Tài liệu đánh giá hiệu quả điều trị lymphoma không hodgkin vòng waldeyer tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHAN NGUYỄN VŨ LINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN VÒNG WALDEYER TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU MÃ SỐ: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN THANH TÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Người làm nghiên cứu Phan Nguyễn Vũ Linh . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ................................................................................. i DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ...........................................................viii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4 TỔNG QUAN VỀ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN ........................... 4 1.1.1 Đại cương ............................................................................................ 4 1.1.2 Dịch tễ.................................................................................................. 5 1.1.3 Nguyên nhân ........................................................................................ 5 1.1.4 Chẩn đoán............................................................................................ 6 1.1.5 Phân loại.............................................................................................. 7 1.1.6 Điều trị ................................................................................................. 9 1.1.7 Tiên lượng .......................................................................................... 11 TỔNG QUAN VỀ VÒNG WALDEYER ................................................ 14 DỊCH TỄ HỌC ......................................................................................... 19 CHẨN ĐOÁN .......................................................................................... 19 PHÂN NHÓM NGUY CƠ ....................................................................... 20 ĐIỀU TRỊ ................................................................................................. 24 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ............................................................................ 25 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC .... 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 30 2.1.1 Dân số mục tiêu ................................................................................. 30 2.1.2 Dân số chọn mẫu ............................................................................... 30 . . 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................... 30 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 30 2.2.2 Cỡ mẫu - kĩ thuật chọn mẫu............................................................... 30 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................... 31 2.2.4 Cơ sở thực hiện chẩn đoán và điều trị ............................................... 34 2.2.5 Xử lý số liệu ....................................................................................... 35 2.2.6 Định nghĩa các biến số nghiên cứu ................................................... 36 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...................................................................................... 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................ 43 3.1.1 Tuổi .................................................................................................... 43 3.1.2 Giới tính ............................................................................................. 44 3.1.3 Nơi cư trú và nghề nghiệp ................................................................. 44 3.1.4 Bệnh lý kèm theo ................................................................................ 45 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo năm ............................................................ 46 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ........................... 46 3.2.1 Thời gian khởi phát bệnh ................................................................... 