Tài liệu đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa ngoại gan mật tuỵ bệnh viện đại học y dược tp hcm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------------- NGUYỄN QUỐC TRUNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI GAN - MẬT - TUỴ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC TRUNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI GAN - MẬT - TUỴ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.DS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG ii Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. NGUYỄN QUỐC TRUNG iii TÓM TẮT Mở đầu: Đau sau phẫu thuật là một vấn đề lớn cần được nhân viên y tế xem trọng và can thiệp bằng nhiều biện pháp đ ể giúp đỡ bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và tránh các biến chứng về sau. Nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng, vốn dĩ là một biện pháp can thiệp ít tốn kém, trong việc sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật gan – mật – tuỵ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mổ tả cắt ngang, so sánh sự khác biệt giữa hai giai đoạn trước (năm 2016) và sau can thiệp của dược sĩ lâm sàng (năm 2018) về các tiêu chí đánh giá trên bệnh nhân đư ợc chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ Bệnh Viện Đ ại Học Y Dược TPHCM từ tháng 11/2017 đến tháng 7/2018. Kết quả và bàn luận: Tổng cộng 173 hồ sơ bệnh án thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ được thu thập; trong đó, giai đoạn một được 87 hồ sơ bệnh án và giai đoạn hai được 86 hồ sơ bệnh án. Dân số nghiên cứu đa phần lớn tuổi (hơn 60 tuổi chiếm 63%). Tỷ lệ nam – nữ gần như đều nhau (52% so với 48%). Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng đư ợc thể hiện qua việc tăng tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá điểm đau bằng thang VAS sau phẫu thuật (từ 0% lên 58,1%), giảm được thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (từ 7,2 ± 3,1 ngày xuống 6,2 ± 3,8 ngày), giảm tỷ lệ biến cố bất lợi (từ 49,4% xuống 40,7%), giảm tỷ lệ mất ngủ về đêm (từ 24,1% xuống 3,5%) và tính hợp lý chung tăng 20% sau can thiệp so với trước can thiệp. Tất cả đều khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 giai đoạn (p < 0,05). Kết luận: Đề tài nghiên cứu đánh giá được hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng ít tốn kém mà lại hiệu quả cao, có thể được mở rộng cho các khoa lâm sàng khác trong bệnh viện và các các cơ sở y tế khác. Từ khoá: giảm đau sau phẫu thuật, can thiệp dược lâm sàng. iv ABSTRACT Introduction: Postoperative pain is a major issue in which healthcare professionals must put efforts in various ways in order to help shorten the patients’ recovery time and reduce complications afterwards. The study aims to evaluate the effectiveness of pharmacist intervention, which is considered as a cost-saving measure, in postoperative analgesics usage following hepatobiliary and pancreatic surgeries. Methods: A cross-sectional study is designed to compare the differences between two periods: before (in 2016) and after pharmacist intervention (in 2018) with chosen criteria on patients undergoing surgeries at hepatobiliary and pancreatic surgery department of HCMC Medical University Hospital from November 2017 to July 2018. Results: Totally 173 medical records satisfying the admitting and omitting criteria have been obtained, which includes 87 and 86 medical records in the first and second period respectively. The majority of the studied population is old-aged (over 60 year-old group accounts for 63% of the population). The sex’s ratio is nearly balanced (52% male vs 48% female). The effectiveness of pharmacist intervention is demonstrated by increasing ratio of post-op patients evaluated pain scores using VAS scale (from 0% to 58,1%), decreasing the mean time of analgesics usage (from 7,2 ± 3,1 days to 6,2 ± 3,8 days), decreasing adverse events ratio (from 49,4% to 40,7%) and insomnia ratio (from 24,1% to 3,5%) and increasing overall rationality in postoperative analgesics usage (20% after intervetion vs before intervention). All statistical results except the adverse event ratio are significantly different between two periods (p < 0,05). Conclusion: The study has successfully evaluated the effectiveness of pharmacist intervention in postoperative analgesics usage at hepatobiliary and pancreatic surgery department. The pharmacist intervention can be applied to other departments and other hospitals thanks to its cost-saving and effective quality. Keywords: Postoperative analgesia, pharmacist intervention. v MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ..............................................................................................x DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... xiiii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... xiiiii ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU ............................................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3 1.1.2. Phân loại đau ........................................................................................ 3 1.1.3. Đường dẫn truyền đau .......................................................................... 4 1.1.4. Cơ chế dẫn truyền đau .......................................................................... 5 1.2. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN............... 7 1.2.1. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan ...................... 7 1.2.2. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid
 ............................................. 8 1.2.3. Đau mạn tính sau phẫu thuật ................................................................ 9 1.2.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật ................................ 9 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU ............................................... 10 1.3.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) ......... 10 1.3.2. Thang đi ểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric Rating Scale – NRS) .......................................................................... 11 1.3.3. Thang điểm lượng giá Wong-Baker FACES ..................................... 12 1.4. TỔNG QUAN VỀ THUỐC GIẢM ĐAU ................................................ 12 1.4.1. Mục tiêu điều trị đau .......................................................................... 12 1.4.2. Các hướng dẫn điều trị đau ................................................................ 13 vi 1.4.3. Các thuốc điều trị đau ........................................................................ 15 1.4.4. Các thuốc khác ................................................................................... 18 1.4.5. Các kĩ thuật khác ................................................................................ 22 1.5. VAI TRÒ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU .............................................................................. 23 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .................... 24 1.6.1. Trong nước ......................................................................................... 24 1.6.2. Ngoài nước ......................................................................................... 24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 26 2.1.1. Dân số nghiên cứu .............................................................................. 26 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ....................................................................... 26 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 26 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 26 2.2.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 26 2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 26 2.3. NỘI DUNG KHẢO SÁT .......................................................................... 27 2.3.1. Đặc điểm chung của dân số tham gia nghiên cứu .............................. 27 2.3.2. Thông tin liên quan đến phẫu thuật .................................................... 29 2.3.3. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................... 30 2.3.4. Hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật .................................................. 32 2.3.5. Tính hợp lý của việc lựa chọn thuốc giảm đauError! Bookmark not defined. vii 2.3.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng ............................ 33 2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ....................................................................... 34 2.4.1. Thu thập dữ liệu ................................................................................. 34 2.4.2. Phương pháp xử lý thống kê .............................................................. 35 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................ 37 3.1.1. Tuổi .................................................................................................... 37 3.1.2. Giới tính ............................................................................................. 37 3.1.3. BMI .................................................................................................... 38 3.1.4. Bệnh kèm ........................................................................................... 38 3.1.5. Tiền sử phẫu thuật .............................................................................. 39 3.1.6. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 40 3.1.7. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ................................................. 41 3.2. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT .................................... 41 3.2.1. Vị trí phẫu thuật ................................................................................. 41 3.2.2. Phương pháp phẫu thuật ..................................................................... 41 3.2.3. Phương pháp vô cảm .......................................................................... 42 3.2.4. Thời gian phẫu thuật .......................................................................... 42 3.2.5. Mức độ đau trước phẫu thuật ............................................................. 43 3.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT .............................................................................................................................. 43 3.3.1. Loại thuốc giảm đau ........................................................................... 43 3.3.2. Sự phối hợp thuốc giảm đau .............................................................. 44 3.3.3. Số lượng thuốc giảm đau ................................................................... 45 viii 3.3.4. Liều dùng thuốc giảm đau .................................................................. 45 3.3.5. Biến cố bất lợi .................................................................................... 46 3.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ................................ 47 3.4.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................................. 47 3.4.2. Điểm đau VAS sau phẫu thuật ........................................................... 47 3.5. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 48 3.6. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC LÂM SÀNG ......... 49 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ............................ 52 4.1.1. Tuổi .................................................................................................... 52 4.1.2. Giới tính ............................................................................................. 53 4.1.3. BMI .................................................................................................... 53 4.1.4. Bệnh kèm ........................................................................................... 54 4.1.5. Tiền sử phẫu thuật .............................................................................. 54 4.1.6. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 55 4.1.7. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ................................................. 55 4.2. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT .................................... 56 4.2.1. Vị trí phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm, thời gian phẫu thuật ................................................................................................. 56 4.2.2. Mức độ đau trước phẫu thuật ............................................................. 57 4.3. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT .............................................................................................................................. 57 4.4. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ................................ 59 ix 4.4.