Tài liệu đánh giá hiệu quả của methotrexat trong điều trị thai ngoài tử cung

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Mã số: Chủ nhiệm đề tài: Tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Thuận Tp. Hồ Chí Minh, 9/2018 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) TS. Nguyễn Thị Minh Thuận Tp. Hồ Chí Minh, 9/2018 . . DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI 1. TS. Nguyễn Thị Minh Thuận 2. SV. Lê Thị Thanh Thùy . . MỤC LỤC CHƢƠNG 1 MỞ ĐẦU ...............................................................................................1 CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................16 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................16 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................................16 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh...............................................................................16 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................16 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................16 2.2.1. Cỡ mẫu .....................................................................................................16 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................16 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................17 2.2.4. Các quy ƣớc dùng trong nghiên cứu ........................................................17 2.2.5. Phân tích thống kê ....................................................................................18 2.2.6. Thuốc nghiên cứu .....................................................................................19 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN................................................................21 3.1. KẾT QUẢ .......................................................................................................21 3.1.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu..........................................................................21 3.1.2. Đánh giá hiệu quả của MTX ....................................................................22 3.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị TNTC bằng MTX ...............23 3.1.4. Các chỉ dấu tiên lƣợng kết quả .................................................................25 3.1.5. Khảo sát các tác dụng phụ của thuốc trong điều trị .................................32 3.1.6. Phân tích tƣơng quan hồi quy...................................................................32 3.2. BÀN LUẬN ....................................................................................................33 CHƢƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .................................................................39 . . DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Tên đầy đủ AND Acid deoxyribonucleic ANOVA Analysis of variance ARN Acid ribonucleic BN Bệnh nhân Βhcg Beta human chorionic gonadotropin BSA Body surface area IM Intramuscular IV Intravascular MTX Methotrexat SD Standard deviation PO Per os PTG0/4 Phần trăm giảm nồng độ βHCG ngày 4 sau dùng thuốc so với trƣớc điều trị PTT48giờ Phần trăm tăng nồng độ βHCG trong 2 ngày trƣớc khi điều trị TNTC Thai ngoài tử cung . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC trên thế giới .......1 Bảng 1.2. Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC ở Việt Nam ........1 Bảng 2.3. Hệ số mức độ tƣơng quan của phép kiểm Spearman .............................19 Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật của ba nhóm BN .......................................................24 Bảng 3.5. Số lƣợng con của BN trong 3 nhóm nghiên cứu: ....................................25 Bảng 3.6. Kết quả điều trị chung BN TNTC bằng MTX .........................................22 Bảng 3.7. Số ngày nằm viện trung bình của 3 nhóm BN .........................................22 Bảng 3.8. Hình ảnh siêu âm của 3 nhóm BN ...........................................................25 Bảng 3.9. Kích thƣớc khối thai của ba nhóm BN ....................................................26 Bảng 3.10. Nồng độ βHCG ban đầu của 3 nhóm BN: .............................................27 Bảng 3.11. Tỉ lệ BN theo nồng độ βHCG ban đầu. .................................................27 Bảng 3.12. PTT nồng độ βHCG ở N-2 trƣớc khi điều trị .........................................29 Bảng 3.13. So sánh tỉ lệ PTT48giờ của 3 nhóm BN ................................................29 Bảng 3.14. PTG nồng độ βHCG giữa ngày thứ 4 sau điều trị và ngày trƣớc điều trị ...................................................................................................................................30 Bảng 3.15. Tỷ lệ PTG0/4 ≥ 6% và < 6% của 3 nhóm BN .......................................31 Bảng 3.16. Sự tƣơng quan giữa các biến số nghiên cứu ..........................................32 Bảng 3.17. Những yếu tố ảnh hƣởng đến thành công với MTX……………….….33 . . DANH MỤC HÌNH Hình 3.4 Triệu chứng lâm sàng của BN lúc nhập viện .............................................21 Hình 3.5 Kết quả điều trị theo số lần tiêm IM thuốc MTX 50 mg. ..........................22 Hình 3.6 Phân bố độ tuổi của 3 nhóm BN trong nghiên cứu ....................................24 Hình 3.7. Tác dụng phụ của thuốc MTX trên BN TNTC .........................................32 . . CHƢƠNG 1 MỞ ĐẦU 1. Tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực đề tài ở trong và ngoài nƣớc Thai ngoài tử cung (TNTC) là hiện tƣợng khối thai đóng bên ngoài buồng tử cung. Vị trí thƣờng gặp nhất là ở vòi tử cung (trên 95%), các vị trí khác có thể là buồng trứng, ống cổ tử cung, thai trong ổ bụng. Tỉ lệ mắc phải là 1 - 2% ở phụ nữ mang thai tại Hoa Kỳ. Đây là một trong những bệnh gây biến chứng và tử vong cao cho phụ nữ trong ba tháng đầu thai kỳ [1-3]. Hiện nay với kỹ thuật siêu âm đầu dò qua ngã âm đạo, định lƣợng nồng độ βHCG giúp chẩn đoán sớm TNTC, giảm tỉ lệ BN gặp phải biến chứng xuất huyết nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong khi vỡ khối thai [3]. Methotrexat (MTX) là một chất đối kháng acid folic, ức chế quá trình sinh tổng hợp tế bào. Năm 1982, Tanaka T. lần đầu tiên sử dụng MTX để điều trị TNTC với tỉ lệ thành công là 83% [4]. Đã có nhiều nghiên cứu về MTX trong TNTC đƣợc thực hiện cho tỉ lệ thành công khá cao. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp cho kết quả điều trị thành công với MTX trong TNTC là 71 – 94%. Sự khác biệt kết quả giữa các nghiên cứu chủ yếu là do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh khác nhau [5]. Trƣớc khi áp dụng phƣơng pháp điều trị dùng thuốc, cần cân nhắc đến những yếu tố nguy cơ gây thất bại trong điều trị. Mặc dù có nhiều yếu tố đƣợc chứng minh có mối tƣơng quan với kết quả điều trị bằng thuốc, nhƣng nồng độ hormon beta chorionic gonadotropin (βHCG) đƣợc xem là yếu tố tiên đoán thành công quan trọng nhất. Ngƣỡng nồng độ βHCG phản ánh mức độ phát triển của khối thai [6]. Hơn nữa sự gia tăng nồng độ βHCG đại diện cho hoạt động của mô nuôi phôi. Do đó, nghiên cứu về gia tăng nồng độ βHCG trong hai ngày trƣớc điều trị để tiên đoán và lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp đã đƣợc tiến hành ở một số quốc gia [6,7]. Bảng 1.1.Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC trên thế giới Tên tác giả Năm nghiên cứu Liệu pháp Tỷ lệ thành công (%) Stovall TG, Ling FW, Gray LA [10] 1991 Đơn liều 96,7 Barnhart KT và cộng sự [5] 2003 Đơn liều Đơn liều: 88,1 Đa liều Đa liều: 92,7 Đơn liều Đơn liều: 88,9 Đa liều Đa liều: 92,6 Alleyassin A và cộng sự [11] 2006 1 . . Kirk E và cộng sự [9] 2007 Đơn liều 84,6 Skubisz MM và cộng sự [46] 2011 Đơn liều 89 Cohen A và cộng sự [6] 2014 Đơn liều 87 Bảng 1.2. Một số nghiên cứu hiệu quả MTX trong điều trị TNTC ở Việt Nam Năm nghiên cứu Liệu pháp Tỷ lệ thành công (%) Nơi thực hiện 2004 Đơn liều 91 Bệnh viện Hùng Vƣơng Nguyễn Thị Minh Tâm [43] 2006 Đơn liều 92,5 Bệnh viện Từ Dũ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [44] 2010 Đơn liều 91,5 Bệnh viện đa khoa Bình Dƣơng Nguyễn Thị Hằng [45] 2012 Đơn liều 88,6 Bệnh viện đa khoa Tuyên Quang Tên tác giả Tạ Thị Thanh Thủy [42] 2. Tính cấp thiết Hiện nay, có ba liệu pháp MTX đƣợc chấp nhận trong điều trị TNTC là liệu pháp đơn liều, đa liều và hai liều [8]. Liệu pháp đơn liều đƣợc đề nghị vào năm 1991 bởi Stovall [10] và đƣợc Kirk chứng minh là phƣơng pháp phổ biến nhất bởi tính đơn giản, thuận tiện, không cần liều leucovorin giải cứu nhƣ liệu pháp đa liều [10]. Có nhiều nghiên cứu đƣợc thực hiện để so sánh hiệu quả giữa ba liệu pháp điều trị nhƣng tỉ lệ thành công khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Những tác dụng phụ ở liệu pháp đơn liều thƣờng ít xảy ra hơn, tuy nhiên, thời gian theo dõi điều trị kéo dài hơn [11,12]. Bệnh nhân (BN) đƣợc kết luận đáp ứng với MTX khi chênh lệch nồng độ βHCG ngày thứ 4 và thứ 7 sau dùng thuốc giảm hơn 15%. Khi BN không đáp ứng với MTX lần một thì sẽ đƣợc chỉ định MTX lần hai theo liệu pháp đang dùng. Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu cho rằng sự giảm nồng độ giữa ngày thứ 4 và trƣớc điều trị có thể tiên đoán sớm 85% các trƣờng hợp điều trị thành công [13-15]. Các nghiên cứu trên thế giới (bảng 1.1) cho thấy MTX đƣợc dùng điều trị TNTC với liệu pháp đơn liều nhiều hơn đa liều. Mặc dù liệu pháp đa liều có tỉ lệ thành công cao hơn. Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả MTX trong điều trị TNTC chƣa vỡ (bảng 1.2). Các nghiên cứu này chủ yếu đƣợc thực hiện 2 . . nhằm mục đích đánh giá ban đầu hoặc đánh giá lại phác đồ điều trị TNTC bằng MTX sau một thời gian dài sử dụng thuốc này. Đa số các nghiên cứu cho thấy, các bệnh viện ở Việt Nam áp dụng MTX đơn liều trong điều trị TNTC. 1.3. Mục tiêu đề tài Để góp phần làm tăng hiệu quả điều trị TNTC với phƣơng pháp dùng thuốc MTX, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả của Methotrexat trong điều trị thai ngoài tử