Tài liệu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy người lớn có đột biến gen flt3 itd tại bệnh viện truyền máu – huyết học thành phố hồ chí minh.

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  HỒ CHÂU MINH THƢ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY NGƢỜI LỚN CÓ ĐỘT BIẾN GEN FLT3-ITD TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU – HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: NT 62 72 25 01 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: BS CKII. PHÙ CHÍ DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ngƣời làm nghiên cứu HỒ CHÂU MINH THƢ . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ .............................................................................v DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. ĐỊNH NGHĨA ......................................................................................................3 1.2. LỊCH SỬ ..............................................................................................................3 1.3. DỊCH TỄ ..............................................................................................................4 1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ...................................................................................4 1.5. SINH LÝ BỆNH ..................................................................................................5 1.5.1. Sự tăng sinh không thích hợp .......................................................................6 1.5.2. Sự ngừng biệt hoá .........................................................................................7 1.5.3. Thoát khỏi sự chết theo chƣơng trình ...........................................................7 1.5.4. Sự tự làm mới ...............................................................................................7 1.5.5. Mất kiểm soát chu kì tế bào ..........................................................................7 1.5.6. Bộ gen không ổn định ...................................................................................8 1.5.7. Sự phát tán tế bào ung thƣ ............................................................................8 1.6. ĐỘT BIẾN FLT3-ITD .........................................................................................8 1.6.1. Cấu trúc gen FLT3 ........................................................................................8 1.6.2. Cơ chế tự ức chế vùng cận màng ................................................................10 1.6.3. Đột biến FLT3-ITD trong bệnh BCCDT ....................................................10 1.6.4. Đột biến NPM1 trong nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD ....................14 1.7. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................................15 1.7.1. Hội chứng suy tủy .......................................................................................15 1.7.2. Tổn thƣơng, xâm lấn ngoài tủy ...................................................................16 1.7.3. Triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu .....................................................16 . . 1.7.4. Triệu chứng do ly giải tế bào khối u ...........................................................16 1.8. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC ....................................................................................16 1.8.1. Huyết đồ ......................................................................................................16 1.8.2. Xét nghiệm tủy xƣơng ................................................................................17 1.8.3. Di truyền tế bào và sinh học phân tử ..........................................................18 1.9. CHẨN ĐOÁN ....................................................................................................19 1.10. PHÂN LOẠI ....................................................................................................20 1.10.1. Phân loại theo FAB (French – American – British) .................................20 1.10.2. Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016 [10] ..................21 1.11. TIÊN LƢỢNG .................................................................................................22 1.12. ĐIỀU TRỊ .........................................................................................................24 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................27 2.2. CỠ MẪU, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .......................................27 2.2.1. Dân số nghiên cứu ......................................................................................27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .....................................................................................28 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................................28 2.2.4. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................28 2.3. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN.................................................................................28 2.3.1. Các xét nghiệm đƣợc tiến hành để khảo sát đột biến FLT3-ITD ...............30 2.3.2. Phác đồ điều trị, theo dõi ............................................................................34 2.4. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ......................................35 2.4.1. Nguồn số liệu ..............................................................................................35 2.4.2. Định nghĩa các biến số nghiên cứu .............................................................35 2.4.3. Xử lý và trình bày kết quả số liệu nghiên cứu ............................................38 2.5. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................38 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................39 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU .......................39 3.1.1. Tuổi .............................................................................................................39 3.1.2. Giới .............................................................................................................39 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán ..........................................................40 . . 3.1.4. Biểu hiện sinh học lúc chẩn đoán ...............................................................41 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN FLT3-ITD DỰA TRÊN KÍCH THƢỚC, MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN VÀ CÓ KÈM ĐỘT BIẾN NPM1..................................................42 3.2.1. Tỉ lệ đột biến gen FLT3-ITD dựa trên kích thƣớc, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1 ..............................................................................................42 3.2.2. So sánh tƣơng quan giữa từng yếu tố: tuổi, giới, đặc điểm sinh học với đột biến gen FLT3-ITD ...............................................................................................43 3.3. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BN BCCDT CÓ ĐỘT BIẾN FLT3-ITD.......................46 3.3.1. Đáp ứng sau tấn công 7+3 ..........................................................................47 3.3.2. Đặc điểm chung và biến chứng điều trị trong giai đoạn tấn công ..............48 3.3.3. Điều trị sau tấn công ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ............50 3.3.4. Tình trạng tái phát sau lui bệnh hoàn toàn ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD .............................................................................................................50 3.3.5. Thời gian sống không biến cố ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ...............................................................................................................................53 3.3.6. Thời gian sống toàn bộ ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ........58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................63 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU .......................63 4.1.1. Tuổi .............................................................................................................63 4.1.2. Giới tính ......................................................................................................63 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán ..........................................................64 4.1.4. Biểu