Tài liệu đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong chẩn đoán bướu bàng quang nhỏ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---------- ĐINH QUỐC ĐẠT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SOI BÀNG QUANG BẰNG HÌNH ẢNH DẢI HẸP TRONG CHẨN ĐOÁN BƢỚU BÀNG QUANG NHỎ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---------- ĐINH QUỐC ĐẠT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SOI BÀNG QUANG BẰNG HÌNH ẢNH DẢI HẸP TRONG CHẨN ĐOÁN BƢỚU BÀNG QUANG NHỎ Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Ngoại Niệu) Mã số: 87 20 104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Ân THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN ---oOo--- Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 12 tháng 11 năm 2018 Tác giả Đinh Quốc Đạt . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ Danh mục các bảng ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................3 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................4 1.1. Nhắc lại giải phẫu bàng quang .........................................................4 1.2. Định nghĩa ung thƣ bàng quang không xâm lấn cơ .........................6 1.3. Giải phẫu bệnh và phân loại.............................................................8 1.4. Chẩn đoán ung thƣ bàng quang không xâm lấn cơ........................11 1.5. Soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp ..........................................16 1.6. Khả năng tái phát và tiến triển bệnh ..............................................23 1.7. Sơ lƣợc điều trị ung thƣ bàng quang không xâm lấn cơ ................25 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........29 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................29 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................29 2.3. Nội dung nghiên cứu ......................................................................30 . . 2.4. Thu thập và phân tích số liệu .........................................................37 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................39 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................39 3.2. Đặc điểm của bƣớu ........................................................................44 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh................................................................46 3.4. Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp ......53 3.5. Theo dõi .........................................................................................59 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN..........................................................................61 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................61 4.2. Đặc điểm của bƣớu ........................................................................65 4.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh................................................................68 4.4. Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp ......74 4.5. Theo dõi .........................................................................................83 KẾT LUẬN ................................................................................................... 86 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT : Viết đầy đủ BQ : Bàng quang EAU : European Association of Urology Hội Niệu Khoa Châu Âu GPB : Giải phẫu bệnh CT scans : Computed Tomography Scans Chụp cắt lớp vi tính NBI : Narrow Band Imaging Hình ảnh dải hẹp TH : Trƣờng hợp BCG : Bacillus Calmette – Guerin Vắc xin ngừa vi khuẩn lao CIS : Carcinoma in situ Ung thƣ tại chỗ dạng phẳng PUNLMP : Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential Tân sinh niệu mạc dạng nhú tiềm năng ác tính thấp TCC : Transitional Cell Carcinoma Ung thƣ tế bào chuyển tiếp TURBT : Transurethral resection of bladder tumor Cắt bƣớu bàng quang qua ngả niệu đạo UICC : Union for International Cancer Control Hiệp Hội Kiểm Soát Ung Thƣ Quốc Tế WHO : World Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới Chữ viết tắt . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Tƣơng quan giữa bàng quang và vùng chậu ..................................... 