cung tại khoa sản D, bệnh viện Nhân Dân Gia Định” với các mục tiêu sau: - Xác định tỉ lệ điều trị TNTC thành công với MTX tại khoa sản D, bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 1/2014 - 3/2018. - Khảo sát sự ảnh hƣởng của một vài yếu tố đến hiệu quả điều trị TNTC bằng MTX. - Xác định các yếu tố có thể liên quan đến tiên lƣợng việc đáp ứng điều trị TNTC bằng MTX. 3 . . CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu Phụ nữ đƣợc chẩn đoán TNTC điều trị bằng MTX tại khoa sản D, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP.HCM. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trƣờng hợp BN nhập viện vào khoa sản D, bệnh viện Nhân Dân Gia Định đƣợc chỉ định MTX đơn liều để điều trị TNTC. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Những trƣờng hợp thiếu thông tin trong hồ sơ bệnh án của BN. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Cỡ mẫu Cỡ mẫu thu thập trong nghiên cứu đƣợc tính theo công thức sau: Trong đó: N: số BN trong nghiên cứu Chọn = 1,96 với z là hệ số tin cậy (α = 0,05) Chọn d = 0,05: khoảng sai lệch nghiên cứu. p: Tỉ lệ ƣớc tính điều trị MTX đơn liều thành công là 90% [5,6,11,42-44] Nhƣ vậy, số BN tối thiểu cần cho nghiên cứu là 139 BN. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu này đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp mô tả hàng loạt trƣờng hợp. Cách lấy mẫu: - Khảo sát toàn bộ bệnh án TNTC, lựa chọn các hồ sơ BN đƣợc điều trị với MTX từ tháng 1/2014 – 3/2018 tại khoa sản D bệnh viện Nhân dân Gia Định. - Lập phiếu thu thập thông tin từ hồ sơ BN với các biến sau:  Độ tuổi  Triệu chứng lâm sàng: đau bụng, trễ kinh, ra huyết âm đạo  Tiền sử phẫu thuật: tiền sử nạo hút thai, tiền sử phẫu thuật TNTC . .           Số con: chƣa có con, có 1 con, đa con (≥ 2 con) Số ngày nằm viện Kết quả siêu âm: thấy khối thai, không thấy khối thai Kích thƣớc khối thai Nồng độ βHCG 2 ngày trƣớc điều trị Nồng độ βHCG ngay trƣớc khi điều trị Nồng độ βHCG ngày thứ 4 sau điều trị Nồng độ βHCG ngày thứ 7 sau điều trị Kết quả điều trị: đáp ứng MTX1, đáp ứng MTX2, thất bại. Tác dụng phụ: không có; đau đầu, chóng mặt; tăng men gan; nhiễm khuẩn; tiêu chảy; chán ăn; buồn nôn, nôn mửa. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Khảo sát các yếu tố - Đặc điểm BN - Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm cận lâm sàng - Xác định hiệu quả điều trị MTX trong TNTC:  Xác định tỷ lệ điều trị thành công theo kết luận trong hồ sơ BN  Lâm sàng: BN giảm đau hoặc hết đau, BN ra viện không phải phẫu thuật.  Cận lâm sàng: nồng độ βHCG ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 giảm ≥ 15%.  Xác định tỷ lệ điều trị thất bại theo kết luận trong hồ sơ BN  Lâm sàng: BN cần có can thiệp phẫu thuật.  Cận lâm sàng: nồng độ βHCG ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 tăng hoặc không giảm ≥ 15%. 2.2.3.2. Xác định mối tƣơng quan - Xác định mối tƣơng quan đơn biến giữa các biến nghiên cứu (biến độc lập) với hiệu quả MTX trong điều trị TNTC (biến phụ thuộc). - Xác định mối tƣơng quan đa biến giữa các biến nghiên cứu (biến độc lập có tƣơng quan đơn biến với hiệu quả điều trị) với hiệu quả MTX trong điều trị TNTC (biến phụ thuộc). 