Tài liệu đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ ĐỖ BÍCH NGỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- BỘ Y TẾ ĐỖ BÍCH NGỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Học viên Ký tên và ghi rõ họ tên Đỗ Bích Ngọc BẢNG TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG VIỆT Đặt vấn đề Vấn đề sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi hiện tượng đề kháng KS ngày càng gia tăng, đặc biệt là trong phẫu thuật. Lạm dụng KS trong phẫu thuật có thể đưa đến việc tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy cơ đề kháng KS và tăng chi phí điều trị. Theo ASHP, các dược sĩ lâm sàng (DSLS) có vai trò nổi bật trong các chương trình quản lý KS. Do đó, việc đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KS trong phẫu thuật rất cần thiết trên thực hành lâm sàng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so sánh trước – sau được thực hiện trên 300 hồ sơ bệnh án (HSBA) được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong 2 khoảng thời gian: trước can thiệp (01-03/2016) và sau can thiệp (01-03/2018) với 150 HSBA mỗi nhóm. Tính hợp lý của việc sử dụng KS được xác định dựa trên Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2015), Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) (2010 và 2014), The Sanford Guide (2016) và các phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) tại các khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Kết quả Sau khi có sự can thiệp của DSLS cho thấy kết quả có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ hợp lý chung về sử dụng KS trong phẫu thuật (KSDP tăng từ 13% lên 74%, kháng sinh điều trị (KSĐT) tăng từ 25,3% lên 50%); giảm thời gian sử dụng KS (KSDP từ 2 (1 ; 5) ngày xuống còn 1 (1 ; 1) ngày; KSĐT từ 5 (3 ; 7) ngày xuống còn 3 (0 ; 5) ngày); rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật của BN từ 7 (5 ; 9) ngày xuống 6 (4 ; 8) ngày. Kết luận Chương trình can thiệp trên việc sử dụng KS trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy với sự tham gia của DSLS đã làm tăng tỷ lệ sử dụng KS hợp lý chung. Cần tiếp tục duy trì hoạt động can thiệp của DSLS để tối ưu hiệu quả điều trị lâm sàng. BẢNG TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG ANH Introduction The sensible antibiotic usage is a great challenge worldwide as antibiotic resistance is increasing, especially in surgery. Overuse of antibiotics in surgery might increase the risk of adverse reactions, toxicity, antibiotic resistance and cost of treatment. ASHP believes that pharmacists have a responsibility to take prominent roles in antimicrobial stewardship programs. Therefore, assessment of interventional efficacy of clinical pharmacist in surgical antibiotic is very necessary in clinical practice. Method and Material A before and after cross – sectional study was conducted on 300 medical records of patients who underwent gastrointestinal and hepatobiliary operations at University Medical Center HCMC in 2 periods of time: before the intervention (01-03/2016) and after the intervention (01-03/2018) with 150 medical records each group. The appropriateness of antibiotic usage was assessed using guidelines from the Vietnam’s Ministry of Health (2015), Infectious Diseases Society of America (IDSA) (2010 and 2014), The Sanford Guide (2016) and guidelines from Surgery Departments of University Medical Center HCMC. Results After the intervention of the clinical pharmacist, total compliance rate of antibiotics in surgery increased significantly (antibiotic prophylaxis increased from 13% to 74%, antibiotic treatment increased from 25,3% to 50%); reduced the time of antibiotic usage (antibiotic prophylaxis decreased 2 (1 ; 5) days to 1 (1 ; 1) day; antibiotic treatment decreased from 5 (3 ; 7) days to 3 (0 ; 5) days); shortened length of stay after surgery from 7 (5 ; 9) days to 6 (4 ; 8) days. Conclusion The antibiotic intervention program in gastrointestinal and hepatology operations with pharmacist participation increased total compliance rate of antibiotics in surgery. The efficacy of pharmacist intervention should be sustain to optimal outcomes in clinical treatment. i MỤC LỤC MỤC LỤC .................................................................................................................... i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. iv DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... vi MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4 1.1. Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa, gan mật ............................................ 4 1.2. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật................................................... 6 1.3. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật ......................................................... 9 1.4. Vai trò của DSLS trong can thiệp về kháng sinh.................................. 19 1.5. Các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong sử dụng kháng sinh . 22 1.6. Can thiệp Dược lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM ...................................................................................... 26 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28 2.3. Cách thức tiến hành .............................................................................. 