Tài liệu đánh giá hiệu quả nắn trật khớp vai ra trước cấp bằng phương pháp fares

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------------- HOURT BORIN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NẮN TRẬT KHỚP VAI RA TRƢỚC CẤP BẰNG PHƢƠNG PHÁP FARES Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. HOÀNG ĐỨC THÁI Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn HOURT BORIN . . MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 4 1.1. Giải phẫu chức năng khớp vai [4], [5], [7], [9], [24] ............................. 4 1.1.1. Cấu trúc xƣơng .................................................................................. 4 1.1.2. Các yếu tố giữ vững khớp vai........................................................... 5 1.2. Tầm vận động của vòng vai và khớp vai [6] ....................................... 12 1.3. Tiêu chuẩn đánh giá khớp vai bình thƣờng bằng X-quang [6]......... 13 1.4. Trật khớp vai ......................................................................................... 15 1.4.1. Đặc điểm trật khớp vai ................................................................... 15 1.4.2. Cơ chế trật khớp vai........................................................................ 15 1.4.3. Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp của trật khớp vai ra trƣớc .. 16 1.4.4. Cận lâm sàng trật khớp vai ra trƣớc............................................. 18 1.4.5. Các thể lâm sàng trật khớp vai [1], [2], [3] ................................... 18 . . 1.4.6. Chẩn đoán trật khớp vai................................................................. 22 1.4.7. Điều trị trật khớp vai ra trƣớc ....................................................... 22 1.5. Tình hình nghiên cứu trật khớp vai ................................................. 33 1.5.1. Ngoài nƣớc .......................................................................................... 33 1.5.2. Trong nƣớc ......................................................................................... 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 36 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 36 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 36 2.2.1. Dân số mục tiêu ............................................................................... 36 2.2.2. Dân số chọn mẫu [43] ...................................................................... 36 2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu [43], [48] ..................................................... 37 2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ [43] .................................................................. 37 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 37 2.3.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................ 37 2.3.2. Công cụ thu thập số liệu ................................................................. 38 2.3.3. Kiểm soát sai lệnh............................................................................ 39 2.3.4. Phƣơng pháp nắn trật khớp vai ..................................................... 40 2.3.5. Vai trò của ngƣời nghiên cứu ......................................................... 44 2.3.6. Các bƣớc thu thập số liệu ............................................................... 45 2.3.7. Phƣơng pháp xử lý dữ liệu ............................................................. 46 2.4. Các biến số nghiên cứu.......................................................................... 46 . . 2.4.1. Liệt kê các biến số ............................................................................... 46 2.4.2. Định nghĩa các biến số........................................................................ 48 2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................ 49 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 50 3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu .......................................... 50 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 50 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................. 51 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ........................................... 51 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ ..................................................... 52 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thƣơng ................... 53 3.1.6. Phân bố bệnh theo cơ chế chấn thƣơng ........................................ 53 3.2. Đặc điểm lâm sàng trật khớp vai ......................................................... 54 3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo vai trật.................................................... 54 3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo tay thuận ................................................ 54 3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng ............................ 55 3.2.4. Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi nắn............................... 56 3.3. Đặc điểm phƣơng pháp FARES ........................................................... 56 3.3.1. Tỷ lệ thành công của phƣơng pháp FARES ................................. 56 3.3.2. Thời gian nắn ................................................................................... 57 3.3.3. Mức độ đau lúc thực hiện nắn khớp vai ....................................... 57 3.3.4. Biến chứng xảy ra khi nắn.............................................................. 58 . . 