46 3.2.2 Triệu chứng ........................................................................................ 47 3.2.3 Vị trí amidan tổn thương ................................................................... 48 3.2.4 Chỉ số hoạt động cơ thể ..................................................................... 48 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ............................. 49 3.3.1 Huyết đồ ............................................................................................. 49 3.3.2 Giải phẫu bệnh .................................................................................. 50 3.3.3 Tổn thương ngoài hạch ...................................................................... 50 GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ............................... 51 3.4.1 Giai đoạn bệnh .................................................................................. 51 3.4.2 Phân nhóm nguy cơ ........................................................................... 52 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ............................................................................. 52 3.5.1 Thời gian chờ điều trị ........................................................................ 52 . . 3.5.2 Các phác đồ điều trị .......................................................................... 53 3.5.3 Dự phòng xâm lấn thần kinh trung ương........................................... 54 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................. 54 3.6.1 Mức độ đáp ứng hóa trị liệu .............................................................. 54 3.6.2 Khảo sát tỉ lệ sống còn....................................................................... 59 CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GHI NHẬN ĐƯỢC ....................................... 61 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN RIÊNG BIỆT ..... 62 3.8.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân đạt đáp ứng một phần sau hóa trị .......... 62 3.8.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tái phát ................................................... 63 3.8.3 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong ................................................... 64 LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VỚI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ, TỈ LỆ SỐNG CÒN............................................................. 65 3.9.1 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, sinh học với đáp ứng điều trị .................................................................................................................... 65 3.9.2 Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, sinh học với tỉ lệ sống còn.. 66 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 68 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ..................... 68 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ ................................................................................ 68 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, sinh học ............................................................. 70 4.1.3 Giai đoạn bệnh và phân nhóm nguy cơ ............................................. 72 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ................................................. 73 4.2.1 Mức độ đáp ứng hóa trị liệu .............................................................. 75 4.2.2 Tỉ lệ sống còn ..................................................................................... 77 BÀN LUẬN VỀ BIẾN CỐ BẤT LỢI ...................................................... 80 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................. 