Tài liệu Đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng

. BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------- TÔN NỮ BẢO TRÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PREGABALIN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI TÁI TẠO DÂY CHẰNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------------- TÔN NỮ BẢO TRÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PREGABALIN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI TÁI TẠO DÂY CHẰNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: NT 62 72 33 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. PHAN TÔN NGỌC VŨ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2020 . . . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Kết quả trình bày trong luận văn là khách quan và trung thực và chưa được công bố trong các công trình trước đây và tôi sẽ chịu trách nhiêm về kết quả và các phát biểu được nêu ra trong luận văn này. Số liệu, bảng biểu và tư liệu được trích dẫn từ nghiên cứu của các tác giả khác đều được ghi rõ nguồn gốc trong mục tài liệu tham khảo đúng theo quy định. . . MUC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ...................................................... i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ...................................................... ii DANH MỤC BẢNG ........................................................................................... iii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ iv ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................5 Đau ......................................................................................................................5 1.1.1 Định nghĩa đau ..........................................................................................5 1.1.2 Đường dẫn truyền đau và điều hòa đau .....................................................5 1.1.3 Hiện tượng tăng đau ................................................................................10 1.1.4 Phương pháp đánh giá đau ......................................................................11 Gabapentinoids .................................................................................................13 1.2.1 Công thức hóa học và cơ chế dược lực học của gabapentinoids .............13 1.2.2 Dược động học ........................................................................................14 1.2.3 Chỉ định và tác dụng phụ của Gabapentinoids ........................................15 Giảm đau dự phòng ...........................................................................................16 Phương pháp giảm đau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng ............16 1.4.1 Giảm đau bằng phương pháp gây tê vùng ...............................................17 1.4.2 Thuốc giảm đau toàn thân .......................................................................22 Nghiên cứu về hiệu quả giảm đau dự phòng của pregabalin ............................23 1.5.1 Nghiên cứu trong nước ............................................................................23 1.5.2 Nghiên cứu ngoài nước ...........................................................................24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................28 Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................28 Dân số nghiên cứu.............................................................................................28 Tiêu chí nhận vào ..............................................................................................28 Tiêu chí loại ......................................................................................................28 . . Cỡ mẫu ..............................................................................................................29 Phương pháp thực hiện .....................................................................................29 2.6.1 Phương tiện cần thiết ...............................................................................29 2.6.2 Phương pháp tiến hành ............................................................................30 2.6.3 Phát hiện và xử lý các biến chứng ...........................................................31 Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................32 Định nghĩa biến số ............................................................................................32 2.8.1 Biến số độc lập ........................................................................................32 2.8.2 Biến số kết cục chính...............................................................................32 2.8.3 Biến kết cục phụ ......................................................................................32 2.8.4 Định nghĩa biến số ...................................................................................33 Phương pháp xử lý số liệu ................................................................................34 Vấn đề y đức ...................................................................................................35 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ......................................................................................37 Đặc điểm chung của dân số mẫu.......................................................................37 Đặc điểm liên quan đến quá trình vô cảm và phẫu thuật ..................................38 Đặc điểm về hiệu quả giảm đau của pregabalin ...............................................39 3.3.1 Tổng liều morphine tiêu thụ trong 24 và 48 giờ đầu sau phẫu thuật.......41 3.3.2 Phân tích lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu hậu phẫu giữa hai nhóm có can thiệp và không can thiệp sụn chêm .................................................42 3.3.3 Phân tích lượng morphine tiêu thụ trong 48 giờ đầu hậu phẫu giữa hai nhóm có can thiệp và không can thiệp sụn chêm .................................................43 Điểm đau VAS vận động và nghỉ ngơi sau 24- 48 giờ đầu hậu phẫu...............44 3.4.1 Diễn tiến mức độ đau khi nghỉ theo thang điểm VAS trong vòng 48 giờ hậu phẫu ................................................................................................................44 3.4.2 Số lần bấm PCA trong khoảng thời gian trong vòng 48 giờ đầu hậu phẫu ..............................................................................................................................46 3.4.3 Đặc điểm về tác dụng phụ liên quan đến pregabalin...............................47 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ...................................................................................48 Đặc điểm dân số nghiên cứu .............................................................................48 4.1.1 Đặc điểm nhân trắc học ...........................................................................48 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ...................................................................49 . . 4.2.1 Thời gian garo .........................................................................................49 4.2.2 Thời gian phẫu thuật ................................................................................50 4.2.3 Cắt lọc, tái tạo sụn chêm .........................................................................50 Đặc điểm liên quan vô cảm ...............................................................................51 Hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo .................................................................................................................51 4.4.1 Tổng liều morphine tiêu thụ trong 24 và 48 giờ đầu hậu phẫu ...............51 Hiệu quả giảm đau của pregabalin trên phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng kèm cắt lọc sụn chêm......................................................................................54 4.5.1 Mức độ đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng ..............56 Đặc điểm về tác dụng phụ .................................................................................57 4.6.1 Chóng mặt ...............................................................................................57 4.6.2 An thần ....................................................................................................59 4.6.3 Buồn nôn, nôn ói .....................................................................................60 4.6.4 Suy hô hấp ...............................................................................................61 Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ..........................................................62 