hiện sinh học lúc chẩn đoán ...............................................................64 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN FLT3-ITD DỰA TRÊN KÍCH THƢỚC, MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN VÀ CÓ KÈM ĐỘT BIẾN NPM1..................................................67 4.2.1. Đặc điểm đột biến gen FLT3-ITD ..............................................................67 4.2.2. Tỉ lệ đột biến gen FLT3-ITD dựa trên kích thƣớc, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1 ..............................................................................................68 4.2.3. So sánh tƣơng quan giữa từng yếu tố: tuổi, giới, đặc điểm sinh học với đột biến gen FLT3-ITD ...............................................................................................69 4.3. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BN BCCDT CÓ ĐỘT BIẾN GEN FLT3ITD ............................................................................................................................70 4.3.1. Đánh giá đáp ứng sau tấn công 7+3 ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD .............................................................................................................70 4.3.2. Đặc điểm chung trong giai đoạn tấn công ..................................................72 . . 4.3.3. Điều trị sau tấn công ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ............75 4.3.4. Tình trạng tái phát sau lui bệnh hoàn toàn ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD .............................................................................................................76 4.3.5. Thời gian sống không biến cố ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ...............................................................................................................................79 4.3.6. Thời gian sống toàn bộ ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ........81 4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.......................................................................85 KẾT LUẬN ..............................................................................................................87 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................89 . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BCCDT Bạch cầu cấp dòng tuỷ BN Bệnh nhân NST Nhiễm sắc thể SLBC Số lƣợng bạch cầu SLTC Số lƣợng tiểu cầu TBG Tế bào gốc TP Tái phát TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TV Tử vong TIẾNG ANH CR Complete Remission (Lui bệnh hoàn toàn) DFS Disease Free Survival (Thời gian sống không bệnh) EFS Event Free Survival (Thời gian sống không biến cố) ELN European Leukemia Net (Mạng lƣới Bệnh bạch cầu của Châu Âu) FAB French – American – British FDA Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm) FLT3 Fms – Like Tyrosine Kinase 3 HLA Human Leucocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu ngƣời) . . ii ITD Internal Tandem Duplications (Nhân đoạn nội tại) IWG International Working Group (Nhóm làm việc Quốc tế) MRD Minimal Residual Disease (Bệnh tồn lƣu tối thiểu) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng Lƣới Ung Thƣ Quốc Gia của Hoa Kỳ) NPM1 Nucleophosmin 1 NR Non Remission (Không lui bệnh) OS Overall Survival (Thời gian sống toàn bộ) PR Partial Remission (Lui bệnh 1 phần) RFS Relapse Free Survival (Thời gian sống không tái phát) RR Relapse Risk (Nguy cơ tái phát) TKD Tyrosine Kinase Domain (Vùng tyrosine kinase) wt wild – type . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý BCCDT ...................................4 Bảng 1.2. Phân loại FAB chia BCCDT thành 8 thể dựa trên hình thái học..............20 Bảng 1.3. Sự tƣơng tác giữa một số yếu tố lâm sàng và sinh học giúp dự báo tiên lƣợng bệnh nhân BCCDT [76] ..................................................................................22 Bảng 1.4. Phân nhóm nguy cơ BCCDT dựa trên bất thƣờng NST và đột biến gen theo NCCN ................................................................................................................23 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị .......................................................37 Bảng 3.1. Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu ..................................................39 Bảng 3.2. Đặc điểm chung về sinh học của BN ........................................................41 Bảng 3.3. Đặc điểm về đột biến gen FLT3-ITD .......................................................42 Bảng 3.4. Tƣơng quan giữa tuổi, giới với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ....43 Bảng 3.5. Tƣơng quan giữa tuổi, giới với lƣợng allele đột biến ...............................44 Bảng 3.6. Tƣơng quan giữa các đặc điểm sinh học với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ...................................................................................................................44 Bảng 3.7. Tƣơng quan giữa các đặc điểm sinh học với lƣợng allele đột biến ..........45 Bảng 3.8. Đáp ứng sau 1 đợt tấn công 7+3 ...............................................................47 Bảng 3.9. Đáp ứng sau giai đoạn tấn công ................................................................47 Bảng 3.10. Tƣơng quan giữa tỉ lệ đạt CR sau điều trị tấn công 7+3 với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3...........................................................................................47 Bảng 3.11. Tƣơng quan giữa tỉ lệ đạt CR sau điều trị tấn công 7+3 với lƣợng allele đột biến ......................................................................................................................48 Bảng 3.12. Tƣơng quan giữa tỉ lệ đạt CR sau điều trị tấn công 7+3 với sự xuất hiện của đột biến NPM1....................................................................................................48 Bảng 3.13. Đặc điểm chung trong giai đoạn tấn công ..............................................48 Bảng 3.14. Tác dụng phụ và biến chứng xảy ra trong giai đoạn điều trị tấn công ...49 Bảng 3.15. Điều trị sau tấn công ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ........50 Bảng 3.16. Tình trạng tái phát ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ...........50 . . iv Bảng 3.17. Tƣơng quan giữa tình trạng tái phát với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ..........................................................................................................................51 Bảng 3.18. Tƣơng quan giữa tình trạng tái phát với lƣợng allele đột biến ...............52 Bảng 3.19. Tƣơng quan giữa tình trạng tái phát với sự xuất hiện của đột biến NPM1 ...................................................................................................................................52 Bảng 3.20. Thời gian sống không biến cố ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3ITD ............................................................................................................................53 Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa EFS với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ..........54 Bảng 3.22. Tƣơng quan giữa EFS với lƣợng allele đột biến ....................................55 Bảng 3.23. Tƣơng quan giữa EFS với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 và lƣợng allele đột biến ..................................................................................................56 Bảng 3.24. Tƣơng quan giữa EFS với sự xuất hiện của đột biến NPM1 ..................57 Bảng 3.25. Thời gian sống toàn bộ ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ....58 Bảng 3.26. Tƣơng quan giữa OS với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ............59 Bảng 3.27. Tƣơng quan giữa OS với lƣợng allele đột biến ......................................60 Bảng 3.28. Tƣơng quan giữa OS với số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 và lƣợng allele đột biến ............................................................................................................61 Bảng 3.29. Tƣơng quan giữa OS với sự xuất hiện của đột biến NPM1 ...................62 . . v DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu .....................................................................29 Sơ đồ 2.2. Quy trình giải trình tự gen FLT3-ITD .....................................................31 Sơ đồ 2.3. Quy trình xác định lƣợng đột biến FLT3-ITD .........................................32 Sơ đồ 3.1. Kết quả điều trị của các BN trong nghiên