Tài liệu đánh giá hiệu quả kiểm soát đau bằng phương pháp giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống tại bệnh viện đa khoa thống nhất đồng nai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ ĐỖ THỊ PHƢƠNG DUNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐAU BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT - ĐỒNG NAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐỖ THỊ PHƢƠNG DUNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐAU BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT - ĐỒNG NAI Chuyên ngành: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng Mã số: 60720405 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. DS. BÙI THỊ HƢƠNG QUỲNH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Đỗ Thị Phƣơng Dung TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật lớn, gây đau nhiều cho bệnh nhân hậu phẫu. Do đó, cần có chiến lƣợc giảm đau phù hợp cho bệnh nhân. Giảm đau dự phòng là phƣơng pháp giảm đau đang đƣợc chú ý áp dụng hiện nay. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp giảm đau dự phòng so với phƣơng pháp giảm đau truyền thống. Phƣơng pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đƣợc thực hiện tại Khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 1/8/2016 đến 30/7/2017. Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đƣợc lấy vào 2 nhóm: có và không sử dụng phƣơng pháp giảm đau dự phòng. Các tiêu chí chính của nghiên cứu bao gồm điểm đau VAS và mức độ đau 3 ngày đầu và ngày 7 hậu phẫu, lƣợng opioid sử dụng, thời gian tập vận động, tình trạng mất ngủ, thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các biến cố có hại. Sử dụng hồi quy tuyến tính hoặc hồi quy logistic để đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến các tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau. Kết quả: Có 67 bệnh nhân đƣợc chọn vào nghiên cứu, trong đó 33 bệnh nhân nhóm giảm đau dự phòng và 34 bệnh nhân nhóm không giảm đau dự phòng. Các giá trị nền trƣớc phẫu thuật đều tƣơng đồng nhau giữa 2 nhóm, trừ yếu tố tuổi (p = 0,025). Nhóm giảm đau dự phòng có điểm đau VAS trong 3 ngày đầu hậu phẫu, mức độ đau nặng trong 2 ngày đầu hậu phẫu, tổng lƣợng morphin sử dụng hậu phẫu, thời gian tập vận động và số ngày dùng thuốc ngủ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dùng giảm đau dự phòng (p < 0,05). Thời gian nằm viện, tỷ lệ mất ngủ, tỷ lệ các biến cố có hại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm ( p > 0,05). Chỉ có biện pháp giảm đau mới ảnh hƣởng đến các tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau. Kết luận: Phƣơng pháp giảm đau dự phòng giúp giảm đau hiệu quả, hạn chế đƣợc liều lƣợng thuốc giảm đau gây nghiện, đồng thời giúp sớm hồi phục chức năng vận động và số ngày dùng thuốc ngủ. Từ khóa: Giảm đau dự phòng, phẫu thuật làm cứng cột sống, VAS ABSTRACT Background: Spine fusion surgery is a major surgery, which are generally associated with intense pain in the postoperative period. Therefore, it is necessary to have appropriate pain management strategies for patients. Preemptive analgesia has been recently applied. The purpose of this study was to to evaluate the effectiveness of preemptive analgesia, compared with conventional regimen. Methods: A prospective cohort study is conducted at Neurosurgery Department of Thong Nhat Dong Nai General Hospital from 01/07/2016 to 30/07/2017. Patients matching inclusion criteria were divided into two groups: preemptive analgesic and conventional pain control group. Main outcomes measure included: average VAS and pain intensity at 3 first, 7 postoperative days; opioid consumption; ambulation days; sleep disturbance; hospital stay and adverse event rates in two groups. Multiple regression or multiple logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors associated with criteria evaluating the effectiveness of analgesic regimen. Results: A total of 67 patients were included. Of those, there were 33 patients in the preemptive analgesic group and 34 patients in the conventional pain control group. No baseline variable differences between the groups were observed except average age (p = 0.025). Patients in