4.7.1 Điểm mạnh ..............................................................................................62 4.7.2 Điểm yếu .................................................................................................63 KẾT LUẬN ..........................................................................................................65 KIẾN NGHỊ.........................................................................................................66 PHỤ LỤC I: THÔNG TIN DÀNH CHO CÁ NHÂN CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Cs Cộng sự HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATr Huyết áp tâm trương PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi . . ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ASA American Society of Anesthesiologist ATP Adenosine Triphosphate BMI Body Mass Index ECG Electric Cardiography 5-HT 5-Hydroxy tryptamine AMPA α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid CCK Cholecystokinin CGRP Calcitonin-gene related peptide COX-2 Cyclooxygenase-2 EPSP Slow excitatory post-synaptic potentials GABA Gama-alkylated butyric acid KAR Kainate receptor mGluR Metatrophic Glutamate Receptor NGF Nerve Growth Factor NMDA N-methyl D-aspartic acid NS Nociceptive-specific neurons NSAID Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs PCA Patient Controlled Analgesia PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia SpO2 Saturation pulse Oxygen VAS Visual Analog Scale VNRS Verbal Numeric Rating Scale WDR Wide Dynamic Range . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1Phân loại các sợi thần kinh hướng tâm nguyên phát ....................................7 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI, ASA, VAS nghỉ, VAS vận động trước phẫu thuật .........................................................................................37 Bảng 3.2 Đặcđiểm liên quan đến quá trình vô cảm, loại PT, thời gian PT, thời gian garo, can thiệp sụn chêm ...........................................................................................38 Bảng 3.3 Lượng morphine tiêu thụ trong 24 và 48 giờ đầu ở 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp ....................................................................................................................41 Bảng 3.4 Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ hậu phẫu ở nhóm pregabalin và nhóm chứng khi phẫu thuật có kèm theo can thiệp sụn chêm ............................................42 Bảng 3.5 Lượng morphine tiêu thụ 48 giờ hậu phẫu ở nhóm pregabalin và nhóm chứng khi phẫu thuật có kèm theo can thiệp sụn chêm ............................................43 Bảng 3.6 So sánh điểm đau VAS khi nghỉ giữa 2 nhóm tại các thời điểm 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ hậu phẫu .........................................................................44 Bảng 3.7 Thang điểm VAS nghỉ và VAS vận động 24- 48 giờ hậu phẫu ở nhóm chứng và nhóm pregabalin ........................................................................................45 Bảng 3.8 So sánh số lần bấm PCA tại các thời điểm 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ , 48 giờ hậu phẫu ..............................................................................................................46 Bảng 3.9 Tỷ lệ tác dụng phụ liên quan đến pregabalin suy hô hấp, chóng mặt,buồn nôn, nôn ói, an thần ...................................................................................................47 Bảng 4.10 So sánh lượng opioids tiêu thụ trong 24 giờ đầu trong các nghiên cứu trước đây....................................................................................................................52 . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các giai đoạn của quá trình cảm nhận đau ..............................................6 Hình 1.2 Đường dẫn truyền đau từ ngoại vi đến tủy sống....................................10 Hình 1.3 Thang điểm VAS ...................................................................................12 Hình 1.4 Cấu tạo hóa học của gabapentinoids ......................................................13 Hình 1.5 Cấu trúc kênh can-xi phụ thuộc điện thế màng .....................................14 Hình 1.6 Sự phụ thuộc liều và nồng độ của gabapentin và pregabalin ................15 Hình 1.7 Sơ đồ giảm đau dự