Tài liệu Đánh giá hiệu quả giảm đau của quang châm laser trên bệnh nhân hội chứng ống cổ tay

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THANH SANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA QUANG CHÂM LASER TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THANH SANG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA QUANG CHÂM LASER TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN MÃ SỐ: CK 62 72 60 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS. TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan Luận văn Chuyên khoa II: “Đánh giá tác dụng giảm đau của quang châm laser trên bệnh nhân hội chứng ống cổ tay” là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu trích dẫn và tài liệu tham khảo trong Luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Kết quả trong Luận văn là do tôi tự thực hiện, phân tích một cách trung thực, khách quan. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 9 năm 2020 Học viên thực hiện NGUYỄN THANH SANG . . LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, Tôi đã nhận được sự động viên, khuyến khích và tạo điều kiện nhiệt tình của quý Thầy, quý Cô của khoa Y Học Cổ Truyền Đại học Y Dược TP. HCM, Ban lãnh đạo Bệnh viện Quận 2, đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến quý Thầy, quý Cô của Đại học Y Dược TP. HCM nói chung và quý Thầy, quý Cô khoa Y Học Cổ Truyền – Đại học Y Dược TP. HCM nói riêng đã trực tiếp giảng dạy, tạo điều kiện, đóng góp ý kiến cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận văn Chuyên khoa II. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Trịnh Thị Diệu Thường, người trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện công trình nghiên cứu khoa học, để hoàn thành Luận văn này. Với thời gian nghiên cứu còn hạn chế, Luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được nhận xét góp ý từ quý Thầy, quý Cô trong hội đồng chấm luận văn, giúp tôi hoàn thiện hơn công trình nghiên cứu khoa học của mình. Tôi xin trân trọng cảm ơn. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 9 năm 2020 Học viên NGUYỄN THANH SANG . . MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................................... i DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................................. ii DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................... iii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................................... 4 1.1. Quan niệm của YHHĐ về HCOCT ......................................................................... 4 1.2. Quan niệm của YHCT về HCOCT .........................................................................15 1.3. Các công trình nghiên cứu có liên quan .................................................................26 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................33 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................33 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................................33 2.3. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................33 2.4. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................35 2.5. Các biến số nghiên cứu ...........................................................................................39 2.5. Phân tích và xử lý số liệu........................................................................................42 2.6. Vấn đề y đức ...........................................................................................................42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................45 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .............................................................................45 3.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên người bệnh HCOCT .................................................................................................................48 3.3. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên người bệnh HCOCT ....................................................................................57 3.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị và sự hài lòng sau khi được điều trị của người bệnh .........................................................................................66 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................67 4.1. Sự thống nhất về đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân .............................................67 4.2. Đánh giá và so sánh hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT ............................................................................................................70 . . 