preemptive analgesic group had a significantly lower average VAS in the first 3 days after surgery (p < 0.05), significantly lower rate of severe pain in the first 2 days after surgery (p < 0.05), a significantly lower average dose of used opioid (p = 0.019), significantly earlier ambulation (p < 0.001) and a significantly lower the length of used night sedation (p = 0.01) compared with those in conventional pain control group. There were no significant differences in hospital stay, rate of sleep disturbance and adverse event rates (p > 0.05). Only preemptive analgesic regimen associated with criteria evaluating the effectiveness. Conclusions: The preemptive analgesic regimen provided an effective pain relief, decreased opioid consumption, an earlier functional recovery and decreased the length of used night sedation. Key words: preemptive analgesic, spinal fusion surgery, VAS i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ ii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................v CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................1 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3 2.1. KHÁI NIỆM PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG ...............................3 2.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG ...................................3 2.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật làm cứng cột sống .................................3 2.2.2. Đáp ứng của cơ thể với đau ........................................................................5 2.2.3. Ảnh hƣởng tiêu cực của đau sau phẫu thuật đến các cơ quan ....................6 2.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG..............................................................................................................7 2.3.1. Liệu pháp tâm lý .........................................................................................7 2.3.2. Gây tê vùng ................................................................................................7 2.3.3. Dùng thuốc đƣờng toàn thân ......................................................................8 2.3.4. Thuốc giảm đau thần kinh ........................................................................11 2.3.5. Phƣơng pháp giảm đau đa mô thức ..........................................................12 2.4. PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG .................................................12 2.4.1. Khái niệm về nhạy cảm hóa ngoại biên và trung tâm ..............................12 2.4.2. Khái niệm giảm đau dự phòng .................................................................13 2.4.3. Các chiến lƣợc giảm đau dự phòng ..........................................................15 2.4.4. Các thuốc sử dụng ....................................................................................16 2.4.5. Đƣờng dùng ..............................................................................................17 2.4.6. Thời điểm dùng ........................................................................................17 2.4.7. Ƣu điểm của phƣơng pháp giảm đau dự phòng .......................................17 2.5. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG.....................................................................................................................17 2.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC ..........................21 CHƢƠNG 3: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................26 ii 3.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................26 3.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...............................................................................26 3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................26 3.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................26 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................26 3.2.2. Cỡ mẫu .....................................................................................................27 3.