Tài liệu đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới siêu âm bằng ropivacaine 0.5%phối hợp với dexamethasonetĩnh mạch cho phẫu thuật chi trên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THANH LIÊM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƢỜNG TRÊN ĐÒN DƢỚI SIÊU ÂM BẰNG ROPIVACAINE 0.5% PHỐI HỢP VỚI DEXAMETHASONETĨNH MẠCH CHO PHẪU THUẬT CHI TRÊN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: BS.CKII. ĐINH HỮU HÀO TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thanh Liêm . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC .................................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ....................................... vii DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ .....................................................................x DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. Sơ lƣợc về đám rối thần kinh cánh tay ................................................................4 1.1.1. Cấu tạo ......................................................................................................... 4 1.1.2. Vùng chi phối của các dây thần kinh .......................................................... 5 1.2. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay .......................................................................5 1.2.1. Chỉ định ..................................................................................................... 5 1.2.2. Chống chỉ định .......................................................................................... 6 1.2.3. Gây tê ĐRTKCT đƣờng trên đòn dƣới hƣớng dẫn của máy siêu âm.......... 6 1.3. Thuốc tê ropivacaine ............................................................................................7 1.3.1. Nguồn gốc ................................................................................................... 7 1.3.2. Tính chất lý hóa ........................................................................................... 7 1.3.3. Tác dụng gây tê của ropivacaine ................................................................ 8 1.3.4. Liều dùng ropivacaine ................................................................................. 9 1.4. Dexamethasone ....................................................................................................9 1.5. Đau cấp sau phẫu thuật ......................................................................................11 1.5.1. Định nghĩa về đau...................................................................................... 11 1.5.2. Các ảnh hƣởng bất lợi của đau cấp sau mổ ............................................... 12 . . i 1.5.3. Vị trí tác dụng của thuốc giảm đau trên đƣờng dẫn truyền cảm giác đau..13 1.5.4. Mức độ đau sau phẫu thuật – phƣơng pháp đánh giá đau ......................... 15 1.6. Các nghiên cứu liên quan ...................................................................................16 1.6.1. Các nghiên cứu nƣớc ngoài ....................................................................... 16 1.6.2. Các nghiên cứu trong nƣớc ....................................................................... 19 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................23 2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................23 2.2. Địa điểm - Thời gian ........................................................................................23 2.3. Dân số nghiên cứu ............................................................................................23 2.3.1. Dân mục tiêu ............................................................................................. 23 2.3.2. Dân số chọn mẫu....................................................................................... 23 2.4. Tiêu chí chọn mẫu ............................................................................................23 2.4.1. Tiêu chí đƣa vào........................................................................................ 23 2.4.2. Tiêu chí loại ra .......................................................................................... 23 2.5. Cỡ mẫu .............................................................................................................24 2.6. Thực hiện mù ....................................................................................................25 2.7. Cách phân nhóm ngẫu nhiên ............................................................................26 2.8. Kiểm soát sai lệch .............................................................................................26 2.9. Phƣơng pháp tiến hành .....................................................................................26 2.9.1. Chuẩn bị ngƣời bệnh ................................................................................. 