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................................. 59 4.4.2. Điểm đau VAS sau phẫu thuật ........................................................... 59 4.5. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 59 4.6. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG ......... 60 5.1. KẾT LUẬN............................................................................................... 62 5.1.1. Khảo sát thực trạng và đánh giá tính hợp lý của việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ............................................................................................ 62 5.1.2. Khảo sát hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật .................................... 62 5.1.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng ............................ 62 5.2. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA ĐỀ TÀI .......................................................... 63 5.3. KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 64 5.4. HƯỚNG MỞ RỘNG ĐỀ TÀI .................................................................. 64 x DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số phương pháp phân loại đau ....................................................... 3 Bảng 1.2. Các chất trung gian của quá trình viêm và đau ..................................... 6 Bảng 1.3. Các thụ thể opioid và tác động ............................................................ 16 Bảng 1.4. Các opioid chủ vận và đối kháng trên các thụ thể .............................. 17 Bảng 1.5. Các thuốc dùng trong giảm đau sau phẫu thuật .................................. 19 Bảng 2.6. Đặc điểm chung của dân số tham gia nghiên cứu ............................... 27 Bảng 2.7. Các tiêu chí khảo sát thông tin liên quan phẫu thuật .......................... 29 Bảng 2.8. Các tiêu chí khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau ................... 30 Bảng 2.9. Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật ....................... 32 Bảng 2.10. Các tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................................................................. Error! Bookmark not defined. Bảng 2.11. Các tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng ........ 34 Bảng 3.12. Hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng ........................................ 36 Bảng 3.13. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, nhóm tuổi ............................ 37 Bảng 3.14. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ....................................... 38 Bảng 3.15. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI, phân loại BMI .................... 38 Bảng 3.16. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh kèm ..................................... 39 Bảng 3.17. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật ........................ 39 Bảng 3.18. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật.......................................................................................................................... 40 Bảng 3.19. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật .................................................................................................................................. 41 Bảng 3.20. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật ........................... 41 Bảng 3.21. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật .............. 42 xi Bảng 3.22. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp vô cảm ................... 42 Bảng 3.23. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật ..................... 42 Bảng 3.24. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo mức độ đau trước phẫu thuật ....... 43 Bảng 3.25. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật sử dụng ............................................................................................................ 44 Bảng 3.26. Các phối hợp thuốc giảm đau trên mẫu nghiên cứu .......................... 45 Bảng 3.27. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng thuốc sử dụng ............... 45 Bảng 3.28. Khoảng liều dùng của thuốc giảm đau trong ngày được ghi nhận .... 46 Bảng 3.29. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ biến cố bất lợi ...................... 46 Bảng 3.30. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ mất ngủ ................................ 47 Bảng 3.31. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................................................................................................................. 47 Bảng 3.32. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo điểm đau VAS sau phẫu thuật ..... 48 Bảng 3.33. Sự phân bố mẫu nghiên cứu tính hợp lý trong việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật .................................................................................................... 48 Bảng 3.34. Tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng .............. 49 Bảng 3.35. Kết quả phân hồi quy logistics đa biến ............................................. 50 xii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS .................................. 11 Hình 1.2. Thang đánh giá đau bằng số (NRS) ..................................................... 12 Hình 1.3. Thang NRS kết hợp Wong-Baker FACES .......................................... 12 Hình 1.4. Thang 3 bậc điều trị giảm đau của WHO ............................................ 13 Hình 1.5. Quy tắc chung điều trị đau sau phẫu thuật .......................................... 14 Hình 1.6. Thang điều trị đau theo mức độ kĩ thuật và trang thiết bị tại cơ sở y tế .................................................................................................................................. 