4.3. Đánh giá và so sánh hiệu quả phục hồi chức năng của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT ................................................................................................73 4.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị và sự hài lòng sau khi được điều trị của NB ......................................................................................................77 4.5. Điểm mạnh và hạn chế của đề tài ...........................................................................78 KẾT LUẬN ...................................................................................................................81 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................................82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Vi ệt ĐLC Độ lệch chuẩn HA Huyết áp HĐĐĐ Hội đồng đạo đức HCOCT Hội chứng ống cổ tay KTC 95% Khoảng tin cậy 95% KTV Kỹ thuật viên NB Người bệnh TB Trung bình VLTL Vật lý trị liệu PHCN Phục hồi chức năng YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học hiện đại Tiếng Anh ATP Adenosine triphosphat (Phân tử mang năng lượng) ADN Axit deoxyribonucleic (Phân tử mang thông tin di truyền) ARN Axit ribonucleic (Đại phân tử sinh học) BCTQ Boston carpal tunnel syndrome questionere (Bộ câu hỏi Boston về hội chứng ống cổ tay). CI 95% Confidence interval 95% (Khoảng tin cậy 95%) DML Distal Motor Latency (Thời gian tiềm vận động ngoại vi) EMG Electromyography (Điện cơ) FSS Functional Status Scale (Thang đo trạng thái chức năng) GSS Global Symptom Scale (Thang đo triệu chứng toàn cầu) NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc kháng viêm không Steroid) OR Odds ratio (Tỷ số chênh) RR Risk ratio (Tỷ số nguy cơ) SCV Sensory Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền cảm giác) SSS Symptom Severity Scale (Thang đo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng) . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Dây thần kinh giữa ........................................................................................ 4 Hình 1. 2. Giải phẫu bệnh ống cổ tay ............................................................................. 6 Hình 1. 3. Bàn tay bị tê và đau ....................................................................................... 7 Hình 1. 4. Nghiệm pháp Tinel ........................................................................................ 8 Hình 1. 5. Nghiệm pháp Phalen ..................................................................................... 9 Hình 1. 7. Bài tập trượt gân ...........................................................................................11 Hình 2. 1. Thực hiện quang châm laser .........................................................................36 Hình 2. 2. Thực hiện siêu âm điều trị ............................................................................37 Hình 2. 3. Bài tập vật lý trị liệu tại nhà .........................................................................37 Hình 2. 4. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ...........................................................44 . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1: Đặc điểm về tuổi của người bệnh ................................................................45 Bảng 3. 2: Đặc điểm phân bố người bệnh theo giới tính ...............................................45 Bảng 3. 3: Đặc điểm phân bố người bệnh theo nghề nghiệp ........................................46 Bảng 3. 4: Phân độ giai đoạn bệnh dựa vào mức độ đau ..............................................46 Bảng 3. 5: Phân độ giai đoạn bệnh dựa vào chẩn đoán điện cơ (EMG) .......................47 Bảng 3. 6: Đặc điểm phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh .............................47 Bảng 3. 7: Đặc điểm phân bố người bệnh theo tình trạng điều trị ................................47 Bảng 3. 8: Hiệu quả giảm đau cổ tay (theo đơn vị điểm BCTQ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp quang châm laser ............................................................................48 Bảng 3. 9: Hiệu quả giảm đau cổ tay (theo mức độ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp quang châm laser ..................................................................................................49 Bảng 3. 10: So sánh mạch của người bệnh trước và sau thực hiện quang châm laser tại các thời điểm điều trị .....................................................................................................50 Bảng 3. 11: So sánh chỉ số huyết áp của người bệnh trước và sau thực hiện quang châm laser tại các thời điểm điều trị .......................................................................................50 Bảng 3. 