5 Hình 1.2: Các giai đoạn trong ung thƣ bàng quang .......................................... 7 Hình 1.3: So sánh phân loại về độ mô học của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1973 và 2004 ..................................................................................................... 9 Hình 1.4: Các vị trí kiểm tra khi soi bàng quang – Sơ đồ bàng quang ........... 14 Hình 1.5: Sự khác biệt giữa soi bàng quang bằng ánh sáng trắng và ánh sáng huỳnh quang trong CIS ................................................................................... 17 Hình 1.6: Cơ chế của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp ......................... 18 Hình 1.7: Bƣớu dạng nhú nhỏ khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng.................................................................................................. 20 Hình 1.8: Bƣớu dạng nhú kết hợp với CIS trên soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng ................................................................................ 20 Hình 1.9: Tổn thƣơng CIS trên soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng ........................................................................................................ 21 Hình 2.10: Bộ dụng cụ nội soi bàng quang sử dụng trong nghiên cứu .......... 32 Hình 2.11: Máy soi bàng quang sử dụng trong nghiên cứu ............................ 32 Hình 4.12: Hình ảnh bƣớu dạng nhú khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng của bệnh nhân Nguyễn Thị T ...................................... 75 Hình 4.13: Hình ảnh CIS khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh trắng ở bệnh nhân Kiều Tấn R ........................................................................ 80 . . iii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Hình Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố đặc điểm giới tính ......................................................... 39 Biểu đồ 3.2: Phân bố đặc điểm nhóm tuổi ...................................................... 40 Biểu đồ 3.3: Tiền căn bƣớu tái phát ................................................................ 41 Biểu đồ 3.4: Phân bố lý do nhập viện ............................................................. 43 Biểu đồ 3.5: Phân bố số lƣợng bƣớu ............................................................... 44 Biểu đồ 3.6: Phân bố nhóm kích thƣớc bƣớu ................................................. 45 Biểu đồ 3.7: Phân bố kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân ......................... 47 Biểu đồ 3.8: Đặc điểm giải phẫu bệnh theo bƣớu khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng ................................................................. 48 Biểu đồ 3.9: Mức độ biệt hóa của bƣớu .......................................................... 49 Biểu đồ 3.10: Mức độ xâm lấn của bƣớu ........................................................ 50 Biểu đồ 3.11: Phân nhóm kỹ thuật soi phát hiện bƣớu ................................... 51 Biểu đồ 3.12: Phân nhóm nguy cơ theo kỹ thuật soi bàng quang ................... 52 Biểu đồ 3.13: So sánh nhóm nguy cơ theo soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng ...................................................................................... 53 Biểu đồ 3.14: So sánh số bệnh nhân và bƣớu phát hiện bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng ............................................................................................. 56 . . iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1: Phân loại mô học của ung thƣ bàng quang theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1973 và 2004 ..................................................................................... 8 Bảng 1.2: Phân loại bƣớu bàng quang theo T.N.M. ......................................... 9 Bảng 1.3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp.. 22 Bảng 1.4: Cách tính điểm cho nguy cơ tái phát và tiến triển bệnh ................. 24 Bảng 1.5: Khả năng tái phát và tiến triển bệnh dựa theo tổng điểm ............... 25 Bảng 1.6: Khuyến cáo điều trị theo phân nhóm nguy cơ................................ 25 Bảng 2.7: Bảng thu thập thông tin về bƣớu .................................................... 