Tài liệu Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong điều trị gãy phức hợp gò má

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NGỌC TÚ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC CẢM GIÁC THẦN KINH DƯỚI Ổ MẮT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NGỌC TÚ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC CẢM GIÁC THẦN KINH DƯỚI Ổ MẮT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GÒ MÁ Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT Mã số: NT 62 72 28 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÂM HOÀI PHƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố. Tác giả Huỳnh Ngọc Tú . . MỤC LỤC DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1 Giải phẫu xương gò má ....................................... Error! Bookmark not defined. 1.1.1 Hình thái xương gò má ................................ Error! Bookmark not defined. 1.1.2 Liên quan của xương gò má với các bộ phận giải phẫu lân cận .......... Error! Bookmark not defined. 1.2 Phân loại gãy hàm gò má .................................... Error! Bookmark not defined. 1.2.1 Phân loại của Markus Zingg ....................... Error! Bookmark not defined. 1.2.2 . Phân loại theo Knight J.S. và North J.F ..... Error! Bookmark not defined. 1.2.3 Phân loại của Larson O.D. và Thomson M . Error! Bookmark not defined. 1.2.4 Phân loại của Fujii và Yamashiro ................ Error! Bookmark not defined. 1.2.5 Phân loại của Rowe và Killey ..................... Error! Bookmark not defined. 1.2.6 Phân loại của của Irfan Ozyagan ................ Error! Bookmark not defined. 1.3 Triệu chứng và ảnh hưởng của gãy xương gò má lên các cơ quan lân cận Error! Bookmark not defined. 1.3.1 Mắt ............................................................... Error! Bookmark not defined. 1.3.2 Xoang hàm ................................................... Error! Bookmark not defined. 1.3.3 Gián đoạn xương.......................................... Error! Bookmark not defined. 1.3.4 Tràn khí ........................................................ Error! Bookmark not defined. 1.3.5 Há miệng hạn chế ........................................ Error! Bookmark not defined. 1.3.6 Khớp cắn ...................................................... Error! Bookmark not defined. 1.3.7 Bất thường về cảm giác ............................... Error! Bookmark not defined. 1.3.8 Các triệu chứng khác ................................... Error! Bookmark not defined. 1.4 Phương pháp điều trị gãy phức hợp gò má ......... Error! Bookmark not defined. . . 1.4.1 Phẫu thuật nắn chỉnh xương đường trong miệngError! defined. Bookmark not 1.4.2 Phẫu thuật nắn kín qua đường thái dương ... Error! Bookmark not defined. 1.4.3 Phẫu thuật nắn kín qua đường đuôi mày ..... Error! Bookmark not defined. 1.4.4 Phẫu thuật kết hợp xương bờ dưới ổ mắt .... Error! Bookmark not defined. 1.4.5 Phẫu thuật kết hợp xương đường thái dương đỉnhError! Bookmark not defined. 1.4.6 Phẫu thuật can thiệp sàn ổ mắt .................... Error! Bookmark not defined. 1.5 Giải phẫu thần kinh dưới ổ mắt ........................... Error! Bookmark not defined. 1.5.1 Giải phẫu thần kinh dưới ổ mắt: .................. Error! Bookmark not defined. 1.5.2 Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt ................ Error! Bookmark not defined. 1.6 Phương pháp xác định mức độ tổn thương thần kinh ...........................................4 1.6.1 Kiểm tra điện sinh lý....................................................................................22 1.6.2 Cảm nhận chủ quan của bệnh nhân .............................................................22 1.6.3 Các phương pháp thử nghiệm lâm sàng đánh giá cảm giác thần kinh ........22 1.7 Tình hình nghiên cứu tại việt nam và thế giới ....................................................25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................29 2.1 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................29 2.1.1 Mẫu nghiên cứu ...........................................................................................29 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................................29 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................29 2.2 Phương pháp nghiên cứu.....................................................................................30 2.2.1 Thiết kê nghiến cứu .....................................................................................30 2.2.2 Vật liệu-dụng cụ nghiên cứu ........................................................................30 2.2.3 Tiến trình nghiên cứu ...................................................................................32 2.2.4 Các biến nghiên cứu ....................................................................................44 2.2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ....................................................................46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................48 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................................48 3.2 Hình thái chấn thương và mức độ di lệch gãy PHGM .......................................50 3.2.1 Hình thái gãy PHGM theo phân loại Makus Zingg trong nghiên cứu ........50 3.2.2 Độ di lệch khối xương gãy theo chiều trước sau .........................................50 . . 3.2.3 Độ di lệch khối xương gãy theo chiều ngoài trong......................................51 3.2.4 Độ di lệch khối xương gãy theo chiều trên dưới .........................................51 3.2.5 Liên quan giữa đường gãy trong chấn thương phức hợp gò má và lỗ dưới ổ mắt.........................................................................................................................51 3.3 Đánh giá hiệu quả nắn chỉnh khối xương gãy sau điều trị gãy phức hợp gò má 52 3.3.1 Hiệu quả cân xứng 2 đỉnh gò má sau điều trị gãy phức hợp gò má ............52 3.3.2 Hiệu quả nắn chỉnh cung tiếp sau điều trị gãy phức hợp gò má ..................53 3.4 Mô tả đặc điểm rối loạn cảm giác TKDOM sau gãy PHGM..............................54 3.4.1 Đánh giá rối loạn cảm giác thần kinh dưới ổ mắt chủ quan của bệnh nhân gãy phức hợp gò má ..............................................................................................54 3.4.2 Mức độ rối loạn cảm giác TKDOM sau gãy PHGM ...................................55 3.5 Đánh giá mức độ rối loạn và khả năng hồi phục cảm giác TKDOM trong các hình thái và mức độ di lệch gãy PHGM ....................................................................56 3.5.1 Đánh giá mức độ rối loạn cảm giác theo các hình thái gãy xương theo phân loại Zingg ..............................................................................................................56 3.5.2 Đánh giá liên quan mức độ rối loạn cảm giác với mức độ di lệch gãy xương ...............................................................................................................................57 3.5.3 Đánh giá liên quan mức độ rối loạn theo đường gãy có liên quan đến lỗ dưới ổ mắt .............................................................................................................60 3.6 Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM trong điều trị gãy PHGM ........61 3.6.1 Đánh giá mức độ rối loạn cảm giác theo thời gian tiền phẫu ......................61 3.6.2 Đánh giá mức độ rối loạn theo phương pháp điều trị ..................................62 3.6.3 Liên quan giữa hiệu quả nắn chỉnh khối xương gãy với hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM ................................................................................................65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................67 4.1 Đặc điểm chung...................................................................................................67 4.2 Hình thái gãy xương theo phân loại Makus Zingg và mức độ di lệch khối xương gãy trên phim tái tạo ba chiều ...................................................................................70 4.3 Bàn luận về thử nghiệm đánh giác cảm giác TKDOM và mô tả đặc điểm rối loạn cảm giác TKDOM sau gãy PHGM ...................................................................74 4.4 Đánh giá mức độ rối loạn và khả năng hồi phục cảm giác TKDOM trong các hình thái và mức độ di lệch gãy PHGM ....................................................................77 4.4.1 Mức độ rối loạn cảm giác TK DOM trong các hình thái và mức độ di lệch gãy PHGM ............................................................................................................77 . . 