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................28 3.2.4. Mục tiêu khảo sát và các thông số theo dõi..............................................28 3.2.5. Các bƣớc tiến hành ...................................................................................30 3.2.6. Xử lý số liệu .............................................................................................31 CHƢƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ..............................................................33 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................34 4.1.1. Đặc điểm liên quan đến BN .....................................................................34 4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ..........................................................40 4.1.3. Đặc điểm liên quan đến đau trƣớc phẫu thuật ..........................................48 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG TRÊN BN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG ......................................................................51 4.2.1.So sánh điểm đau và mức độ đau giữa hai nhóm BN tại vùng phẫu thuật51 4.2.2. So sánh lƣợng opioid sử dụng giữa 2 nhóm nghiên cứu ..........................56 4.2.3. So sánh thời gian tập vận động giữa 2 nhóm ...........................................59 4.2.4. So sánh tình trạng mất ngủ giữa 2 nhóm ..................................................62 4.2.5. So sánh thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa 2 nhóm .........................64 4.2.6. So sánh biến cố có hại khi dùng thuốc giữa 2 nhóm ................................66 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ................................................................69 KẾT LUẬN............................................................................................................69 ĐỀ NGHỊ ...............................................................................................................70 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................................70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADE Adverse Drug Event Biến cố có hại khi dùng thuốc APS American Pain Society Tổ chức giảm đau Mỹ ASA American Society of Anesthesiologists BN Hiệp hội gây mê Mỹ Bệnh nhân COX1 Cyclooxygenase 1 COX2 Cyclooxygenase 2 ĐTĐ Đái tháo đƣờng GĐDP Giảm đau dự phòng NMC Ngoài màng cứng NRS NSAIDs PCA PCEA PCIA POD Numerical rating scale Non-steroidal anti-inflammatory drugs Patient-controlled analgesia Thang điểm cƣờng độ đau dạng số Thuốc kháng viêm không steroid Tiêm thuốc giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát Patient-controlled epidural analgesia Tiêm thuốc giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát ngoài màng cứng Patient-controlled intravenous Tiêm thuốc giảm đau bệnh nhân tự analgesia kiểm soát đƣờng tĩnh mạch Post Operative Day Ngày sau phẫu thuật TĐS Trƣợt đốt sống THA Tăng huyết áp THK Thoái hóa khớp TM Tim mạch VAS Visual analogue scale Thang điểm cƣờng độ đau dạng nhìn VRS Verbal rating scale Thang điểm cƣờng độ đau lời nói iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Tỷ lệ chuyển đổi giữa các opioid .............................................................20 Bảng 2.2. Tóm tắt một số nghiên cứu về giảm đau dự phòng trong phẫu thuật làm cứng cột sống ở nƣớc ngoài ......................................................................................22 Bảng 3.1. Phác đồ giảm đau của 2 nhóm BN ...........................................................27 Bảng 4.1. Đặc điểm về độ tuổi của 2 nhóm BN .......................................................34 Bảng 4.2. Đặc điểm về nhóm tuổi của 2 nhóm BN ..................................................34 Bảng 4.3. Đặc điểm về giới tính của 2 nhóm BN .....................................................35 Bảng 4.4. Đặc điểm về nghề nghiệp của 2 nhóm BN ...............................................37 Bảng 4.5. Đặc điểm về bệnh kèm của 2 nhóm BN ...................................................38 Bảng 4.6. Tỷ lệ bệnh kèm của 2 nhóm BN...............................................................38 Bảng 4.7. Nguyên nhân phẫu thuật của 2 nhóm BN ................................................40 Bảng 4.8. Vị trí phẫu thuật ở 2 nhóm BN .................................................................41 Bảng 4.9. Tỷ lệ vị trí TĐS ở 2 nhóm BN .................................................................42 Bảng 4.10. Số tầng làm cứng của 2 nhóm BN..........................................................44 Bảng 4.11. Phƣơng pháp phẫu thuật ở 2 nhóm BN ..................................................45 Bảng 4.12. Thời gian nằm viện trƣớc phẫu thuật ở 2 nhóm BN ..............................46 Bảng 4.13. Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm BN ....................................................46 Bảng 4.14. Thời gian đặt dẫn lƣu của 2 nhóm BN ...................................................47 Bảng 4.15. Điểm Đau VAS trƣớc phẫu thuật ở 2 nhóm BN ....................................48 Bảng 4.16. Tỷ lệ mức độ đau của 2 nhóm BN .........................................................49 Bảng 4.17. Tóm tắt các đặc điểm nền của mẫu trong 2 nhóm BN ...........................50 Bảng 4.18. Điểm đau của BN ở các ngày sau phẫu thuật của 2 nhóm BN ..............51 Bảng 4.19. Mức độ đau của BN ở các ngày sau phẫu thuật của 2 nhóm BN ...........52 Bảng 4.20. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố ảnh hƣởng lên điểm đau của BN hậu phẫu ....................................................................................................................53 Bảng 4.21. Tổng lƣợng morphin sử dụng sau phẫu thuật của 2 nhóm BN ..............56 Bảng 4.22. Các yếu tố ảnh hƣởng đến việc sự dụng morphin sau phẫu thuật ..........57 Bảng 4.23. Số ngày tập vận động tại giƣờng của 2 nhóm BN .................................59 Bảng 4.24. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến số ngày tập vận động tại giƣờng ..................................................................................................................60 v Bảng 4.25. Số ngày tập đi của 2 nhóm BN...............................................................60 Bảng 4.26. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến thời gian tập đi .....60 Bảng 4.27. Tỷ lệ BN bị mất ngủ ở 2 nhóm BN ........................................................62 Bảng 4.28. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan tình trạng mất ngủ .......62 Bảng 4.29. Số ngày dùng thuốc ngủ ở 2 nhóm BN ..................................................63 Bảng 4.30. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến số ngày dùng thuốc ngủ ...................................................................................................................................63 Bảng 4.31. Số ngày nằm viện của 2 nhóm BN .........................................................64 Bảng 4.32. Kết quả phân tích hồi quy các yếu tố liên quan đến số ngày nằm viện .64 Bảng 4.33. Tỷ lệ các ADE xảy ra ở 2 nhóm BN ......................................................66 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Đáp ứng đau bình thƣờng và đáp ứng đau khi có sự nhạy cảm hóa với đau...13 Hình 2.2. Sơ đồ nhạy cảm đau với các thời điểm dùng thuốc khác nhau ................15 Hình 4.1. Sơ đồ quá trình nghiên cứu.......................................................................33 Hình 4.2. Tỷ lệ nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu ....................................................37 Hình 4.3. Tỷ lệ vị trí TĐS trong toàn mẫu nghiên cứu ............................................42 Hình 4.4. Tỷ lệ số tầng làm cứng trong mẫu nghiên cứu .........................................44 1 CHƢƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật đƣợc thực hiện nhằm mục đích ngăn chặn sự chuyển động tại vị trí đốt sống bị tổn thƣơng gây đau đớn, là phƣơng pháp trị liệu vàng cho phần lớn các bệnh liên quan đến cột sống. Kể từ khi đƣợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1911 bởi Hibbs và Albee, phẫu thuật làm cứng cột sống ngày càng trở nên phổ biến, đặc biệt trên bệnh nhân (BN) lớn tuổi [79]. Theo nghiên cứu tại Mỹ, từ năm 1998 đến 2008 số ca phẫu thuật làm cứng cột sống tăng gấp 2,4 lần, từ 175000 lên 413000 ca với tổng