cứu.........................................46 Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi .................................................................39 Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giới tính ....................................................................40 Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng lâm sàng của BN tại thời điểm chẩn đoán .................40 Biểu đồ 3.4. Phân bố thể BCCDT theo FAB ............................................................42 Biểu đồ 3.5. Tƣơng quan giữa tình trạng tái phát với phƣơng pháp điều trị ............51 Biểu đồ 3.6. EFS của nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD .............................53 Biểu đồ 3.7. So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ..........................................................................................................................54 Biểu đồ 3.8. So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào lƣợng allele đột biến.....................55 Biểu đồ 3.9. So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 và lƣợng allele đột biến ...................................................................................56 Biểu đồ 3.10. So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào có / không kèm đột biến NPM1 .57 Biểu đồ 3.11. OS của nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD ............................58 Biểu đồ 3.12. So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 ..........................................................................................................................59 Biểu đồ 3.13. So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào lƣợng allele đột biến ....................60 Biểu đồ 3.14. So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base đƣợc chèn vào gen FLT3 và lƣợng allele đột biến ...................................................................................61 Biểu đồ 3.15. So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào có / không kèm đột biến NPM1 ...62 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các nguyên nhân đƣa đến BCCDT [46] .....................................................6 Hình 1.2. Cấu trúc tự ức chế của FLT3 [38] ...............................................................9 Hình 1.3. Cấu trúc vùng cận màng và TKD1 của gen FLT3 [39] ............................10 Hình 1.4. Đột biến FLT3-ITD ở BN BCCDT [58] ...................................................11 Hình 1.5. Các dạng đột biến NPM1 [24] ..................................................................14 Hình 1.6. Hình ảnh tủy đồ trong BCCDT [49] .........................................................17 Hình 1.7. Các dấu ấn tế bào đặc trƣng cho từng giai đoạn biệt hóa [73] ..................18 Hình 1.8. Hình ảnh nguyên tủy bào theo phân loại FAB [44] ..................................20 Hình 2.1. Kết quả thể hiện lƣợng allele mang đột biến FLT3-ITD bằng kỹ thuật DNA fragment analysis. Trong đó, allele bình thƣờng có chiều dài 239bp. Allele mang đột biến có chèn thêm 3bp vào gen FLT3. ......................................................33 Hình 2.2. Kết quả thể hiện lƣợng allele mang đột biến FLT3-ITD bằng kỹ thuật DNA fragment analysis ở 1 trƣờng hợp tồn tại cùng lúc 2 kiểu đột biến (chèn 81bp và 84bp vào gen FLT3) .............................................................................................34 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) là thể bệnh thƣờng gặp nhất trong các thể bạch cầu cấp ở ngƣời lớn. Đây là một bệnh không đồng nhất về mặt di truyền học cũng nhƣ sinh học phân tử, trong đó đột biến gen và nhiễm sắc thể gây ra các rối loạn về tăng trƣởng, biệt hóa của các tế bào tiền thân tạo máu. Việc tiên lƣợng bệnh gặp nhiều khó khăn do phải dựa trên rất nhiều yếu tố: lâm sàng, hình thái học, dấu ấn bề mặt, di truyền tế bào và sinh học phân tử. Khi có đƣợc một tiên lƣợng bệnh chính xác ngay từ khi mới chẩn đoán sẽ giúp các bác sĩ huyết học lâm sàng lựa chọn đƣợc phƣơng pháp điều trị thích hợp cho từng trƣờng hợp BN, nhằm đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất. Trong những năm gần đây, các đột biến gen mắc phải, cũng nhƣ mất điều hòa biểu hiện gen ở BN BCCDT đã đƣợc xác định nhƣ FLT3, CEBPA, NPM1… và đột biến ở các gen này