26 2.9.2. Chuẩn bị phƣơng tiện, dụng cụ nghiên cứu .............................................. 27 2.9.3. Thực hiện gây tê ĐRTKCT qua siêu âm .................................................. 28 2.9.4. Theo dõi và đánh giá ................................................................................. 30 2.9.5. Tiêu chuẩn đánh giá .................................................................................. 31 2.10. Thu thập số liệu ................................................................................................32 2.10.1. Công cụ và phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................... 32 2.10.2. Các biến số thu thập ................................................................................ 32 2.10.3. Định nghĩa các biến số ............................................................................ 33 . . 2.11. Phƣơng pháp xử lý số liệu ................................................................................35 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................36 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................37 3.1. Đặc điểm chung ................................................................................................38 3.2. Hiệu quả giảm đau sau gây tê ...........................................................................40 3.2.1. Thời gian giảm đau trung bình.................................................................. 40 3.2.2. So sánh thời điểm NB bắt đầu đau lại giữa hai nhóm bằng phân tích sống còn tích lũy Kaplan-Meier và kiểm định log – rank ................................. 41 3.2.3. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến thời gian giảm đau sau gây tê ................................................................................... 42 3.3. Tổng lƣợng morphine sử dụng trong 24 giờ sau mổ ........................................43 3.3.1. Tổng lƣợng morphine trung bình .............................................................. 43 3.3.2. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến tổng lƣợng morphine 24 giờ sau mổ ........................................................................... 44 3.3.3. Tổng lƣợng morphine tại các mốc thời gian theo dõi ở 2 nhóm .............. 45 3.4. Thang điểm VAS lúc nghỉ và vận động 24 giờ sau mổ ...................................46 3.5. Đặc điểm gây tê ................................................................................................47 3.5.1. Thời gian tiềm phục .................................................................................. 47 3.5.2. Thời gian phục hồi .................................................................................... 47 3.6. Đặc điểm phẫu thuật .........................................................................................48 3.7. Tính an toàn ......................................................................................................49 3.8. Tác dụng phụ ....................................................................................................51 3.8.1. Tăng đƣờng huyết do dexamethasone ...................................................... 51 3.8.2. Buồn nôn – nôn ......................................................................................... 52 3.8.3. Tai biến – biến chứng ............................................................................... 52 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................53 4.1. Đặc điểm chung ................................................................................................53 4.2. Hiệu quả giảm đau ............................................................................................55 . . 4.2.1. Thời gian giảm đau sau gây tê .................................................................. 55 4.2.2. Tổng lƣợng morphine sử dụng 24 giờ sau mổ .......................................... 59 4.2.3. Đánh giá VAS ở thời điểm 24 giờ sau mổ ................................................ 60 4.3. Đặc điểm liên quan đến gây tê .........................................................................62 4.3.1. Thời gian tiềm phục cảm giác ................................................................... 