số ca phẫu thuật trong 10 năm này là gần 1,3 triệu ca [77] [79]. Phẫu thuật làm cứng cột sống trải qua các giai đoạn nhƣ: cắt bỏ các tổ chức gây chèn ép, giải phóng rễ thần kinh và ống tủy, ghép xƣơng hoặc các mảnh ghép nhân tạo vào giữa các đốt sống, cố định hệ thống các vít, các thanh dọc và thanh ngang vào cột sống để tạo độ vững chắc cho toàn bộ cột sống. Do đó, phẫu thuật này đƣợc xếp vào loại phẫu thuật lớn, gây đau nhiều cho BN sau phẫu thuật [20] [83]. Đau ảnh hƣởng tiêu cực đến vận động của BN, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, giảm chất lƣợng cuộc sống, trầm trọng hơn, đau sau phẫu thuật có thể dẫn đến hội chứng đau mạn tính.Vì vậy, cần phải có chiến lƣợc giảm đau phù hợp cho BN. Đau sau phẫu thuật là sự kết hợp của nhiều cơ chế khác nhau, gồm nhiều giai đoạn và nhiều yếu tố ảnh hƣởng trên các giai đoạn đó, do đó muốn kiểm soát đau hiệu quả cần phải dùng các thuốc tác động lên các giai đoạn, các cơ chế đau. Hiện nay, phƣơng pháp giảm đau dự phòng (GĐDP) ở giai đoạn trƣớc phẫu thuật đang đƣợc chú ý áp dụng. Phƣơng pháp giảm đau này đƣợc Hiệp hội gây mê Mỹ (ASA), tổ chức giảm đau Mỹ (APS), tổ chức kiểm soát đau Mỹ (ASPMN) khuyến cáo dùng trong phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật bên cạnh phƣơng pháp giảm đau đa mô thức. Đồng thời, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của phƣơng pháp này trên các BN phẫu thuật làm cứng cột sống [61] [65] [82] [87] [89]. 2 Tại Việt Nam, giảm đau dự phòng trƣớc phẫu thuật là phƣơng pháp còn khá mới mẻ. Tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất – Đồng Nai, phƣơng pháp giảm đau giảm đau dự phòng cho BN phẫu thuật làm cứng cột sống mới đƣợc bƣớc đầu thực hiện trong 1 năm trở lại đây. Vì vậy, rất cần có nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp này so với phƣơng pháp giảm đau cổ điển trƣớc đây. Chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đánh giá hiệu quả kiểm soát đau bằng phƣơng pháp giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất- Đồng Nai‖ với những mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân đƣợc phẫu thuật làm cứng cột sống tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện đa khoa Thống Nhất – Đồng Nai. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống. 3 CHƢƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. KHÁI NIỆM PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật đƣợc thực hiện nhằm mục đích làm vững cột sống, ngăn chặn sự chuyển động tại vị trí đốt sống bị tổn thƣơng gây đau đớn, điều trị cho các trƣờng hợp mất vững cột sống hoặc chấn thƣơng gãy cột sống. Tùy theo các phƣơng pháp phẫu thuật mà quá trình phẫu thuật đƣợc tiến hành qua các giai đoạn khác nhau nhƣng nhìn chung trải qua các bƣớc nhƣ: rạch da bộc lộ các đốt sống tổn thƣơng, bóc tách cân cơ cạnh sống, bộc lộ bản sống và cung đốt sống 2 bên, các tổ chức gây chèn ép đƣợc cắt bỏ, giải phóng rễ thần kinh và ống tủy, nắn chỉnh lại các đốt sống, đặt khung xƣơng hoặc xƣơng ghép lên đốt sống, cố định lại bằng các dụng cụ để tạo độ vững chắc cho toàn bộ cột sống [3]. Phẫu thuật này đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp BN bị trƣợt đốt sống (TĐS) do sự phát triển bất thƣờng của đốt sống, do khuyết eo hoặc do thoái hóa, chấn thƣơng [3] [7]. Ngoài ra phẫu thuật này còn đƣợc thực hiện khi BN bị chấn thƣơng gãy cột sống. Một số trƣờng hợp khác nhƣ nhiễm trùng, lao cột sống, khối u…làm cho cột sống yếu, mất vững cũng chỉ định phẫu thuật này. Để cố định cột sống, có nhiều phƣơng pháp đƣợc thực hiện nhƣ: hàn sau, hàn sau bên, hàn liên thân đốt lối trƣớc, hàn liên thân đốt lối sau, hàn liên thân đốt qua lỗ liên hợp…Mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu nhƣợc điểm riêng. Tuy nhiên, phƣơng pháp đƣợc áp dụng rộng rãi nhất hiện nay là hàn xƣơng liên thân đốt lối sau do phù hợp với cơ chế liền xƣơng [24]. 2.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG 2.