đều có ý nghĩa tiên lƣợng [16],[50]. Trong đó, gen FLT3 nằm trên nhiễm sắc thể 13, mã hóa cho thụ thể tyrosine kinase thuộc nhóm III là một trong những gen thƣờng bị đột biến nhất. 2 loại chính trong đột biến FLT3 đã đƣợc tìm ra trong bệnh BCCDT bao gồm nhân đoạn nội tại (FLT3-ITD) chiếm khoảng 30% các trƣờng hợp và thƣờng gặp hơn đột biến điểm vùng tyrosine kinase (FLT3-TKD) – chỉ chiếm khoảng 10% [15],[26],[42],[75]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra dự hậu xấu của nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD [15],[26],[42],[75]. Vì thế trƣớc đây, các BN BCCDT có đột biến này đều đƣợc xếp vào nhóm tiên lƣợng xấu. Tuy nhiên, gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy biểu hiện của FLT3-ITD không giống nhau giữa các BN mang đột biến. Nói cách khác, đặc điểm lâm sàng, sinh học, tiên lƣợng và dự hậu của các BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD phụ thuộc vào sự khác biệt về mức độ biểu hiện đột biến, chiều dài đoạn đột biến cũng nhƣ các đột biến khác kèm theo [27],[35],[40],[41],[47]. Trong đó, 50-60% trƣờng hợp FLT3-ITD có kèm đột biến NPM1 [27],[56] và cho đáp ứng điều trị ngoạn mục trong nhóm mà mức độ biểu hiện FLT3-ITD thấp [66],[68]. . . 2 Trƣớc đây, BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD mới chẩn đoán sẽ đƣợc hóa trị với phác đồ 7+3, gồm Daunorubicin và Cytarabine. Sau khi đạt lui bệnh lần đầu, BN sẽ đƣợc ghép TBG đồng loài. Việc ghép TBG tạo máu của ngƣời cho phù hợp HLA có thể làm giảm nguy cơ tái phát và kéo dài thời gian đạt lui bệnh. Tuy nhiên, hiện nay, việc xếp nhóm tiên lƣợng BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD để hƣớng dẫn điều trị đã có thay đổi so với trƣớc khi các BN có FLT3-ITD- / FLT3-ITDlow và NPM1+ thì thuộc nhóm tiên lƣợng tốt và việc tiến hành ghép TBG trên nhóm BN này cho thấy không có khác biệt về hiệu quả điều trị so với việc không ghép [34],[40]. Ngoài ra, việc ra đời của các chất ức chế FLT3 đã mở ra một trang mới trong chiến lƣợc điều trị, làm tăng tỉ lệ BN đạt lui bệnh hoàn toàn, kéo dài thời gian sống toàn bộ và thời gian tái phát bệnh [12],[33],[79],[80]. Tại bệnh viện Truyền máu – Huyết học TP.HCM đã ứng dụng việc khảo sát di truyền tế bào, sinh học phân tử nhƣ NST đồ, FISH, RT-PCR và giải trình tự chuỗi DNA từ năm 2005. Tuy nhiên, cho đến thời điểm nghiên cứu vẫn chƣa có công trình nào báo cáo về việc khảo sát biểu hiện của đột biến gen FLT3-ITD trong chẩn đoán, phân nhóm tiên lƣợng và theo dõi đáp ứng trong bệnh BCCDT tại Việt Nam. Vì thế, với các câu hỏi nghiên cứu là tỉ lệ đột biến FLT3-ITD dựa trên kích thƣớc, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1 ra sao và khả năng đáp ứng điều trị ở nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD nhƣ thế nào, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ngƣời lớn có đột biến gen FLT3-ITD tại bệnh viện Truyền máu – Huyết học thành phố Hồ Chí Minh” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và sinh học của bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ ngƣời lớn có đột biến gen FLT3-ITD. 2. Xác định tỉ lệ đột biến gen FLT3-ITD của bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy dựa trên kích thƣớc, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy có đột biến gen FLT3-ITD. . . 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) là bệnh lý ác tính, đơn dòng của các tế bào đầu dòng của hệ thống tạo máu dòng tủy, đƣợc đặc trung bởi: - Sự biệt hóa bất thƣờng tế bào máu dòng tủy. - Sự tăng sinh bất thƣờng và vô hạn những tế bào ác tính xuất phát từ dòng tế bào bất thƣờng này. - Suy giảm sự sản xuất những tế bào bình thƣờng trong tủy xƣơng do bị xâm lấn cũng nhƣ sự thâm nhiễm vào các tổ chức ngoài tủy [2]. 