62 4.3.2. Thời gian tiềm phục vận động .................................................................. 64 4.3.3. Thời gian phục hồi cảm giác ..................................................................... 65 4.3.4. Thời gian phục hồi vận động: ................................................................... 67 4.4. Đặc điểm phẫu thuật .........................................................................................68 4.5. Tính an toàn ......................................................................................................69 4.6. Tác dụng phụ ....................................................................................................69 4.6.1. Tăng đƣờng huyết do dexamethasone ...................................................... 69 4.6.2. Buồn nôn – nôn ói sau mổ ........................................................................ 71 4.7. Tai biến – biến chứng .......................................................................................72 4.8. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................72 4.8.1. Ƣu điểm của nghiên cứu ........................................................................... 72 4.8.2. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................ 73 KẾT LUẬN ..............................................................................................................74 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ I PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .. VII PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN ....................................................................... X PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ......................................................... XI PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH TRONG NGHIÊN CỨU ............. XVI . i. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BS : Bác sỹ CS : Cộng sự DexIV : Nhóm dexamethasone tiêm tĩnh mạch ĐH : Đƣờng huyết ĐM : Động mạch ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay KTC 95% : Khoảng tin cậy 95% NB : Ngƣời bệnh NC : Nghiên cứu PT : Phẫu thuật R : Nhóm ropivacaine RD : Nhóm ropivacaine + dexamethasone RDiv : Nhóm ropivacaine + dexamethasone tiêm tĩnh mạch RDpn : Nhóm ropivacaine + dexamethasone tiêm quanh thần kinh TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch . . i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ALT Alanine transaminase Men chuyển hóa alanine aPTT Activated Partial Thời gian thromboplastin từng Thromboplastin Time phần hoạt hóa American Society of Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ ASA Anesthesiologists AST Aspartate transaminase Men chuyển hóa aspartate BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Cervical Đốt sống cổ Cox s proportional hazards Mô hình Cox phân tích đa biến C Cox’s model Electrocardiogram Điện tâm đồ Hb Hemoglobine Huyết sắc tố Hct Hematocrite Dung tích hồng cầu HR Hazard ratio Tỷ số nguy cơ IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch International Normalized Chỉ số bình thƣờng hóa quốc tế ECG INR Ratio Mann Whitney test Kiểm định phi tham số NMDA N-methyl-D-aspartate NRS Numeric rating scale Thang điểm đau thể hiện bằng số Nonsteroidal anti- Thuốc kháng viêm không steroid NSAIDs inflammatory drugs PCA Onset Thời gian tiềm phục Patient Controlled Analgesia Giảm đau do ngƣời bệnh tự kiểm soát . . ii Viết tắt Tiếng Anh PT Prothrombine time Thời gian prothrombin Steroids Thuốc kháng viêm nhóm steroid Oxygen Saturation of Arterial Độ bão hòa oxy mạch nảy SpO2 Tiếng Việt pulsations T VRS Thorax Đốt sống ngực T-test Kiểm định T Verbal Rating Scale Thang điểm đau thể hiện bằng lời nói VAS Visual analogue scale . Thang điểm đau thị giác . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Liều lƣợng và nồng độ ropivacaine gây tê ĐRTKCT ................................9 Bảng 3.1. Phân bố tuổi – nhóm tuổi theo nhóm nghiên cứu .....................................38 Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính................................................................................38 Bảng 3.3. Đặc điểm về BMI, cân nặng, chiều cao, ASA, bệnh đi kèm ....................39 Bảng 3.4: Thời gian giảm đau trung bình của hai nhóm...........................................40 Bảng 3.5 : Tỷ số nguy cơ của các biến số so sánh giữa hai nhóm ............................42 Bảng 3.6 : Tổng lƣợng morphine trung bình trong 24 giờ của 2 nhóm ....................43 Bảng 3.7: Các yếu tố ảnh hƣởng tổng lƣợng morphine 24 giờ sau mổ ....................44 Bảng 3.8. Thang điểm VAS tại thời điểm 24 giờ .....................................................46 Bảng 3.9. Thời gian tiềm phục cảm giác của các dây thần kinh. ..............................47 Bảng 3.10. Thời gian tiềm phục vận động ................................................................47 Bảng 3.11. Thời gian phục hồi cảm giác ..................................................................47 Bảng 3.12. Thời gian phục hồi vận động ..................................................................48 Bảng 3.13. Đặc điểm về phẫu thuật ..........................................................................48 Bảng 3.14. Đƣờng huyết trƣớc – sau phẫu thuật của hai nhóm ................................51 Bảng 3.15. Đƣờng huyết trƣớc mổ và 24 giờ sau mổ ở nhóm RD ...........................52 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................54 Bảng 4.2. So sánh tác dụng giảm đau với các nghiên cứu khác ...............................56 Bảng 4.3. So sánh lƣợng morphine với các nghiên cứu khác ...................................59 Bảng 4.4. So sánh thời gian tiềm phục cảm giác với nghiên cứu khác.....................62 Bảng 4.5. So sánh thời gian tiềm phục vận động với nghiên cứu khác ....................64 Bảng 4.6. So sánh thời gian phục hồi cảm giác với nghiên cứu khác.......................66 Bảng 4.7. So sánh thời gian phục hồi vận động với nghiên cứu khác ......................67 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ Kaplan Meier đánh giả khả năng đau theo thời gian ..............41 Biểu đồ 3.2: Tổng lƣợng morphine (cộng dồn) tại các mốc thời gian theo dõi trong 24 giờ sau mổ. .....................................................................................45 Biểu đồ 3.3. Mạch trƣớc, trong và sau mổ ................................................................49 Biểu đồ 3.4. Huyết áp trung bình trƣớc, trong và sau mổ .........................................50 Biểu đồ 3.5. SpO2 trung bình trƣớc, trong và sau mổ ..............................................50 Biểu đồ 3.6. Nhịp thở trƣớc và trong mổ ..................................................................51 Sơ đồ 3.1. Quá trình nghiên cứu ...............................................................................37 . i. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay .......................................................................4 Hình 1.2. Chi phối vùng da, cơ, xƣơng tƣơng ứng của các dây TK .........................5 Hình 1.3. Gây tê ĐRTKCT trên đòn dƣới hƣớng dẫn siêu âm ................................7 Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của ropivacaine hydrochloride ......................................8 Hình 1.5. Cấu trúc phân tử của dexamethasone ........................................................9 Hình 1.6. Dẫn truyền cảm giác đau, vị trí tác dụng. ................................................14 Hình 1.7: Thang điểm đánh giá mức độ đau ............................................................16 Hình 2.1. Máy siêu âm Ezono 3000 ..........................................................................27 Hình 2.2. Gây tê ĐRTKCT trên xƣơng đòn dƣới hƣớng dẫn siêu âm ......................29 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đƣờng trên đòn là một phƣơng pháp vô cảm an toàn và hiệu quả, phù hợp cho các phẫu thuật và giảm đau sau mổ vùng 1/3 dƣới cánh tay đến bàn tay [44]. Với liều thuốc tê đơn thuần thì thời gian giảm đau sau mổ ngắn, để kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê vùng, bác sĩ thƣờng đặt và lƣu catheter, qua đó truyền thuốc tê liên tục vào vị trí gây tê với phƣơng pháp này có nhiều điểm không thuận lợi nhƣ catheter bị tắc, rớt catheter ra khỏi vị trí đặt, bị nhiễm trùng [23]. Để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, có một số nghiên cứu sử dụng các thuốc bổ sung nhƣ epinephrine, clonidine, morphine, fentanyl, sufentanil, tramadol, ketamin, natribicarbonate, dexamethasone phối hợp với thuốc tê để gây tê thần kinh ngoại vi với mục tiêu kéo dài tác dụng giảm đau sau gây tê [26]. Trong đó, dexamethasone đã đƣợc nghiên cứu nhiều, việc sử dụng dexamethasone cũng có những bất lợi nhƣ tăng đƣờng huyết sau mổ, chậm lành vết thƣơng nếu dùng kéo dài. Tuy nhiên, dexamethasone liều duy nhất kết hợp với thuốc tê để gây tê vùng đã đƣợc các thử nghiệm lâm sàng chứng minh kéo dài thời gian giảm đau sau gây tê so