3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố và điểm đau VAS .......................... 58 3.4.1. Mối liên quan giữa tuổi và điểm đau khi nắn ............................... 58 3.4.2. Mối liên quan giữa giới, nguyên nhân, cơ chế chấn thƣơng với điểm đau ........................................................................................................ 59 3.4.3. Mối liên quan giữa thời gian từ lúc trật khớp đến khi đƣợc nắn với điểm đau ................................................................................................. 60 3.4.4. Mối liên quan giữa thời gian nắn với điểm đau ........................... 61 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62 4.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu ........................................ 62 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 62 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................. 63 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ........................................... 64 4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ ..................................................... 64 4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thƣơng ................... 64 4.1.6 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thƣơng ................... 65 4.2 Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 65 4.2.1 Phân bố bệnh nhân theo vai trật.................................................... 65 4.2.2 Phân bố bệnh nhân theo tay thuận ................................................ 66 4.2.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng ............................ 66 4.2.4 Thời gian từ lúc trật khớp vai đến lúc nắn ................................... 67 4.3 Đánh giá kết quả phƣơng pháp FARES ....................................... 67 . . 4.3.1 Tỷ lệ thành công của phƣơng pháp FARES ................................. 67 4.3.2 Thời gian nắn ................................................................................... 70 4.3.3 Mức độ đau lúc thực hiện phƣơng pháp FARES ......................... 70 4.3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố và điểm đau khi nắn ............... 71 4.3.5 Biến chứng xảy ra khi nắn.............................................................. 72 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục các từ viết tắt Tiếng Việt Từ viết tắt Nghĩa - BN : Bệnh nhân - BV : Bệnh viện - OC-CT : ổ chảo cánh-cánh tay - PP : phương pháp - TKV : trật khớp vai - TNGT : tai nạn giao thông - TNLĐ : tai nạn lao động - TNSH : tai nạn sinh hoạt - TNTDTT : tai nạn thể dục thể thao . . Danh mục các từ viết tắt Tiếng Anh Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt -C : Cervical : Cột sống cổ - CAL : Coracoacromial ligament : Dây chằng quạ- mỏm cùng vai - CCL : Coracoclavicular ligament : Dây chằng quạ- đòn - CT-scan : Computerized tomography : Chụp cắt lớp vi tính - FARES : Fast, Reliable and safe : Nhanh, tin cậy và an toàn - IGHL : Inferior glenohumeral ligament : Dây chằng ổ cháo- cánh tay dưới - MGHL : Middle glenohumeral ligament : Dây chằng ổ cháo- cánh tay giữa - SGHL : Superior glenohumera ligament : Dây chằng ổ cháo- cánh tay trên - VAS : Visual analogue scale . : Thang điểm đau VAS . DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1: Tầm vận động của vòng vai và khớp vai ............................................. 13 Bảng 2.1: Liệt kê các biến số ............................................................................... 46 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 50 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .................................................. 51 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tay thuận (n=41) ........................................... 54 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng (n=41) ........................ 55 Bảng 3.5: Phân bố BN theo thời gian từ khi bị trật khớp đến khi nắn (n=41)..... 56 Bảng 3.6: Tỷ lệ thành công của phương pháp FARES (n=41) ............................ 56 Bảng 3.7: Thời gian nắn (n=41) ........................................................................... 57 Bảng 3.8: Mức độ đau lúc thực hiện nắn khớp vai (n=41) .................................. 57 Bảng 3.9: Mức độ đau trung bình lúc thực hiện nắn khớp vai (n=41) ................ 57 Bảng 3.10: Biến chứng xảy ra khi nắn (n=41) ..................................................... 58 Bảng 3.10: Điểm đau theo giới, nguyên nhân và cơ chế chấn thương ................ 59 Bảng 4.1: So sánh phân bố BN TKV theo tuổi .................................................... 63 Bảng 4.2: So sánh phân bố BN trật khớp vai theo giới tính ................................ 63 Bảng 4.3: So sánh nguyên nhân chấn thương ...................................................... 65 Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thành công khi nắn trật khớp vai.................................... 68 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ thành công khi nắn khớp vai của phương pháp FARES và phương pháp xoay ngoài ................................................................................. 69 Bảng 4.6: Tỷ lệ nắn thành công khi không vô cảm và có vô cảm ....................... 69 Bảng 4.7: So sánh thời gian nắn trật khớp vai ..................................................... 70 . . DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp vai [9] ........................................................... 