4.4.2 Đánh giá liên quan mức độ rối loạn cảm giác và đường gãy xương đi qua lỗ dưới ổ mắt .............................................................................................................80 4.5 Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong điều trị gãy phức hợp gò má .........................................................................................................83 4.5.1 Đánh giá mức độ rối loạn cảm giác theo thời gian tiền phẫu ......................83 4.5.2 Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM trong các phương pháp điều trị gãy PHGM........................................................................................................85 KẾT LUẬN ..............................................................................................................94 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................96 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN ĐÃ CÔNG BỐ ................................................................................................96 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................97 . . DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ TÊN VIẾT TẮT BDOM Bờ dưới ổ mắt BN Bệnh nhân BNOM Bờ ngoài mổ mắt CT Computed tomography KHX Kết hợp xương NH Nắn chỉnh hở NK Nắn chỉnh kín NKM Nắn chỉnh kín cố định mèche xoang hàm trên PHGM Phức hợp gò má RHM Răng Hàm Mặt RLCG Rối loạn cảm giác TKDOM Thần kinh dưới ổ mắt . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Anesthesia Mất cảm giác Axonotmesis Đứt sợi trục thần kinh Contact detection testing Thử nghiệm phát hiện điểm chạm Dysesthesia Loạn cảm giác Endoneurium Bao sợi trục thần kinh Epineurium Bao ngoài dây thần kinh Hyperesthesia Tăng cảm giác Hypoesthesia Giảm cảm giác Infraorbital Dưới ổ mắt Mechanoceptive testing Thử nghiệm cảm nhận cơ học Neuropathic Đau do bệnh lý Neurosensory Cảm giác thần kinh Neurotmesis Đứt dây thần kinh Nociceptive testing Thử nghiệm cảm nhận Paresthesia Dị cảm Perineurium Bao bó sợi thần kinh Pinprick testing Thử nghiệm phát hiện điểm đâm kim Sensory testing Thử nghiệm cảm giác Sensory impairment Thiếu hụt cảm giác Static light touch testing Thử nghiệm phát hiện điểm chạm nhẹ tĩnh Thermal discrimination testing Thử nghiệm phân biệt nhiệt độ Two-point discrimination testing Thử nghiệm phân biệt hai điểm . . DANH MỤC HÌNH Hình 1-1. Xương gò má .......................................... Error! Bookmark not defined. Hình 1-2. Xương gò má ........................................... Error! Bookmark not defined. Hình 1-3. Phân loại của Zingg.. ................................ Error! Bookmark not defined. Hình 1-4. Phân loại của của Irfan Ozyagan ............. Error! Bookmark not defined. Hình 1-5. Thần kinh dưới ổ mắt ................................................................................18 Hình 1-6. Giải phẫu vi thể thần kinh ........................ Error! Bookmark not defined. Hình 1-7. Phân loại của Seddon .............................. Error! Bookmark not defined. Hình 1-8. Quy trình phân loại mức độ tổn theo Meyer .......... Error! Bookmark not defined. Hình 1-9. Test cảm nhận hai điểm phân biệt .......... Error! Bookmark not defined. Hình 2-10. Dụng cụ thử nghiệm cảm giác ................ Error! Bookmark not defined. Hình 2-11. Bộ dụng cụ phẫu thuật điều trị gãy phức hợp gò má ... Error! Bookmark not defined. Hình 2-12. Bộ dụng cụ phẫu thuật điều trị gãy phức hợp gò má ... Error! Bookmark not defined. Hình 2-13. Đánh giá mức độ di lệch theo chiều trước sau trên phim tái tạo 3D ................................................................. Error! Bookmark not defined. Hình 2-14. Đánh giá mức độ di lệch theo chiều ngoài trong phim tái tạo 3D .. Error! Bookmark not defined. Hình 2-15. Đánh giá mức độ di lệch theo chiều trên dưới phim tái tạo 3D ...... Error! Bookmark not defined. Hình 2-16. Nâng xương đường trong miệng và Kết hợp xương ... Error! Bookmark not defined. Hình 2-17. Nâng xương bằng đường trong miệng .... Error! Bookmark not defined. Hình 2-18. Nâng xương bằng đường Gillie .............. Error! Bookmark not defined. Hình 2-19. Thử nghiệm phân biệt 2 điểm ................. Error! Bookmark not defined. Hình 2-20: Thử nghiệm xác định cảm giác xúc giác Error! Bookmark not defined. . . Hình 2-21: Thử nghiệm đâm kim.............................. Error! Bookmark not defined. Hình 2-22: Thử nghiệm ngưỡng cảm giác nhiệt độ .. Error! Bookmark not defined. Hình 4-23. Đường gãy PHGM đi qua lỗ DOM……..…..................................……Error! Bookmark not defined. DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1. Biểu hiện lâm sàng của gãy PHGM tại bệnh viện Quân Y 121 ..............12 Bảng 1-2. Tình hình nghiên cứu tại việt nam và trên thế giới ..................................26 Bảng 2-1. Các biến đánh giá trong nghiên cứu .........................................................44 Bảng 3-1. Phân tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu .....................................................48 Bảng 3-2. Phân loại giới tính trong nghiên cứu .......................................................48 Bảng 3-3. Bên chấn thương trong nghiên cứu ..........................................................49 Bảng 3-4. Nguyên nhân chấn thương........................................................................49 Bảng 3-5. Thời gian tiền phẫu ...................................................................................49 Bảng 3-6. Phương pháp điều trị ................................................................................50 Bảng 3-7. Hình thái gãy PHGM trong nghiên cứu theo phân loại của Zingg ..........50 Bảng 3-8. Mức độ di lệch theo chiều trước sau trên phim tái tạo 3 chiều ................50 Bảng 3-9. Mức độ di lệch theo chiều ngoài trong trên phim tái tạo 3D ...................51 Bảng 3-10. Mức độ di lệch theo chiều trên dưới trên phim tái tạo 3D .....................51 Bảng 3-11. Liên quan giữa đường gãy xương với lỗ dưới ở mắt trên phim cắt lớp .52 Bảng 3-12. Hiệu quả cân xứng 2 đỉnh gò má trong điều trị gãy PHGM ..................52 Bảng 3-13. Hiệu quả chỉnh cung tiếp trong phương pháp điều trị gãy PHGM ........53 Bảng 3-14. Cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau gãy PHGM ...............................54 Bảng 3-15. Mức độ rối loạn cảm giác thần kinh dưới ổ mắt ....................................55 Bảng 3-16. Mức độ rối loạn cảm giác TKDOM trong cái loại gãy PHGM .............56 Bảng 3-17. Liên quan di lệch theo chiều trước sau với mức độ rối loạn cảm giác...57 Bảng 3-18. Liên quan di lệch theo chiều ngoài trong với rối loạn cảm giác ...........58 Bảng 3-19. Liên quan giữa di lệch chiều trên dưới với mức độ rối loạn cảm giác ..59 . . Bảng 3-20. Liên quan giữa rối loạn cảm giác và đường gãy qua lỗ dưới ổ mắt .......60 Bảng 3-21. Liên quan giữa thời gian tiền phẫu và mức độ rối loạn cảm giác ..........61 Bảng 3-22. Hiệu quả hồi phục cảm giác trong các điều trị gãy PHGM ...................62 Bảng 3-23. Hiệu quả hồi phục cảm giác trong điều trị gãy PHGM .........................63 Bảng 3-24. Liên quan hồi phục cảm giác với hiệu quả nắn chỉnh đỉnh gò má .........65 Bảng 3-25. Liên quan hồi phục cảm giác với hiệu quả nắn chỉnh cung tiếp ............66 Bảng 4-1. So sánh tỷ lệ gãy phức hợp gò má ở lứa tuổi 18 - 40 tuổi........................68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1. Hiệu quả hồi phục cảm giác trong điều trị gãy PHGM ........................64 Biểu đồ 4-1. Thời gian tiền