Tài liệu Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới tại bệnh viện chợ rẫy từ tháng 8 2019 đến tháng 5 2020

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* NGÔ THỊ DIỄM TRANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI DO QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 8/ 2019 ĐẾN THÁNG 5/ 2020 Chuyên ngành: Mũi Họng Mã số: 62725305 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS NGUYỄN HỮU DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả Ngô Thị Diễm Trang . . i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i MỤC LỤC ........................................................................................................ ii BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................... vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... vii DANH MỤC CÁC BẢNG ........................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... x DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. xi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 3 1.1 Giải phẫu ..................................................................................................... 3 1.1.1 Giải phẫu khoang mũi .............................................................................. 3 1.1.2 Giải phẫu cuốn mũi dưới .......................................................................... 7 1.2 Sinh lý cuốn mũi dưới ............................................................................... 19 1.2.1 Chức năng lọc bụi (làm sạch)................................................................. 20 1.2.2 Chức năng điều hòa nhiệt độ và độ ẩm không khí hít vào ..................... 21 1.2.3 Chức năng bảo vệ ................................................................................... 22 1.2.4 Vai trò đối với khứu giác ....................................................................... 22 1.2.5 Chức năng sinh lý thở mũi ..................................................................... 23 1.2.6 Sự lưu thông không khí qua mũi và các phương pháp đánh giá ............ 36 1.3 Đại cương viêm mũi quá phát ................................................................... 44 1.3.1 Đại cương ............................................................................................... 44 1.3.2 Triệu chứng ............................................................................................ 49 1.3.3 Khám mũi: .............................................................................................. 51 1.3.4 Thăm dò chức năng mũi ......................................................................... 53 1.3.5 Điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới ...................................... 53 1.4 Các nghiên cứu liên quan .......................................................................... 60 . . i 1.4.1 Nghiên cứu trong nước........................................................................... 60 1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài .......................................................................... 60 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 63 2.1Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................... 63 2.1.1 Dân số mục tiêu ...................................................................................... 63 2.1.2 Dân số mẫu ............................................................................................. 63 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................. 63 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................ 63 2.1.5 Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................ 63 2.2 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 64 2.3 Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 64 2.3.1 Phương tiện chẩn đoán ........................................................................... 64 2.3.2 Phương tiện phẫu thuật .......................................................................... 64 2.4 Tiến hành phẫu thuật ................................................................................. 65 2.4.1 Phương pháp vô cảm .............................................................................. 65 2.4.2 Tiến trình phẫu thuật .............................................................................. 65 2.5 Chăm sóc hậu phẫu ................................................................................... 68 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 69 2.6.1 Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 69 2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu ......................................... 71 2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................. 74 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ .............................................................................. 