Tài liệu đánh giá giai đoạn bệnh glôcôm góc mở thông qua cận lâm sàng bằng chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------- NGUYỄN HOÀNG TÙNG [ ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH GLÔCÔM GÓC MỞ THÔNG QUA CẬN LÂM SÀNG BẰNG CHỈ SỐ KẾT HỢP CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG Ngành: Nhãn khoa Mã số: 8720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ THỊ HOÀNG LAN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS Võ Thị Hoàng Lan. 2. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào. Tác giả Nguyễn Hoàng Tùng . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮT ......................................................... iv DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Cơ chế tổn thƣơng tế bào hạch, sợi trục thần kinh trong bệnh Glôcôm .... 4 1.2. Các phƣơng tiện chẩn đoán glôcôm ........................................................... 6 1.3. Máy chụp cắt lớp cố kết quang học ......................................................... 7 1.3.1. Máy OCT chuẩn ................................................................................. 7 1.3.2. Máy OCT thế hệ mới ......................................................................... 8 1.4. Máy đo thị trƣờng Humphrey .................................................................... 9 1.5. Mối tƣơng quan cấu trúc –chức năng và các loại chỉ số .......................... 11 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 26 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 26 2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27 2.4. Thu thập dữ liệu ....................................................................................... 27 2.4.1. Phƣơng tiện nghiên cứu ..................................................................... 27 2.4.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .......................................................... 28 . . i 2.4.3. Các biến số định tính thu thập:........................................................ 28 2.4.4. Phƣơng pháp tính chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng ................. 31 2.4.5. Ví dụ tính số lƣợng tế bào hạch một trƣờng hợp cụ thể:................... 33 2.5. Xử lý số liệu: ............................................................................................ 34 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 35 3.1. Đặc điểm của mẫu .................................................................................... 35 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ ............................................................................... 35 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 36 3.1.3:Đặc điểm cận lâm sàng mẫu: ............................................................ 37 3.2: Tƣơng quan cấu trúc và chức năng: ......................................................... 40 3.3 Giá trị chỉ số kết hợp cấu trúc – chức năng: ............................................. 44 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 47 4.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 47 4.1.1: Phân bố theo độ tuổi ........................................................................ 47 4.1.2 Về phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu ........................................ 48 4.1.3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................ 49 4.2 Đặc điểm tƣơng quan cấu trúc và chức năng ............................................ 53 4.3 Đặc điểm chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng........................................ 57 4.4 Ứng dụng của nghiên cứu ......................................................................... 60 KẾT LUẬN .................................................................................................... 61 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 62 ĐỀ XUẤT ....................................................................................................... 