Tài liệu Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xương hàm dưới có ghép xương.

. . . . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. DƢƠNG SĨ LÂN . . i MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi DANH MỤC HÌNH vii MỞ ĐẦU 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Các vấn đề liên quan khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 1.1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 3 1.1.2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 3 1.1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 5 1.1.4 Hậu quả của khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 8 1.2 Các phƣơng pháp phục hình hàm dƣới sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 9 1.3 Tổng quan về chất lƣợng cuộc sống liên quan sức khỏe răng miệng 17 1.4 Sự hài lòng của bệnh nhân đối với phục hình 20 1.5 Hiệu năng nhai và các yếu tố ảnh hƣởng 21 1.6 Đánh giá khuôn mặt 23 1.7 Các nghiên cứu liên quan 26 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30 2.3 Đối tƣợng nghiên cứu 30 2.4 Phƣơng tiện nghiên cứu 31 2.5 Phƣơng pháp nghiên cứu 32 2.6 Các biến số nghiên cứu 38 2.7 Thu thập và phân tích dữ liệu 43 . . ii 2.8 Kiểm soát sai lệch thông tin 43 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 44 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 46 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu 46 3.2 Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình hàm khung liên kết 47 3.3 Đánh giá thẩm mỹ của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình hàm khung liên kết 56 3.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới sau phục hình hàm khung liên kết 59 3.5 Tổng hợp kết quả sau điều trị 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu và phƣơng pháp nghiên cứu 61 4.2 Đánh giá hiệu năng nhai 65 4.3 Đánh giá thẩm mỹ 68 4.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau phục hình 69 4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 71 4.6 Hạn chế của đề tài 71 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 01 Phụ lục 02 Phụ lục 03 Phụ lục 04 Phụ lục 05 Phụ lục 06 Phụ lục 07 . . iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BNBM: Bƣớu nguyên bào men BS: Bác sĩ CLCS: Chất lƣợng cuộc sống CS: Cộng sự CSRM: Chăm sóc răng miệng HK: Hàm khung KH: Khuyết hổng KTV: Kỹ thuật viên NC: Nghiên cứu PH: Phục hình PT: Phẫu thuật OHIP: Oral Health Impact Profile OHIP-19VN: Oral Health Impact Profile – 19 Việt Nam SKRM: Sức khỏe răng miệng T: Tốt TB: Trung bình TL: Trọng lƣợng UW- QoL: University of Washington Quality of Life XHD: Xƣơng hàm dƣới XHT: Xƣơng hàm trên . . iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT STT Tiếng Anh Tiếng Việt Nam 01 Defect Khuyết hổng 02 Definitive prosthesis Phục hình sau cùng 03 Glabella (Gl’) Điểm nhô trƣớc nhất của mô mềm trán theo mặt phẳng dọc giữa 04 Left labial commissura (C.l) Khóe miệng bên trái, 05 Left cheek (CH.l) Má bên trái 06 Mandibular defect Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 07 Mandibulectomy Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 08 Menton (Me’) Điểm dƣới nhất của mô mềm vùng cằm 09 Nasion (N’) Điểm sau nhất của mô mềm khớp trán mũi theo mặt