76 3.1 Đặc điểm chung......................................................................................... 76 3.1.1 Đặc điểm giới ......................................................................................... 76 3.1.2 Đặc điểm tuổi ......................................................................................... 76 3.1.3 Đặc điểm viêm mũi dị ứng ..................................................................... 77 3.1.4 Đặc điểm tiền căn sử dụng thuốc co mạch............................................. 78 . . v 3.2 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................... 79 3.2.1 Đánh giá mức độ nghẹt mũi (NOSE) ..................................................... 79 3.2.2 Đánh giá mức độ quá phát CMD theo Friedman ................................... 79 3.2.3 Đánh giá tương quan giữa mức độ nghẹt mũi và độ quá phát CMD ..... 80 3.2.4 Đáng giá triệu chứng (VAS) .................................................................. 81 3.2.5 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật ........................................................ 81 3.3 Đánh giá hiệu quả phẫu thuật .................................................................... 82 3.3.1 Đánh giá mức độ nghẹt mũi (NOSE) trước và sau phẫu thuật .............. 82 3.3.2 Đánh giá triệu chứng (VAS) trước và sau phẫu thuật ............................ 83 3.3.3 Đánh giá độ quá phát trước và sau phẫu thuật ....................................... 84 3.3.4 Đánh giá sự lành thương của niêm mạc cuốn mũi dưới ........................ 85 3.3.5 Đánh giá biến chứng .............................................................................. 86 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ........................................................................... 87 4.1 Đặc điểm chung......................................................................................... 87 4.2 Đặc điểm giới ............................................................................................ 87 4.2.1 Đặc điểm tuổi ......................................................................................... 87 4.2.2 Đặc điểm viêm mũi dị ứng ..................................................................... 88 4.2.3 Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc co mạch kéo dài .................................. 89 4.3 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................... 90 4.3.1 Đánh giá mức độ nghẹt mũi (NOSE) ..................................................... 90 4.3.2 Đánh giá triệu chứng (VAS) .................................................................. 90 4.3.3 Đánh giá mức độ quá phát CMD ........................................................... 91 4.3.4 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật ........................................................ 92 4.4 Đánh giá hiệu quả chỉnh hình cuốn mũi dưới ........................................... 95 4.4.1 Cải thiện triệu chứng nghẹt mũi ............................................................. 96 4.4.2 Cải thiện các triệu chứng kèm theo như chảy nước mũi, hắt xì hơi, khô rát họng, nhức đầu, giảm khứu (VAS) ......................................................... 101 . . 4.4.3 Cải thiện độ quá phát CMD ................................................................. 105 4.4.4 Sự lành thương của cuốn mũi dưới ...................................................... 107 4.4.5 Đánh giá các đặc điểm khác ................................................................. 114 4.4.6 Các biến chứng sau phẫu thuật............................................................. 112 KẾT LUẬN .................................................................................................. 115 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . i BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acoustic Rhinometry Đo đồ hình mũi qua thăm dò bằng sóng âm Rhinomanometry Đo khí áp mũi Active and passive Rhinomanometry Khí áp mũi chủ động và thụ động Anterior Rhinomanometry Đo khí áp mũi phía trước Posterior Rhinomanometry Đo khí áp mũi phía sau Argon plasma surgery Phương pháp ion hóa Argon Flow Measurement Đo lưu lượng Coblation Đông điện lưỡng cực cao tần Cryosurgery Phẫu thuật lạnh Radiofrequency Tần số cao Radical turbinectomy Phẫu thuật cắt cuốn mũi toàn phần Partial turbinectomy Phẫu thuật cắt cuốn mũi bán phần Turbinoplasty Phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi Laminar flow Luồng khí phẳng Turbulent flow Luồng khí xoáy . . ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải AAO-HNS American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery CMD Cuốn mũi dưới FL Flow NOSE Nasal Obstruction Symptom Evaluation RF Radiofrequency Res Resistance VAS Visual Analog Scale VMDƯ Viêm mũi dị ứng VMKDƯ Viêm mũi không do dị ứng . . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Chú thích ký hiệu trong kết quả khí áp mũi .................................... 