14 xiii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ADE Từ gốc tiếng Anh Adverse Drug Event Nghĩa tiếng Việt Biến cố bất lợi do thuốc Alpha amino-3-hydro-5AMPA methyl-4isoxazoleproionque ALT Alanin Amino Transferase AST Aspartate Transaminase APS American Pain Society Hiệp hội đau Hoa Kỳ. BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể COPD CGRP Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính Calcitonin Gene-Related Peptide CPSP Chronic Postsurgical Pain Đau mạn tính sau phẫu thuật DBP Diastolic Blood Pressure Huyết áp tâm trương ERCP FLACC scale Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Chụp nội soi mật – tuỵ ngược dòng Face, Legs, Activity, Cry, Thang đo mặt, chân, cử động, khóc, Consolability scale khả năng giảm đau xiv IASP MEAC International Association Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc for the Study of Pain tế Minimum Effective Analgesic Concentration NMC Ngoài màng cứng NMDA N-methyl-D-aspartate NRS Numeric Rating Scale NSAID OIH PCA Nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu Non-steroidal AntiInflammatory Drug Opioid Induced Hyperalgesia Patient-Controlled Analgesia PT Thang điểm cường độ đau dạng số Thuốc kháng viêm không steroid Tăng đau do opioid Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát Phẫu thuật PTBD Phẫu thuật bụng dưới SBP Systolic Blood Pressure Huyết áp tâm thu TCA Tricyclic Antidepressant Thuốc chống trầm cảm 3 vòng VAS Visual Analog Scale Thang điểm cường độ đau dạng nhìn WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới xv 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị đau, đặc biệt là đau sau phẫu thuật, là một trong những vấn đề đang được quan tâm của ngành y tế. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến sinh hoạt, tâm sinh lý, đời sống xã hội và quá trình hồi phục của bệnh nhân. Quá trình phục hồi của bệnh nhân bị gián đoạn do những rối loạn về hệ thống hô hấp, tiêu hoá, nội tiết, miễn dịch từ cơn đau sau phẫu thuật gây ra. Ở giai đo ạn sớm, đau có thể dẫn đ ến biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch… từ đó góp phần tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, đau cấp tính sau phẫu thuật nếu không đượ c quan tâm, đ iều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn. Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) và Hội Nghiên Cứu Đau Quốc Tế (IASP) coi việc điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm [17], [50]. Vì vậy, cùng với nhiều vấn đề điều trị khác, việc đ iều trị đ au nói chung, và đ ặc biệt là đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan trọng trong việc chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân. Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đựng mức độ đau nặng sau phẫu thuật [2], [14], [24], [51]. Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau phẫu thuật, 22% ở tuần thứ hai và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau nặng [2]. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật lại xuất hiện những vấn đề chưa hợp lý về loại thuốc giảm đau sử dụng, liều dùng, đư ờng sử dụng, tác dụng không mong muốn… Vì vậy, những can thiệp góp phần tăng cường tính hợp lý của việc sử dụng thuốc giảm đau có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Một trong những can thiệp lên việc sử dụng thuốc giảm đau hiệu quả và kinh tế là can thiệp của dược sĩ lâm sàng. Theo nghiên cứu của tác giả Yvonne Kwan và cộng sự [60], sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng giúp giảm được 20% sai sót trong việc sử dụng thuốc sau phẫu thuật. 2 Khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM là một trung tâm điều trị ngoại khoa lớn trong cả nước, tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đến khám và điều trị mỗi năm. Năm 2016, khoa đã tiếp nhận khoảng gần 2540 lượt bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật là 1960 ca, chiếm tỷ lệ 77%. Từ đầu năm 2017, dược sĩ lâm sàng đã trực tiếp làm việc tại khoa, tập trung vào việc cung cấp thông tin, theo dõi và can thiệp trên việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để đánh giá hiệu quả của hoạt động dược sĩ dược lâm sàng trên lĩnh vực này. Do đó, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Gan – Mật – Tuỵ Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp HCM” được đề xuất với mong muốn đánh giá được hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng lên việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, từ đó góp phần nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng cũng như tăng cường chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Đề tài bao gồm các mục tiêu chuyên biệt sau: 1) Khảo sát thực trạng và đánh giá tính hợp lý của việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật. 2) Khảo sát hiệu quả điều trị đau sau phẫu thuật. 3) Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng. 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU 1.1.1. Định nghĩa Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [41]. Về mặt lâm sàng, định nghĩa này còn nặng tính lý thuyết chưa thực tiễn, đau theo đó được hiểu “là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau”[39]. Về bản chất, đau là dấu hiệu mang tính chủ quan nên khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ. Về mặt sinh lý, đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán đau phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ dễ dẫn đến sai sót, nhầm lẫn trong dùng thuốc. 1.1.2. Phân loại đau [1], [46] Bảng 1.1. Một số phương pháp phân loại đau Phân loại Đặc điểm Đau thân thể: các đ ầu tận cùng thần kinh tại da, mô, cơ xương khớp bị kích thích, thường đau khu trú. Đau tại da thường có cảm Theo cơ chế thần kinh Đau cảm thụ giác buốt, bỏng rát, nhói như bị đâm. Đau cơ, xương khớp thường cảm giác nhức và âm ỉ. Đau tạng: các đ ầu tận cùng thần kinh tại các tạng bị kích thích do thâm nhiễm, chèn ép, to hoặc căng 4 các tạng. Đau thường không khu trú và có cảm giác như bị chèn ép hay bị siết chặt. Đau do tổn thương các mô thần kinh ngoại biên hoặc trung ương. Đau do bệnh lý Đau thường có cảm giác bỏng rát thần kinh như bị điện giật, tê hay tăng cảm tại những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương. Thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn, nguyên nhân do Đau cấp tính chấn thương, phẫu thuật và bệnh Theo thời gian xuất hiện lý cấp. Đau chỉ mang tính tạm và duy trì thời, sẽ hết khi vết thương lành hay bệnh nhân khỏi bệnh. Đau mạn tính Khi đau vượt quá thời gian khỏi bệnh hoặc kéo dài trên 3 tháng. 1.1.3. Đường dẫn truyền đau Kết quả giải phẫu thần kinh học cho thấy quá trình cảm nhận đau là một quá trình dẫn truyền có hướng từ ngoại biên vào trung khu thần kinh bao gồm: - Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tuỷ sống, thân nằm tại hạch sống. - Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não, thường bắt chéo tại tuỷ sống, đi lên trong bó tuỷ đồi thị bên. - Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền đến vỏ não cảm giác. Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trò nhận biết, phân tích cảm giác đau (tính chất, cường độ, thời gian, khu trú).