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật làm cứng cột sống Đau sau phẫu thuật làm cứng cột sống có thể đến từ nhiều nguyên nhân khác nhau nhƣ: kích hoạt thụ thể cảm đau, đau do phản ứng viêm hoặc đau do thần kinh [67]. Nguyên nhân gây đau đầu tiên đó là sự rạch da ở phần lƣng tƣơng ứng với phần cột sống phẫu thuật, banh rộng vết mổ gây co kéo các dây chằng bao quanh cột sống, cũng nhƣ các cơ ở cột sống, đồng thời việc bóc tách dƣới màng xƣơng, bộc lộ bản 4 sống, các mấu khớp, mấu ngang của đốt sống đã kích hoạt các thụ thể nhận cảm đau (nociceptor) đƣợc phân bố nhiều ở da, màng xƣơng, xung quanh thành các mạch máu. Các nociceptor này sẽ chuyển những kích thích thành những điện thế động và đƣợc truyền từ đầu tận cùng của thần kinh ngoại biên đến sừng sau tủy sống trong sợi thần kinh C và A với chất dẫn truyền thần kinh là chất P và glutamat, nhờ neuron thứ cấp tín hiệu này đƣợc truyền từ sừng sau tủy sống đến đồi não và cuối cùng đƣợc dẫn truyền đến vùng vỏ não cảm giác tạo ra cảm nhận đau. Đƣờng rạch càng dài, càng banh rộng vết mổ càng gây đau sau mổ. Thêm nữa, phẫu thuật làm cứng cột sống có phần gắn giàn nắn và nắn trƣợt để điều chỉnh lại phần cột sống bị trƣợt của BN về trạng thái không trƣợt nữa, sau đó là ghép xƣơng vào giữa các đốt sống, các xƣơng ghép này có thể cắt từ bản sống của đốt sống, hoặc có thể lấy từ mào chậu. Đồng thời, việc tiến hành đặt hệ thống các vít, các thanh dọc và thanh ngang vào cột sống cũng có thể gây ra các cơn đau trầm trọng cho BN. BN càng làm cứng trên nhiều đốt sống, các dụng cụ sử dụng càng nhiều, càng gây đau sau phẫu thuật. Mặt khác, phẫu thuật xâm lấn vào cơ thể, làm tổn thƣơng tế bào, gây ra phản ứng viêm, qua đó thúc đẩy việc phóng thích ra các chất trung gian hóa học nhƣ bradykinin, prostaglandin, serotonin, NGF, chất P, CGRP. Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ thể nhận cảm đau gây ra xung động dẫn truyền cảm giác đau [54] [86]. Ngoài việc kích thích nociceptor, bradykinin và prostaglandin đặc biệt PGE2 làm tăng độ nhạy cảm của nociceptor [86] bằng cách tăng tính hƣng phấn và tần số phát ra của chúng, kết quả là làm giảm ngƣỡng đau của nociceptor tại vị trí phẫu thuật và ở vị trí mô không bị tổn thƣơng xung quanh, gây tăng cảm giác đau cho BN [78]. Ngoài các nguyên nhân gây đau nhƣ nêu trên, phẫu thuật làm cứng cột sống còn có thể gây ra các cơn đau thần kinh do phù nề rễ thần kinh tại vị trí phẫu thuật. Rễ thần kinh sau khi đƣợc giải phóng chèn ép sẽ tiếp tục sƣng nề và gây đau. Điều này có nghĩa là ngay cả khi đã đƣợc giải phóng chèn ép thì BN vẫn còn đau do phù nề rễ thần kinh. Đi kèm với việc đau do phù nề rễ thần kinh, BN còn bị rối loạn cảm giác 5 với triệu chứng tê chân, dị cảm chân, yếu chân, hoặc rối loạn sinh dục sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Hanh, có đến 32% BN có cảm giác tê chân sau phẫu thuật làm cứng cột sống [3]. Tóm lại, phẫu thuật làm cứng cột sống đƣợc xếp vào cơn đau cấp (cơn đau xảy ra ngay sau phẫu thuật hoặc kéo dài vài ngày đến vài tuần hậu phẫu, tối đa là sau 3 tháng hậu phẫu), thƣờng gây ra các cơn đau trầm trọng trong ít nhất 3 ngày sau phẫu thuật [20] do có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân khác nhau. Vì vậy việc kiểm soát đau hiệu quả có ý nghĩa rất lớn trong việc hồi phục của BN. 2.2.2. Đáp ứng của cơ thể với đau Khi tín hiệu đau đƣợc truyền tới vỏ não, vỏ não sẽ có sự điều chỉnh những tín hiệu này, hoặc kìm hãm hoặc tạo thuận lợi để điều chỉnh bộ phận nhận cảm. Đây chủ yếu là kết quả của khả năng tự thân kiểm soát tín hiệu đau trong hệ thần kinh bằng cách hoạt hóa hệ thống ức chế đau. Cụ thể những sợi thần kinh ly tâm phóng thích ra amino acid ức chế: GABA, peptid thần kinh (morphin nội sinh), những chất này gắn lên những thụ thể trên những tế bào thần kinh của đƣờng dẫn truyền cảm giác đau vào tủy sống, khi đó chúng ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau, kết quả là không tạo ra cảm giác đau trên BN. Tuy nhiên những chất này lại bị suy giảm rất nhanh nên hiệu quả kiểm soát đau không đƣợc duy trì. Việc đáp ứng của cơ thể với các kích thích gây đau còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ: Yếu tố phẫu thuật:  Vị trí và thời gian phẫu thuật  Trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên Yếu tố thuộc BN:  Tâm lý lo lắng trƣớc khi phẫu thuật [30]  Tuổi, giới tính, tính cách, trải nghiệm đau, ngƣỡng đau, bệnh kèm [23]. Ảnh hƣởng khác:  Nền văn