82 KẾT LUẬN.................................................................................................... 83 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC VIẾT TẮT TN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ Tiếng Việt BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh LH Lymphoma Hodgkin LKH Lymphoma không Hodgkin LKH TBBLLT Lymphoma không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa NST Nhiễm sắc thể TB Tế bào TH Trường hợp TKTW Thần kinh trung ương TMC Tiêm tĩnh mạch chậm TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TTM Truyền tĩnh mạch VN Việt Nam Tiếng Anh AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrom (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) CD Cluster of Differentiation (cụm biệt hóa) . . ii CR Complete Response (đáp ứng hoàn toàn) CT scan Computer Tomography scanner (chụp cắt lớp vi tính) CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events (theo tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi) DFS Disease-free survival (sống còn không bệnh) E Extranodal (ngoài hạch) EBV Epstein Barr Virus ECOG Eastern Cooperative Oncology Group (Cơ quan hợp tác về ung thư phía Đông Hoa Kỳ) ESMO European Society for Medical Oncology (Hội Nội khoa ung thư châu Âu) FDG Fludeoxyglucose FLIPI Follicular Lymphoma International Prognostic Index (chỉ số tiên lượng Quốc tế cho lymphoma nang) GCB DLBCL Germinal center B-cell like diffuse large B-cell lymphoma (LKH tế bào B lớn lan tỏa nhóm trung tâm mầm) G-CSF Granulocyte - Colony stimulating Factor (yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt) GELF Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires . . iii (Nhóm Nghiên cứu Lymphoma, Pháp) HGB Hemoglobin (huyết sắc tố) HGBLs High-grade B-cell lymphomas (lymphoma tế bào B độ ác cao) HIV Human Immunodeficiency Virus (virus suy giảm miễn dịch ở người) IPI International prognostic index (chỉ số tiên lượng quốc tế) LDH Lactate dehydrogenase LYM Lymphocyte (bạch cầu lympho) MCL Mantle cell lymphoma (Lymphoma tế bào áo nang) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) NEU Neutrophil (bạch cầu hạt) NHL Non-Hodgkin’s Lymphoma (lymphoma không Hodgkin) Natural killer cell NK (tế bào giết tự nhiên) Non-GCB DLBCL Non germinal center B-cell like diffuse large B-cell lymphoma (LKH tế bào B lớn lan tỏa nhóm không trung tâm mầm) . . iv OS Overall survival (sống còn toàn bộ) PD Progressive Disease (bệnh tiến triển) PET Positron Emission Tomography-scanner (ghi hình cắt lớp phát xạ positron) PFS Progression-free survival (sống còn không tiến triển) PLT Platelet (tiểu cầu) PR Partial Response (đáp ứng một phần) REAL Revised European Classification American Lymphoma (phân loại lymphoma của Âu Mỹ đã sửa đổi) SD Stable Disease (bệnh hằng định) National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results SEER (Chương trình Giám sát, Dịch tễ và Kết quả điều trị Quốc gia của Hoa Kỳ) SLL Small lymphocytic lymphoma (Lymphoma tế bào nhỏ) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) . . v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đánh giá nguy cơ xâm lấn thần kinh trung ương ......................... 11 Bảng 1.2: Tỉ lệ sống còn của LKH tế bào B lớn lan tỏa theo IPI .................. 12 Bảng 1.3: Tỉ lệ sống còn của lymphoma nang theo FLIPI............................ 12 Bảng 1.4: Xếp giai đoạn NHL theo Ann Arbor sửa đổi bởi Lugano ............ 21 Bảng 1.5: Chỉ số tiên lượng Quốc tế cho lymphoma không Hodgkin (IPI).. 22 Bảng 1.6: Chỉ số tiên lượng Quốc tế cho NHL giai đoạn I, II (St-IPI) ......... 22 Bảng 1.7: Chỉ số tiên lượng Quốc tế theo NCCN cho DLBCL (NCCN-IPI)23 Bảng 1.8: Thang điểm chỉ số hoạt động cơ thể theo ECOG ......................... 23 Bảng 1.9: Hướng dẫn liều lượng phác đồ R-CHOP ...................................... 25 Bảng 1.10: Tiêu chuẩn Lugano đánh giá đáp ứng điều trị LKH..................... 25 Bảng 1.11: Thang điểm Deauville .................................................................. 27 Bảng 2.1: Tên và định nghĩa các biến cần thu thập ...................................... 36 Bảng 2.2: Phân độ một số biến cố bất lợi theo tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 5.0 (CTCAE v5.0) .................... 40 Bảng 3.1: Đặc điểm về nơi cư trú của mẫu nghiên cứu ................................ 44 Bảng 3.2: Đặc điểm về nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu ............................ 45 Bảng 3.3: Đặc điểm về bệnh lý kèm theo của mẫu nghiên cứu .................... 