41 Bảng 1.2 Tương quan giữa nghẹt mũi và tổng lưu lượng [15] ....................... 42 Bảng 1.3 Phân độ quá phát theo Friedman [26].............................................. 52 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu .................................................................... 69 Bảng 2.2 Bộ câu hỏi về triệu chứng viêm mũi dị ứng .................................... 71 Bảng 2.3 Thang điểm NOSE........................................................................... 72 Bảng 2.4 Phân độ nghẹt mũi theo NOSE ........................................................ 72 Bảng 2.5 Thang điểm VAS ............................................................................. 73 Bảng 2.6 Phân độ quá phát theo Friedman [21].............................................. 73 Bảng 2.7 Đánh giá nội soi trước phẫu thuật.................................................... 74 Bảng 2.8 Đánh giá nội soi trong và sau phẫu thuật ........................................ 74 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của mẫu nghiên cứu ................................................. 76 Bảng 3.2 Phân bố các triệu chứng lâm sàng khảo sát nguyên nhân VMDƯ gây quá phát CMD ................................................................................................. 77 Bảng 3.3 Viêm mũi dị ứng .............................................................................. 78 Bảng 3.4 Tiền căn sử dụng thuốc co mạch ..................................................... 78 Bảng 3.5 Đánh giá tình trạng đáp ứng thuốc co mạch .................................... 78 Bảng 3.6 Phân độ nghẹt mũi theo NOSE ........................................................ 79 Bảng 3.7 Phân độ quá phát CMD theo Friedman ........................................... 79 Bảng 3.8 Tương quan giữa mức độ nghẹt mũi và độ quá phát CMD ............. 80 Bảng 3.9 Thang điểm triệu chứng theo VAS .................................................. 81 Bảng 3.10 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .............. 81 Bảng 3.11 Đánh giá nghẹt mũi (NOSE) trước và sau phẫu thuật ................... 82 Bảng 3.12 Đánh giá thang điểm VAS trước và sau phẫu thuật ...................... 83 Bảng 3.13 Tỷ lệ quá phát trước và sau phẫu thuật .......................................... 84 Bảng 3.14 Đánh giá cải thiện độ quá phát trước và sau phẫu thuật ................ 85 . . x Bảng 3.15 Đánh giá sự lành thương niêm mạc cuốn mũi dưới ...................... 85 Bảng 3.16 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật.............................................. 86 Bảng 4.1 Tỉ lệ giới tính trong các nghiên cứu................................................. 87 Bảng 4.1 Tỷ lệ VMDƯ trong các nghiên cứu ................................................. 88 Bảng 4.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc co mạch trong các nghiên cứu ........................ 89 Bảng 4.3 Điểm NOSE trung bình trong các nghiên cứu................................. 90 Bảng 4.4 Bảng so sánh thời gian phẫu thuật ................................................... 93 Bảng 4.5 Bảng so sánh điểm NOSE trung bình .............................................. 96 Bảng 4.6 Bảng so sánh vẩy mũi sau phẫu thuật ............................................ 108 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính .................................................................. 76 Biểu đồ 3.2 Đánh giá thang điểm NOSE trước và sau phẫu thuật.................. 82 Biểu đồ 3.3 Đánh giá thang điểm VAS trước và sau phẫu thuật .................... 84 Biểu đồ 4.1 Biểu đồ so sánh thang đểm NOSE .............................................. 97 Biểu đồ 4.2 Biểu đồ so sánh thang điểm VAS, chảy nước mũi .................... 102 Biểu đồ 4.3 Biểu đồ so sánh thang điểm VAS, hắt xì hơi ............................ 103 Biểu đồ 4.4 Biểu đồ so sánh thang điểm VAS, nhức đầu ............................. 104 . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Khoang mũi cắt dọc ........................................................................... 5 Hình 1.2 Khoang mũi cắt ngang ....................................................................... 6 Hình 1.3 Van mũi .............................................................................................. 6 Hình 1.4 Xương xoăn mũi dưới ........................................................................ 8 Hình 1.5 Xương cuốn mũi dưới mặt trong và mặt ngoài. ................................. 9 Hình 1.6 Mạch máu cung cấp cho cuốn mũi dưới .......................................... 11 Hình 1.7 Các vòng nối động tĩnh mạch dưới niêm mạc cuốn mũi dưới ......... 12 Hình 1.8 Cấu trúc mô học lớp biểu mô nhầy lông chuyển ............................. 18 Hình 1.9 Cấu trúc mô học niêm mạc cuốn mũi dưới ...................................... 19 Hình 1.10 Sự lưu thông của dòng khí ............................................................. 