phẳng dọc giữa. 10 Pogonion (Pg’) Điểm trƣớc nhất của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳng dọc giữa 11 Pronasal (P) Điểm nhô trƣớc nhất trên đỉnh mũi 12 Quality of Life Chất lƣợng cuộc sống 13 Oral Health Impact Profile (OHIP) Chỉ số tác động sức khỏe răng miệng 14 Right cheek (CH.r) Má bên phải 15 Right labial commissura (C.r) Khóe miệng bên phải 16 Subnasale (Sn) Điểm giao nhau ngay dƣới chân mũi và môi trên trên mặt phẳng dọc giữa University of Washington Quality Chất lƣợng cuộc sống của Đại học of Life (UW- QoL) Washington 18 Upper Lip (U.L) Môi trên 19 Word Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới 17 . . v DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân bố biến số nền trong nghiên cứu 38 Bảng 2.2: Tổng hợp các biến số nghiên cứu để xếp loại kết quả điều trị 42 Bảng 3.3: Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 46 Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân làm phục hình 47 Bảng 3.5: Chất lƣợng cuộc sống theo bộ câu hỏi OHIP 47 Bảng 3.6: Giới hạn chức năng sau phục hình 48 Bảng 3.7: Đau thực thể sau phục hình 49 Bảng 3.8: Thiểu năng thể chất sau phục hình 50 Bảng 3.9: Hiệu năng nhai phân theo các đặc điểm dân số xã hội 51 Bảng 3.10: Hiệu năng nhai phân theo đặc điểm bệnh lý trƣớc phục hình 52 Bảng 3.11: Hiệu năng nhai trung bình chung cho cả mẫu 53 Bảng 3.12: Hiệu năng nhai phân theo các đặc điểm dân số xã hội 54 Bảng 3.13: Hiệu năng nhai phân theo đặc điểm bệnh lý trƣớc phục hình 55 Bảng 3.14: Thẩm mỹ khuôn mặt sau phục hình 56 Bảng 3.15: Đặc điểm chiều rộng miệng 56 Bảng 3.16: Đặc điểm chiều rộng má 57 Bảng 3.17: Đặc điểm chiều cao tầng mặt trên và dƣới 59 Bảng 3.18: Hài lòng sau phục hình hàm khung liên kết 59 Bảng 3.19: Tổng kết đánh giá kết quả điều trị phục hình hàm khung liên kết 60 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Giới tính và độ tuổi 63 Biểu đồ 4.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Loại khuyết hổng, loại xƣơng ghép và nguyên nhân khuyết hổng 65 Biểu đồ 4.3: Sự hài lòng sau phục hình 71 . . vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới theo Brown (2016) 4 Hình 1.2: Bệnh nhân sau phẫu thuật xƣơng hàm dƣới hoại tử do tia xạ 8 Hình 1.3: Tái tạo nẹp hổ trợ 10 Hình 1.4: Phục hình trên implant 11 Hình 1.5: Hàm tháo lắp hàm dƣới 12 Hình 1.6: Hàm khung bộ hàm dƣới 13 Hình 1.7: Hàm khung liên kết hàm dƣới 14 Hình 1.8: Hàm khung liên kết mắc cài đôi kết hợp mão chụp lồng 14 Hình 1.9: Phục hình với gờ hƣớng dẫn phía bên/ xiên thuộc hàm dƣới 16 Hình 1.10: Ngăn hƣớng dẫn lệch hƣớng nhờ vào gờ hƣớng dẫn phía bên thuộc hàm dƣới Hình 1.11: Kẹo cao su XYLITOL và cân phân tích điện tử ACZET 16 22 Hình 1.12: Trọng lƣợng 2 viên kẹo trƣớc khi nhai (A), sau khi nhai khi chƣa phục hình (B), sau khi nhai đã phục hình (C) 22 Hình 1.13: Các điểm chuẩn (da) trên mặt nhìn thẳng 23 Hình 1.14: Các điểm chuẩn (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 24 Hình 1.15: Các khoảng cách (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 25 Hình 1.16: Các khoảng cách (da) trên mặt nhìn thẳng 26 Hình 2.17: Kẹo cao su XYLITOL và cân điện tử ACZET 31 Hình 2.18: Hình ngoài mặt trƣớc phục hình 33 Hình 2.19: Phim toàn cảnh và hình trong miệng trƣớc phục hình 34 Hình 2.20: Khung liên kết mắc cài đơn với hai mão sứ titan R42,43 35 Hình 2.21: Sau khi gắn hai phục hình khung liên kết 35 Hình 2.22: Hình ngoài mặt nhìn thẳng, nhìn nghiêng sau phục hình 37 Hình 2.23: Các khoảng cách (da) trên mặt nhìn thẳng 40 Hình 2.24: Các khoảng cách (da) trên mặt phẳng dọc giữa nhìn nghiêng 40 . . 