2.2.4. Các quy ƣớc dùng trong nghiên cứu 2.2.4.1. Mức độ tăng/giảm của nồng độ βHCG Phần trăm giảm nồng độ βHCG của ngày thứ 7 so với ngày thứ 4 sau điều trị (PTG4/7): . . PTG4/7 = Phần trăm giảm nồng độ βHCG của ngày thứ 4 sau điều trị so với trƣớc khi điều trị (PTG0/4): PTG0/4 = Tỷ lệ biến đổi nồng độ βHCG của 2 ngày trƣớc điều trị so với ngày điều trị PTT48giờ Với: βHCG(N-2): nồng độ βHCG 2 ngày trƣớc điều trị βHCG(N0): nồng độ βHCG trƣớc khi dùng thuốc βHCG(N4): nồng độ βHCG ngày thứ 4 sau dùng thuốc βHCG(N7): nồng độ βHCG ngày thứ 7 sau dùng thuốc 2.2.4.2. Kết quả điều trị - Đáp ứng MTX1: BN đƣợc xem là đáp ứng với MTX1 khi có PTG4/7 ≥ 15% sau lần tiêm MTX đầu tiên - Đáp ứng MTX2: BN đƣợc xem là đáp ứng với MTX2 khi có PTG4/7 ≥ 15% sau lần tiêm MTX thứ 2. - Thất bại: BN cần can thiệp phẫu thuật khi PTG4/7 < 15% ở lần tiêm MTX đầu tiên hoặc MTX thứ hai. 2.2.5. Phân tích thống kê - Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 16.0. - Trình bày dữ liệu:  Các biến định danh đƣợc thể hiện dƣới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm  Biến liên tục đƣợc trình bày bởi trung bình và độ lệch chuẩn (trung bình ± SD) - Các phép kiểm dùng trong nghiên cứu:  Kiểm tra phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov Smirnov.  Đối với biến liên tục phân phối không chuẩn sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis (so sánh trung bình 3 nhóm độc lập) và Mann-Whitney (so sánh trung bình 2 nhóm độc lập).  Đối với biến liên tục phân phối chuẩn sử dụng phép kiểm one-way ANOVA (so sánh trung bình 3 nhóm độc lập).  So sánh tỷ lệ 2 nhóm độc lập bằng phép kiểm Chi-Square.  So sánh tỷ lệ nhóm bắt cặp bằng phép kiểm McNemar  Phân tích tƣơng quan bằng phép kiểm Spearman . . Mức độ tƣơng quan của phép kiểm Spearman đƣợc trình bày trong bảng 2.3. Bảng 2.3. Hệ số mức độ tƣơng quan của phép kiểm Spearman [47] Rho Mức độ tƣơng quan 0,00 – 0,19 Rất yếu 0,20 – 0,39 Yếu 0,40 – 0,59 Trung bình 0,60 – 0,79 Mạnh 0,80 – 1,00 Rất mạnh Các biến số đƣợc xem là độc lập khi hệ số tƣơng quan rho < 0,4  Phân tích hồi quy logistic đƣợc sử dụng để đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.2.6. Thuốc nghiên cứu - Dung dịch MTX dạng tiêm IM: lọ 2 ml với nồng độ 25 mg/ml - Nhà sản xuất: Korea United Pharm - Cách sử dụng: tiêm bắp MTX liều 1 mg/kg cân nặng - Cách đánh giá hiệu quả của MTX trong điều trị TNTC theo bệnh viện Nhân dân Gia Định: định lƣợng nồng độ βHCG ngày thứ 4 và 7 sau điều trị.  Nếu nồng độ βHCG giữa hai ngày giảm ≥ 15% thì BN đƣợc xuất viện. Tái khám hàng tuần, đến khi không phát hiện nồng độ βHCG trong máu.  Nếu nồng độ βHCG giữa hai ngày giảm < 15% thì BN đƣợc chỉ định tiếp liều MTX thứ 2 vào ngày 7. Nồng độ βHCG đƣợc định lƣợng vào ngày 11 và 14. Nếu nồng độ βHCG giữa hai ngày giảm ≥ 15% thì BN đƣợc xuất viện. Tái khám hàng tuần, đến khi không phát hiện nồng độ βHCG trong máu. . . CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. KẾT QUẢ 3.1.1. Đặc tính mẫu nghiên cứu 3.1.1.1. Mô tả dân số nghiên cứu: Từ tháng 1/2014 tới tháng 3/2018 chúng tôi đã thu thập đƣợc 173 hồ sơ BN đƣợc chẩn đoán TNTC tại khoa sản D bệnh viện Nhân dân Gia Định. BN đồng ý điều trị bằng phƣơng pháp nội khoa dùng MTX và thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu. Số lƣợng mẫu thu thập cũng đáp ứng đƣợc yêu cầu cỡ mẫu của nghiên cứu (139 BN). Dựa vào kết quả điều trị và phác đồ dùng thuốc MTX đƣợc ghi trong hồ sơ BN, các BN đƣợc chia thành 3 nhóm: - MTX1: nhóm BN đáp ứng với đơn liều MTX (50mg) ngay lần đầu tiên. - MTX2: nhóm BN đáp ứng với đơn liều MTX (50mg) lần tiêm thứ hai. - Thất bại: nhóm BN cần can thiệp phẫu thuật sau khi tiêm MTX lần một hoặc lần hai. 3.