45 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng của mẫu nghiên cứu .................................. 47 Bảng 3.5: Vị trí amidan tổn thương của mẫu nghiên cứu ............................. 48 Bảng 3.6: Đặc điểm chỉ số hoạt động cơ thể theo thang điểm ECOG .......... 48 . . vi Bảng 3.7: Đặc điểm huyết đồ lúc chẩn đoán ................................................. 49 Bảng 3.8: Đặc điểm chẩn đoán giải phẫu bệnh ............................................. 50 Bảng 3.9: Đặc điểm tổn thương lymphoma .................................................. 50 Bảng 3.10: Phân nhóm nguy cơ theo IPI của mẫu nghiên cứu ....................... 52 Bảng 3.11: Phác đồ điều trị của mẫu nghiên cứu ........................................... 53 Bảng 3.12: Dự phòng xâm lấn thần kinh trung ương ..................................... 54 Bảng 3.13: Mức độ đáp ứng giữa liệu trình của mẫu nghiên cứu ................... 56 Bảng 3.14: Mức độ đáp ứng giữa liệu trình của nhóm LKH tế bào B ............ 56 Bảng 3.15: Mức độ đáp ứng cuối liệu trình của mẫu nghiên cứu ................... 57 Bảng 3.16: Mức độ đáp ứng cuối liệu trình của nhóm LKH tế bào B ............ 57 Bảng 3.17: Ước lượng tỉ lệ đáp ứng điều trị của bệnh LKH vòng Waldeyer . 58 Bảng 3.18: Ước lượng tỉ lệ đáp ứng điều trị của bệnh LKH tế bào B lớn vòng Waldeyer điều trị với phác đồ R-CHOP ....................................... 58 Bảng 3.19: Mức độ các biến cố bất lợi theo CTCAE v5.0 (n=40, đơn vị: %) 61 Bảng 3.20: Đặc điểm nhóm bệnh nhân đạt PR sau liệu trình ban đầu ............ 62 Bảng 3.21: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tái phát .............................................. 63 Bảng 3.22: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong.............................................. 64 Bảng 3.23: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cuối liệu trình theo các đặc điểm của mẫu ...................................................................................................... 65 Bảng 3.24: Tỉ lệ sống còn toàn bộ 2 năm và tỉ lệ sống còn không tiến triển 2 năm theo các đặc điểm của mẫu ................................................... 66 Bảng 4.1: Phân giai đoạn theo Ann Arbor trong các nghiên cứu về lymphoma không Hodgkin vòng Waldeyer .................................................... 72 . . vii Bảng 4.2: Đặc điểm của một vài nghiên cứu liên quan................................. 74 Bảng 4.3: Bảng so sánh biến cố giảm bạch cầu hạt và tăng men gan của chúng tôi và tác giả Phạm Xuân Dũng .................................................... 80 . . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Phân loại lymphoma theo WHO 2008 ............................................ 8 Sơ đồ 1.2: Phân loại LKH nhóm GCB và non-GCB theo giản đồ Hans ........ 12 Sơ đồ 1.3: Phát đồ điều trị đầu tay LKH tế bào B lớn lan tỏa theo NCCN .... 24 Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 32 Sơ đồ 3.1: Lưu đồ kết quả nghiên cứu ............................................................ 55 Biểu đồ 1.1: PFS và OS của LKH tế bào B lớn lan tỏa GCB và non-GCB .... 13 Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi của mẫu nghiên cứu ......................................... 43 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính của mẫu nghiên cứu ............................... 44 Biểu đồ 3.3: Số ca bệnh được chẩn đoán theo năm ........................................ 46 Biểu đồ 3.4: Thời gian khởi phát bệnh ........................................................... 47 Biểu đồ 3.5: Thời gian từ khi chẩn đoán đến lúc điều trị đặc hiệu ................. 52 Biểu đồ 3.6: Đường biểu diễn tỉ lệ sống còn không tiến triển ........................ 59 Biểu đồ 3.7: Đường biểu diễn tỉ lệ sống còn toàn bộ...................................... 60 . . ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Nguồn gốc của các tân sinh dòng lympho B liên quan với quá trình biệt hóa ............................................................................................. 4 Hình 1.2: Vòng Waldeyer .............................................................................. 