phòng dựa trên cơ chế tăng nhạy cảm đau .............16 Hình 1.8 Chi phối cảm giác xương-cơ-da chi dưới của thần kinh đùi .................18 Hình 1.9 Chi phối cảm giác xương-da cơ của thần kinh hiển trong ống cơ khép 20 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, kiểm soát đau hiệu quả là một trong những yếu tố quan trọng được khuyến cáo trong các chương trình phục hồi sớm sau nhiều phẫu thuật. Ngoài việc ngăn chặn những tác động sinh lý và tâm lý cho người bệnh, giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình giúp bệnh nhân vận động sớm và tập vật lý trị liệu hiệu quả, từ đó góp phần vào việc phục hồi chức năng vận động sau mổ. Phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng là một phẫu thuật chấn thương chỉnh hình phổ biến được thực hiện rộng rãi tại nhiều trung tâm. Tổn thương dây chằng chéo chiếm tỷ lệ trên 80% các trường hợp chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng [32]. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện chủ yếu trên nhóm dân số bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo vì tính phổ biến cũng như mức độ đau sau mổ liên quan đến phẫu thuật này. Đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo nằm trong mức độ trung bình và nặng [34]. Kiểm soát đau không hiệu quả có thể ảnh hưởng đến khả năng hồi phục vận động khớp gối sau phẫu thuật đưa đến những hệ quả như giảm sức cơ, teo cơ tứ đầu đùi và giảm tầm vận động khớp gối. Điều này được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Chmielewski và công sự đau và nỗi sợ tái tổn thương có ảnh hưởng đến khả năng hồi phức chức năng vận động khớp gối theo thời gian sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo [22]. Do đó điều trị hiệu quả sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo là một vân đề cấn được quan tâm và nghiên cứu. Các đồng thuận về chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình khuyến cáo sử dụng phối hợp các thuốc giảm đau kết hợp với phương pháp gây tê nhằm kiểm soát đau hiệu quả sau phẫu thuật giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ [41]. Bên cạnh phối hợp phương pháp giảm đau, vấn đề khởi động giảm đau dự phòng trước khi có thích đau do phẫu thuật với hy vọng tăng hiệu quả kiểm soát . . 2 đau chu phẫu đã được đặt ra tác giả Crile đề cập từ những thập niên đầu tiên của thế kỷ XX [25]. Giảm đau dự phòng đau được định nghĩa là phương pháp điều trị đau sử dụng các thành phần khác nhau trong phương pháp giảm đau đa mô thức để dự phòng đau được khởi động trước khi có kích thích đau liên quan đến phẫu thuật và duy trì trong giai đoạn chu phẫu giúp giảm hiện tượng viêm và tình trạng tăng nhạy cảm với kích thích đau ở mô ngoại biên và thần kinh trung ương[66],[67]. Trong khi các thuốc giảm đau được sử dụng trong các nghiên cứu về giảm đau dự phòng trước đây được chỉ được rộng rãi trong điều trị đau sau mổ, pregabalin là dẫn xuất của GABA (γ-alkyl butyric acid) mới được phát hiện từ năm 2004 và bản đầu được chỉ định trong điều trị và phòng chống động kinh. Sự hiểu biết rõ hơn về cơ chế tác dụng dược lực học của pregabalin trên con đường dẫn truyền và điều hòa cảm giác đau đặt nền tảng cho việc mở rộng chỉ định của pregabalin trong điều trị đau do nguyên nhân thần kinh, đau mạn tính và gần đây nhất là điều trị đau sau mổ [13],[21]. Từ đó đến này đã có nhiều nghiên cứu cho thấy pregabalin có hiệu quả giảm đau dự phòng trên nhóm phẫu thuật cắt tử cung, phẫu thuật bụng trên mổ hở, cũng như các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình như phẫu thuật cột sống, phẫu thuật thay khớp gối, thay khớp háng, [1],[4],[19],[39],[47]. Trong những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng của pregabalin sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo. Tuy nhiên các nghiên cứu này sử dụng liều lượng pregabalin thay đổi trong khoảng 75, 150mg sử dụng trước phẫu thuật đơn liều hoặc lặp liều 12 giờ sau kết hợp phương pháp giảm đau đa mô thức khác nhau từ đó cho ra các kết quả không đồng nhất. Chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin sau phẫu thuật nội khớp gối tái tạo dây chằng chéo với liều pregabalin từng cho thấy có hiệu quả giảm đau trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau cũng như . . 