12: Hiệu quả giảm đau cổ tay (theo đơn vị điểm BCTQ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp siêu âm trị liệu ............................................................................51 Bảng 3. 13: Hiệu quả giảm đau cổ tay (theo mức độ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp siêu âm trị liệu .........................................................................................52 Bảng 3. 14: So sánh mạch của người bệnh trước và sau thực hiện siêu âm trị liệu tại các thời điểm điều trị ...........................................................................................................52 Bảng 3. 15: So sánh chỉ số huyết áp của người bệnh trước và sau thực hiện siêu âm trị liệu tại các thời điểm điều trị .........................................................................................53 Bảng 3. 16: So sánh hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu tại thời điểm bắt đầu điều trị ......................................................................................................53 Bảng 3. 17: So sánh hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 2 tuần điều trị (T2) ............................................................................................................54 . . iv Bảng 3. 18: So sánh hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 2 tuần điều trị (T2) dưới sự ảnh hưởng bởi một số đặc điểm ở người bệnh ....................55 Bảng 3. 19: So sánh hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 4 tuần điều trị (T4) ............................................................................................................56 Bảng 3. 20: So sánh hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 4 tuần điều trị (T4) dưới sự ảnh hưởng bởi một số đặc điểm ở người bệnh ....................57 Bảng 3. 21: Hiệu quả phục hồi chức năng vận động (theo đơn vị điểm BCTQ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp quang châm laser ...............................................58 Bảng 3. 22: Hiệu quả phục hồi chức năng vận động (theo mức độ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp quang châm laser ........................................................................59 Bảng 3. 23: Hiệu quả phục hồi chức năng vận động (theo đơn vị điểm BCTQ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp siêu âm trị liệu....................................................59 Bảng 3. 24: Hiệu quả phục hồi chức năng vận động (theo mức độ) giữa 3 thời điểm điều trị bằng phương pháp siêu âm trị liệu ............................................................................60 Bảng 3. 25: So sánh hiệu quả phục hồi chức năng vận động của quang châm laser và siêu âm trị liệu tại thời điểm bắt đầu điều trị .................................................................61 Bảng 3. 26: So sánh hiệu quả phục hồi chức năng vận động của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 2 tuần điều trị (T2) .........................................................................62 Bảng 3. 27: So sánh hiệu quả phục hồi chức năng vận động của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 2 tuần điều trị (T2) dưới sự ảnh hưởng bởi một số đặc điểm ở NB ..................................................................................................................................63 Bảng 3. 28: So sánh hiệu quả phục hồi chức năng vận động của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 4 tuần điều trị (T4) .........................................................................64 Bảng 3. 29: So sánh hiệu quả phục hồi chức năng vận động của quang châm laser và siêu âm trị liệu sau 4 tuần điều trị (T4) dưới sự ảnh hưởng bởi một số đặc điểm ở NB ..................................................................................................................................65 Bảng 3. 30: Đánh giá tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị của người bệnh ...............................................................................................................................66 Bảng 3. 31: Đánh giá sự hài lòng điều trị của người bệnh ............................................66 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) là bệnh lý thần kinh ngoại biên hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng, ảnh hưởng 60 triệu người trên thế giới [28]. Hội chứng này đặc trưng bởi tình trạng chèn ép thần kinh giữa đoạn cổ tay gây các triệu chứng đau, tê và ngứa lòng bàn tay và các ngón tay [27]. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 5.000/100.000 [25, 39, 47, 53], ở Italia là 329/100.000 [24, 35, 41]. HCOCT thường gặp ở nhân viên văn phòng sử dụng bàn tay ở tư thế gập và sử dụng linh hoạt cổ tay liên tục trong thời gian dài [27]. Hội chứng này tuy không gây tử vong nhưng về lâu dài gây nên hậu quả tổn thương thần kinh, mạch máu dẫn đến teo cơ, giảm chức năng vận động của bàn tay [28]. Theo thống kê Hoa Kỳ, năm 2005 có tới 16.440 người lao động phải nghỉ việc do mắc HCOCT. Chi phí điều trị và thiệt hại do bệnh này gây nên trên một người bệnh (NB) là 30.000 đô la Mỹ [25, 39, 47, 53]. Nguyên tắc điều trị gồm ngoại khoa và nội khoa bảo tồn. Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm: thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs), giảm đau… Tuy nhiên các phương pháp này mang lại nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và tim mạch. Do đó, việc điều trị không dùng thuốc được cho là an toàn, ít tác dụng phụ, nên được bắt đầu sớm cho mọi NB. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc theo y học hiện đại (YHHĐ) như: tập vận động vùng cổ tay, massage, siêu âm điều trị được đánh giá có hiệu quả điều trị cho NB HCOCT [50]. Trong đó, kỹ thuật siêu âm điều trị là một trong những phương thức trị liệu của YHHĐ được áp dụng trên NB HCOCT. Kỹ thuật này đã được nghiên cứu có tác dụng giảm đau, tê, cải thiện chất lượng cuộc sống của NB HCOCT [2, 21]. Ngoài các phương pháp điều trị không dùng thuốc theo YHHĐ, một số phương pháp điều trị không dùng thuốc theo y học cổ truyền (YHCT) như điện châm, châm cứu cải tiến, quang châm laser, … cũng được nghiên cứu và ứng dụng điều trị mang lại hiệu quả trên NB HCOCT [9, 12, 42]. Phương pháp quang châm laser là phương pháp dùng tia laser kích thích vào huyệt vị nên vừa có tác dụng khai thông kinh lạc để giảm đau theo YHCT lại vừa có tác dụng tăng cường chuyển hóa tại chỗ, tăng các phân tử mang . . 2 năng lượng (ATP) của tế bào làm giảm đau theo YHHĐ. Hơn nữa, phương pháp này lại không xâm lấn, không gây đau, không chảy máu so thể châm truyền thống [50]. Hiện nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu về quang châm laser để điều trị đau [32, 42, 50], nhưng hiện tại Việt Nam nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của quang châm laser còn rất ít hoặc ứng dụng thực tiễn còn hạn chế. Các nghiên cứu này mức độ bằng chứng thấp và chưa chứng minh được tính hiệu quả vượt trội trên lâm sàng. Việc áp dụng một phương pháp điều trị YHCT có hiệu quả tốt và an toàn cho người bệnh là rất cần thiết. Điều này cũng phù hợp với chiến lược của Tổ chức Y tế thế giới: Tăng cường tính an toàn, chất lượng và hiệu quả của YHCT [8]. Ngoài ra, tại bệnh viện Quận 2, số lượt khám bệnh ngoại trú hàng ngày khoảng 2500 bệnh, trong đó bệnh về HCOCT hàng tháng khoảng 150 ca (theo thống kê 6 tháng đầu của năm 2019 tại phòng công nghệ thông tin bệnh viện Quận 2) và việc điều trị theo phương pháp YHHĐ như siêu âm điều trị vẫn chưa đạt được hiệu quả mong muốn trong kiểm soát đau. Với mong muốn tìm kiếm một phương pháp điều trị YHCT hiệu quả, giảm xâm lấn giúp điều trị bệnh lý HCOCT, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để so sánh hiệu quả của quang châm laser với siêu âm điều trị trên NB HCOCT tại bệnh viện Quận 2. . . 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Quang châm laser kết hợp tập vận động trị liêu có tác dụng điều trị trên NB HCOCT không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả điều trị của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT Mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT 2. So sánh hiệu quả giảm đau giữa quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT. 3. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT. 4. So sánh hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay của quang châm laser và siêu âm trị liệu trên NB HCOCT. 5. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp quang châm laser trong quá trình điều trị. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Quan niệm của YHHĐ về HCOCT 1.1.1. Đại cương HCOCT HCOCT là một rối loạn thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, là một trong những nguyên nhân gây tê tay và có thể làm teo cơ bàn tay. Tại Mỹ khoảng 3% người trưởng thành có biểu hiện hội chứng này được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Ở Việt Nam, HCOCT gặp ở độ tuổi trên 35, người trẻ hơn cũng có thể bị nhưng ít, tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh gấp 3 lần nam giới [25, 38]. Đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng này có sự tăng áp lực trong ống cổ tay gây ra tổn thương và suy giảm chức năng thần kinh giữa. Bệnh diễn tiến từ nhẹ sang nặng ở những người thường sử dụng cổ tay hoặc độ rung nhiều. Có nhiều nguyên nhân và yếu tố dẫn đến hội chứng này như viêm khớp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn, viêm bao boạt dịch, có thai, khối u vùng ống cổ tay, bệnh thận, ... nhưng các trường hợp HCOCT không rõ nguyên nhân vẫn chiếm đa số [27, 28, 54]. 