14 Hình 1.3: Vị trí giải phẫu amidan khẩu cái, amidan đáy lưỡi, amidan vòm, amidan vòi ...................................................................................... 16 Hình 1.4: Mô học amidan ............................................................................... 17 Hình 1.5: Mô học cắt ngang amidan đáy lưỡi (a), amidan khẩu cái (b), amidan vòi (c), amidan vòm (d), và mô lympho rải rác ở khẩu cái mềm (e) ........................................................................................................ 18 Hình 1.6: Mô học lymphoma tế bào B lớn lan tỏa vòng Waldeyer ................ 20 Hình 3.1: Giai đoạn bệnh theo Ann Arbor...................................................... 51 Hình 4.1: Giải phẫu bệnh LKH tế bào B lớn (hình A) và tế bào T (hình B) .. 71 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphoma không Hodgkin (LKH) là bệnh lý thường gặp nhất trong nhóm ung thư hệ tạo huyết, thuộc nhóm 10 ung thư phổ biến nhất theo Globocan 2018. Không giống như lymphoma Hodgkin biểu hiện điển hình ở hạch, hầu như bất kì cơ quan nào cũng có thể là vị trí nguyên phát của lymphoma không Hodgkin, khoảng 40% trường hợp LKH tế bào B lớn lan tỏa xuất phát từ cơ quan ngoài hạch và thường gặp nhất ở đường tiêu hóa và vòng Walderyer [56]. Vòng Waldeyer là vòng mô lympho bảo vệ ngõ vào của đường tiêu hóa và hô hấp, gồm bốn vùng: amidan khẩu cái, amidan vòm, amidan vòi, amidan đáy lưỡi. Lymphoma chiếm 12-15% trong các ung thư vùng đầu mặt cổ, trong đó lymphoma vòng Waldeyer chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 50% [58],[61]. Lymphoma vòng Waldeyer thường gặp nhất là Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa, chiếm đến 80% [61]. Tỉ lệ mắc bệnh LKH vòng Waldeyer đang ngày càng tăng ở châu Á [30]. Các yếu tố tiên lượng bệnh và sống còn dường như khác biệt so với nhóm bệnh tại hạch [63]. Ngày nay, những hiểu biết trong sinh bệnh học LKH nói chung và LKH vòng Waldeyer nói riêng ngày càng sáng tỏ. Từ đó đưa ra những phác đồ điều trị hiệu quả hơn, từ đa hóa trị liệu dựa trên anthracycline và ngày nay là thời đại của rituximab với phác đồ R-CHOP kết hợp với xạ trị, đạt được tỉ lệ sống còn toàn bộ (OS) 5 năm đạt 78,6% và tỉ lệ sống còn bệnh không tiến triển (PFS) 5 năm đạt 65,0% [26]. Nhờ các phương tiện chẩn đoán hoàn thiện, đặc biệt là vai trò của xét nghiệm giải phẫu bệnh, cùng với việc quản lý bệnh nhân toàn diện hơn, giúp chẩn đoán chính xác và sớm bệnh LKH vòng Waldeyer. Tại bệnh viện Chợ Rẫy . . 2 từ 2005 đã triển khai sử dụng Rituximab phối hợp hóa trị điều trị lymphoma tế bào B CD20(+) và đã ghi nhận những hiệu quả tích cực. Tại Việt Nam, đã có những tác giả nghiên cứu về đặc điểm LKH, cũng có một số tác giả nghiên cứu khu trú về LKH đầu mặt cổ, đường tiêu hóa. Nghiên cứu của tác giả Phạm Xuân Dũng (2012) về đặc điểm LKH người lớn với 406 bệnh nhân, trong đó tổn thương ngoài hạch chiếm 49,5%, vòng Waldeyer là vị trí thường gặp nhất chiếm 36,8% tổn thương ngoài hạch; đánh giá điều trị với các phác đồ cũ không có Rituximab như CEOP, CHOP, COPP, ở nhóm diễn tiến nhanh tỉ lệ sống còn toàn bộ 2 năm là 47%, 5 năm là 8,5% [5]. Nghiên cứu của tác giả Lê Tấn Đạt (2005) về LKH ngoài hạch nguyên phát người lớn với 142 bệnh nhân, trong đó lymhoma vòng Waldeyer chiếm tỉ lệ cao nhất (35,9%), về mô học phổ biến nhất là tế bào B lớn lan tỏa; đánh giá điều trị LKH ngoài hạch nguyên phát với các phác đồ có Anthracycline không có Rituximab, tỉ lệ sống còn toàn bộ 4 năm 72,9% [4]. Một số tác giả khác nghiên cứu về đặc điểm LKH nguyên phát ngoài hạch, về lymphoma trong tai mũi họng, đường tiêu hóa, chỉ dừng lại ở khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng [2],[11]. Chưa có khảo sát riêng biệt về LKH vòng Waldeyer. Do đó câu hỏi đặt ra là đặc điểm lâm sàng, sinh học của riêng đối tượng bệnh nhân LKH vòng Waldeyer như thế nào và hiệu quả điều trị với các phác đồ khác nhau ra sao? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị lymphoma không Hodgkin vòng Waldeyer tại bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm góp phần giúp chẩn đoán sớm, lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh chính xác. Để thực hiện đề tài trên, chúng tôi có các mục tiêu sau: . . 