33 Bảng 2.8: Bảng thu thập kết quả giải phẫu bệnh ............................................ 34 Bảng 2.9: Các biến số phân tích trong nghiên cứu ......................................... 35 Bảng 3.10: Tuổi trung bình theo phân nhóm kết quả giải phẫu bệnh ............. 41 Bảng 3.11: Tiền căn hút thuốc lá của bệnh nhân ............................................ 42 Bảng 3.12: Số lƣợng bƣớu bàng quang........................................................... 45 Bảng 3.13: Phân bố vị trí bƣớu ....................................................................... 46 Bảng 3.14: Kết quả soi bàng quang ................................................................ 54 Bảng 3.15: Khả năng phát hiện bƣớu khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng ...................................................................................... 57 Bảng 3.16: Tỉ lệ dƣơng tính giả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng.................................................................................................. 58 Bảng 3.17: Sự tái phát trong quá trình theo dõi .............................................. 59 Bảng 4.18: So sánh phân bố giới tính với các tác giả khác ............................ 61 Bảng 4.19: So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân......................................... 62 Bảng 4.20: So sánh tiền căn bệnh nhân ung thƣ bàng quang tái phát ............ 63 . . v Bảng 4.21: So sánh số lƣợng bƣớu bàng quang .............................................. 66 Bảng 4.22: So sánh kích thƣớc bƣớu bàng quang........................................... 67 Bảng 4.23: So sánh độ biệt hóa bƣớu với các tác giả khác............................. 70 Bảng 4.24: Khuyến cáo điều trị theo phân nhóm nguy cơ.............................. 73 Bảng 4.25: So sánh tỉ lệ phát hiện thêm bƣớu với các tác giả khác ............... 76 Bảng 4.26: So sánh tỉ lệ CIS với các tác giả khác .......................................... 78 Bảng 4.27: So sánh tỉ lệ phát hiện bƣớu với các tác giả khác......................... 80 Bảng 4.28: So sánh tỉ lệ dƣơng tính giả với các tác giả khác ......................... 82 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thƣ bàng quang là bệnh lý thƣờng gặp trong các ung thƣ đƣờng tiết niệu [1], [3], [11], [36]. Trên thế giới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong các ung thƣ đƣờng tiết niệu với tần suất mới mắc là 10,1/100000 cho nam và 2,5/100000 cho nữ [22]. Tại Mỹ, ung thƣ bàng quang ở nam giới là bệnh ung thƣ phổ biến đứng hàng thứ tƣ sau ung thƣ phổi, tuyến tiền liệt và đại trực tràng, chiếm 6,6% trong tổng số ung thƣ nam [36]. Ở nữ giới, bệnh đứng hàng thứ chín, chiếm 2,4% trong tổng số ung thƣ nữ [36]. Giải phẫu bệnh thƣờng gặp là carcinoma tế bào chuyển tiếp chiếm khoảng 90% trong ung thƣ bàng quang [11], [65]. Biểu hiện lâm sàng kinh điển của ung thƣ bàng quang là tiểu máu đại thể không đau chiếm 80 – 90% bệnh nhân đến khám [11]. Soi bàng quang, xét nghiệm tế bào học nƣớc tiểu, nội soi sinh thiết rất cần thiết trong chẩn đoán ung thƣ bàng quang [2], [11]. Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75% đến 85% trƣờng hợp bƣớu còn khu trú ở lớp niêm mạc (giai đoạn Ta, CIS) hoặc lớp dƣới niêm mạc nhƣng chƣa xâm lấn cơ (giai đoạn T1) [9], [10], [11], [37], [73]. Các giai đoạn này đƣợc gọi chung là ung thƣ bàng quang nông hay ung thƣ bàng quang không xâm lấn cơ [11]. Trong số đó có 70% ở giai đoạn Ta, 20% ở giai đoạn T1 và 10% ở giai đoạn carcinoma in situ (CIS) [36]. Ung thƣ bàng quang không xâm lấn cơ đƣợc chẩn đoán bằng soi bàng quang kết hợp với cắt đốt sinh thiết, điều trị tiêu chuẩn là cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo bằng ánh sáng trắng kết hợp với hóa trị tại chỗ [37], [65], [81]. Tuy nhiên, soi bàng quang bằng ánh sáng trắng dễ bỏ lỡ các tổn bƣớu dạng nhú nhỏ hay bƣớu dạng phẳng với tỉ lệ khoảng 10 – 20% [33], [37], [81]. Vì . . 