1 MỞ ĐẦU Ngày nay, xã hội ngày càng phát triển, chất lƣợng cuộc sống của ngƣời dân ngày đƣợc nâng cao, vì vậy chăm sóc sức khỏe nói chung cũng nhƣ sức khỏe răng miệng đƣợc đại đa số ngƣời dân quan tâm. Bệnh lý xƣơng hàm hiện nay rất phổ biến, khuyết hổng hàm mặt nói chung hay khuyết hổng xƣơng hàm nói riêng là một tổn thƣơng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam lẫn nữ. Có nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp là sau phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc do chấn thƣơng vùng hàm mặt, đôi khi do nguyên nhân bẩm sinh. Hậu quả để lại sau phẫu thuật là làm thay đổi thẩm mỹ, chức năng ăn nhai, phát âm, hô hấp, làm biến dạng khuôn mặt,… Sau khi bệnh nhân đƣợc điều trị bệnh lý hàm mặt thƣờng để lại khuyết hổng xƣơng hàm, cần thiết phải khôi phục các chức năng cho ngƣời bệnh bằng các phục hồi. Việc phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ, khắc phục tâm lý, và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân là một công việc vô cùng khó khăn và là thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật cũng nhƣ bác sĩ phục hình và các bác sĩ liên quan. Phục hình răng trên bệnh nhân đã cắt đoạn xƣơng hàm không giống các phục hình thông thƣờng khác. Phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm thƣờng dẫn đến mất răng, khuyết xƣơng và mô mềm, có sự co kéo các cơ, mô, thay đổi sự kiểm soát thần kinh - cơ dẫn tới rối loạn vận động hàm và thay đổi khớp cắn. Các yếu tố này làm giảm sự vững ổn, lƣu giữ, nâng đỡ của phục hình, dẫn đến tình trạng ăn nhai và phát âm khó khăn. Ngoài ra sau phẫu thuật còn ảnh hƣởng thẩm mỹ, có thể gây ra những sang chấn tâm lý nghiêm trọng làm suy giảm nặng nề đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân. Điều trị phục hồi sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm là công việc hết sức cần thiết, cấp bách giúp phục hồi chức năng, thẩm mỹ và tâm lý nhằm sớm đƣa ngƣời bệnh hòa nhập với xã hội. Chọn phƣơng pháp phục hình nhằm đáp ứng đƣợc tất cả yếu tố trên, phù hợp với tình hình tài chính của bệnh nhân, tăng sự hài lòng cho bệnh nhân cần đƣợc cân nhắc thận trọng và kỹ lƣỡng. . . 2 Các nghiên cứu trƣớc đây ngoài nƣớc về chất lƣợng cuộc sống (chức năng ăn nhai, thẩm mỹ khuôn mặt, sự hài lòng về hàm giả) trên những bệnh nhân phục hình sau khuyết hổng xƣơng hàm cho thấy chất lƣợng cuộc sống sau phục hình có cải thiện đáng kể, thẩm mỹ khuôn mặt đƣợc đa số bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ cao. Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Đàm Ngọc Trâm (2013) [12], “Nghiên cứu thực hiện phục hình hàm khung trên bệnh nhân khuyết hổng xƣơng hàm dƣới”, cho thấy: Về chức năng ăn nhai có 39,4% chọn thang điểm 100, về chức năng thẩm mỹ có 66,7% lép tầng mặt dƣới. Nghiên cứu của tác giả Trần Hà (2015) [3], “Đánh giá chất lƣợng cuộc sống và sự hài lòng sau điều trị phục hình của bệnh nhân cắt đoạn xƣơng hàm” cho kết quả cải thiện tốt về chức năng nhai, nuốt (100%), về thẩm mỹ khuôn mặt (96,1%). Tuy nhiên, đến nay chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. Để khảo sát hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên những bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của phục hình hàm khung liên kết trên bệnh nhân sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. Mục tiêu cụ thể: 1. Đánh giá hiệu năng nhai của bệnh nhân phục hình hàm khung liên kết sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. 2. Đánh giá thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân phục hình hàm khung liên kết sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới có ghép xƣơng. . . 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các vấn đề liên quan đến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới 1.1.1 Khái niệm về khuyết hổng xƣơng hàm dƣới Xƣơng hàm dƣới là một cấu trúc chung trong tổng thể cấu trúc giải phẫu vùng Đầu-Mặt-Cổ. Xƣơng hàm dƣới mang các răng hàm dƣới và có vài trò quan trong trong việc ăn nhai, giao tiếp và tạo hình thể khuôn mặt. Hàm dƣới và cơ nhai cũng góp phần tạo hình cho một phần ba dƣới của khuôn mặt. Sự gián đoạn của XHD có ảnh hƣởng lớn đến bất kỳ chức năng vừa kể trên. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới phải luôn xem xét hình dạng và chức năng. Hàm dƣới không thể tách rời khỏi các cấu trúc kế cận của nó khi thực hiện các hoạt động nhai, nuốt hoặc nói. Việc cắt bỏ phần xƣơng hàm dƣới này có thể gây ra khiếm khuyết tại chỗ, cũng nhƣ hình dạng khuôn mặt và chuyển động chức năng của hàm dƣới. Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới là sự mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm dƣới [27]. 1.1.2 Phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dƣới Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới chia làm hai loại: - Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới liên tục: là những khuyết hổng đã đƣợc tái tạo và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn hoặc những khuyết hổng còn bờ dƣới xƣơng hàm dƣới. - Khuyết hổng xƣơng hàm dƣới không liên tục: là những khuyết hổng không đƣợc tái tạo và ghép xƣơng sau phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới hoặc cắt đoạn tháo khớp, làm gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm dƣới. Nhìn từ mặt phẳng trán trục đóng hàm của hàm dƣới sẽ xoay nhiều hơn là theo trục thẳng đứng. Lực xoay của hàm dƣới gây ra chạm khớp sớm khi lực co kéo của cơ ở bên phía không có khuyết hổng gia tăng. . . 4 - Phân loại theo Cantor và Curtis năm 1971 [27] là phân loại theo sự gián đoạn của XHD, đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay, dựa vào phần mô cắt bỏ mở rộng có chỉnh sữa, bao gồm 6 loại (hình 1.1): + Loại I: khuyết hổng một phần xƣơng ổ răng (hình 1.1A). + Loại II: khuyết hổng một bên XHD ở vùng phía xa răng nanh (hình 1.1B). + Loại III: khuyết hổng một bên XHD tới đƣờng giữa (hình 1.1C). + Loại IV: khuyết hổng một bên XHD có ghép xƣơng (hình 1.1D). + Loại V: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD có ghép xƣơng (hình 1.1E). + Loại VI: khuyết hổng