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Tạm dịch C/D Cup/Disk Ratio Tỷ lệ lõm đĩa CFSI Combined Function and Chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng Structure Index MD Mean Deviation OCT Optical Coherence Tomog- Độ lệch trung bình Chụp cắt lớp cố kết quang học raphy OCTrgc OCT Retinal Ganglion Cells Số lƣợng sợi tế bào hạch tính từ kết quả chụp OCT PSD Pattern Standard Deviation Độ lệch riêng biệt RNFL Retinal nerve fibre layer Lớp sợi thần kinh võng mạc SAP Standard automated perime- Thị trƣờng kế tự động tiêu chuẩn try SAPrgc SAP Retinal Ganglion Cells Số lƣợng tế bào hạch tính từ kết quả đo thị trƣờng Weight Retinal Ganglion Số lƣợng tế bào hạch tính từ kết hợp Cells kết quả OCT và thị trƣờng HVF Humphrey Visual Fields Thị trƣờng kế Hmphrey RGCs Retinal Ganglion Cells Tế bào hạch võng mạc GCC Ganglion Cell Complex Phức hợp tế bào hạch FDT Frequency Double Thị trƣờng kế tần số kép perimetry Technology perimetry CFI Central Field Index Chỉ số thị trƣờng trung tâm VFI Visual Field Index Chỉ số thị trƣờng Wrgc . . Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Tạm dịch HAP Hodap Aderson Pattela Tiêu chuẩn phân độ giai đoạn Glôcôm theo Hodap Aderson Pattela SFI Structure Function Index Chỉ số cấu trúc – chức năng S Sensitive Độ nhạy Ec Eccentric Hiệu chỉnh chu biên . i. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu ngƣời bình thƣờng. ................. 35 Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu bệnh nghiên cứu. ..................... 36 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu. ....................................... 36 Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu ........................................ 37 Bảng 4.1: So sánh với các nghiên cứu khác về phân bố bệnh Glôcôm góc mở nguyên phát theo nhóm tuổi............................................................ 47 Bảng 4.2: So sánh các nghiên cứu về phân bố của Glôcôm góc mở nguyên phát theo giới. ................................................................................. 48 Bảng 4.3: So sánh các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của Glôcôm góc mở nguyên phát. .................................................................................... 49 Bảng 4.4: So sánh các nghiên cứu về thị trƣờng của Glôcôm góc mở nguyên phát. ................................................................................................. 51 Bảng 4.5: So sánh các nghiên cứu về độ dày RNFL của Glôcôm góc mở nguyên phát. .................................................................................... 52 Bảng 4.6: Phân bố Wrgc theo giai đoạn Glôcôm góc mở nguyên phát .......... 54 Bảng 4.7: Biến thiên Wrgc theo tuổi và tình trạng gai thị ở ngƣời bình thƣờng54 . . i DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1: So sánh tƣơng quan số lƣợng tế bào hạch võng mạc tính theo OCT và thị trƣờng SAP ................................................................. 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố số lƣợng tế bào hạch võng mạc (Wrgc) theo giai đoạn Glôcôm góc mở ............................................................................... 41 Biểu đồ 3.3: Phân bố số lƣợng tế bào hạch võng mạc(Wrgc) theo tuổi ......... 41 Biểu đồ 3.4: Phân bố chỉ số cấu trúc – chức năng (CFSI) theo các giai đoạn 42 Biểu đồ 3.5: Đƣờng cong ROC đánh giá giai đoạn nặng – giai đoạn trung bình ......................................................................................................... 44 Biểu đồ 3.6: Đƣờng cong ROC đánh giá giai đoạn trung bình – giai đoạn sớm ................................................................................................. 45 Biểu đồ 3.7: Đƣờng cong ROC đánh giá mắc bệnh Glôcôm – ngƣời bình thƣờng ............................................................................................ 46 Sơ đồ 2.1: Quy trình lấy mẫu........................................................................30 . . ii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tổn thƣơng lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm phía dƣới tƣơng xứng với tổn thƣơng thị trƣờng phía trên ..................... 5 Hình 1.2: Máy Cirrus HD-OCT 5000 ............................................................. 7 Hình 1.3: Hệ thống máy đo thị trƣờng Humphrey .......................................... 10 Hình 1.4: Các thông tin kết quả đo thị trƣờng ................................................ 