phẫu...............................................................................70 Biểu đồ 4-2. Phân loại gãy PHGM trong nghiên cưu ...............................................72 Biểu đồ 4-3. Độ di lệch theo ba chiều không gian của khối xương gãy ...................73 Biểu đồ 4-4. Mức độ rối loạn cảm giác TKDOM thay đổi sau 6 tháng điều trị .......74 Biểu đồ 4-5. Mức độ rối loạn cảm giác trong các hình thái gãy PHGM .................77 Biểu đồ 4-6. Liên quan giữa rối loạn cảm giác và đường gãy đi qua lỗ DOM .........81 Biểu đồ 4-7. Hiệu quả hồi phục cảm giác TKDOM trong điều trị gãy PHGM ........87 Biểu đồ 4-8. Hiệu quả hồi phục cảm giác giữa các phương pháp điều trị ...............89 . . 1 MỞ ĐẦU Gãy phức hợp gò má (PHGM) là một trong những loại chấn thương thường gặp tại Việt Nam cũng như trên thế giới [11],[25], chiếm 46,8% trong tổng số chấn thương tầng mặt giữa [7]. Xương gò má là xương chính nằm nhô cao ở vùng này [2], cùng với các xương kế cận tạo thành ổ mắt, gò má, xoang hàm. Do đó, trong phần lớn các trường hợp gãy PHGM, đường gãy thường liên quan đến rãnh, ống hay lỗ dưới ổ mắt. Các báo cáo y văn cho thấy tổn thương thần kinh dưới ổ mắt (TKDOM) chiếm tỉ lệ rất cao trong chấn thương này, có nghiên cứu báo cáo rằng đến 96% [42]. Trong những năm gần đây, việc gia tăng các phương tiện giao thông làm tăng mức độ cũng như tần suất của chấn thương hàm mặt, tổn thương thần kinh này ngày càng hay gặp. Ở vùng miệng và hàm mặt, bất kỳ sự khiếm khuyết về chức năng thần kinh cảm giác hay vận động, sẽ gây ra cảm giác khó chịu và khó chấp nhận được đối với bệnh nhân so với các rối loạn các bộ phận khác của cơ thể. Điều này là do vùng hàm mặt có mật độ rất cao các thụ thể ngoại biên, chính vì tầm quan trọng đáng kể của chúng trong cuộc sống hàng ngày. Khi có tổn thương TKDOM, nó sẽ gây ra những rối loạn cảm giác vùng môi trên, cánh mũi, các răng cửa và răng cối nhỏ cùng bên [8]. Những hậu quả này có thể ảnh hưởng đến các chức năng khác nhau vùng miệng mặt, như khả năng ăn uống thoải mái, điều chỉnh lưu lượng nước bọt, ảnh hưởng đến vị giác và phát âm. Đôi khi, có các biến chứng nghiêm trọng hơn như bỏng hoặc rách mô do cắn môi hay vật dụng khác gây do ảnh hưởng của rối loạn cảm giác vùng này. Chính điều này là một trong những nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân lo lắng, và khó chịu cũng như nhiều áp lực trước và sau điều trị gãy PHGM [1], [16], [22]. Do vậy đã thu hút sự chú ý của các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt về vấn đề này và dẫn đến một cuộc thảo luận nhằm làm sáng tỏ chỉ định cho điều trị như thế nào là thích hợp, tiên lượng khả năng phục hồi các mức độ tổn thương TKDOM khác nhau [47]. Có nhiều phương pháp điều trị gãy PHGM, gồm . . 2 kết hợp xương, nắn chỉnh kín, điều trị nội khoa hay trong một số trường hợp không có chỉ định điều trị. Mà việc điều trị không thích hợp có thể dẫn đến việc rối loạn cảm giác dai dẳng [13]. Những triệu chứng này có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật điều trị. Mức độ và khả năng hồi phục cảm giác TK DOM phụ thuộc vào mức độ chấn thương, phương pháp điều trị và nhiều yếu tố khác mà vẫn chưa được hiểu rõ ràng [2], [3], [16], [30]. Liên quan đến vấn đề này, có nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đã quan tâm và thực hiện các đề tài liên quan. Tổn thương TKDOM chiếm tỷ lệ rất cao trong gãy PHGM chiếm từ 18-94% tùy vào nghiên cứu [17], [18]. Tuy nhiên các nghiên cứu trên, các tác giả vẫn chưa có một thang đo cụ thể chính xác về mức độ cảm giác TKDOM theo sau các phương pháp điều trị khác nhau, từ đó có thể đánh giá một cách khách quan về mức độ tổn thương. Do vậy, vấn đề tiên lượng sự hồi phục vẫn chưa được tìm hiểu rõ ràng. Vì vậy, việc tiến hành một nghiên cứu về đánh giá mức độ và thời gian hồi phục cảm giác TK DOM sau điều trị gãy PHGM cần được thực hiện. Trong bối cảnh nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu này mang lại có ý nghĩa trong chỉ định điều trị hợp lý, tiên lượng lành thương TKDOM sau điều trị gãy PHGM. Bên cạnh đó, nghiên cứu này giúp bác sĩ lâm sàng có cơ sở để xác định hiệu quả phục hồi cảm giác TKDOM sau các phương pháp điều trị gãy PHGM. Không những vậy, nghiên cứu này giúp mở ra các hướng nghiên cứu sau này, trong việc cải thiện chất lượng điều trị để giảm thiểu các triệu chứng của tổn thương TKDOM. Tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu:” Hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong các phương pháp điều trị gãy phức hợp gò má như thế nào?” . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong điều trị gãy phức hợp gò má. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Mô tả hình thái chấn thương và mức độ di lệch gãy phức hợp gò má trên phim cắt lớp điện toán. 2. Đánh giá mức độ rối loạn và tỷ lệ hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong các hình thái gãy phức hợp gò má, dựa trên các thử nghiệm cảm giác thần kinh dưới ổ mắt. 3. Đánh giá tỷ lệ hồi phục cảm giác thần kinh dưới ổ mắt trong các phương pháp điều trị gãy phức hợp gò má sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng điều trị. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xương gò má 1.1.1 Hình thái xương gò má Tần suất cao của gãy PHGM có thể giải thích do vị trí của xương này trong cấu tạo sọ mặt thường xuyên tiếp xúc với các lực bên ngoài [16]. Cấu trúc đôi và vị trí tạo nên hình dạng khuôn mặt nên xương gò má có vai trò quan trọng trong thẩm mỹ và chức năng của tầng giữa mặt [8]. Xương gò má là một xương dày và khỏe, hình 4 cạnh tiếp khớp với 4 xương: xương trán, cánh lớn xương bướm, xương thái dương, xương hàm trên bằng 4 khớp: trán gò má, bướm gò má, thái dương gò má, gò má hàm trên. Xương gò má có ba mặt, bốn bờ và ba góc. Mặt: • Mặt ngoài lồi, còn gọi là mặt gò má, có vài cơ bám da mặt dính vào. • Mặt sau lõm, còn gọi là mặt thái dương, liên quan với hố thái dương và hố tiếp. • Mặt trong, còn gọi là mặt ổ mắt, là phần trước thành bên ngoài của ổ mắt. Bờ: • Bờ trước và trên là một phần của vành ổ mắt. • Bờ trước và dưới tiếp khớp với xương hàm trên. • Bờ sau và trên, ở dưới và ở phía trước hố thái dương. Có hai mảnh: mảnh ngang và mảnh thẳng. Mảnh này có mỏm viền. • Bờ sau và dưới liên tiếp với mỏm tiếp của xương thái dương. Góc: • Góc trên là mỏm trán bướm tiếp khớp với mỏm ổ mắt ngoài của xương trán. • Góc dưới và góc trước tiếp khớp cùng với bờ trước và dưới xương hàm trên. • Góc sau là mỏm tiếp, tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương. . . 5 Hình 1-1. Xương gò má (Nguồn: Fonseca, 2013) 1.1.2 Liên quan của xương gò má với các bộ phận giải phẫu lân cận Xương gò má góp phần tạo nên sàn và thành ngoài ổ mắt, nên mọi thay đổi về vị trí và hình thể của xương gò má đều có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của mắt [8]. Mỏm tiếp của xương gò má có cơ cắn bám và tiếp giáp ở phía trong với cơ thái dương. Nên khi xương gò má gãy thì dễ bị di lệch thứ phát do hoạt động của cơ cắn, và khi mỏm tiếp gãy lún vào bên trong thì thường làm há miệng hạn chế. Cơ thái dương: nguyên uỷ từ sàn hố thái dương và mạc thái dương đi luồn ở mặt trong cung tiếp đến bám ở bờ trước mỏm quạ và bờ trước của ngành lên xương hàm dưới. Vì vậy khi cung tiếp bị gãy lún vào trong thì sẽ chèn ép nhóm cơ này làm há miệng hạn chế. Ống dưới ổ mắt: nằm trong xương hàm trên, gần với mỏm gò má, nên khi gãy xương gò má thì nó dễ bị vỡ, gián đoạn gây chèn ép dây thần kinh hàm trên nằm ở bên trong ống. Nếu không được điều trị dễ để lại di chứng thần kinh sau này. Dây thần kinh mặt: Thoát ra khỏi sọ ở lỗ trâm chũm, đi giữa hai thuỳ của tuyến mang tai, sau đó toả ra các nhánh tận ở nông. Nhánh thái dương, gò má và má đi gần xương gò má gây cản trở cho phẫu thuật xương gò má. Xoang hàm: nằm trong xương hàm trên, vì thành xoang mỏng nên nó thường bị vỡ khi có gãy xương gò má, gây chảy máu trong xoang và đôi khi thoát vị các thành phần xung quanh vào trong xoang, gây khó khăn cho việc điều trị. Nhãn cầu: được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ. Xung quanh nhãn cầu có các cơ vận nhãn, trong đó có hai cơ . . 