một phần phía trƣớc XHD không có ghép xƣơng. - Brown và cs (2016) đã đƣa ra phân loại khuyết hổng xƣơng hàm dựa trên nguyên tắc rằng hàm dƣới có bốn góc: hai góc thẳng đứng tạo thành các góc của hàm và hai góc ngang là tâm của răng nanh ở mỗi bên hàm. Hệ thống phân loại mới dựa trên bốn góc của hàm dƣới + Loại I (góc hàm) Khuyết hổng phía bên, không bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên. + Loại Ic (góc hàm và lồi cầu) Khuyết hổng phía bên bao gồm lồi cầu. + Loại II (góc hàm và răng nanh) Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm răng nanh hoặc lồi cầu cùng bên, không bao gồm răng nanh hay lồi cầu đối bên. + Loại IIc (góc hàm, răng nanh và lồi cầu) Khuyết hổng nửa xƣơng hàm dƣới bao gồm lồi cầu. + Loại III (cả hai răng nanh) Khuyết hổng phía trƣớc, bao gồm cả hai răng nanh nhƣng chƣa đến góc hàm. + Loại IV (cả hai răng nanh và ít nhất một góc hàm) Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai góc hàm. + Loại IVc (cả hai răng nanh và ít nhất một lồi cầu) . . 5 Khuyết hổng phía trƣớc mở rộng, bao gồm cả hai răng nanh và một hoặc hai lồi cầu. Loại I Loại Ic Loại II Loại IIc Loại III Loại IV Loại IVc Hình 1.1: Hệ thống phân loại khuyết hổng xương hàm dưới của Brown (nguồn Brown [23]) 1.1.3 Nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới Khuyết hổng xƣơng hàm là mất một phần hay toàn bộ xƣơng hàm. Nguyên nhân thƣờng là do phẫu thuật điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính hoặc chấn thƣơng. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật cắt xƣơng hàm dƣới trong đó phẫu thuật can thiệp lớn nhất là và gây nhiều bất lợi nhất cho bệnh nhân là cắt đoạn cả xƣơng hàm gây ra gián đoạn sự liên tục của xƣơng hàm. Trong phẩu thuật này đuờng cắt, vị trí và kích thƣớc thay đổ tuy theo thay đổi tùy theo tổn thƣơng của bệnh lý hoặc khối u [5]. . . 6 1.1.3.1 U lành tính Theo Huỳnh Đại Hải (2001) [2] u lành tính ở xƣơng hàm chiếm khoảng 20% các khối u ở xƣơng hàm, thƣờng gặp là các u do răng. Theo Varkhede (2010) [53], trong báo cáo tổng quan 60 trƣờng hợp u do răng từ năm 2001 đến năm 2010 ở Ấn Độ cho thấy u men chiếm 66,7% và đa số ở hàm dƣới. Ở châu Á, u men xƣơng hàm chiếm 12,74% các khối u xƣơng hàm, trong đó vị trí hay gặp nhất (chiếm 70%-85%) là vùng góc hàm. Theo nghiên cứu của Phan Huỳnh An và cs (2010) [1], Đỗ Thị Thảo (2010) [9], Võ Đắc Tuyến (2013) [15]: u men có đặc điểm chung về vị trí là có ở vùng răng sau và góc hàm hàm dƣới, hủy xƣơng rộng, thƣờng tuổi từ 20-40, phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm dƣới. Tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ƣơng Thành phố Hồ Chí Minh theo Bùi Hữu Lâm (2012) [4], nguyên nhân cắt đoạn xƣơng hàm dƣới đa số là phẫu thuật u lành có tính xâm lấn tại chỗ nhƣ: u men (37%), nang sừng (10%). U xƣơng hàm không do răng ít gặp hơn [8]. U nguyên bào men xƣơng hàm (hay bƣớu nguyên bào tạo men), nguyên nhân thƣờng dẫn đến điều trị phẫu thuật cắt đoạn xƣơng hàm. - Bƣớu nguyên bào men xƣơng hàm là loại bƣớu biểu mô lành tính do răng và là bƣớu thƣờng gặp nhất ở vùng hàm mặt. - Bƣớu thƣờng xảy ra ở phần sau của xƣơng hàm dƣới, phát triển chậm, phá hủy xƣơng, lúc đầu không gây triệu chứng cho đến khi bƣớu làm