4 Hình 1.2: Góc nghiêng của xương bả vai [16] ....................................................... 5 Hình 1.3: Góc cổ - thân xương cánh tay [16] ........................................................ 6 Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu - ổ chảo khớp vai [16] ....................................... 7 Hình 1.5: Mặt cắt qua sụn viền ổ chảo [16] .......................................................... 7 Hình 1.6: Các dây chằng của khớp vai [31] ........................................................... 8 Hình 1.7: Nhóm cơ chóp xoay [9] ....................................................................... 11 Hình 1.8: Đầu dài gân nhị đầu cánh tay [27] ....................................................... 12 Hình 1.9: Cung bả vai bình thường ...................................................................... 14 Hình 1.10: Trật khớp vai ...................................................................................... 14 Hình 1.11: Nguyên nhân và cơ chế chấn thương gây trật khớp vai ra trước [15]15 Hình 1.12: Dấu vai vuông .................................................................................... 16 Hình 1.13: Dấu ổ khớp rỗng................................................................................. 17 Hình 1.14: Phân loại trật khớp vai ra trước.......................................................... 19 Hình 1.15: Trật khớp vai ra sau ........................................................................... 20 Hình 1.16: Gây tê ổ khớp vai [30] ....................................................................... 23 Hình 1.17: Nắn trật khớp vai theo phương pháp Hippocrate [18] ....................... 24 Hình 1.18: Nắn khớp vai theo phương pháp Kocher [34] ................................... 25 Hình 1.19: Nắn trật khớp vai theo Mothes [41] ................................................... 26 Hình 1.20: Bước 1 của phương pháp Milch [18] ................................................. 27 Hình 1.21: Bước 2 của phương pháp Milch [18] ................................................. 27 . . Hình 1.22: Bước 3 và 4 của phương pháp Milch [18] ......................................... 28 Hình 1.23: Bước 1 nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES [48] ................ 28 Hình 1.24: Bước 2 nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES [48] ................ 29 Hình 1.25: Bước 3 nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES [48] ................ 29 Hình 1.26: Bước 4 nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES [48] ................ 30 Hình 1.27: Bước 5 nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES [48] ................ 30 Hình 1.28: Bước 6 nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES [48] ................ 31 Hình 1.29: Bất động xoay trong và xoay ngoài sau nắn trật khớp vai................. 33 Hình 2.1: Thang điểm VAS (Abbasalizadeh F) [12] ........................................... 39 Hình 2.2: Bước 1 kỹ thuật nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES ............ 40 Hình 2.3: Bước 2 kỹ thuật nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES ............ 41 Hình 2.4: Bước 3 kỹ thuật nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES ............ 41 Hình 2.5: Bước 4 kỹ thuật nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES ............ 42 Hình 2.6: Bước 5 kỹ thuật nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES ............ 42 Hình 2.7: Bước 6 kỹ thuật nắn trật khớp vai theo phương pháp FARES ............ 43 . . DANH SÁCH CÁC LƢU ĐỒ, BIỂU ĐỒ Tên lƣu đồ, biểu đồ STT Trang Lưu đồ 2.1: Quy trình thu thập số liệu ................................................................. 45 Biểu đồ: 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 51 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư ....................................................... 52 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ........................ 53 Biểu đồ 3.4: Phần bố bệnh theo cơ chế chấn thương ........................................... 53 Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo vai trật ...................................................... 54 Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa tuổi và điểm đau............................................... 58 Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa thời gian từ lúc trật khớp đến khi được nắn với điểm đau ............................................................................................................... 60 Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa thời gian nắn với điểm đau .............................. 