29 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 35 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật .............................. 35 3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM ........................................................ 40 3.3. Tính hợp lý sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM ........................................................ 49 3.4. Đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong sử dụng KS trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM ................. 52 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 58 ii 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật .............................. 58 4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy 4.3. mật tụy 4.4. ............................................................................................................... 60 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan ............................................................................................................... 66 Đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy .......................................................... 69 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ....................................................................................... 71 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 71 ĐỀ NGHỊ................................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 74 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASHP American Society of Health – Hội Dược sĩ của Hệ thống System Pharmacists Y tế Hoa Kỳ Amoxicillin-clavulanat extended Amoxicillin-clavuclanat release phóng thích kéo dài BMI Body Mass Index Chỉ số khối của cơ thể DDD Defined Daily Dose Liều xác định trong ngày AM-CL-ER Dược sĩ lâm sàng DSLS FDA United States Food and Drug Cục Quản lý Thực phẩm và Administration Dược phẩm Hoa Kỳ Hồ sơ bệnh án HSBA IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội Bệnh truyền America nhiễm Hoa Kỳ KSDP Kháng sinh dự phòng KSĐT Kháng sinh điều trị MRSA MSSA SSIs NKVM N/A SSTI Methicillin-resistant Staphylococcus aureus đề Staphylococcus aureus kháng methicillin Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin Surgical site infections Nhiễm khuẩn vết mổ Not applicable Không áp dụng Skin and soft tissue infection mềm Tĩnh mạch TM TMP-SMX Nhiễm khuẩn da và mô Trimethoprim-Sulfamethoxazol iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật theo Altermier ........................................................... 4 Bảng 1.2. Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế ................................................................................................ 7 Bảng 1.3. Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế ................................................................................................................... 8 Bảng 1.4. Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA năm 2010 ..................................... 10 Bảng 1.5. Điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA năm 2014 .......... 11 Bảng 1.6. Điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa do phẫu thuật theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016 ..................................................................................... 13 Bảng 1.7. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016................................................................................ 15 Bảng 1.8. Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm phúc mạc theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 ............................................ 17 Bảng 1.9. Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm mô bào theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 ........................................................ 17 Bảng 1.10. Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đường mật theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 ............................. 18 Bảng 1.11. Tóm tắt các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS ................................ 24 Bảng 2.12. Các tiêu chí khảo sát ............................................................................... 30 Bảng 2.13. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dự phòng .. 33 Bảng 2.14. Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị ....... 33 Bảng 3.15. Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi ......................................................... 35 Bảng 3.16. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính .................................................. 36 Bảng 3.17. Phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI ........................................................ 36 Bảng 3.18. Phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ hút thuốc lá .................................... 36 Bảng 3.19. Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm ......................... 37 Bảng 3.20. Phân bố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mạn tính mắc kèm .................... 37 v Bảng 3.21. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật ..... 38 Bảng 3.22. Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại phẫu thuật ....................................... 38 Bảng 3.23. Phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật ........................ 39 Bảng 3.24. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật ............................... 39 Bảng 3.25. Phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ định kháng sinh ............................... 40 Bảng 3.26. Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại KSDP .............................................. 41 Bảng 3.27. Phân bố mẫu nghiên cứu theo liều KSDP .............................................. 42 Bảng 3.28. Phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng KSDP ...................................... 42 Bảng 3.29. Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại KSĐT .............................................. 45 Bảng 3.30. Phân bố mẫu nghiên cứu theo số loại KSĐT.......................................... 46 Bảng 3.31. Phân bố mẫu nghiên cứu theo liều KSĐT .............................................. 46 Bảng 3.32. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng KSĐT ........................ 48 Bảng 3.33. Phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ thực hiện kháng sinh đồ ................. 49 Bảng 3.34. Tính hợp lý về liều KSDP ...................................................................... 50 Bảng 3.35. Tính hợp lý về thời gian sử dụng KSDP ................................................ 51 Bảng 3.36. Tính hợp lý về thời điểm sử dụng KSDP ............................................... 51 Bảng 3.37. Tính hợp lý về lựa chọn loại KSĐT ....................................................... 51 Bảng 3.38. Tính hợp lý về liều KSĐT ...................................................................... 52 Bảng 3.39. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện.................................. 55 Bảng 3.40. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý về KSDP ...................................... 56 Bảng 3.41. Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý về KSĐT ...................................... 57 vi DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời điểm dùng KSDP đầu tiên................. 43 Hình 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng KSDP ........................... 44 Hình 3.3. Tính hợp lý về lựa chọn loại KSDP .......................................................... 50 Hình 3.4. Tính hợp lý chung về sử dụng KSDP ....................................................... 53 Hình 3.5. Tính hợp lý chung về sử dụng KSĐT ....................................................... 54 1 MỞ ĐẦU Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi hiện tượng đề kháng kháng sinh ngày càng phổ biến và mang tính chất toàn cầu. WHO cũng đã ra khuyến cáo: “Có thể sẽ không còn giải pháp để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong tương lai, điều này đang xảy ra tại khắp nơi trên thế giới và ảnh hưởng đến tất cả mọi người, mọi lứa tuổi, mọi quốc gia” [22]. Một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh như hiện nay là việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong phẫu thuật bao gồm sử dụng kháng sinh dự phòng không phù hợp, không ngừng kháng sinh dự phòng sau 24 giờ với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ hoặc dùng kháng sinh điều trị không theo phác đồ. Trong khi khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có thể giảm được bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng với liều lượng và thời gian thích hợp, việc dùng kháng sinh dự phòng trong hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật thường là không cần thiết và có thể làm tăng nguy cơ các bệnh nhiễm khuẩn thứ phát như nhiễm Clostridium difficile, tăng nguy cơ gặp các phản ứng phụ như đau dạ dày, tiêu chảy nghiêm trọng và nguy hiểm hơn là tình trạng đề kháng kháng sinh [37]. Theo kết quả khảo sát của Valgalis và cộng sự trên 1000 bác sĩ phẫu thuật thuộc các chuyên khoa khác nhau tại châu Âu và Bắc Mỹ, 74,2 – 86% các bác sĩ phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng và không sử dụng sau 24 giờ [48]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, nghiên cứu trên hầu hết các loại phẫu thuật tại các bệnh viện cho thấy trên 96,7% bệnh nhân phẫu thuật được chỉ định kháng sinh cả trước và sau phẫu thuật (trung bình từ 6-7 ngày sau phẫu thuật), các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ít được tuân thủ tại các cơ sở điều trị [17]. Một nghiên cứu khác cho thấy có tới 78,2% bệnh nhân dùng kháng sinh sau phẫu thuật không có biểu hiện nhiễm khuẩn [11]. Như vậy, sự kiểm soát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật là rất cần thiết đối với ngành y tế. Một trong những can thiệp lên việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vừa hiệu quả vừa có tính kinh tế đó là sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS). 