2 vậy, tỉ lệ tái phát bƣớu còn cao đặc biệt trong 5 năm đầu [23], [58], [77]. Và khi phát hiện thì bƣớu đã diễn tiến sang giai đoạn xâm lấn [81]. Để cải thiện khả năng phát hiện ung thƣ bàng quang và hạn chế bỏ sót tổn thƣơng, nhiều kỹ thuật soi bàng quang mới đã đƣợc áp dụng, trong đó có kỹ thuật soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp (narrow band imaging) [61], [83]. Đây là kỹ thuật hình ảnh quang học nâng cao có khả năng làm tăng sự tƣơng phản giữa niêm mạc và mạch máu, giúp phân biệt các bƣớu ở bề mặt và niêm mạc bình thƣờng [25], [81]. Kể từ lần đầu tiên đƣợc báo cáo bởi Bryan và cộng sự vào năm 2008, đến nay qua một số nghiên cứu, soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp bƣớc đầu cho thấy có hiệu quả cao hơn so với soi bằng ánh sáng trắng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh [14], [56], [71]. Tuy nhiên hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chƣa có nghiên cứu nào về soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp đƣợc báo cáo. Vào năm 2017, tại bệnh viện Bình Dân có triển khai kỹ thuật này, trong thực tiễn lâm sàng khi sử dụng soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp để chẩn đoán bƣớu bàng quang, chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp so với ánh sáng trắng nhƣ thế nào tại bệnh viện Bình Dân ?”. Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong chẩn đoán bƣớu bàng quang nhỏ”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá tính hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong chẩn đoán bƣớu bàng quang nhỏ tại bệnh viện Bình Dân. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm bƣớu của bƣớu bàng quang nhỏ tại bệnh viện Bình Dân. 2. Khảo sát tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ phát hiện thêm bƣớu, tỉ lệ dƣơng tính giả khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp so với ánh sáng trắng. . . 4 CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU  1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU BÀNG QUANG Bàng quang (BQ) là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thƣớc và vị trí thay đổi tùy theo lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong nó. Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ hai thận qua hai niệu quản rồi thải nƣớc tiểu qua niệu đạo. Bàng quang có thể chứa 500ml nƣớc tiểu mà không quá căng. Lúc bình thƣờng, bàng quang chứa 250 – 350ml nƣớc tiểu thì ta có cảm giác muốn đi tiểu. Trong trƣờng hợp bí tiểu, bàng quang căng rất to và có thể chứa tới vài lít nƣớc tiểu. 1.1.1. Cấu trúc bàng quang [7] Bàng quang nằm dƣới phúc mạc, khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn ở vùng chậu. Phía trƣớc bàng quang là xƣơng mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dƣới là hoành chậu. Khi căng bàng quang có hình cầu và một phần nằm trong ổ bụng. Để tiện cho việc mô tả, ngƣời ta xem bàng quang có hình tứ diện tam giác với bốn mặt: mặt trên, mặt sau và hai mặt dƣới – bên.  Mặt trên đƣợc phủ bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang đầy, lõm khi bàng quang rỗng.  Mặt sau: phẳng, còn gọi là đáy bàng quang. Phần trên của mặt này cũng đƣợc phúc mạc che phủ. . . 5  Mặt dƣới – bên: nằm tựa trên hoành chậu, hai mặt này gặp nhau ở phía trƣớc bởi một bờ tròn mà đôi khi gọi là mặt trƣớc.  Mặt trên và hai mặt dƣới – bên gặp nhau ở phía trƣớc gọi là đỉnh bàng quang, từ đây có dây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân bàng quang. Ở dƣới, tại góc hợp bởi đáy và hai mặt dƣới – bên là lỗ niệu đạo trong, phần bàng quang bao quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ bàng quang. Hình 1.1: Tƣơng quan giữa bàng quang và vùng chậu “Nguồn: Netter FH (2007), Atlas giải phẫu người (Hồ Thế Lực dịch)”[5] 1.1.2. Cấu tạo của thành bàng quang Thành bàng quang đƣợc chia làm bốn lớp, từ trong ra ngoài lần lƣợt . . 6 là: lớp niêm mạc, lớp dƣới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc: bao phủ mặt trong bàng quang, có màu hồng nhạt. Khi bàng quang rỗng, niêm mạc gấp lại tạo nên các nếp. Vùng tam giác bàng quang đƣợc giới hạn bởi hai lỗ niệu quản và ụ núi có lớp niêm mạc không bị gấp nếp. Lớp dƣới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang, là mô liên kết chun giãn tƣơng đối dày. Lớp này có nhiều mạch máu và chứa các sợi cơ trơn. Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành ba lớp:  Lớp ngoài cùng là cơ dọc. Từ lớp này có một số sợi chạy ra phía trƣớc tới xƣơng mu tạo nên cơ mu – bàng quang. Một số sợi khác chạy ra phía sau tạo nên cơ trực tràng – bàng quang.  Lớp giữa là cơ vòng dày hơn lớp ngoài, đặc biệt là phần trên tam giác bàng quang. Lớp giữa hình thành cơ thắt vòng trƣớc tuyến tiền liệt và nhiệm vụ giữ nƣớc tiểu ở ngay cổ bàng quang.  