3 Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lymphoma không Hodgkin vòng Waldeyer tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2019. Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và sinh học của bệnh lymphoma không Hodgkin vòng Waldeyer. 2. Khảo sát tỉ lệ đáp ứng của các phác đồ điều trị và thời gian sống còn của bệnh nhân lymphoma không Hodgkin vòng Waldeyer. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN VỀ LYMPHOMA KHÔNG HODGKIN 1.1.1 Đại cương Lymphoma là bệnh ác tính đơn dòng xuất phát từ tế bào lympho B, T và rất hiếm gặp tế bào NK. Nhóm bệnh lý phức tạp, nhiều loại dưới nhóm mô học và bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Tính phức tạp này có giá trị tiên lượng quan trọng và tác động đến khả năng điều trị bệnh [8]. Hình 1.1: Nguồn gốc của các tân sinh dòng lympho B liên quan với quá trình biệt hóa (Nguồn: WHO [56]) . . 5 Tùy theo sự phát sinh các đặc điểm ác tính và tăng sinh không kiểm soát trong quá trình biệt hóa, mỗi giai đoạn tương ứng với mỗi loại lymphoma. Hình 1.1 minh họa cho sự biệt hóa dòng lympho B và các loại lymphoma có thể xảy ra. 1.1.2 Dịch tễ LKH là một trong 10 loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới. Theo Globocal 2018, tỉ suất mắc bệnh LKH là 5,7 trường hợp /năm /100.000 dân, tỉ suất tử vong do LKH là 2,6 trường hợp /năm /100.000 dân [23]. Tại Hoa Kỳ tỉ suất mắc bệnh LKH là 19,6 trường hợp /năm /100.000 dân và tỉ suất tử vong là 5,5 trường hợp /năm /100.000 dân, số liệu được ghi nhân trong giai đoạn 20132017 [50]. Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, xuất độ tăng cao ở người lớn tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất của LKH là 56-74 tuổi, tuổi trung vị là 67 tuổi [23],[47],[50]. Tại Việt Nam, thống kê tại TP HCM năm 2009 cho thấy tỉ suất mắc bệnh ở nam là 4,5/100.000 dân xếp hạng 8 và ở nữ là 1,9/100.000 dân xếp hạng 10 trong các loại ung thư [6]. Theo tác giả Phạm Xuân Dũng LKH thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và tuổi trung bình là 50 tuổi [5]. 1.1.3 Nguyên nhân Không có nguyên nhân rõ ràng gây bệnh lymphoma không Hodgkin. Có một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh được ghi nhận như sau [8],[44],[47]: - Suy giảm miễn dịch: Bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh như WiskottAldrich, rối loạn tăng sinh dòng lympho - liên kết NST X; bệnh lý suy giảm miễn dịch mắc phải như AIDS, dùng thuốc ức chế miễn dịch. . . 6 - Bệnh lý tự miễn: Hội chứng Sjogren, viêm giáp Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đại tràng. - Tác nhân nhiễm trùng: Epstein-Barr Virus, Human T-lymphotropic virus type 1, Herpes Virus, Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi, virus viêm gan B, viêm gan C. - Tác nhân vật lý và hóa học: thuốc hóa trị, thuốc diệt côn trùng phosphate hữu cơ, clo hữu cơ (dichlordiphenyltrichloroethane, polychlorinated biphenyls, chlordane), benzene, xylene, toluene, trichloroethylene, thuốc nhuộm tóc, hút thuốc lá, xạ trị. 1.1.4 Chẩn đoán Để chẩn đoán bệnh lymphoma không Hodgkin cần phối hợp lâm sàng với cận lâm sàng, trong đó tiêu chuẩn vàng là xét nghiệm giải phẫu bệnh với hóa mô miễn dịch. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là nổi hạch gặp 2/3 trường hợp. Cùng các triệu chứng B hiện diện trong khoảng 25% trường hợp, gồm: Sốt cao hơn 38oC, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân không giải thích được > 10% trọng lượng trong 6 tháng [44]. Những triệu chứng khác tùy thuộc vị trí và sự lan rộng của bệnh. Hạch có thể phát triển nhanh hoặc lúc tăng lúc giảm kích thước không thuần nhất theo thể bệnh, tùy thuộc vào nhóm lymphoma tiến triển cao hay thấp [6]. Có thể gặp hạch có kích thước lớn đường kính ≥ 7,5 cm hay hạch trung thất > 1/3 đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực, còn gọi là khối u “bulky”. Khi tiếp cận một trường hợp hạch to, cần khám thực thể đầy đủ, cần loại bỏ nguyên nhân nhiễm trùng và viêm nhiễm, tiếp đến cần loại trừ các ung thư khác di căn hạch. Nếu nghi ngờ là lymphoma thì bước tiếp theo là sinh thiết hạch. Một cách .