2 Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), các dược sĩ có vai trò nổi bật trong các chương trình quản lý kháng sinh và góp phần vào các chương trình phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y tế. Vai trò này xuất phát từ sự hiểu biết về các đặc điểm và cơ chế tác động của thuốc trong điều trị. Chính sự can thiệp của dược sĩ góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân và nhân viên y tế khác [27]. Theo kết quả nghiên cứu của Neville và cộng sự (2013) tại Canada, sự can thiệp của DSLS trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật có thể cải thiện hiệu quả lâm sàng và giảm được chi phí điều trị. Trong 6 tháng nghiên cứu với 1097 ca can thiệp có tỉ lệ chấp nhận của nhân viên phẫu thuật là 98%, có 51,1% can thiệp được đánh giá là có mức độ nghiêm trọng và 51% can thiệp có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng. Sự can thiệp của DSLS cũng phòng ngừa được hơn 40% các biến cố bất lợi của thuốc. Theo ước tính, sự can thiệp của DSLS làm giảm 0,68 – 1,36 triệu USD chi phí điều trị và giảm 867 ngày điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật [41]. Tại Việt Nam việc đánh giá hoạt động Dược lâm sàng vẫn còn hạn chế, chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả của việc can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM), các DSLS đã bắt đầu triển khai các chương trình gắn kết với các khoa Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Gan mật tụy. Nhằm đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS lên việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật, từ đó đề xuất những định hướng phát triển hoạt động Dược lâm sàng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM nói riêng cũng như trong phạm vi toàn thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM”. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại các khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. 3 2. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại các khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. 3. Đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại các khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa, gan mật 1.1.1. Phân loại phẫu thuật Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay bảng phân loại Altermier đang được dùng phổ biến [30]. Phân loại phẫu thuật Loại I Sạch Loại II Sạch-nhiễm Loại III Nhiễm Loại IV Dơ Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật theo Altermier Loại can thiệp Tỷ lệ nhiễm khuẩn Không KS Có KS - Mổ chương trình, khâu da từ đầu, không dẫn lưu - Không nhiễm khuẩn - Mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt - Không mở vào ống tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, sinh dục hay hầu họng - Có nguy cơ nhiễm khuẩn như mổ vào ống tiêu hóa, đường mật, hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng, âm đạo nhưng không nhiễm khuẩn - Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu - Vết thương hở dưới 6 giờ - Mổ vào ống tiêu hóa có rò dịch tiêu hóa, mổ vào hệ tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn - Kỹ thuật vô trùng không tốt - Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ - Chấn thương có mô hoại tử, vật lạ, phân, vết thương hở trên 6 giờ, thủng tạng rỗng, mổ muộn. - Mổ vào vùng viêm có mủ 1 – 5% < 1% 5 – 15% < 7% > 15% > 15% > 30% Giảm 1.1.2. Phân loại phẫu thuật tiêu hóa Phẫu thuật tiêu hóa là phẫu thuật các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa, gồm có: + Phẫu thuật thực quản + Phẫu thuật dạ dày + Phẫu thuật tá tràng + Phẫu thuật ruột non 5 + Phẫu thuật đại tràng + Phẫu thuật ruột thừa + Phẫu thuật gan + Phẫu thuật mật và đường mật + Phẫu thuật tụy + Phẫu thuật trực tràng + Phẫu thuật trĩ; rò hậu môn + Phẫu thuật thoát vị bẹn Các phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy được phân loại theo thông tư 50/2014/TT-BYT của Bộ Y tế, bao gồm 265 danh mục kỹ thuật [4], [7]. Các phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong phụ lục 2. 1.1.3. Nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.3.1. Khái niệm Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành 3 loại: - Nhiễm khuẩn vết mổ nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. - Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong lớp cân cơ. - Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể: gồm các nhiễm khuẩn có liên quan đến bất kì bộ phận nào của cơ thể được mở ra hoặc được thao tác trong suốt quá trình phẫu thuật (ví dụ: viêm màng não sau khi phẫu thuật thần kinh, viêm trung thất sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành…) [6]. 1.1.3.2. Chẩn đoán Nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán khi có ít nhất một trong các yếu tố sau: - Chảy mủ từ vết mổ. 6 - Cấy vi sinh dịch tiết từ vết mổ cho kết quả dương tính. - Vết mổ bị hở kèm theo ít nhất một dấu hiệu nhiễm khuẩn (sưng, nóng, đỏ, đau). - Có thể có sốt trên 38,5 oC. - Chẩn đoán của bác sĩ có nhiễm khuẩn vết mổ [6]. 1.1.3.3. Yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng NKVM sau phẫu thuật - Loại phẫu thuật (nhiễm, dơ), loại vết mổ (hở), thời gian phẫu thuật (dài). - Đa chấn thương, bệnh nặng trước phẫu thuật. - Bệnh lý đi kèm: đái tháo đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nghiện thuốc lá … [6]. 1.2. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 1.2.1. Lựa chọn kháng sinh Những tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật như sau: - Tác dụng tốt với vi khuẩn thường gặp ở cơ sở phẫu thuật, nồng độ ức chế tối thiểu thấp, phổ hoạt động đủ diệt khuẩn. - Khuếch tán vào mô, tế bào tốt. - Sử dụng dễ dàng, thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và ít gây dị ứng với bệnh nhân. - Giá thành vừa phải. Lưu ý: Kháng sinh dự phòng có thể làm thay đổi chủng vi khuẩn thường trú trên từng cá nhân hay của bệnh viện dẫn đến việc tăng đề kháng. Những nhân tố nguy cơ làm tăng đề kháng bao gồm kéo dài thời gian sử dụng KSDP hay sử dụng nhiều kháng sinh kết hợp. Nên tránh dùng rifampicin hay quinolon vì vi khuẩn nhanh tạo đột biến, dẫn đến đề kháng kháng sinh [15]. Một số KSDP được khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế trình bày ở bảng 1.2 [8]. 