với nhóm chứng và không có báo cáo tác dụng phụ [22], [32], [34], [40]. Theo một phân tích gộp thì liều dexamethasone đƣợc sử dụng khá rộng với liều 0,11 – 0,2mg/kg là liều an toàn và có hiệu quả giảm đau sau mổ [33]. Có nhiều nghiên cứu với dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều từ 4mg đến 10mg cho kết quả khác nhau. Với liều thấp 4mg thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dexamethasone tiêm tĩnh mạch so với nhóm chứng [38], [46]. Với liều trung bình 8-10mg có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng [22], [34], [44]. Các loại thuốc tê thƣờng đƣợc các tác giả kết hợp với dexamethasone tiêm tĩnh mạch để kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ là các loại thuốc tê có tác dụng kéo dài nhƣ ropivacaine [34], [45], bupivacaine [22]. Nồng độ và thể tích thuốc tê ropivacaine đƣợc dùng kết hợp cới dexamethasone đƣờng tĩnh mạch trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay cũng khác nhau 0,5% 28ml [45], 0,5% 30ml [34], . . 0,375% 15ml [7], với các kết quả báo cáo cũng thống nhất đều kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so với nhóm chứng. Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ, đang sử dụng phác đồ gây tê đám rối thần kinh cánh tay đƣờng trên đòn với ropivacaine 0,5% 30ml, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đƣờng trên đòn dƣới siêu âm bằng ropivacaine 0,5% 15ml phối hợp với dexamethasone 8mg tiêm tĩnh mạch cho phẫu thuật chi trên với mục tiêu xác định dexamethasone 8mg tĩnh mạch phối hợp gây tê ĐRTKCT đƣờng trên đòn với ropivacaine 0,5% dƣới hƣớng dẫn của siêu âm có thật sự hiệu quả kéo dài thời gian giảm đau sau mổ và an toàn so với nhóm ropivacaine 0,5% đơn thuần? Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là dexamethasone 8mg tiêm tĩnh mạch phối hợp 15ml ropivacaine 0.5% với gây tê ĐRTKCT đƣờng trên đòn dƣới hƣớng dẫn của siêu âm sẽ làm tăng 20% thời gian giảm đau sau mổ so với nhóm ropivacaine 0,5% đơn thuần. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả giảm đau sau gây tê và tính an toàn của phối hợp ropivacaine 0,5% kết hợp dexamethasone tiêm tĩnh mạch trong gây tê đám rối thần kinh trên đòn dƣới hƣớng dẫn của siêu âm cho phẫu thuật chi trên. Mục tiêu cụ thể: 1. So sánh thời gian giảm đau trung bình sau gây tê của phối hợp ropivacaine 0,5% 15ml và dexamethasone 8mg/2ml tiêm tĩnh mạch với ropivacaine 0,5% 15ml và 2ml nƣớc muối sinh lý tiêm tĩnh mạch trong gây tê đám rối thần kinh trên đòn dƣới hƣớng dẫn của siêu âm. 2. So sánh điểm VAS khi nghỉ ngơi và vận động tại thời điểm 24 giờ sau mổ giữa hai nhóm. 3. So sánh tổng lƣợng thuốc morphine trung bình sử dụng 24 giờ sau mổ ở hai nhóm. 4. Xác định tỷ lệ tác dụng phụ tăng đƣờng huyết của dexamethasone 24 giờ sau mổ và các tác dụng phụ khác nếu có ở giữa hai nhóm. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc về đám rối thần kinh cánh tay [4], [12], [17] 1.1.1. Cấu tạo Đám rối thần kinh cánh tay đƣợc cấu tạo bởi các nhánh trƣớc của các dây thần kinh gai sống từ cổ IV đến ngực I, đôi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc T1, T2. Các rễ này hợp lại thành ba thân chung. Dây cổ V nối với cổ IV và cổ VI tạo thành thân trên, dây cổ VII tạo thành thân giữa, dây cổ VIII và dây ngực I tạo thành thân dƣới. Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay [7] Ba thân này lại phân chia ra ngành trƣớc và ngành sau, ngành trƣớc của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài cho ra dây thần kinh cơ bì, rễ ngoài dây thần kinh giữa, ngành trƣớc của thân dƣới tạo nên bó trong cho ra rễ trong thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh bì cánh tay trong, dây thần kinh bì cẳng tay trong, . . ngành sau của ba thân tạo nên bó sau cho ra TK quay và TK nách. Tập hợp các thần kinh và mạch máu này chạy qua khe sƣờn đòn vào hõm nách. Tất cả các dây thần kinh và mạch máu này kể từ chỗ xuất phát của chúng cho tới hõm nách đều nằm trong một bao bọc chung hay nói cách khác nằm trong một khoang tƣơng đối kín, đó là các mốc trong khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay [2], [17]. 1.1.2. Vùng chi phối của các dây thần kinh: Hình 1.2. Chi phối vùng da, cơ, xƣơng tƣơng ứng của các dây TK [16] 1.2. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay 1.2.1. Chỉ định [17]  Các chỉ định ngoại khoa: - Các phẫu thuật ở chi trên và vùng vai. - Gây tê trên xƣơng đòn vô cảm cho PT từ 1/3 cánh tay đến bàn tay. - Đặc biệt cho các ngƣời bệnh có chống chỉ định gây mê toàn thân.  