3 là không gia tăng đáng kể tác dụng phụ theo kết quả phân tích các nghiên cứu phân tích gộp gần đây là 150mg 2 giờ trước mổ và lặp lại 12 giờ sau liều đầu tiên [49]. Câu hỏi nghiên cứu Sử dụng pregabalin 150mg 2 giờ trước mổ và lặp liều sau 12 giờ có làm giảm lượng morphine tiêu thụ trong 24 và 48 giờ đầu sau phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng khớp gối hay không? . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) So sánh lượng morphine tiêu thụ sử dụng trong 24- 48 giờ đầu sau mổ ở nhóm bệnh nhân sử dụng pregabalin và nhóm không sử dụng 2) So sánh điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động gấp gối trong 2448 giờ đầu sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân sử dung và không sử dụng pregabalin. 3) So sánh tỷ lệ tác dụng phụ chóng mặt, buồn nôn, an thần giữa 2 nhóm bệnh nhân sử dung và không sử dụng pregabalin . . 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đau 1.1.1 Định nghĩa đau Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) năm 2018: “Đau là một cảm giác không thoải mái, một trải nghiệm cảm xúc có liên quan đển tổn thương thực sự hoặc tiềm ẩn ở các mô hoặc được mô tả có liên quan đến thương tổn ấy.”[55]. Đau cấp tính được định nghĩa là một đáp ứng sinh lý bình thường trước những tác nhân có hại như hóa chất, nhiệt độ, cơ học gây phát sinh tổn thương mô thực thể liên quan đến phẫu thuật, chấn thương, bệnh lý cấp tính. Đau cấp tính thường kéo dài không quá một tháng[74]. 1.1.2 Đường dẫn truyền đau và điều hòa đau Nhận cảm đau là một quá trình phức tạp bao gồm bốn giai đoạn, dẫn truyền tín hiệu đau, điều hòa và nhận thức. 1.1.2.1 Quá trình cảm thụ đau (Transduction): Cảm thụ đau khởi đầu là sự kích hoạt các thụ thể cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau (nociceptor) bằng các kích thích có hại. Các hóa chất trung gian gây viêm được phóng thích từ các mô tổn thương và các hóa chất đáp ứng của thần kinh thể dịch có vai trò kích hoạt các thụ thể đau bao gồm axit arachidonic, ion K+, ion H+, epinephrine, norepinephrine, peptides CCK, CGRP, bradykinin, histamine, 5-HT, ATP. Axit arachidonic được men COX-2 chuyển hóa thành các prostaglandin E2, prostaglandin G2, prostaglandin H2. Các chất này có hoạt tính sinh học kích hoạt quá trình viêm và mở các kênh ion Ca2+, Na+ tạo nên điện thế hoạt động. Thụ thể đau đóng vai trò như một bộ cảm biến có khả năng biến đổi các tín hiệu kích thích mang bản chất khác nhau vật lý, hóa học hay nhiệt độ có nguy cơ gây tổn thương mô thành dòng canxi nhập bào tạo nên điện thế hoạt động tại các đầu tận cùng thần kinh[56]. . . 6 NHẬN CẢM ĐIỀU HÒA DẪN TRUYỀN TRUYỀN TÍN HIỆU Tổn thương mô CẢM THỤ ĐIỀU HÒA Hình 1.1 Các giai đoạn của quá trình cảm nhận đau [9] 1.1.2.2 Quá trình dẫn truyền đau (Transmission) Quá trình dẫn truyền đau là sự lan truyền điện thế hoạt động từ các đầu tận của sợi thần kinh ngoại biên hướng tâm trên các sợi thần kinh có myelin và không có myeline, sau cùng kết thúc bằng việc tạo synap với tế bào thần kinh cảm giác thứ cấp ở sừng sau tủy sống. Các sợi này được phân loại theo mức độ myelin hóa, đường kính và tốc độ dẫn truyền. Sợi Aδ và sợi C là sợi trục của tế bào thần kinh đơn cực tại hạch cạnh sống. Các tế bào đơn cực này chính là tế bào thần kinh cảm giác sơ cấp có đầu tận xa là các đầu mút thần kinh tự do tại mô ngoại biên và đầu hướng tâm tận cùng tại sừng sau tủy sống bằng cách tạo tiếp hợp thần kinh với tế bào thần kinh cảm giác thứ cấp. Sợi Aδ dẫn truyền các điện thế hoạt động do kích thích cơ học và nhiệt từ mô tổn thương về sừng sau tủy sống. Sợi Aδ chịu trách nhiệm cho cảm giác đau nguyên phát được mô tả như cơn đau nhanh giúp xác định vị trí tổn thương và kích hoạt . . 7 phản xạ tránh xa tác nhân gây tổn thương mô. Sợi C dẫn truyền điện thế động đáp ứng với các tổn thương cơ học, nhiệt và hóa học và chịu trách nhiệm cho cảm giác đau thứ phát (secondary pain) có khoảng chậm từ vài giây đến vài phút được mô tả như cảm giác bỏng lan tỏa hoặc dao đâm và thường dai dẳng [12],[27],[37]. Bảng 1.1 Phân loại các sợi thần kinh hướng tâm nguyên phát[45],[56] Loại sợi Sợi Aβ Sợi Aδ Sợi C Đường kính Lớn Nhỏ Rất nhỏ Mức độ myelin hóa Myelin Myelin ít Không Myelin Tốc độ dẫn truyền Rất nhanh Nhanh Chậm (30-50 m/s) (5-25 m/s) (<2 m/s) Đụng chạm Các kích thích độc Các kích thích độc nhẹ và/hoặc hại ngắn và các Đáp ứng kích thích với các kích thích kích thích độc hại chuyển động. hại cường độ mạnh và kéo dài. kéo dài và cường độ mạnh. Vị trí phân bố Da, khớp Da, mô nông, cảm Da, mô nông, cảm giác bản thể sâu giác bản thể sâu và cảm giác tạng. và cảm giác tạng. 1.1.2.3 Quá trình truyền tín hiệu đau Quá trình truyền tín hiệu đau (Transmission): Hầu hết các sợi thần kinh hướng tâm nguyên phát đều tận cùng tại sừng sau tủy sống hoặc hành tủy, nơi chúng tạo synap và truyền tín hiệu đau đến tế bào thần kinh thứ hai bằng cách giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh bao gồm glutamate và một số chất khác như chất P, CRGP, BDNF, neurokinin. Glutamate và aspartate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương gắn lên thụ thể KAR, AMPA, mGluR tại màng . . 