6 dễ bị ảnh hưởng khi có gãy xương gò má là cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới. Hai cơ này dễ bị tụt kẹt dẫn đến giới hạn vận động nhãn cầu. Hình 1-2. Xương gò má (Nguồn Sobotta, 2018) 1.2 Phân loại gãy hàm gò má Phân loại gãy PHGM là cực kỳ quan trọng vì nó đặt nền tảng cho việc lập kế hoạch điều trị thích hợp và nhờ đó, đạt được tiên lượng tốt nhất có thể. Các hệ thống phân loại đã được mô tả để dự đoán gãy xương loại nào sẽ vững ổn sau kết hợp xương ở các điểm chính yếu. Các hệ thống phân loại này đã phát triển để cung cấp sự đồng nhất trong chẩn đoán và điều trị. Các hệ thống phân loại trước đây dựa phần lớn vào đánh giá hướng di lệch trên phim X quang Waters. Khi kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được cải thiện nhiều trong những năm qua, việc phân loại các gãy xương này cũng vậy. Manson và cộng sự đề xuất phân loại gãy xương dựa trên các mô hình phân khúc và kiểu di lệch. Họ mô tả các chấn thương năng lượng thấp, năng lượng trung bình và năng lượng cao. Chấn thương năng lượng thấp là những loại gãy xương có sự di lệch tối thiểu đến không có sự di lệch. Chấn thương năng lượng trung bình chiếm phần lớn hiện tại với gãy xương của tất cả các khớp nối cùng với di lệch vừa phải. Chấn thương năng lượng cao có sự liên quan đến thành ngoài ổ mắt, di lệch sang bên và phân đoạn cung gò má. Gruss và cộng sự đề xuất . . 7 một hệ thống phân loại mở rộng của các hệ thống hiện có và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết và điều trị gãy xương của cung gò má đơn thuần hay phối hợp[33]. Họ cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định và điều trị phân đoạn, gãy vụn và tách rời của cung gò má. Zingg và cộng sự đã xem xét 1025 gãy xương và phân loại gãy PHGM thành ba loại - gãy loại A, B và C được mô tả chi tiết ở sau [60]. Các hệ thống phân loại rất hữu ích để chuẩn hóa thuật ngữ, hỗ trợ phát triển kế hoạch phẫu thuật và lựa chọn phương pháp tiếp cận. Phổ biến trong số các hệ thống phân loại này là khi độ di lệch và mức độ gãy vụn tăng lên, thì nguyên tắc là cần nắn chỉnh và cố định hở. 1.2.1 Phân loại của Markus Zingg (1992) [60] Markus và Zingg đề nghị phân loại gãy gò má chủ yếu dựa trên cơ chế chấn thương, trong đó cường độ lực chấn thương là quan trọng, Markus Zingg chia gãy gò má thánh 3 nhóm: Loại A: gãy khu trú. Do lực với cường độ thấp, xương chỉ gãy khu trú ở xương gò má, bờ ngoài ổ mắt hay bờ dưới ổ mắt. Không có tình trạng di lệch do các trụ còn lại của xương gò má hoàn toàn bình thường. Loại B: gãy toàn bộ xương gò má. Trong nhóm này, tất cả 4 trụ gò má-trán, gò má-hàm, gò má-thái dương và gò má-cung tiếp đều bị gãy. Trong trường hợp này là do lực chấn thương với cường độ trung bình. Do đó, kiểu gãy này còn được gọi là kiểu gãy 4 trụ. Trong loại B này, thân xương gò má vẫn nguyên vẹn, nên còn được gọi là gãy gò má nguyên khối. Loại C: gãy xương gò má nhiều mảnh. Trường hợp này do lực lớn, gây gãy nhiều mảnh trong đó có đường gãy qua thân xương. Phân loại Markus Zingg khá đơn gản, dễ áp dụng trên lâm sàng. Markus Zingg đề xuất phương pháp cho từng loại gãy và đánh giá trên 1025 trường hợp gãy PHGM. Với loại A, chỉ định kết hợp xương là không phù hợp trong một số trường hợp. Loại B có chỉ định nắn kín hay kết hợp xương cũng không được tác giả phân tích rõ. . . 8 Hình 1-3. Phân loại của Zingg. A, Loại A1, gãy cung gò má đơn thuần. B, Loại A2, gãy bờ ngoài ổ mắt.C, Loại A3, gãy bờ dưới ổ mắt. D, Loại B, gãy toàn bộ xương gò má. E, Loại C, gãy xương gò má thành nhiều mảnh [60]. (Nguồn: Markus Zingg, 1992) 1.2.2 . Phân loại theo Knight J.S. và North J.F Là cách phân loại dễ nhớ nên hay được sử dụng hiện nay, có 6 loại gãy xương gò má [36]: - Loại 1: Gãy xương gò má có di lệch nhưng không đáng kể - Loại 2: Gãy cung gò má - Loại 3: Gãy xương gò má di lệch vào trong (lún) xuống dưới nhưng không bị xoay trục - Loại 4: Gãy xương gò má di lệch xoay vào trong. Có hai biến thể: • Loại 4A: mấu gò má bật ra ngoài • Loại 4B: mỏm trán của xương gò má xoay vào trong - Loại 5: Gãy xương gò má di lệch xoay ra ngoài. Có hai biến thể: • Đầu gãy ở bờ dưới ổ mắt di lệch lồi lên trên .