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng: BN vào viện chủ yếu vì ba triệu chứng: đau bụng, trễ kinh, ra huyết âm đạo. Đây là những biểu hiện ban đầu của thai ngoài tử cung [1]. Tỷ lệ BN xuất hiện những triệu chứng này đƣợc biểu diễn trong hình 3.5. Hình 3.4. Triệu chứng lâm sàng của BN lúc nhập viện 21 . . Nhận xét: Đa số các BN có biểu hiện rõ trên lâm sàng và tức thời mới đi khám và đƣợc chẩn đoán là TNTC. Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (81,5%) so với ra huyết âm đạo (60,1%) và trễ kinh (57,2%). 3.1.2. Đánh giá hiệu quả của MTX 3.1.2.1. Kết quả điều trị TNTC với MTX đơn liều 50 mg Hình 3.5. Kết quả điều trị theo số lần tiêm IM thuốc MTX 50 mg Nhận xét: tỉ lệ điều trị thành công với MTX là khá cao ở lần tiêm thứ nhất là 65,9%, lần tiêm thứ hai là 95,7%. Không có BN nào đƣợc dùng MTX lần 3 trở lên. Bảng 3.6. Kết quả điều trị chung BN TNTC bằng MTX Kết quả điều trị Số BN (N) Tỷ lệ (%) Thành công 158 91,3 Thất bại 15 8,7 Tổng số 173 100 Nhƣ vậy, điều trị TNTC chƣa vỡ bằng MTX đạt tỷ lệ thành công cao (91,3%). 3.1.2.2. Thời gian BN nằm viện So sánh số ngày nằm viện trung bình của 3 nhóm BN. Bảng 3.7. Số ngày nằm viện trung bình của 3 nhóm BN 22 . . MTX1 MTX2 Thất bại 114 44 15 Số ngày nằm viện 9,95 ± 2,23 14,98 ± 3,14 13 ± 2,4 (trung bình ± SD) (7 - 17) (9 – 24) (9 – 17) Số BN (N) < 0,001 P Nhận xét: Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh số ngày nằm viện trung bình của ba nhóm BN thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh từng cặp cho thấy: Số ngày nằm viện nhóm BN đáp ứng với MTX2 nhiều hơn nhóm BN đáp ứng với MTX1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Số ngày nằm viện nhóm BN đáp ứng với MTX2 nhiều hơn nhóm BN thất bại cần phẫu thuật có ý nghĩa thông kê (p = 0,026 < 0,05). Số ngày nằm viện nhóm BN đáp ứng với MTX1 nhiều hơn nhóm BN thất bại cần phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nhƣ vậy, so sánh giữa các nhóm BN có kết quả điều trị với MTX khác nhau, BN có số ngày nằm viện khác nhau có ý nghĩa thống kê. 3.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị TNTC bằng MTX 3.1.3.1. Tuổi 173 BN trong nghiên cứu này có độ tuổi từ 17 đến 43 tuổi (trung bình 28,33 ± 5,8 tuổi). Nhóm BN có độ tuổi từ 21 tới 30 chiếm tỉ lệ cao nhất (57,4%), nhóm các độ tuổi từ 31 – 40, ≤ 20, > 40 có tỉ lệ tƣơng ứng là 33,53%; 5,2%; 3,47%. Sự phân bố độ tuổi của 3 nhóm BN khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,613 > 0,05). Nhƣ vậy: Trong nghiên cứu này, đa số BN nằm trong độ tuổi 21 – 30 và tuổi không ảnh hƣởng đến kết quả điều trị TNTC với MTX Phân nhóm độ tuổi đƣợc trình bày ở hình 3.4. 23 . . Hình 3.6. Phân bố độ tuổi của 3 nhóm BN trong nghiên cứu 3.1.3.2. Tiền sử phẫu thuật của BN: Kết quả đánh giá sự liên quan giữa tiền sử phẫu thuật TNTC và tiền sử nạo hút thai với kết quả điều trị được thể hiện ở bảng 3.4. Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật của ba nhóm BN Tiền sử phẫu thuật MTX1 Thất bại MTX2 Tổng p Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Hút thai 59 51,8 25 56,8 8 53,3 92 53,2 0,849 TNTC 2 1,8 4 9,1 1 6,7 7 4,1 0,056 Không có 54 47,3 14 31,8 6 40 74 52,7 Tổng 114 100 44 100 15 100 173 100 Nhận xét: Đa số BN trong nghiên cứu có tiền sử phẫu thuật (53,2%). Dùng phép kiểm Chi-square so sánh tỷ lệ BN phẫu thuật nạo hút thai giữa 3 nhóm BN thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,849 > 0,05). 