1.1.2. Giải phẫu học Thần kinh giữa Bắt nguồn từ rễ cổ C5 đến rễ cổ C7 tạo thành bó bên, từ rễ cổ C8 đến rễ ngực D1 tạo thành bó giữa, dây thần kinh giữa tạo từ bó bên và bó giữa. Dây thần kinh giữa đi từ nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay chi phối vận động và cảm giác các cơ bàn tay. Hình 1. 1. Dây thần kinh giữa . . 5 Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh tại khuỷu tay và cẳng tay chi phối cơ quay sắp, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và cơ gan tay dài, cơ gấp ngón cái dài, các cơ gấp ngón tay sâu của ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông. Trước khi đến cổ tay tách thành nhánh cảm giác chi phối cảm giác da vùng bàn tay và mô gò cái nhánh này không bị ảnh hưởng trong HCOCT nhưng dễ bị tổn thương khi phẫu thuật trong hội chứng này. Đến cổ tay, nhánh vận động chi phối các cơ giun thứ nhất, cơ giun thứ hai, cơ đối ngón cái, cơ dang ngón cái ngắn và cơ gấp ngón cái ngắn khi tổn thương ta thấy dấu hiệu khó dang ngón cái kèm teo cơ gò cái; nhánh cảm giác chi phối vùng mô ngón I, ngón II, ngón III, và ½ ngón IV trong HCOCT NB thường tổn thương theo cảm giác này [19]. Ống cổ tay Dây chằng ngang phía trên và các xương cổ tay phía dưới tạo nên một ống cổ tay, dây chằng ngang bắt đầu từ xương thang và xương thuyền chạy ngang qua cổ tay bám vào xương đậu và xương móc. Dây chằng ngang có chiều dài từ 26 mm đến 34 mm. Trong ống cổ tay, dây thần kinh giữa đi song song chín gân cơ gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài. Cấu tạo giải phẫu của ống cổ tay bởi gân cơ, dây chằng và xương nên dây thần kinh giữa dễ bị tổn thương làm tăng áp ống cổ tay. Dây thần kinh giữa vùng cổ tay chia làm hai nhánh cảm giác và một nhánh vận động. Nhánh cảm giác da bàn tay tách ra khỏi thân dây thần kinh giữa trước khi chui vào ống cổ tay chi phối cảm giác da vùng mô cái, không ngay tại ống cổ tay nên không ảnh hưởng gì trong phẩu thuật như đã nêu. Nhánh vận động, một số nhánh tách ra khi chui khỏi ống cổ tay tiếp tục đi tiếp và chia làm nhiều nhánh cảm giác đến các ngón tay như đã nêu, một số nhánh nhỏ lại tách ra tại ống cổ tay xuyên qua dây chằng ngang nên dễ bị tổn thương khi phẫu thuật [19]. . . 6 Hình 1. 2. Giải phẫu bệnh ống cổ tay 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Khi cổ tay chịu một lực nén ép kéo dài hoặc những cử động lặp đi lặp lại, tư thế sai. Ngoài ra do một số bệnh lý như viêm khớp, tiểu đường, viêm bao hoạt dịch, gãy xương lệch trục, bệnh thận, có thai,… Bệnh mắc trên nhiều độ tuổi, thường gặp nhất ở những người cầm nắm hay gập cổ tay thường xuyên như nhân viên văn phòng, thợ mộc, nghệ sĩ chơi đàn. Những NB gặp vấn đề về lưng, cổ, vai gáy hay các chấn thương cổ thì có khả năng bị HCOCT [10],[28]. Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực quanh dây thần kinh có thể vài phút hoặc vài giờ sẽ làm giảm tưới máu nuôi bởi các vi mạch trong dây thần kinh, hạn chế vận chuyển sợi trục, gây phù nề trong tế bào thần kinh, tăng áp lực bó sợi thần kinh và lệch chỗ myelin. Áp lực khoảng 20 mmHg hạn chế tưới máu nuôi quanh sợi thần kinh, áp lực 30 mmHg làm chậm vận chuyển sợi trục, gây rối loạn chức năng thần kinh, gây phù tế bào thần kinh, áp lực 50 mmHg có thể làm thay đổi cấu trúc bao myelin. Các dấu hiệu trên làm suy giảm chức năng dây thần kinh tạo nên các biểu hiện lâm sàng như tê đau, rối loạn cảm giác thay đổi dẫn truyền dây thần kinh. Trường hợp dây thần kinh giữa bị chèn ép cấp tính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò quan trọng, trường hợp mãn tính thì cơ chế tác động cơ học nhiều hơn. Giai đoạn sớm và nhẹ của HCOCT thì chưa có sự thay đổi về hình thái của dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất hiện thường xuyên, nếu bị trong thời gian dài sẽ bị mất myelin của dây thần kinh từng phần dẫn đến giảm hoặc nghẽn dẫn truyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay, trường hợp nặng gây thoái hoá hoặc mất chi phối thần kinh làm teo cơ gò cái [28, 54]. . . 7 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng Rối loạn cảm giác Cảm giác chủ quan: NB cảm giác đau tê, dị cảm gan bàn tay, đau rát và buốt như kim châm ở bàn tay và ngón tay vùng da thuộc vùng chi phối của dây thần kinh, đặc biệt ngón V và ½ ngón IV không có triệu chứng này. NB thường cảm giác đau tê bàn tay rõ nhất là ba ngón rưỡi, đau về đêm làm cho NB phải thức giấc, triệu chứng giảm đi khi NB vẫy tay hay đưa tay lên cao. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe máy, xách giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thì tê xuất hiện lại. Lúc đầu tê có cơn và tự hết mà không cần điều trị, sau đó cơn tê ngày càng kéo dài. Có những NB bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, NB có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay [28, 54]. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở một tay, nhưng cũng có thể gặp ở cả 2 tay. Một vài trường hợp NB đau lan cả vai cánh tay, có cảm giác da lạnh khô, biến màu sắc da bàn tay. Cảm giác khách quan: Giảm hoặc mất cảm giác thuộc khu vực thần kinh giữa chi phối của bàn tay, lúc đầu nhẹ sau nặng dần theo thời gian do tổn thương dây thần kinh giữa ngày càng nhiều hơn. Hình 1. 3. Bàn tay bị tê và đau . . 8 Rối loạn vận động Triệu chứng này ít gặp vì thường xuất hiện giai đoạn muộn của bệnh. Trên lâm sàng thường gặp yếu cơ dang ngón cái ngắn hay tình trạng nặng hơn là teo cơ gò cái do tổn thương sợi trục của dây thần kinh. Các nghiệm pháp lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của HCOCT là nghiệm pháp Tinel, nghiệm pháp Phalen và nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hai nghiệm pháp: Nghiệm pháp Tinel Phương pháp tiến hành: dùng búa phản xạ hay dùng ngón tay gõ vào cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa dây thần kinh giữa đi qua (hình 1.4). Đánh giá: Nghiệm pháp Tinel dương tính khi gõ trên ống cổ tay gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa, ½ ngón nhẫn). Chú ý khi gõ nên gõ nhẹ nhàng tránh làm mạnh sẽ gây kích thích cơ học làm tổn thương dây thần kinh. Khi gõ sẽ gây ra hiện tượng phóng lực tại chỗ làm xuất hiện đau và tê đặc trưng của dấu hiệu này. Các nghiên cứu nước ngoài thì dấu hiệu này có độ dao động khoảng 50% đến 60%, độ đặc hiệu 67% đến 87% [27]. Hình 1. 4. Nghiệm pháp Tinel Nghiệm pháp Phalen Phương pháp tiến hành: NB gấp hai cổ tay sát vào nhau tối đa (90o) duy trì tư thế này trong 60 giây (hình 1.5). . . 9 Đánh giá: Nghiệm pháp Phalen dương tính gây cảm giác tê và đau thuộc vùng thần kinh giữa chi phối tới các đầu ngón tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa, ½ ngón nhẫn). Chú ý khi làm nghiệm pháp này không nên dùng lực quá mạnh để ép cổ tay. Trong nghiệm pháp này áp lực ống cổ tay tăng lên khi gấp cổ tay tác động vào sợi trục dây thần kinh giữa đã bị tổn thương từ trước sẽ làm rối loạn cảm giác. Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy nghiệm pháp này là 68%, độ đặc hiệu là 73% [36]. Hình 1. 5. Nghiệm pháp Phalen 1.1.5. Chẩn đoán HCOCT Tiêu chuẩn lâm sàng Theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and Health) để chẩn đoán HCOCT phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể). Triệu chứng cơ năng gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da do thần kinh giữa chi phối ở bàn tay như dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng. Triệu chứng thực thể gồm các nghiệm pháp Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh giữa chi phối [48]. Tiêu chuẩn cận lâm sàng Đo điện cơ (EMG): Là một phương pháp đánh giá chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng . . 10 thần kinh giữa chi phối. Điện cơ giúp đánh giá được mức độ suy giảm tốc độ dẫn truyền vận động và thời gian tiềm cảm giác hội chi; tăng hiệu số tiềm vận động và tiềm cảm giác giữa – trụ, trong đó hiệu số tiềm thời gian cảm giác là thông số nhạy cảm nhất, xuất hiện sớm nhất khi bệnh này giai đoạn nhẹ. Ngoài ra có thể dựa vào thông số về tỷ lệ vận tốc dẫn truyền để chẩn đoán HCOCT. Căn cứ theo hằng số sinh học của người Việt Nam theo nghiên cứu của Võ Đôn, tiêu chuẩn chẩn đoán bình thường theo Kimura và các nghiên cứu của hiệp hội thần kinh cơ Hoa Kỳ tổng hợp, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCOCT trong nghiên cứu của chúng tôi như sau: − Tiêu chuẩn chẩn đoán các bất thường về dẫn truyền cảm giác và vận động dây thần kinh giữa theo hội điện thần kinh cơ Hoa Kỳ: + Tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV) < 50 m/s + Thời gian tiềm vận động của dây thần kinh giữa (DML) > 4,2 ms − Phân độ giai đoạn bệnh: theo Steven’s gồm 4 nhóm + Không có HCOCT: tất cả các test bình thường (SCV ≥ 50 m/s và DML ≤ 4,2ms). + Nhẹ: Bất thường đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bình thường (SCV < 50 m/s và DML ≤ 4,2 ms). + Trung bình: Bất thường cả đáp ứng cảm giác và vận động (SCV < 50 m/s và DML ≥ 4,2 ms). + Nặng: không có đáp ứng vận động hoặc cảm giác hoặc cả hai (không đo được SCV và hoặc DML…) [15] 1.1.6. Điều trị HCOCT theo YHHĐ 1.1.6.1. Các biện pháp phòng ngừa Hạn chế sử dụng cổ tay quá nhiều trong các công việc nội trợ, sinh hoạt và làm việc, nhất là động tác duỗi cổ tay, ví dụ như: − Hạn chế đánh máy tính quá nhiều, khi đánh máy cần có vật dụng mềm lót cổ tay − Hạn chế chạy xe gắn máy quá xa, rồ ga quá mạnh khi chạy xe .