23 Hình 1.11 Đường dẫn khí trong ống với dòng khí phẳng ............................... 25 Hình 1.12 Đường dẫn khí trong ống hẹp với dòng khí phẳng ........................ 25 Hình 1.13 Đường dẫn khí trong ống với dòng khí xoáy ................................. 25 Hình 1.14 Thay đổi của trở kháng mũi dựa theo khu vực cắt ngang của vùng van mũi và vùng giữa của khoang mũi. .......................................................... 26 Hình 1.15 Sơ đồ phân chia khu vực của mũi theo luồng khí thì hít vào ........ 28 Hình 1.16 Quá trình và đặc điểm của dòng chảy theo hướng luồng khí được hít vào trong khu vực dòng chảy của mô hình mũi......................................... 29 Hình 1.17 Các kiểu khí lưu thông mũi ............................................................ 30 Hình 1.18 (a) Trước và (b) sau phẫu thuật giảm kích thước........................... 31 Hình 1.19 Cấu trúc từng phần của mũi. Hướng hít vào (a), thở ra (b) ........... 33 Hình 1.20 Đặc điểm luồng thông khí hít vào và thở ra................................... 34 Hình 1.21 Phần hỗn loạn của dòng khí. .......................................................... 35 Hình 1.22 Minh họa luồng khí phẳng- luồng khí xoáy ................................... 37 Hình 1.23 Đồ thị của phương trình Rohrer ..................................................... 38 . . ii Hình 1.24 Kết quả khí áp mũi ......................................................................... 40 Hình 1.25 Đồ thị mũi đo bằng AR. ................................................................. 43 Hình 1.26 Phản ứng viêm lớp dưới biểu mô ................................................... 46 Hình 1.27 Niêm mạc mũi ở trạng thái co ........................................................ 47 Hình 1.28 Niêm mạc mũi ở trạng thái giãn nở ............................................... 48 Hình 1.29 Nội soi mũi ..................................................................................... 52 Hình 1.30 Phân độ quá phát [26] .................................................................... 52 Hình 1.31 Các phẫu thuật giảm thể tích CMD................................................ 59 Hình 2.1 Giàn nội soi và bộ dụng cụ............................................................... 65 Hình 2.2 Các bước phẫu thuật......................................................................... 68 Hình 2.3 Phân độ quá phát [21] ...................................................................... 73 Hình 3.1 Phân độ quá phát CMD .................................................................... 80 Hình 3.2 Tình trạng niêm mạc sau mổ ............................................................ 86 Hình 4.1 Mẫu tiêu bản mô CMD lấy từ lần mổ đầu (1981).......................... 111 Hình 4.2 Tiêu bản mẫu mô CMD lấy từ lần mổ chỉnh sửa sau (1985)......... 112 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Nghẹt mũi là một trong những than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân mà bác sĩ tai mũi họng phải đối mặt tại phòng khám. Những bất thường về cấu trúc mũi, vách ngăn hay bệnh lý niêm mạc mũi đều có thể là nguyên nhân gây nghẹt mũi. Trong phần lớn các trường hợp, quá phát cuốn mũi dưới được ghi nhận là nguyên nhân chính gây nghẹt mũi [59]. Cuốn mũi dưới là một cấu trúc quan trọng trong chức năng sinh lý mũi bao gồm làm sạch, làm ấm, làm ẩm không khí hít vào cũng như điều hòa thông khí mũi [37]. Cuốn mũi dưới lớn gây giảm thông khí mũi và hậu quả là gây cảm giác nghẹt mũi. Quá phát cuốn mũi dưới có thể gặp trong các bệnh lý đa dạng từ viêm mũi dị ứng đến viêm mũi vận mạch, viêm mũi phì đại mãn tính hoặc đôi khi là đáp ứng bù trừ đối với việc vách ngăn bị vẹo đáng kể. Tuy nghẹt mũi không phải là vấn đề quá nghiêm trọng gây đe dọa mạng sống nhưng chất lượng cuộc sống của người bệnh bị suy giảm đáng kể do ảnh hưởng đến đời sống, sinh hoạt và công việc [61], [11]. Điều trị nội khoa như kháng dị ứng, giảm sung huyết và corticoid tối đa thường được lựa chọn đầu tay [50], có hiệu quả đáng kể trong việc giảm tắc nghẽn mũi. Tuy nhiên một số bệnh nhân chỉ có cải thiện nhẹ hoặc không đáp ứng với điều trị nội. Trong những trường hợp này thì can thiệp ngoại khoa giảm thể tích cuốn dưới được áp dụng nhằm mang lại sự thông thoáng cho mũi. Nhiều phương pháp phẫu thuật giúp giảm thể tích cuốn mũi dưới như: đốt lạnh, ion hóa argon, đốt laser CO2, đốt điện đơn cực hoặc lưỡng cực, coblator hay tần số radio, cắt cuốn mũi dưới toàn phần hay bán phần, cắt cuốn mũi dưới niêm mạc, chỉnh hình cuốn mũi dưới [65]. Các phương pháp đều có ưu điểm và khuyết điểm tuy nhiên với sự hiểu biết ngày càng nhiều hơn về sinh lý mũi thì những kỹ thuật mổ này đều nhằm mang lại hiệu quả cải thiện . . tối đa triệu chứng và vẫn bảo tồn được chức năng sinh lý. Trong đó phương pháp chỉnh hình cuốn mũi dưới với kỹ thuật lấy bỏ xương và niêm mạc mặt ngoài cuốn mũi dưới mang lại hiệu quả điều trị tốt trong việc giảm thể tích cuốn dưới mà vẫn