61 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay là khớp có biên độ vận động rộng, linh hoạt nhất và cũng là khớp kém vững, có tần suất trật nhiều nhất cơ thể [16], [31]. Trật khớp vai là trật khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả vai. Trật khớp vai ra trước thường hay gặp nhất tại khoa cấp cứu [38]. Trật khớp vai có thể chia làm hai thể là trật khớp vai đơn thuần và trật khớp vai có tổn thương phối hợp kèm theo [2]. Trật khớp vai được gọi là cấp khi bệnh nhân đến trong vòng 24 giờ đầu [3]. Trật khớp vai cấp là loại trật khớp thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 60% trong các trật khớp lớn, trong đó trật khớp vai ra trước là phổ biến nhất 96% [19]. Theo y văn thế giới, lịch sử nắn trật khớp vai từ xưa đến nay có rất nhiều phương pháp nắn khác nhau, từ những phương pháp nắn cổ điển như phương pháp Hippocrate, Kocher, Galen, Milch-Lacey, Stimpson... [29], [32], [43], [46], [50] đến những phương pháp mới gần đây như phương pháp FARES (Fast Reliable and Safe). Hiện nay hầu hết các phương pháp này vẫn đang được sử dụng. Việc chọn lựa phương pháp nắn nào là tùy thuộc vào đặc điểm các tổn thương và kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên [38]. Mỗi phương pháp nắn đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng của nó. Phương pháp Hippocrate khá đơn giản, dễ nắn và đạt hiệu quả khá cao [2]. Tuy nhiên, phương pháp này thường làm cho bệnh nhân đau, đôi khi hoảng sợ. Phương pháp Hippocrate cũng có thể gây các biến chứng như gãy chỏm xương cánh tay, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và mạch máu vùng nách [19]. Phương pháp Kocher được tác giả Kocher mô tả năm 1870. Phương pháp này không dùng lực kéo, nhẹ nhàng, không cần sự trợ giúp, làm giảm tối đa sự . . 2 khó chịu của bệnh nhân và biến chứng. Tuy nhiên, các động tác nắn này khá phức tạp, khó khăn hơn ở những bệnh nhân béo phì, không phù hợp ở người cao tuổi và có sự gia tăng số lần tái phát trật khớp, gãy xương cánh tay và tổn thương dây thần kinh nách khi so sánh với các phương pháp khác [19]. Phương pháp này đòi hỏi những người có kinh nghiệm thực hiện mới có hiệu quả hơn [2]. Tác giả Sayegh FE (2009) đã nghiên cứu so sánh một phương pháp mới trong trật khớp vai cấp ra trước gọi là phương pháp FARES với phương pháp Hyppocrate và Kocher trên 154 bệnh nhân [43]. Kết quả cho thấy tỷ lệ nắn thành công của phương pháp FARES khá cao (88,7%), dễ thực hiện và an toàn. Phương pháp nắn trật khớp vai này sau đó cũng đã được nhiều các tác giả khác thực hiện như Tsoi LCH và Wong MCK năm 2012 [46]; Vasudevan T từ năm 2013 đến 2015 [48]. Hầu hết các báo cáo đều đánh giá phương pháp FARES có hiệu quả cao, cường độ đau thấp, thời gian nắn nhanh và hầu như không có biến chứng nào xảy ra [43], [46], [48]. Tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, trật khớp vai ra trước là một tổn thương thường gặp tại Khoa Cấp Cứu. Hai phương pháp nắn trật thường được các bác sĩ áp dụng là phương pháp Hippocrate và phương pháp Kocher. Một số ít bác sĩ dùng phương pháp FARES để nắn trật khớp vai tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình. Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này chưa được báo cáo một cách đầy đủ. Thực tế đó đã đặt ra câu hỏi nghiên cứu: Hiệu quả nắn trật khớp vai ra trước đơn thuần lần đầu cấp bằng phương pháp FARES như thế nào? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả nắn trật khớp vai ra trước cấp bằng phương pháp FARES” với ba mục tiêu: . . 3 1. Xác định tỷ lệ thành công và biến chứng của phương pháp FARES ngay sau khi nắn. 2. Xác định mức độ đau của bệnh nhân khi nắn trật. 3. Xác định mối liên quan giữa mức độ đau của bệnh nhân khi nắn với các yếu tố: tuổi, giới, nguyên nhân, cơ chế chấn thương, thời gian từ khi chấn thương đến khi nắn, thời gian nắn. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu chức năng khớp vai [4], [5], [8], [9], [24] 1.1.1. Cấu trúc xƣơng Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay là một khớp hoạt dịch có động tác linh hoạt và biên độ vận động rộng nhất cơ thể, được cấu tạo bởi: - Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai. - Ổ chảo xương bả vai: Có cấu hình bầu dục, lõm lòng chảo, cao khoảng 35mm, rộng khoảng 25mm, chỉ bằng 1/4 - 1/3 diện tích của chỏm xương cánh tay. Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp vai [9] . . 5 1.1.2. Các yếu tố giữ vững khớp vai Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia thành hai nhóm: các yếu tố giữ vững tĩnh và các yếu tố giữ vững động. Các yếu tố giữ vững này phối hợp chặt chẽ, linh hoạt với nhau trong việc làm vững cho khớp ổ chảo - cánh tay. 1.1.2.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh a. Sụn khớp ổ chảo cánh tay Ở tư thế đứng, cánh tay khép, xương bả vai tạo một góc ra trước khoảng 300 với lồng ngực, 30 lên trên so với mặt phẳng ngang và 200 ra trước so với mặt phẳng đứng dọc. Đặc điểm này góp phần giữ vững phía dưới của khớp ổ chảocánh tay [15]. Hình 1.2: Góc nghiêng của xương bả vai [15] . . 6 Góc cổ - thân của đầu trên xương cánh tay khoảng 1300 - 1500, góc này nghiêng sau 300 so với mặt phẳng đi qua hai lồi cầu đầu dưới xương cánh tay. Hình 1.3: Góc cổ - thân xương cánh tay [15] Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê, rộng ở trên, hẹp ở bên dưới, đường kính dọc khoảng 35mm và đường kính ngang khoảng 25mm. Ngược lại, chỏm xương cánh tay có đường kính dọc khoảng 48mm, đường kính ngang khoảng 45mm. Do đó bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn hơn 3 lần bề mặt sụn của ổ chảo và trong hầu hết các tư thế chỉ khoảng 25-30% bề mặt sụn chỏm xương cánh tay tiếp xúc với bề mặt sụn ổ chảo. Bề mặt sụn dày lên ở trung tâm chỏm xương cánh tay, mỏng hơn ở ngoại vi và ngược lại mỏng hơn ở trung tâm và dày hơn ở ngoại vi của ổ chảo. Do đó khớp vai hoạt động như một khớp cầu - ổ chảo. . . 7 Hình 1.4: Tương quan chỏm cầu - ổ chảo khớp vai [15] b. Sụn viền Sụn viền là một cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi. Chức năng của sụn viền:  Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo bám vào ổ chảo.  Làm sâu thêm ổ chảo: cắt bỏ sụn viền làm giảm 50% độ sâu của ổ chảo.  Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo. Hình 1.5: Mặt cắt qua sụn viền ổ chảo [15] .