phồng xƣơng và biến dạng mặt. - Bƣớu có tính chất xâm lấn tại chỗ, làm thủng vỏ xƣơng, lan vào mô mềm xung quanh. - Trên phim X-quang, u men xƣơng hàm dƣới có đặc điểm điển hình với thấu quang nhiều hốc và gây tiêu ngót chân răng. Tuy nhiên, khi bƣớu có dạng thấu quang một hốc, liên quan răng ngầm, xảy ra ở trẻ em và ngƣời trẻ có thể thƣờng chẩn đoán nhầm lẫn với nang do răng, nhất là nang thân răng. - Để chẩn đoán đúng bệnh, chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. . . 7 - Do vậy, sinh thiết trƣớc khi điều trị để chẩn đoán xác định BNBM và xác định thể loại của BNBM là rất quan trọng để quyết định phƣơng thức phẫu thuật. - Có hai phƣơng pháp điều trị BNBM xƣơng hàm hiện nay là phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật triệt để. Phẫu thuật khoét bƣớu bảo tồn bờ xƣơng hàm thƣờng đƣợc áp dụng cho BNBM đơn nang, dạng ống và dạng trong ống. Phẫu thuật triệt để cắt nguyên khối đƣợc áp dụng đối với BNBM đặc, BNBM đơn nang dạng trong vách. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đoạn xƣơng, cắt nửa xƣơng hàm dƣới thƣờng áp dụng cho những trƣờng hợp BNBM lớn, làm thủng vỏ xƣơng, lan vào mô mềm, bƣớu tái phát. - Hiện nay, xu hƣớng điều trị ít xâm lấn bằng phẫu thuật mở thông túi các nang trong bƣớu để giảm áp và bƣớu thu nhỏ lại, sau đó can thiệp cắt nguyên khối (cắt bờ xƣơng). Tuy nhiên, kết quả phƣơng pháp can thiệp này tại Việt Nam chƣa đƣợc khảo sát một cách hoàn chỉnh, là vấn đề cần đƣợc nghiên cứu thêm. 1.1.3.2 U ác tính Điều trị phẫu thuật u ác tính ở xƣơng hàm gây mất tổ chức rộng các mô mềm và xƣơng hàm các vùng lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải đƣợc dự tính trƣớc, và phải tính đến khả năng xạ trị hậu phẫu [8]. 1.1.3.3 Chấn thƣơng Gãy XHD chiếm tỉ lệ khoảng 47-50% các trƣờng hợp trong tổng số các ca gãy xƣơng vùng hàm mặt, và tỉ lệ này chiếm vào khoảng 43% tại Việt nam [7]. Gãy ở vùng cằm, cành ngang và vùng góc hàm thƣờng gặp nhất, đặc biệt gãy vụn, gãy thiếu hổng xƣơng hàm dƣới. Phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng hàm dƣới là phẫu thuật nẹp vít tái tạo. Theo tác giả Phan Thị Kim Phụng (2008) [7] qua nghiên cứu hồi cứu trên 154 bệnh án và khám 52 bệnh nhân nhận thấy nam nhiều hơn nữ 7,1 lần, lứa tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất (54,6%). Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao nhất (80,5%), vị trí gãy nhiều là vùng cằm (48,9%); phần lớn gãy một đƣờng (63%). . . 8 1.1.3.4 Hoại tử xƣơng hàm dƣới do tia xạ Đây là những trƣờng hợp viêm xƣơng hàm do tia xạ tại các cấu trúc xƣơng nằm trong vùng chiếu tia. Khi sử dụng tia xạ liều cao để điều trị ung thƣ sẽ gây hoại tử vùng xƣơng quanh khối u. Khi đó, phải cắt bỏ toàn bộ phần xƣơng này để loại bỏ vùng tổn thƣơng và giảm đau cho bệnh nhân [8]. Hình 1.2: Bệnh nhân sau phẫu thuật lấy xương hàm dưới hoại tử do tia xạ (nguồn Dương Sĩ Lân 115190/2020) 1.1.3.5 Bệnh lý cam tẩu mã Cam tẩu mã, tiếng Hán còn gọi nha cam tẩu mã, tị cam, thuần cam, tiếng Anh là noma (Cancrum Oris). Đây là một bệnh chứng nhiễm trùng hoại thƣ cấp tính các mô trên khuôn mặt, đặc biệt ở vùng miệng bị tàn phá nghiêm trọng [8]. 