1.2. LỊCH SỬ Năm 1857, Nicolaus Freidreich báo cáo một trƣờng hợp bạch cầu cấp. Năm 1879, Mosler là ngƣời đầu tiên thực hiện chọc tủy để chẩn đoán bệnh. Việc phát triển phƣơng pháp nhuộm aniline để xác định chi tiết tế bào trên các lam máu của Ehrlich (1877), cùng với sự mô tả nguyên tủy bào – tủy bào bởi Naegeli (1990) và việc nhấn mạnh nguồn gốc chung của các tế bào hồng cầu, bạch cầu bởi Hirschfield đã đặt nền móng cho sự hiểu biết hiện tại về bệnh BCCDT. Năm 1899, Ebstein sử dụng thuật ngữ “bạch cầu cấp” để mô tả một loại bệnh tử vong nhanh và không đáp ứng với điều trị. Năm 1913, các phân loại dƣới nhóm của bệnh lần đầu đƣợc mô tả. Theodor Boveri đề xuất một vai trò quan trọng của các bất thƣờng NST trong sự phát triển của bệnh ung thƣ vào năm 1914. Sau đó, việc phát hiện ra rằng trong các tế bào của BN CML, một NST nhóm G luôn có một nhánh dài bị ngắn đi đã ủng hộ khái niệm đó. Điều này đã mở ra một kỷ nguyên mới – nghiên cứu bệnh bạch cầu không chỉ dựa vào hình thái tế bào quan sát dƣới kính hiển vi (kiểu hình) mà còn bởi NST hoặc di truyền bất thƣờng (kiểu gen). Những tiến bộ này cho phép sự hiểu biết chính xác hơn về bệnh học phân tử của nhóm bệnh bạch cầu, cải thiện các phƣơng pháp chẩn đoán, tiên lƣợng và xác định các mục tiêu phân tử để điều trị. . . 4 Những năm 1940 và nhất là sau chiến tranh thế giới lần thứ II, đơn hóa trị liệu đƣợc sử dụng trong điều trị bệnh BCCDT. 6-Mercaptopurine (1958), sau đó là Cytarabine (1962) rồi Daunorubicin (1968) và Etoposide (1972) lần lƣợt đƣợc dùng để điều trị bệnh. Sự kết hợp của Cytarabine 7 ngày và Daunorubicin 3 ngày đã mở ra một trang mới trong việc điều trị bệnh. Năm 1977, Thomas mô tả ghép tủy đồng loài nhƣ một liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh BCCDT [2],[43]. 1.3. DỊCH TỄ Tỷ lệ mới mắc BCCDT tại Hoa Kỳ là 4,3 trên 100.000 ngƣời mỗi năm và tỉ lệ tử vong là 2,8 trên 100.000 ngƣời. Đây là thể bệnh thƣờng gặp nhất trong các thể bạch cầu cấp ở ngƣời lớn và chiếm tỉ lệ khoảng 1,1% trong tổng số các bệnh ung thƣ. Ƣớc tính khoảng 19.520 ngƣời đƣợc chẩn đoán BCCDT vào năm 2018 và 10.670 ngƣời chết vì căn bệnh này [36]. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là khoảng 67 tuổi, với 54% BN từ 65 tuổi trở lên và khoảng 1/3 BN từ 75 tuổi trở lên [36]. Tỉ lệ mắc bệnh này cao ở ngƣời già đƣợc cho là do BCCDT gắn liền với những thay đổi liên quan đến loạn sinh tủy – thể bệnh có tỉ lệ tăng dần với tuổi tác [20]. BCCDT cũng có thể xảy ra ở trẻ em nhƣng với tỉ lệ thấp hơn, chỉ với 1 trƣờng hợp BCCDT cho mỗi 5 trƣờng hợp bạch cầu cấp dòng lympho [13]. 1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý BCCDT YẾU TỐ DI TRUYỀN Hội chứng Down - Tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp là 19% ở giai đoạn sơ sinh. - Nguy cơ cao bị bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu [77]. Hội chứng ShwachmanDiamond - Tỉ lệ mắc loạn sinh tủy và BCCDT là 19% lúc 20 tuổi và 36% ở 30 tuổi, có lẽ do mất ổn định của thoi phân bào và của NST [57]. Loạn sừng di truyền - Nguy cơ BCCDT là 195 : 1 [8] Thiếu máu Faconi - Nguy cơ BCCDT là 868 : 1 [9] . . 5 CÁC BỆNH LÝ TỦY XƢƠNG KHÁC Bệnh đa hồng cầu - Tỉ lệ chuyển BCCDT là khoảng 1,3%. - Thời gian trung bình là 8,4 năm kể từ lúc chẩn đoán [25]. Tăng tiểu cầu tiên phát - Tỉ lệ chuyển BCCDT là khoảng 5,1% [14]. Xơ tủy - Tỉ lệ chuyển BCCDT trong vòng 10 năm đầu kể từ thời điểm chẩn đoán là 8-23% [54] [61]. Loạn sinh tủy - Tỉ lệ chuyển BCCDT < 10%, có thể lên đến 65,4% ở nhóm nguy cơ cao (theo IPSS) [70]. YẾU TỐ MÔI TRƢỜNG Hút thuốc lá - Nguy cơ tƣơng đối trung bình #1,6; mối quan hệ tƣơng quan thuận với số lƣợng điếu thuốc hút [57]. Thuốc trừ sâu / thuốc diệt cỏ - Nguy cơ tƣơng đối trung bình #1,55 [74]. Tiếp xúc với benzen - Liên quan giữa liều tiếp xúc với sự phát triển BCCDT [74]. HÓA TRỊ Các chất ức chế topoisomerase II - Gồm Etoposide và Teniposide. - Phát triển BCCDT sau Epipodophyllotoxins #2-12% [59]. Tác nhân alkyl hóa - Gồm: melphalan, cyclophosphamide, nitrogen mustard… - Phác đồ giai đoạn đầu: nguy cơ tƣơng đối cho BCCDT thứ phát vƣợt quá 300 [32]. Anthracyclines và Anthracenediones - Gồm daunorubicin, doxorubicin và mitoxantrone. - Nguy cơ tƣơng đối cho BCCDT thứ phát là 2,7 [32]. Tác nhân Antitubulin - Gồm taxanes, vincristine và vinblastine. - WHO 2008 xếp các loại thuốc này vào thuốc độc tế bào gây bệnh lý ác tính huyết học liên quan đến điều trị [45]. 1.5. SINH LÝ BỆNH Có nhiều giả thiết về sinh bệnh học của bệnh bạch cầu cấp đã đƣợc mô tả, bao gồm giả thuyết Knudson, còn đƣợc gọi là giả thuyết hai lần va chạm (two-hit . . 