7 Bảng 1.2. Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự phòng Kháng sinh thay thế nếu dị ứng Penicillin Thủ thuật xâm nhập vào đường tiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắt tụy tá tràng, cắt thần kinh phế vị chọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vị Nissen Thủ thuật đường mật ví dụ: cắt túi mật Cắt gan Cefotetan Clindamycin ± gentamicin Cefotetan Phẫu thuật Whipple hoặc cắt tụy Cefotetan Cắt ruột thừa Cefotetan Phẫu thuật thoát vị bẹn Cefazolin Clindamycin ± gentamicin Clindamycin ± gentamicin Clindamycin và ciprofloxacin Clindamycin và gentamicin Clindamycin Phẫu thuật chung Cefotetan - Một số Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM theo từng loại phẫu thuật được trình bày ở phụ lục 3. 1.2.2. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng - Để có hiệu quả, nồng độ kháng sinh ở tổ chức phải cao hơn mức ức chế tối thiểu kháng sinh đối với những chủng vi khuẩn thường gặp, tại thời điểm bắt đầu phẫu thuật và kéo dài trong suốt cuộc phẫu thuật. - Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP trong vòng 30 phút trước khi rạch da thì tỷ lệ NKVM thấp nhất [35]. Tuy nhiên theo ASHP (Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ) năm 2013, KSDP nên được sử dụng trong vòng 60 phút trước phẫu thuật. Nếu sử dụng vancomycin và fluoroquinolon nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da, phải hoàn tất trước phẫu thuật 30 phút [27]. 1.2.3. Đường dùng - Đường tĩnh mạch: thuốc nhanh chóng đạt nồng độ cao trong máu và mô. KSDP sử dụng tốt nhất là đường tiêm tĩnh mạch. - Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng hấp thu tương đối chậm và không chắc chắn. 8 - Đường uống: chỉ dùng đường này trong chuẩn bị phẫu thuật trực tràng – đại tràng, thường kết hợp giữa đường uống và đường tiêm tĩnh mạch. - Đường tại chỗ: hiệu quả tùy loại phẫu thuật: trong phẫu thuật chỉnh hình sử dụng xi măng tẩm kháng sinh…[8]. 1.2.4. Liều lượng kháng sinh dự phòng - Liều lượng kháng sinh không bao giờ dưới liều điều trị thông thường. Liều lượng dùng ở mức cao hơn nhiều liều đơn hằng ngày. - Nếu phẫu thuật kéo dài và kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn, có thể cho liều thứ 2 để duy trì nồng độ kháng sinh ở tổ chức có hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật cho tới lúc đóng da. Thời gian lặp lại phải tính từ lúc dùng liều thứ nhất, không phải tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật. - Cần chú ý đến những yếu tố có thể làm giảm hoặc làm tăng thời gian bán hủy của thuốc như lượng máu mất, suy thận … [8]. Bảng 1.3. Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế Kháng sinh Cefazolin Cefotetan Clindamycin Ciprofloxacin Gentamicin Metronidazol Vancomycin Liều thường dùng <120 kg: 2g ≥ 120 kg: 3g <120 kg: 2g ≥ 120 kg: 3g 600 mg 400 mg 5 mg/kg 500 mg <70 kg: 1g 71-99 kg: 1,25 g >100 kg: 1,5 g Điều chỉnh liều trong thủ thuật Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim) Mỗi 6 giờ Mỗi 6 giờ Mỗi 8 giờ Không Mỗi 12 giờ Mỗi 12 giờ 1.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng - Thời gian sử dụng KSDP giới hạn trong thời gian tiến hành phẫu thuật. Nguyên tắc này có giá trị với các phẫu thuật đường mật, dạ dày, đại tràng, cắt tử cung. - Nhiều hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho thấy KSDP giới hạn trong phẫu thuật với KSDP tiếp tục ở giai đoạn sau phẫu thuật không khác nhau về tỷ lệ nhiễm khuẩn [1], [17]. 9 - Thời gian sử dụng KSDP phải ngắn, nếu có thể giới hạn trong khi phẫu thuật, nhưng không quá 24 giờ, ngay cả khi đặt các dẫn lưu hay các catheter, trừ trường hợp ngoại lệ. Phải tôn trọng nguyên tắc này để giới hạn các vi khuẩn kháng kháng sinh và giảm độc tố. 1.3. Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật 1.3.1. Lựa chọn kháng sinh - Trong phẫu thuật nhiễm, dơ thì lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc theo hướng dẫn trong nước hoặc trên thế giới. - Nếu có tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thì lựa chọn kháng sinh phù hợp với hướng dẫn trong nước hoặc trên thế giới. - Nhiễm khuẩn phổ biến thường gặp (nếu có) sau phẫu thuật tiêu hóa là nhiễm khuẩn màng bụng và nhiễm khuẩn da – mô mềm. Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân thì phải tìm nguyên nhân (cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu) để tìm vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, đồng thời cho kháng sinh phổ rộng, tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìm thấy do nhuộm Gram trong khi đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì sử dụng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ [29], [44], [45]. Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị (KSĐT) trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật trên thế giới và trong nước được trình bày sau đây.  Hướng dẫn của IDSA Trong phạm vi luận văn, nhóm nghiên cứu chỉ trình bày các hướng dẫn sau: - Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA 2010 (bảng 1.4). - Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA 2014 (bảng 1.5). - Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm do Staphylococcus và Streptococcus theo IDSA năm 2014 (Phụ lục 4). - Kháng sinh điều trị NKVM trong phẫu thuật tiêu hóa theo IDSA 2014 (Phụ lục 5).