1.1.4 Hậu quả của cắt đoạn xƣơng hàm 1.1.4.1 Chức năng nhai Cắt đoạn xƣơng hàm, đặc biệt là cắt đoạn xƣơng hàm dƣới sẽ làm mất nhiều mô nâng đỡ nhƣ xƣơng, răng và mất cân bằng cơ- thần kinh giữa môi má, lƣỡi, ... dẫn đến tƣơng quan khớp cắn có thể bị thay đổi. Ở những bệnh nhân này, sự kiểm soát hoạt động của môi, má, lƣỡi kém ảnh hƣởng đến kiểm soát nƣớc bọt, thức ăn, hàm giả trong suốt quá trình ăn nhai [27]. Bệnh nhân bị khó nuốt do di chuyển phần xƣơng hàm dƣới còn lại, chấn thƣơng mô mềm do cắn phải môi, má, lƣỡi. . . 9 1.1.4.2 Rối loạn phát âm Tổn thƣơng do khối u và phẩu thuật cắt đoạn cƣơng hàm dƣới kéo theo sự mất răng, mô mềm mất một phần xƣơng hàm làm mất điểm tựa của lƣỡi đôi khi mất một phần lƣỡi ảnh hƣởng nghiêm trọng đến việc phát âm. Việc hạn chế chuyển động của lƣỡi kết hợp với sự mất chi phối của thần kinh vận động và thụ cảm của môi dƣới vùng cắt bỏ, nên phát âm sai, khó nhai và mất kiểm soát nƣớc bọt [37]. 1.1.4.3 Hậu quả về thẩm mỹ Môt trong những khiếm khuyết khá phổ biến khuyết hổng xƣơng hàm dƣới là giảm kích thƣớc dọc tầng mặt dƣới, hàm dƣới thụt vào, gây ra khuôn mặt kiểu chim khi nhìn nghiêng (hình 1.2). Khuyết hổng ở một bên gây ra mất cân đối khuôn mặt, mất đi đƣờng cong của góc hàm, thấp một bên khóe môi. Trong trƣờng hợp phẫu thuật cắt bỏ khối u phía trƣớc sàn miệng mà cần lấy luôn phần XHD phía trƣớc, sự liên tục của XHD không đƣợc tái tạo. Lúc đó hai đoạn XHD phía sau bị co kéo bởi các cơ vùng này làm biến dạng khuôn mặt trầm trọng [37]. 1.1.4.4 Hậu quả về tâm lý Thời gian điều trị lâu, trải qua quá trình phẫu thuật và điều trị phục hồi nên ít nhiều có ảnh hƣởng đến tâm lý của bệnh nhân. Các hậu quả về chức năng ăn nhai, phát âm, hô hấp, thẩm mỹ khuôn mặt ảnh hƣởng rất nhiều đến tâm lý, chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân. 1.2 Các phƣơng pháp phục hồi hàm dƣới sau cắt đoạn xƣơng hàm dƣới 1.2.1 Phục hồi bằng phẫu thuật 1.2.1.1 Bằng hệ thống nẹp tái tạo: sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xƣơng. - Có thể thực hiện tức thì vào thời điểm cắt u với vạt tự do hoặc vào thời điểm muộn bằng vạt vi phẫu. - Sử dụng tái tạo 3D hỗ trợ trong tái tạo nẹp . . 10 Hình 1.3: Tái tạo nẹp hỗ trợ (nguồn Dương Sĩ Lân) - Nẹp PVC: sau khi tháo cố định hàm sử dụng một khí cụ PVC. Khí cụ này bao gồm nẹp ở trên và dƣới đƣợc xử lý trên mô hình thạch cao hàm trên và hàm dƣới. Nẹp trên nên bao gồm tất cả các răng và vòm miệng giúp cung cấp sự vững ổn tối đa, nẹp dƣới bao gồm răng và ngách tiền đình giúp hƣớng dẫn mặt phẳng hàm dƣới đóng lại. 1.2.1.2 Bằng phƣơng pháp ghép xƣơng Kỹ thuật ghép xƣơng có 4 loại: - Ghép xƣơng tự thân: gồm 2 kiểu ghép: + Ghép vi phẫu: vạt vi phẫu tuy tỉ lệ thành công cao, nhƣng phức tạp, tốn thời gian, gây sƣng nề vùng cho. + Ghép tự do: gồm khối vỏ xƣơng (xƣơng xốp) hay vụn xƣơng (tuỳ xƣơng). Ghép xƣơng tự do đƣợc thực hiện sau 6 tháng nẹp tái tạo, kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém nên áp dụng cho khuyết hổng ngắn và vừa. Nguồn ghép gồm: mào chậu, xƣơng sƣờn, xƣơng đòn, xƣơng mác. - Kéo dãn xƣơng - Ghép bằng công nghệ cấy mô - Ghép da Khi khiếm khuyết chỉ bao gồm một vài răng sau, bác sĩ phẫu thuật có thể đóng kín vạt sơ khởi trên sàn miệng và má, tạo thành một bề mặt mô và hỗ trợ cho nền tựa của phục hình. .