8 sau synap của tế bào thần kinh thứ hai tạo nên dòng ion Na+ nhập bào và khử cực nhanh màng tế bào. Trong khi sự hoạt hóa của thụ thể AMPA và KAR phụ thuộc vào chất đồng vận glutamate, thụ thể NMDA kích hoạt bởi đồng vận glutamate và điện thế màng. Khi có các kích thích đau lập lại với tần số cao, sự kích hoạt các thụ thể AMPA, KAR tạo nên kích thích chậm sau synaps (EPSPs) với điên thế nhỏ hơn 5 Hz tích tụ và cộng gộp đẩy ion Mg2+ khỏi vị trí khóa thụ thể NMDA dẫn đến kích hoạt thụ thể NMDA ngay cả khi không có sự phóng thích của glutamate. Sự hoạt hóa thụ thể NMDA phụ thuộc vào cả điện thế và chất đồng vận glutamate hoặc aspartate. Kích hoat thụ thể NMDA gây ra sự tích tụ canxi nội bào dẫn đến những thay đổi tính nhạy cảm của các tế bào thần kinh tại tủy sống. Đây là hiện tượng “lên dây cót” (wind-up) ” nghĩa là nếu kích thích dẫn truyền theo sợi C với tần số thấp không gây đau nhưng khi kích thích lan truyền sợi C lặp lại và tần số cao sẽ dẫn đến sự phóng đại và gia tăng đáp ứng của các tế bào thần kinh sừng sau tủy sống với những kích thích đến tiếp sau và dẫn đến dẫn truyền các kích thích đau hướng tâm. Tế bào thần kinh thứ cấp có ba loại. Loại thứ nhất là các tế bào thần kinh cảm thụ đặc hiệu (nociceptive-specific neurons) chỉ tạo synap với sợi C và sợi Aδ. Tế bào này phát ra điện thế hoạt động khi những kích thích đau được phát hiện ở ngoại biên. Loại thứ hai là các tế bào chỉ nhận xung động từ sợi Aβ và chỉ đáp ứng với cảm giác sờ chạm. Loại thứ ba là các tế bào thần kinh có hoạt động rộng WDR đáp ứng với xung động của cả 3 sợi Aβ, sợi Aδ, sợi C và do đó nó đáp ứng với tất cả các kích thích từ chạm nhẹ đến các kích thích cơ học, nhiệt, hóa học độc hại. Các tế bào WDR nhận tín hiệu kích thích và ức chế từ mô ngoại biên và sợi thần kinh điều hòa dẫn truyền đau từ vùng trên tủy. Đáp ứng tế bào WDR thay đổi tùy theo tần số và mức độ của kích thích, mức độ nhạy cảm của tế bào thần kinh thứ cấp. Hiện tượng “lên dây cót. Các tế bào WDR có thể bị kiểm soát bởi các tế bào ức chế tại chỗ và các chất ức chế được giải phóng tại synap của đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau[56]. . . 9 1.1.2.4 Sự điều phối dẫn truyền đau (Modulation) Cơ chế làm giảm sự dẫn truyền đau tại sừng sau tủy sống bởi tín hiệu ức chế tại từ các trung tâm tại trung não và gian não. Hệ thống điều hòa đau trung ương bao gồm các tế bào thần kinh nằm trong chất xám quanh cống não, quanh não thất IIIIV phát xung động kích thích hạch nhân đường giữa, sau đó hạch nhân đường giữa phát tín hiệu thần kinh ly tâm được dẫn truyền theo cột sau bên tủy sống đến các tế bào thần kinh tại sừng sau tủy sống gây phóng thích các chất ức chế dẫn truyền thần kinh serotonin, glycine, GABA và opioids nội sinh. Serotonin, opioids nội sinh có hiệu quả ức chế hình thành xung động thần kinh trước và sau synap và ngăn chặn sự dẫn truyền các xung động về thần kinh trung ương theo bó gai đồi thị (spinothalamic tract). Tủy sống có những cơ chế nội sinh để ức chế quá trình dẫn truyền đau tại synap đầu tiên, nơi tiếp xúc của đầu tận thần kinh hướng tâm nguyên phát với các tế bào WDR (wide dynamic range) và NS. Do đó, các kích thích có hại được giảm đi khi dẫn truyền đến tủy sống và đồi thị. Cơ chế này được thực hiện thông qua việc giải phóng các chất giảm đau nội sinh như các opioid nội sinh (enkephalin, dynorphin), gama-aminobutyric acid và norepinephrine từ các tế bào thần kinh trung gian tại tủy sống. Đường dẫn truyền đau hướng tâm là các con đường dẫn truyền tín hiệu thần kinh hướng tâm đảm nhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng sau tủy sống đến các vị trí ở trên tủy gồm bó gai đồi thị (spinothalamic tract), tủy sống lưới (spinoreticular), tủy sống màng não (spinomesencephalic) và tủy sống hệ viền (spinolimbic). .