Lớp trong là cơ dọc, phát triển nhiều nhất ở vùng tam giác bàng quang và hƣớng của thớ cơ cũng chạy dọc về phía cổ bàng quang tạo thành một quai dày ở phía sau cổ bàng quang. Lớp thanh mạc chính là lớp phúc mạc. Ở những nơi không có thanh mạc, bàng quang đƣợc phủ bởi một lớp mô liên kết. 1.2. ĐỊNH NGHĨA UNG THƢ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ Việc chẩn đoán ung thƣ BQ không xâm lấn cơ cần xem xét cẩn thận tất cả các mẫu cắt đốt nội soi khi đọc kết quả giải phẫu bệnh. Ung thƣ BQ không xâm lấn cơ bao gồm 3 dạng theo Tổ Chức Kiểm Soát Ung Thƣ Quốc Tế (Union for International Cancer Control – UICC) nhƣ sau [11], [73]: Bƣớu BQ dạng nhú vẫn còn giới hạn ở lớp niêm mạc đƣợc xếp . . 7 vào giai đoạn Ta. Bƣớu BQ dạng nhú xâm lấn qua lớp màng đáy nhƣng chƣa xâm lấn vào lớp cơ BQ đƣợc xếp vào giai đoạn T1. Bƣớu BQ có dạng bề mặt phẳng, độ ác cao, vẫn còn giới hạn trong lớp niêm mạc đƣợc xếp vào giai đoạn Tis, còn đƣợc gọi CIS. CIS còn đƣợc chia thành 4 dạng lâm sàng khác nhau: Nguyên phát, thứ phát, đồng thời và tái phát [11], [74]. Hình 1.2: Các giai đoạn trong ung thƣ bàng quang "Nguồn: Wein A. J. (2016), Begin and Malignant Bladder Disorders, Campbell – Walsh Urology" [36] . . 8 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI 1.3.1. Phân loại theo độ mô học của ung thƣ biểu mô bàng quang. Về mô học, 90% ung thƣ bàng quang bắt nguồn từ niệu mạc, 5% còn lại là ung thƣ tế bào vảy (squamous cell carcinoma), khoảng 2% là carcinoma tuyến (adenocarcinoma) và những loại khác [36]. Về mức độ ác tính: trƣớc đây hay sử dụng hệ thống phân loại độ ác tính theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization – WHO) năm 1973, hiện nay hay dùng phân loại WHO năm 2004. Bảng 1.1: Phân loại mô học của ung thƣ BQ không xâm lấn cơ theo WHO năm 1973 và 2004 [11], [19], [20] WHO năm 1973 Grade 1 (độ ác thấp): Các tế bào ung thƣ biệt hóa tốt Grade 2 (độ ác trung bình): Các tế bào ung thƣ biệt hóa vừa Grade 3 (độ ác cao): Các tế bào ung thƣ biệt hóa kém WHO năm 2004 Các tổn thƣơng dạng phẳng:  Tăng sản (tổn thƣơng phẳng không có bề mặt bất thƣờng hoặc nhú)  Tổn thƣơng không điển hình phản ứng  Sự không điển hình mà không biết rõ ý nghĩa  Biểu mô niệu mạc loạn sản  Biểu mô niệu mạc CIS Các tổn thƣơng dạng nhú:  Bƣớu nhú niệu mạc (tổn thƣơng lành tính hoàn toàn)  Tân sinh niệu mạc dạng nhú tiềm năng ác tính thấp, viết tắt là . . 9 PUNLMP (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)  Ung thƣ niệu mạc dạng nhú độ ác thấp  Ung thƣ niệu mạc dạng nhú độ ác cao Theo đó các sang thƣơng phẳng bao gồm: tăng sản, phản ứng không điển hình, sự không điển hình mà không biết rõ ý nghĩa, biểu mô niệu mạc loạn sản, biểu mô CIS. Trong các sang thƣơng dạng nhú không xâm lấn ngƣời ta chỉ phân biệt tân sinh niệu mạc dạng nhú có khả năng hóa ác thấp (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential – PUNLMP) và ung thƣ niệu mạc dạng nhú độ ác thấp và độ ác cao. PUNLMP High grade Low grade WHO 2004 Grade 1 Grade 2 Grade 3 WHO 1973 Hình 1.3: So sánh phân loại về độ mô học của WHO năm 1973 và 2004 "Nguồn: Babjuk M. (2017), Guidelines on non – muscle invasive bladder cancer, In: European Asociation of Urology" [11] 1.3.2. Phân theo hệ thống phân loại T.N.M. Năm 2002 hệ thống phân loại T.N.M. đƣợc Hiệp Hội Kiểm Soát Ung Thƣ Quốc Tế (UICC) phê chuẩn. Phiên bản mới nhất đƣợc cập nhật năm 2009 nhƣng bảng phân loại ung thƣ bàng quang không có thay đổi. . . 10 Bảng 1.2: Phân loại bƣớu bàng quang theo T.N.M. [73] T: Bướu nguyên phát Tx: Bƣớu nguyên phát không xác định đƣợc To: Không có bằng chứng về bƣớu Tis: Carcinoma tại chỗ: dạng phẳng Ta: Bƣớu dạng nhú chƣa xâm lấn T1: Bƣớu xâm lấn lớp mô liên kết dƣới niêm mạc T2: Bƣớu xâm lấn cơ T2a: Bƣớu xâm lấn lớp cơ nông T2b: Bƣớu xâm lấn lớp cơ sâu T3: Bƣớu xâm lấn mô xung quanh bàng quang T3a: Trên vi thể T3b: Trên đại thể N: Hệ thống hạch bạch huyết Nx: Hạch vùng không đánh giá đƣợc No: Không di căn hạch vùng N1: Di căn đến 1 nhóm hạch vùng chậu (hạ vị, bịt, chậu ngoài, trƣớc xƣơng cùng) N2: Di căn đến nhiều nhóm hạch vùng chậu (hạ vị, bịt, chậu ngoài, trƣớc xƣơng cùng) N3: Di căn đến nhóm hạch chậu chung M: Di căn xa Mx: Di căn xa không xác định Mo: Không có di căn xa M1: Có di căn xa .