bảo tồn được sinh lý học bình thường của cuốn mũi dưới. Ngoài ra phương pháp này không đòi hỏi trang thiết bị y tế kỹ thuật cao nên có thể được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế với chi phí thấp… Chính vì vậy, chúng tôi muốn thực hiện đề tài nghiên cứu " Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2019 đến tháng 5/2020 ". MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: - Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Mục tiêu chuyên biệt: - Khảo sát các yếu tố liên quan đến nghẹt múi do quá cuốn mũi dưới. - Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới qua thang điểm NOSE, VAS và nội soi. . . CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Giải phẫu khoang mũi Vách ngăn mũi: chia mũi thành hai khoang, thường không bằng nhau về thể tích, trong đó mỗi khoang mũi được cấu thành bởi nhiều cấu trúc giải phẫu khác nhau.Vách ngăn mũi bao gồm khung sụn - xương có sụn tứ giác ở phía trước, ở sau trên là mảnh đứng xương sàng, sau dưới là xương lá mía, có niêm mạc bao phủ ở cả hai bên sụn xương. Tiền đình mũi: Chính là cửa mũi trước, thuộc phần trước của khoang mũi, phía sau thông với vòm họng qua lỗ mũi sau (Choana). Thành trong của tiền đình mũi là phần trước của vách sụn và phần mái của tiền đình mũi được tạo bởi sụn cánh mũi bên có hình móng ngựa.Vùng tiền đình mũi rất quan trọng cho độ mở của cửa mũi để đảm bảo sự thông khí mũi. Van mũi: bao gồm van mũi ngoài và van mũi trong, đóng vai trò quan trọng về hô hấp và trở kháng mũi. Van mũi ngoài được tạo thành bởi tiểu trụ, sàn mũi, bờ dưới của trụ ngoài sụn cách mũi, mô mềm cánh mũi và bờ cửa mũi.Vùng tiếp giáp giữa tiền đình mũi và phần còn lại phía trong của khoang mũi được gọi là van mũi trong.Van mũi trong được tạo bởi bờ dưới của sụn bên và bờ trước của sụn tứ giác. Đỉnh của van mũi trong là một góc nhọn khoảng 15°. Tam giác van mũi trong có diện tích mỗi bên khoảng 0,73 cm2 (và cách cửa mũi khoảng 1,3 cm). Đây chính là nơi hẹp nhất của đường thở. Van mũi trong tạo ra khoảng 50% tổng trở kháng đường khí qua mũi. Khoang mũi chính: Giới hạn từ van mũi trong tới cửa mũi sau, thành trên là trần hốc mũi, thành trong là vách ngăn, thành dưới là sàn hốc mũi, thành ngoài có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng. Thành này có các cấu trúc quan trọng về chức năng như các cuốn mũi, các khe mũi, các lỗ thông xoang, . . lỗ mở của ống lệ mũi. Toàn bộ niêm mạc phủ lên hai bên khoang mũi là niêm mạc đường hô hấp. Tổng diện tích bề mặt niêm mạc phủ lên hai bên khoang mũi khoảng 150 cm2 và thể tích khoảng 15ml. Các cuốn mũi và khe mũi: Cuốn mũi trên: có nguồn gốc từ xương sàng nằm ở sau và trên xương sàng. Đầu và thân tự do, đuôi gắn vào thành trước xoang bướm. Khe mũi trên: Là một khe hẹp nằm ngoài mặt trong xương cuốn mũi trên có các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào. Cuốn mũi giữa: Là một phần của mê đạo sàng có ý nghĩa quan trọng trong giải phẫu nội soi xoang. Khe mũi giữa: có bóng sàng, mỏm móc, khe bán nguyệt là nơi đổ vào của xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán. Cuốn mũi dưới: là một xương độc lập nằm ở phần dưới thành ngoài hốc mũi, xương này được gắn với xương khẩu cái bởi mỏm hàm trên và phần trước với xương hàm trên. Khe mũi dưới: giới hạn bởi cuốn mũi dưới và thành ngoài mũi, phía trước có ống lệ tỵ đổ vào. . . Hình 1.1 Khoang mũi cắt dọc (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23] . . Hình 1.2 Khoang mũi cắt ngang (Nguồn: Gray’s Anatomy the Anatomical Basis of Clinical Practice) [43] Hình 1.3 Van mũi (Nguồn: Marilene B Wang, MD) [40] . . 1.1.2 Giải phẫu cuốn mũi dưới Xương cuốn mũi dưới: là xương đôi, nằm ở phần dưới của khoang mũi. Nó có dạng một mảnh xương nhỏ, cong, dài từ trước ra sau, bám vào thành ngoài hốc mũi. Đây là xương cuốn mũi dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn xương cuốn giữa. Kích thước: cuốn dưới dài khoảng 50-60 mm, cao 7,5 mm, rộng 3,8 mm, hình elip, đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau. Xương cuốn mũi dưới có 2 mặt: mặt trong xương cuốn mũi dưới lồi, nhìn vào vách ngăn mũi. Mặt này nhẵn ở phía trên, không đồng nhất và sần sùi ở phía dưới. Thường gặp nhất có một mào trước- sau ngăn cách hai phần này. Mặt trong có nhiều hố chứa các tuyến và nhiều rãnh chứa mạch máu. Mặt ngoài cuốn mũi dưới lõm, nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe gọi là khe mũi dưới. Xương cuốn mũi dưới có 2 bờ: bờ dưới không tiếp giáp với xương nào (bờ tự do), thường cong lồi, có thể chuyển hướng một, hai hoặc ba lần. Bờ trên: tiếp khớp ở phần trước với mỏm lên xương hàm trên và phần sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Hướng đi chếch xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm. Chỗ tiếp khớp với các xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Mỏm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang hàm. Đuôi cuốn nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10 mm. .