24 . . Dùng phép kiểm Fisher’s exact test so sánh tỷ lệ BN phẫu thuật TNTC giữa 3 nhóm BN thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,056 > 0,05). Nhƣ vậy, tiền sử phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ gây TNTC nhƣng không liên quan đến hiệu quả điều trị TNTC với MTX. 3.1.3.3. Tình trạng có con của BN Đánh giá sự liên quan giữa số con với kết quả điều trị đƣợc thể hiện ở bảng 3.5. Bảng 3.5. Số lƣợng con của BN trong 3 nhóm nghiên cứu: MTX1 Thất bại MTX2 Tổng Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Chƣa có con 48 42,1 19 43,2 8 53,3 75 43,3 Một con 45 39,5 18 40,9 3 20,0 66 38,2 Đa con (≥ 2 con) 21 18,4 7 15,9 4 26,7 32 18,5 p 0,641 Nhận xét: Số BN chƣa có con chiếm tỉ lệ cao nhất (43,3%), số BN có lớn hơn hoặc bằng 2 con chiếm tỉ lệ thấp (18,5%). Nhƣ vậy, BN chƣa có con hoặc chỉ mới có một con có mong muốn đƣợc điều trị bằng thuốc cao. Dùng phép kiểm Chi-square so sánh tỷ lệ số con giữa 3 nhóm BN thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,641 > 0,05). Nhƣ vậy, số con của BN không liên quan đến kết quả điều trị. 3.1.4. Các chỉ dấu tiên lƣợng kết quả 3.1.4.1. Kết quả siêu âm trƣớc khi điều trị Siêu âm đầu dò âm đạo có thể thấy thai khi thai đƣợc từ 4-5 tuần thai, giúp chẩn đoán sớm TNTC. Kết quả đánh giá sự liên quan giữa kết quả siêu âm của 3 nhóm BN đƣợc trình bày trong bảng 3.8. Bảng 3.8. Hình ảnh siêu âm của 3 nhóm BN Hình ảnh MTX1 MTX2 25 . Thất bại p . siêu âm Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Số BN (N) Tỷ lệ % Thấy khối thai 95 83,3% 36 81,8% 13 86,7% Không thấy khối thai 19 0,909 16,7% 8 18,2% 2 13,3% Nhận xét: Dùng phép kiểm Chi-square so sánh tỷ lệ BN thấy khối thai và không thấy khối thai ở 3 nhóm BN thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,909 > 0,05). Nhƣ vậy, kết quả siêu âm thấy hay chƣa thấy khối thai không liên quan với hiệu quả điều trị của MTX. Với 144 BN thấy khối thai, chúng tôi so sánh kích thƣớc khối thai giữa 3 nhóm BN, kết quả đƣợc trình bày trong bảng 3.9. Bảng 3.9. Kích thƣớc khối thai của ba nhóm BN MTX1 MTX2 Thất bại 95 36 13 Kích thƣớc (mm) 17,73 ± 6 23,28 ± 8,97 20,38±9,63 (trung bình ± SD) (7 – 36) (8 – 45) (10 – 48) Số BN (N) 0,003 p Nhận xét: Dùng phép kiểm Kruskal-Wallis so sánh kích thƣớc khối thai trung bình của 3 nhóm BN cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003<0,05). Trong đó kích thƣớc trung bình của nhóm đáp ứng MTX2 là lớn nhất, kích thƣớc khối thai của nhóm đáp ứng MTX1 là nhỏ nhất. So sánh từng cặp bằng phép kiểm Mann-Whitney cho thấy: - Giữa nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm đáp ứng MTX2 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 < 0,05). - Giữa nhóm đáp ứng MTX2 và nhóm thất bại khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,192 > 0,05). - Giữa nhóm đáp ứng MTX1 và nhóm thất bại khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,463 > 0,05). Nhƣ vậy, kích thƣớc khối thai không liên quan đến kết quả điều trị thành công hay thất bại, nhƣng có liên quan đến số lần tiêm thuốc ở những BN đáp ứng với MTX. 26 .