Các chỉ định nội khoa: - Điều trị đau do bị viêm TK (zona), hoặc đau giữa các mỏm cụt. - Đau ở tay khi luyện tập. - Các trƣờng hợp thiếu máu ở chi gây đau, đặc biệt áp dụng kỹ thuật gây tê liên tục. . . 1.2.2. Chống chỉ định [17]  Chống chỉ định tuyệt đối: - Nhiễm trùng chỗ tiêm, nhiễm trùng toàn thân nặng. - Dị ứng thuốc tê định sử dụng: ropivacaine, dexamethasone. - Tổn thƣơng phổi đối bên gây tê - Tổn thƣơng thần kinh ngoại vi ở tay định gây tê từ trƣớc.  Chống chỉ định tƣơng đối: - Rối loạn đông máu hoặc điều trị bằng các thuốc chống đông: tiểu cầu <50.000/mm3, TP < 50%, INR >1,5, aPTT > 43 giây. - Sẹo co kéo biến dạng vùng gây tê. - Ngƣời bệnh (NB) có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim là chống chỉ định tƣơng đối. - Các NB suy gan nên tránh dùng thuốc tê nhóm ester. - Các NB có tiền sử tiểu porphyric, sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid. Nên tránh gây tê trên đòn trong các trƣờng hợp NB đã có tiền sử hoặc đang bị tràn khí màng phổi, bị cắt phổi bên đối diện, hoặc NB có suy hô hấp nặng. - Các trƣờng hợp NB không hợp tác với thầy thuốc cũng không nên tiến hành gây tê ĐRTKCT. 1.2.3. Gây tê ĐRTKCT đƣờng trên đòn dƣới hƣớng dẫn của máy siêu âm [3], [21], [37] Ở khu vực trên đòn đám rối thần kinh cánh tay tại đây là nhỏ gọn, khả năng hiển thị thần kinh rất tốt, và các cấu trúc này cạn khoảng 1-2 cm. Điểm mốc quan trọng để tìm ĐRTKCT là động mạch dƣới đòn. Đầu dò siêu âm sẽ di chuyển từ hõm ức đến mỏm cùng đòn để định vị động mạch dƣới đòn, ĐRTKCT sẽ nằm phía bên và trên của động mạch dƣới đòn ở vị trí 1-3 giờ hoặc 9-11 giờ tùy vào bên trái hoặc phải của ngƣời bệnh. Hình ảnh siêu âm của động mạch dƣới đòn là một cấu trúc echo trống, tròn, lớn khó nén, ĐRTKCT là những cấu trúc tròn, nhỏ, hình bầu dục có echo kém, hình giống “tổ ong” hay “chùm nho”. Một dòng tăng sáng nằm dƣới . . động mạch dƣới đòn là xƣơng sƣờn I và màng phổi. Xƣơng sƣờn I cho hồi âm dày, có bóng lƣng, còn màng phổi thì các sóng siêu âm có thể đi xuyên qua nên là một cấu trúc giảm âm. Phƣơng pháp gây tê trong mặt phẳng (in-plane): Khi xác định đƣợc vị trí của ĐRTKCT, tiến hành tê tại chỗ 1ml lidocainee 1%, sau đó chọc kim qua da dƣới hƣớng dẫn của siêu âm lần lƣợt tiến kim gây tê tới 3 vị trí:  Góc hợp bởi ĐM dƣới đòn, xƣơng sƣờn I, phần dƣới ĐRTKCT  Phần trên ĐM dƣới đòn tiếp xúc với ĐRTKCT  Phần ĐRTKCT nằm phía xa ĐM dƣới đòn Hút ngƣợc bơm tiêm kiểm tra không có máu và tiêm ropivacaine 0,5% với tổng liều là 15 ml (75mg) vào 3 điểm này. Hình 1.3. Gây tê ĐRTKCT trên đòn dƣới hƣớng dẫn siêu âm [43] 1 và 2: hai hướng đi kim 3: Xương sườn I 4: Phổi 5: ĐRTKCT 6:Cơ bậc thang giữa 7: ĐM dưới đòn 1.3. Thuốc tê ropivacaine [18],[21] 1.3.1. Nguồn gốc Ropivacaine là một thuốc tê mới, thuộc nhóm amino amide đƣợc đƣa vào sử dụng lâm sàng năm 1995. 1.3.2. Tính chất lý hóa Hoạt chất của ropivacaine là ropivacaine hydrochloride. Tên hóa học của ropivacaine hydrochloride là S-(-) - 1 - propyl-2’, 6’-pipecoloxylidine hydrochloride monohydrate. Ropivacaine có một trung tâm quay cực dƣới dạng . . đồng phân S. Hệ số phân bố dầu nƣớc là 141 (ở 25oC, n-octanol/ đệm phosphate với PH 7,4), giá trị PKa là 8,1 và tỷ lệ gắn kết huyết tƣơng 95% [24]. Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của ropivacaine hydrochloride [49] 1.3.3. Tác dụng gây tê của ropivacaine [18] Đây là thuốc tê có hiệu lực mạnh hơn lidocaine 4 lần. Thời gian xuất hiện tác dụng chậm hơn lidocaine do có pKa cao hơn. Nó có tác dụng gây tê kéo dài giống với bupivacaine[6]. Tuy nhiên, điểm khác chính yếu về cấu hình trong công thức so với bupivacaine giúp ropivacaine giảm độc tính và chậm tan trong mỡ. Đặc tính chậm tan trong mỡ dẫn đến giảm sự thấm vào lớp myelin dày của những sợi vận động Aß. Vì vậy vào lúc đầu những sợi này chƣa bị ảnh hƣởng bởi ropivacaine. Tuy nhiên sự tiếp xúc liên tục sẽ làm những sợi này bị tác dụng của thuốc tê đƣa đến kết quả ức chế giống nhau giữa sợi Aß và sợi C nhỏ hơn không phủ myelin. Do đó khả năng ức chế vận động của ropivacaine sẽ khởi phát chậm hơn, yếu hơn và thời gian tê sẽ ngắn hơn khi so với bupivacaine ở cùng liều lƣợng. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy ức chế cảm giác của ropivacaine 0,75% tƣơng đƣơng bupivacaine 0,5%. Ropivacaine ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ức chế ngắn hơn. Sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động của ropivacaine nhiều hơn so với bupivacaine. Ropivacaine có tác dụng co mạch nội sinh nên có thể không cần cho thêm adrenaline. Lợi điểm của ropivacaine so với bupivacaine là ít độc tính trên tim hơn [6]. .