6 hypothesis). Giả thuyết này cho rằng ung thƣ là kết quả từ các đột biến tích lũy của DNA tế bào: biến cố ban đầu có khả năng xảy ra trƣớc khi sinh, sau đó là biến cố thứ 2 trung gian qua môi trƣờng. Hầu hết các ca mắc bệnh đều bắt đầu từ những thay đổi di truyền tự thân. Bệnh sinh của BCCDT là do 1 chuỗi các sự thay đổi sinh học phân tử làm gián đoạn hầu nhƣ mọi mặt của quá trình phát triển và biệt hóa tế bào [46]. Sự tăng sinh không thích hợp Sự ngừng biệt hoá Thoát khỏi sự chết theo chƣơng trình AML Gia tăng sự tự làm mới Mất kiểm soát chu kì tế bào Mất tính ổn định của bộ gen Sự phát tán tế bào ung thƣ Hình 1.1. Các nguyên nhân đƣa đến BCCDT [46] 1.5.1. Sự tăng sinh không thích hợp Bình thƣờng, tế bào tăng sinh khi có các yếu tố tăng trƣởng và các tín hiệu gắn kết. Trái lại, ở các tế bào ung thƣ, quá trình tăng sinh khởi phát một cách tự động mà không cần các yếu tố hay tín hiệu nào. Sự tăng sinh bất thƣờng này thƣờng là hậu quả của các đột biến ảnh hƣởng đến con đƣờng tín hiệu tăng sinh tế bào [46]. Các kinase đã đƣợc phát hiện là yếu tố cần có trong bệnh sinh BCCDT: - FLT3 tyrosine kinase đƣợc hoạt hoá ở gần 30% BN BCCDT - c-KIT tyrosine kinase biểu hiện ở 60-80% BN BCCDT - JAK2 kinase hoạt hoá bởi đột biến điểm V617F ở các BN đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu nguyên phát hay xơ tuỷ nguyên phát, tất cả các rối loạn này đều có thể tiến triển thành BCCDT [46]. . . 7 1.5.2. Sự ngừng biệt hoá Các yếu tố sao mã thƣờng bị phá vỡ trong BCCDT bởi sự chuyển vị NST hay bởi đột biến điểm. Các yếu tố bị ảnh hƣởng bởi sự tái sắp xếp NST gồm: - Phức hợp yếu tố gắn kết lõi (core binding factor complex – phức hợp CBF): gồm nhị phân tử là protein RUNX1 (hay AML1) và CBFβ, hoạt hoá nhiều gen đóng vai trò quyết định trong sự phát triển dòng tuỷ. - Thụ thể acid retinoic (RAR): Hơn 98% trƣờng hợp APL có t(15;17), tạo protein tổ hợp PML-RARα, gây ngừng biệt hoá ở giai đoạn tiền tuỷ bào. - MLL protein và Hox protein: Tái sắp xếp MLL ngăn chặn sự acetyl hoá, hoạt hoá p53, thúc đẩy sự huy động các phức hợp MLL tới các Hox gen để hoạt hoá chúng làm ảnh hƣởng đến chu kỳ tế bào, sự chết theo chƣơng trình, tính ổn định của bộ gen và làm tăng sự tự làm mới của các tế bào tạo máu [46]. 1.5.3. Thoát khỏi sự chết theo chương trình Hoạt hoá protein kinase có thể gây tác động kép: thúc đẩy tăng sinh tế bào và tăng cƣờng sự sống tế bào nhờ hoạt hoá tín hiệu PI3K (phosphtidylinositol 3kinase). Protein p53 có vai trò chính trong điều hoà tín hiệu chết theo chƣơng trình và chu kì tế bào. Đột biến p53 kết hợp BCCDT đáp ứng kém với hoá trị [46]. 1.5.4. Sự tự làm mới Sự chuyển tiếp tín hiệu Wnt/-catenin là phần tử quan trọng trong sự tự làm mới của TBG bình thƣờng và TBG ung thƣ. Các tổ hợp RUNX1-MTG8, PMLRAR có thể gây biểu hiện các protein -catenin và -catenin. Sự xuất hiện các protein tổ hợp này cũng dẫn đến biểu hiện chuyển tiếp tín hiệu Jagged / Notch. Vì vậy, biểu hiện gen đột biến trong BCCDT dƣờng nhƣ thúc đẩy sự tự làm mới [46]. 1.5.5. Mất kiểm soát chu kì tế bào Mất kiểm soát chu kì tế bào trong BCCDT do nhiều cơ chế: tín hiệu RAS / MAP kinase dẫn truyền hoạt hoá yếu tố sao mã nhân làm biểu hiện cyclins, hoạt hoá . . 8 con đƣờng AKT làm thoái giáng chất ức chế 27 CDK, đột biến p53, đột biến và mất Rb, tăng methyl hoá gen ức chế sự tăng trƣởng [46]. 1.5.6. Bộ gen không ổn định Tính không ổn định của bộ gen đƣợc giải thích bằng cơ chế phá vỡ p53. Ngoài ra, tổ hợp yếu tố sao mã BCCDT ức chế các gen quy định việc sửa chữa DNA. Tập hợp những khiếm khuyết này cho phép dòng tế bào ung thƣ tiếp tục tiến triển và tích tụ nhiều khiếm khuyết ở gen sinh ung và con đƣờng ức chế u [46]. 1.5.7. Sự phát tán tế bào ung thư Khả năng thâm nhiễm của tế bào ung thƣ từ tuỷ xƣơng vào các mô ngoài tuỷ vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Sự tiết các yếu tố hoại tử u và các cytokine bởi các tế bào bạch cầu cấp có thể làm tăng biểu hiện selectin, cadherin và các protein gắn kết khác trên bề mặt tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến tăng kết dính các tế bào ung thƣ [46]. 1.6. ĐỘT BIẾN FLT3-ITD 1.6.1. Cấu trúc gen FLT3 FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) là 1 thành viên của họ thụ thể tyrosine kinase nhóm III – liên quan đến quá trình tạo máu [7],[64], biểu hiện ở khoảng 90% blast dòng tủy của các BN BCCDT [18],[63]. Gen FLT3 nằm ở NST 13q12 mã hóa 993 acid amin [42], có cấu trúc bao gồm [58]: 1. Vùng ngoại bào giống Immunoglobulin (Immunoglobulin – like extracellular domain) 2. Vùng xuyên màng (Transmembrane domain) 3. Vùng cận màng (Juxtamembrane domain - JMD) 4. Cầu Tyrosine kinase 2 thùy (gồm Kinase 1 và 2) .