây: + Do cơ myogenic + Do cân cơ aponevrotic + Do th n kinh (neurogrnic) + Do th n kinh cơ neuromuscular + Do yếu tố cơ học (mechanical) SMBS gồm 4 căn nguyên: do cơ, cân cơ, th n kinh, cơ học SMMP gồm cả 5 căn nguyên: do cơ, cân cơ, th n kinh, th n kinh –cơ và cơ học. . 3. G n đây FRUEH [20] cho rằng phân loại này dễ hiểu nhưng thiếu tính đơn giản và tính thống nhất. Chúng chưa hoàn thiện vì loại đ u tiên (sụp mí b m sinh căn cứ vào thời điểm b nh xuất hiện. Mặc dù sự phân chia làm 2 loại chính sụp mí b m sinh và sụp mí mắc phải thoả đáng khi người ta sử dụng chúng như lằn ranh hướng d n chính trong mổ sụp mí: sụp mí b m sinh khó d n đến đi u chỉnh thái quá còn sụp mí mắc phải lại thì ngược lại, sự phân chia này đưa đến sự lưởng lự khi xếp loại. Thí dụ như trong sụp mí gia đình, một số của loại này là b m sinh, số khác xuất hiện muộn v sau hay thụ đắc từ một chọn lọc di truy n có sẳn trước khi sinh thì khó mà xếp loại. [14],[41],[59] Tuy nhiên để tiên cho việc trình ày cách phân loại trên vẫn thường được áp dụng 1.2.1. Sụp mí b m sinh Sụp mí m sinh là sụp mí xảy ra từ lúc mới sinh, sụp mí m sinh một bên chiếm 75% các trường hợp, 25% còn lại sụp mí hai ên. Ở trẻ em b sụp mí m sinh, phải chú ý tới tật khúc xạ nặng và chức năng th giác để ch n đoán và đi u tr nhược th . Nhược th xảy ra trong 20% bệnh nhi b sụp mí b m sinh, chỉ có 4% là do sụp mí che đồng tử, còn lại là bất đồng khúc xạ, loạn th cao độ, lé... Sụp mí có nguy cơ nhược th phải được đi u tr sớm, có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi nào. Thông thường được trì hoãn cho đến khi bé được 3, 4 tuổi vì ở tuổi này sự đo lường có thể đạt được chính xác hơn. .