hóa, môi trƣờng và xã hội  Phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật 6  Công tác chăm sóc BN sau phẫu thuật  Công tác chuẩn bị tâm lý cho BN trƣớc phẫu thuật  Sự hiện diện của các ống dẫn lƣu, thay băng, vận động, tập vật lý trị liệu Vậy nên cùng một loại phẫu thuật nhƣ nhau nhƣng có thể tạo ra sự khác biệt lớn ở mỗi cá nhân trong cảm nhận đau. 2.2.3. Ảnh hƣởng tiêu cực của đau sau phẫu thuật đến các cơ quan Chấn thƣơng do phẫu thuật gây đáp ứng thần kinh – nội tiết, một sự kết hợp của phản ứng viêm tại chỗ và yếu tố chuyển hóa thần kinh – nội tiết gây ra tăng chuyển hóa, tăng dị hóa, tăng trao đổi chất, cuối cùng là làm tăng sử dụng oxy, gây giữ natri, nƣớc, tăng đƣờng huyết, tăng acid béo tự do, tăng thể ceton và lactat. Trên đƣờng đi đến vỏ não, xung động đau qua vùng dƣới đồi, các kích thích này gây nên các biểu hiện hành vi, cảm xúc, thay đổi tính tình và cảm giác chung nhƣ lo lắng, rối loạn giấc ngủ. Khi đau kéo dài dễ gây trầm cảm, suy sụp tinh thần BN. Đau sau phẫu thuật không đƣợc điều trị tốt có nguy cơ gây đau mạn, ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống [23]. Hoạt hóa thần kinh giao cảm do đáp ứng stress hoặc giảm đau không đủ có thể gây ảnh hƣởng trên tuần hoàn nhƣ tăng tần số tim, tăng co bóp cơ tim và tăng huyết áp (THA) dẫn đến tăng sử dụng oxy của cơ tim, mất cân bằng cung – cầu oxy dẫn đến tăng nguy cơ thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim mà hiện tƣợng này đạt đỉnh ở giai đoạn sau phẫu thuật. Đau gây nên tình trạng chậm vận động, nằm lâu ở BN dẫn đến giảm nhu động ruột, bàng quang [99], gia tăng nguy cơ huyết khối và tắc mạch [47]. Nhƣ vậy đau sau phẫu thuật có nhiều ảnh hƣởng xấu đến cơ thể, do đó cần có biện pháp để kiểm soát tốt, giúp BN tránh đƣợc các nguy cơ trên, rút ngắn giai đoạn phục hồi chức năng, giảm thời gian nằm viện, giảm gánh nặng cho gia đình, bệnh viện, xã hội, đƣa BN trở về cuộc sống bình thƣờng. 7 2.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG Có đến hơn 80% BN trải qua các cơn đau sau phẫu thuật, và gần 75% BN bị đau với các mức độ trung bình, nặng và rất nặng [17]. Phẫu thuật làm cứng cột sống là một trong các phẫu thuật gây đau nhất trên BN, có thể gây ra các cơn đau nặng ít nhất 3 ngày sau phẫu thuật [20], vì vậy kiểm soát các cơn đau sau phẫu thuật một cách phù hợp và đầy đủ có ý nghĩa rất lớn trong việc hồi phục của BN. 2.3.1. Liệu pháp tâm lý Munfano và Stevenson chỉ ra có mối liên quan giữa lo lắng trƣớc phẫu thuật và đau sau phẫu thuật [69]. Peters và cộng sự nghiên cứu về mối liên quan giữa yếu tố tâm lý và các kết cục xấu sau phẫu thuật, kết quả cho thấy rằng nỗi sợ phẫu thuật liên quan đến các cơn đau cấp tính và mãn tính sau phẫu thuật [75]. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy lo lắng trƣớc phẫu thuật là yếu tố ảnh hƣởng đến cảm nhận đau sau phẫu thuật, cụ thể điểm đau VAS ở nhóm có lo lắng trƣớc phẫu thuật cao hơn nhóm không lo lắng, thời gian nằm viện cũng dài hơn [30] [37] [49]. Do đó, cần có các biện pháp giải thích, trấn an BN để họ cảm thấy bớt lo lắng, nhằm giảm thiểu sự tăng nhận cảm đau sau phẫu thuật, kéo theo hàng loạt các hậu quả xấu khác. 2.3.2. Gây tê vùng Gây tê kiểm soát đau bằng cách ngăn chặn sự dẫn truyền xung động đau từ ngoại vi về hệ thần kinh trung ƣơng. Những xung động đau hƣớng tâm này là nguyên nhân gây co cơ sau mổ và trong lúc vận động. Gây tê tại chỗ là phƣơng pháp giảm đau hiệu quả nhƣ giảm đƣợc tổng lƣợng opioid sử dụng, giảm điểm đau VAS, giảm thời gian bất động tại giƣờng [20] [59], đơn giản, dễ thực hiện; tuy nhiên lại có biến chứng là viêm da hoại tử và nhiễm trùng vết mổ. Gây tê ngoài màng cứng (NMC) là phƣơng pháp giảm đau an toàn, mang lại hiệu quả giảm đau kéo dài, giảm tỷ lệ các biến chứng liên quan đến hô hấp, huyết khối, ngoài ra giảm đau ngoài màng cứng còn giảm đáng kể điểm số đau cũng nhƣ lƣợng opioid sử dụng [18]. Phƣơng pháp giảm đau này có thể đƣợc thực hiện với nhiều kỹ 8 thuật khác nhau nhƣ đặt ống thông ngoài màng cứng, tiêm truyền liên tục, BN tự điều chỉnh lƣợng thuốc giảm đau (Patient-controlled epidural analgesia, PCEA), trong đó kỹ thuật PCEA đƣợc chứng minh là mang lại hiệu quả giảm đau hơn hẳn kỹ thuật BN tự điều chỉnh lƣợng thuốc giảm đau qua đƣờng tĩnh mạch (Patientcontrolled intravenous analgesia, PCIA) [66]. Giảm đau bằng gây tê tủy sống với thuốc tê, opioid hoặc steroid. Nếu sử dụng thuốc tê để gây tê tủy sống có thể gây ra tình trạng ức chế vận động và cảm giác, điều này dẫn đến việc khó đánh giá đúng chức năng thần kinh sau phẫu thuật. Tiêm hỗn hợp morphin – fentanyl trƣớc phẫu thuật giúp giảm lƣợng opioid sử dụng sau phẫu thuật, tuy nhiên khi tiêm opioid đặc biệt là morphin có thể gây ức chế hô hấp muộn do thuốc khuếch tán vào dịch não tủy. Kết hợp opioid và thuốc tê có thể giảm đƣợc lƣợng opioid sử dụng và tác dụng phụ [18]. 2.3.3. Dùng thuốc đƣờng toàn thân 2.3.3.1. Opioid đƣờng toàn thân Đây là phƣơng pháp giảm đau cổ điển và đƣợc sử dụng nhiều nhất. Nhóm thuốc này đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị đau sau phẫu thuật với mức độ đau trung bình đến trầm trọng. Opioid tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ƣơng, làm thay đổi nhận cảm đau và làm tăng ngƣỡng đau [90]. Trong phẫu thuật làm cứng cột sống, dùng thuốc nhóm opioid phải đƣợc theo dõi chặt chẽ trong những giờ đầu sau khi dùng thuốc hoặc khi thay đổi liều vì biến chứng suy hô hấp và an thần quá mức dễ xảy ra [28]. Hơn nữa, hiệu quả và liều lƣợng thuốc thay đổi giữa các BN và theo từng thời điểm sau phẫu thuật. Thông thƣờng, nhóm thuốc này đƣợc chỉ định dùng trong quá trình phẫu thuật cho BN hoặc khi BN đau nặng, cầu cứu thuốc giảm đau. Tuy nhiên, có thể gây ảnh hƣởng trên hệ tiêu hóa (nôn, buồn nôn, táo bón), hệ thần kinh trung ƣơng (gây nghiện, ngầy ngật, buồn ngủ, thay đổi tâm trạng), làm bí tiểu, ngứa [96] do đó có thể gây ra hệ quả là kéo dài thời gian hồi phục cũng nhƣ thời gian nằm viện của BN. Đƣờng dùng của nhóm thuốc này có thể là uống, tiêm bắp, tiêm dƣới da, tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hay liên tục, PCIA. 9 Theo Hiệp hội đau Mỹ (APS), opioid đƣờng tiêm không vƣợt trội hơn opioid đƣờng uống trong giảm đau sau phẫu thuật, vì vậy opioid đƣờng uống thích hợp trong kiểm soát đau sau phẫu thuật đối với BN có thể uống đƣợc. APS cũng khuyến cáo đƣờng tiêm bắp nên tránh sử dụng vì có thể gây đau tại chỗ tiêm, đồng thời sự hấp thu không ổn định, dẫn đến hiệu quả giảm đau không thể đoán trƣớc đƣợc. Đối với BN bắt buộc phải dùng đƣờng tiêm thì tiêm tĩnh mạch PCA nên đƣợc ƣu tiên sử dụng [28]. PCA đƣợc cho là có tác dụng nhanh, không bị quá liều, không gây tai biến ức chế hô hấp nhƣng cần có thiết bị bơm PCA và BN cần phải hoàn toàn tỉnh táo mới có thể thực hiện đƣợc [1]. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu trên BN sử dụng giảm đau bằng morphin PCA các tác dụng phụ vẫn xảy ra và với tỷ lệ tƣơng đƣơng với các đƣờng dùng khác, cụ thể tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hóa là 37,1%, trên hệ thần kinh trung ƣơng 33,9%, bí tiểu 16,4%, ngứa 14,7%, suy hô hấp 1,8% [28]. Vì thế, mục tiêu quan trọng của giảm đau sau phẫu thuật là giảm tỷ lệ BN dùng opioid cũng nhƣ giảm liều opioid nhằm giảm các tác dụng phụ và giảm các chi phí phát sinh để điều trị các biến chứng do các tác dụng phụ này gây ra. 2.3.3.2. Paracetamol Cơ chế tác dụng của paracetamol vẫn chƣa đƣợc biết rõ. Nhiều giả thuyết cho rằng paracetamol ngăn sự tổng hợp prostaglandin [43] thông qua việc ức chế enzym COX ở trung ƣơng thần kinh nhƣng không tác động gì đến quá trình viêm ở mô ngoại biên, kết quả là ngăn sự kích hoạt những thụ thể prostaglandin ở tế bào sừng lƣng của tủy sống gây tăng khử cực tế bào thần kinh cảm giác thứ phát. Đồng thời paracetamol có tác dụng ngăn sự dẫn truyền xung động đau ở ngoại biên, do đó tín hiệu đau sẽ không đƣợc truyền về vỏ não, không gây ra cảm giác đau cho BN. Ngoài ra, paracetamol còn điều chỉnh hệ cannabinoid nội sinh, hệ này có tác động hoạt hóa thụ thể cảm nhận đau nociceptor. Cơ chế cụ thể là paracetamol có thể bị chuyển hóa thành AM404, chất này tác động đồng vận lên TRPV1, một phân nhóm receptor của cannabinoid (CB) receptor, khi đó, AM404 ức chế sự hấp thu của cannabinoid nội sinh làm giảm nồng độ của cannabinoid [16], lúc này nociceptor không bị kích hoạt nữa, cắt đứt con đƣờng dẫn truyền đau về trung ƣơng thần kinh.