11 Hình 1.5: Sơ đồ vị trí phân bố điểm nhạy cảm trong tƣơng ứng của SAP 24-2 trên hình chụp đáy mắt.................................................................... 14 Hình 1.6: Hệ số hiệu chỉnh theo vị trí các điểm ........................................... 18 Hình 1.7: Tổn thƣơng glôcôm bao trùm gần một nửa thị trƣờng ................. 19 Hình 1.8: Tốc độ biến đổi theo tuổi của VFI trong GPA .............................. 20 Hình 1.9: Tƣơng quan phi tuyến giữa MD và số điểm có độ nhạy giảm có ý nghĩa thống kê trên thang độ lệch khu trú ..................................... 21 Hình 1.10: Ví dụ về hiệu ứng trần của VFI .................................................... 22 Hình 1.11: Hiệu chỉnh chu biên .................................................................... 24 Hình 1.12: Ví dụ kết quả tính CFSI glaucoma giai đoạn nặng, hình A với CFSI = 74% và hình B với CFSI = 85% ........................................ 25 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một bệnh lý về thần kinh thị, bao gồm nhiều yếu tố, thể hiện bởi sự mất dần số lƣợng tế bào hạch võng mạc (RGCs) cùng các sợi trục của nó (đây là các yếu tố cấu thành lớp tế bào thần kinh võng mạc RNFL) và khiếm khuyết thị trƣờng tƣơng ứng [45], [48], [52-54]. Sự mất dần của số lƣợng tế bào hạch có thể xuất hiện trƣớc khi có xuất hiện tổn thƣơng về thị trƣờng và sự tổn hại cấu trúc có thể xuất hiện trƣớc khi tổn hại chức năng lên tới 5 năm , cách tốt nhất để kiểm soát đƣợc bệnh glôcôm là phát hiện sớm và điều trị sớm trƣớc khi mất thị lực trầm trọng [26], [27], [46], [52] .Vì vậy, việc tìm ra phƣơng pháp để xác định số lƣợng tế bào hạch bị biến đổi do bệnh glôcôm có thể giúp phát hiện bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm và kiểm soát chính xác sự tiến triển của bệnh glôcôm. Chẩn đoán xác định bệnh glôcôm bao gồm dựa vào tổn thƣơng gai thị và thị trƣờng. Bên cạnh việc khám lâm sàng thì hiện nay chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và theo dõi bệnh glôcôm. Trong đó, đo thị trƣờng là một phƣơng pháp kiểm tra tổn hại chức năng thị giác và chụp hình gai thị bằng máy cắt lớp cố kết quang học (OCT) để kiểm tra tổn hại cấu trúc bằng định lƣợng chiều dày lớp sợi thần kinh. Thƣờng thì luôn có sự tƣơng xứng giữa sự thay đổi chức năng và cấu trúc trong bệnh glôcôm. Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm khi đã có tổn hại về mặt cấu trúc cụ thể là lớp sợi tế bào thần kinh võng mạc(RNFL) nhƣng chƣa biểu hiện trên thị trƣờng về mặt chức năng, ngƣợc lại, ở giai đoạn nặng khi biểu hiện tổn hại cấu trúc trên OCT không thay đổi (do hiệu ứng nền) thì thị trƣờng lúc này lại là phƣơng tiện duy nhất theo dõi bệnh glôcôm. Nhƣ vậy, các thay đổi về cấu . . trúc và chức năng của bệnh glôcôm không phải lúc nào cũng thể hiện tƣơng đồng với nhau ở các giai đoạn bệnh khác nhau. Vấn đề đƣợc đặt ra là cần có một chỉ số mang tính đại diện kết hợp giữa hai kết quả cấu trúc và chức năng để giúp chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnh glôcôm từ giai đoạn sớm đến nặng. Năm 2012, Hook và cộng sự đƣa ra chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng (CFSI – Combine Fuction and Structure Index). Bằng cách thiết lập một công thức tính dựa trên kết quả tỷ lệ phần trăm mất đi của tế bào hạch võng mạc (qua phép tính của ngƣời bệnh so sánh với tổng số lƣợng tế bào hạch mong đợi ở ngƣời bình thƣờng) và chỉ số chức năng của thị trƣờng, từ đó có thể phát hiện sớm bệnh glôcôm từ những mắt bình thƣờng đến các giai đoạn khác nhau của bệnh. Với tính thiết thực của chỉ số tƣơng quan giữa cấu trúc và chức năng trong chẩn đoán bệnh glôcôm, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu nhƣ sau: . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU - Mục tiêu tổng quát : Tìm hiểu mối tƣơng quan của tổn thƣơng cấu trúc (trên OCT) và chức năng (trên HFV) theo các giai đoạn bệnh glôcôm, từ đó đánh giá giá trị chỉ số phối hợp giữa cấu trúc và chức năng (CFSI) trong chẩn đoán và theo dõi bệnh glôcôm. - Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu 2. Khảo sát tƣơng quan các thông số cấu trúc (trên OCT) và chức năng (trên HFV) theo các giai đoạn bệnh Glôcôm. 3. Đánh giá giá trị của chỉ số cấu trúc – chức năng (CFSI) trong chẩn đoán theo các giai đoạn glôcôm . . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cơ chế tổn thƣơng tế bào hạch, sợi trục thần kinh trong bệnh Glôcôm Glôcôm là một bệnh lý về thần kinh thị bao gồm nhiều yếu tố thể hiện bởi sự mất dần số lƣợng tế bào hạch võng mạc (RGCs) và sợi trục của nó; đây là các yếu tố cấu thành lớp tế bào thần kinh võng mạc (RNFL) và khiếm khuyết thị trƣờng tƣơng ứng[45], [47], [48], [53], [54] . Nhãn áp chỉ là một yếu tố nguy cơ. Ở mắt ngƣời trƣởng thành có khoảng 1 triệu tế bào hạch, đƣợc chia thành ba loại tế bào chính: tế bào P (Parvo cellular) chiếm khoảng 80% số lƣợng tế bào hạch, tế bào M (Magnocellular) chiếm khoảng 10%, và tế bào K (Koniocellular) chiếm khoảng 10% [17] Nhiều nghiên cứu đã cho rằng tế bào M và K chịu tác động của bệnh glôcôm sớm nhất vì vậy những test thị trƣờng chuyên biệt cho 2 loại tế bào này giúp phát hiện tổn thƣơng glôcôm giai đoạn sớm. Tuy nhiên, cũng có những tác giả khác lại cho rằng do mật độ của tế bào M và K chiếm tỉ lệ nhỏ nên khi tổn thƣơng glôcôm mất tế bào hạch khoảng 50% thì hai loại tế bào này mất ƣu thế hơn tế bào P [24] Mật độ tế bào hạch có liên quan đến chức năng thị giác thực tế trên lâm sàng. Khi mất khoảng 25% số lƣợng tế bào hạch thì có biểu hiện khiếm khuyết tại gai thị, mất khoảng 35% số lƣợng tế bào hạch thì bắt đầu có tổn thƣơng trên thị trƣờng ngƣỡng white-on-white và khi mất 40% tế bào hạch thì ảnh hƣởng đến thị lực [23] Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy sự kích hoạt các tế bào thần kinh đệm, các phản ứng oxy hóa của quá trình miễn dịch, mất các yếu tố dinh . . dƣỡng thần kinh gây ra thoái hóa đầu thần kinh thị và sự chết có lập trình của tế bào hạch[36], [59] Lõm gai là đặc trƣng chính trong sự tiến triển bệnh glôcôm. Vì vậy các cấu trúc dễ tổn thƣơng của thần kinh thị đƣợc quan tâm đặc biệt. Những nghiên cứu về cơ chế sinh học của mô vùng lá sàng và trƣớc lá sàng cho thấy sự tƣơng tác của nhãn áp và quá trình lão hóa lên sự tiến triển của lõm gai trong bệnh Glôcôm[50] Lá sàng củng mạc có cấu trúc đặc biệt gồm nhiều lỗ cho các sợi trục tế bào hạch chui để vào thần kinh thị. Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu vùng này không đồng nhất, mật độ mô nâng đỡ phía trên và dƣới đầu thần kinh thị ít hơn những vùng khác, nên các lỗ sàng ở đây có khuynh hƣớng to hơn phía mũi và thái dƣơng. Do đó, tổn thƣơng sớm do glôcôm thƣờng ảnh hƣớng đến các bó sợi thần kinh trên dƣới, đặc trƣng bới khiếm khuyết thị trƣờng hình cung [50] Hình 1.1: Tổn thƣơng lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm phía dƣới tƣơng xứng với tổn thƣơng thị trƣờng phía trên [51] . . 1.2. Các phƣơng tiện chẩn đoán glôcôm Trƣớc đây, chẩn đoán glôcôm dựa vào các tiêu chuẩn sau đây: - Trƣớc năm 1980: Chủ yếu dựa vào nhãn áp. Nhãn áp cao thì chẩn đoán glôcôm. Tuy nhiên, có nhiều trƣờng hợp glôcôm nhƣng nhãn áp không cao. Việc đánh giá nhãn áp phụ thuộc nhiều vào chiều dày giác mạc, nhãn áp dao động trong ngày, ngƣỡng tổn thƣơng nhãn áp khác nhau. - 1980-2000: Chẩn đoán dựa vào tổn thƣơng thị trƣờng và nhãn áp cao. Trong đó tổn thƣơng thị trƣờng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Glôcôm. Đánh giá glôcôm dựa trên thị trƣờng là chủ quan, có độ nhạy cảm thấp trong những trƣờng hợp glôcôm giai đoạn sớm. - Từ năm 2000 đến nay: đi cùng với sự phát triển khoa học kĩ thuật, ngày càng có nhiều phƣơng tiện chẩn đoán và theo dõi sự biến đổi của lớp sợi thần kinh và tế bào hạch võng mạc. Từ đó, glôcôm đƣợc chẩn đoán sớm hơn và chính xác hơn khi có tổn thƣơng gai thị, lớp sợi thần kinh và lớp tế bào hạch có hay không khiếm khuyết thị trƣờng kèm theo. Chụp hình gai thị hình nổi là một phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh chủ quan mang tính chất định tính. Hạn chế của phƣơng pháp này là cần phải có môi trƣờng trong suốt, đồng tử dãn, kỹ thuật viên chụp chuyên nghiệp, ngƣời đọc có kinh nghiệm. Việc sử dụng các máy chụp cắt lớp võng mạc giúp cho định lƣợng đƣợc không chỉ lớp sợi thần kinh (RNFL) mà còn tế bào hạch võng mạc (RGCs) nhƣ các máy chụp cắt lớp laser phân cực (GDx), chụp cắt lớp cố kết quan học (OCT), chụp cắt lớp võng mạc Heidelberg (HRT) [5] . . Hình 1.2: Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec) Optical Coherence Tomograph(OCT) 1.3. Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng OCT trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson. Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho ra những hình ảnh cắt xuyên có độ phân giải cao của những cấu trúc bên trong mô sống. Đến năm 1995, Carmen Puliafito và cộng sự đã thực hiện thành công ứng dụng này trong khảo sát mô học võng mạc. Từ đó, các thế hệ máy OCT ra đời với nhiều cải tiến. 1.3.1. Máy OCT chuẩn (Time domain OCT) Năm 2002, máy Stratus OCT thế hệ thứ 3 ra đời với độ phân giải 8-10 µm và có thể đạt 400 lát cắt trong giây, đƣợc sử dụng rộng rãi để chụp cắt lớp võng mạc cực sau. Tuy nhiên, do dựa trên công nghệ time – domain, một . . phƣơng pháp thu nhận hình ảnh bề dày mô bằng cách đo thời gian phản hồi ánh sáng dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn nên máy bị giới hạn về tốc độ. Với mỗi lát cắt liên tiếp, sự chuyển động mắt của bệnh nhân là yếu tố quyết định tính chính xác và chất lƣợng hình ảnh. Sự chuyển động của mắt, phim nƣớc mắt bị khô và chớp mắt đều làm cho chất lƣợng hình ảnh kém đi và tăng thời gian chụp ảnh. Do đó, mật độ bao phủ võng mạc của OCT chuẩn còn giới hạn [35] 1.3.2. Máy OCT thế hệ mới (Spectral domain OCT) Năm 2004, thế hệ tiên tiến SD-OCT đƣợc đƣa vào thực hành lâm sàng. Máy sử dụng công nghệ spectral domain với việc mã hóa quang phổ của ánh sáng bằng sự nhiễu xạ chứ không dùng tấm gƣơng tham chiếu, không cần phải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớp võng mạc trong mỗi lát cắt Ascan. Thay vào đó, máy phát hiện biên độ tƣơng đối của nhiều tầng số quang học đồng thời trong ánh sáng phản xạ. Do đó, có nhiều điểm đƣợc thu nhận đồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan đƣợc tính toán bằng cách dùng chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation). Công nghệ này cải thiện đáng kể tốc độ thu nhập dữ liệu. Máy hoạt động nhanh hơn khoảng 50 lần và có độ phân giải trục tốt hơn so với time domain OCT. Cirrus OCT là một trong những nhãn hiệu thƣơng mại sử dụng công nghệ này. Cirrus OCT đƣợc giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2007, đến nay đã có nhiều thế hệ máy ra đời với tốc độ chụp ngày càng nhanh và độ phân giải ngày càng cao. Máy Cirrus HD-OCT5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc) với độ phân giải trục 5µm có thể thực hiện 27.000 lát cắt mỗi giây. Nhờ vậy, máy có các ƣu điểm sau: - Tăng cƣờng chất lƣợng hình ảnh: do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng với các sai số đo chuyển động đƣợc giảm thiểu, làm cho chất lƣợng hình ảnh tốt . . hơn và phân biệt đƣợc các lớp trong võng mạc rõ hơn. Mỗi hình ảnh chỉ đƣợc chụp trong một phần giây và không phải canh chỉnh các sai số do chuyển động. - Tăng cƣờng mật độ chụp võng mạc SD-OCT cho phép cắt nhiều lát cắt ngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạc rộng hơn. Những phƣơng thức chụp phù hợp có khả năng phát hiện ra những sang thƣơng khu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót. Máy OCT từ trƣờng quang phổ (SD-OCT) có thể chụp đƣợc cấu trúc các lớp của võng mạc, nhƣ là lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và lớp phức hợp tế bào hạch (GCC – Ganliong cell complex). Lớp phức hợp tế bào hạch đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp trong cùng của võng mạc (lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch và lớp màng rối trong) bao gồm sợi trục, tế bào và nhánh sợi trục của tế bào hạch võng mạc sẽ cho phép đo đạc chính xác các mức độ lõm đĩa, tổn thƣơng viền thần kinh và các sợi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn đoán glôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh. Ngoài ra, SD-OCT còn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều của võng mạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn. Bên cạnh đó, SD-OCT còn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thƣơng [32], [33], [35], [58] 1.4. Máy đo thị trƣờng Humphrey Đo thị trƣờng dùng để giúp bệnh nhân phát hiện ra sự tổn thƣơng gây mất thị trƣờng chu biên hoặc những vùng thị trƣờng đặc trƣng làm bệnh nhân có cảm giác bị giới hạn. Có hai loại thị trƣờng kế là thị trƣờng kế tĩnh và thị trƣờng kế động để kiểm tra chức năng của mắt tƣơng đƣơng với vùng thị trƣờng nhìn thấy. Thị trƣờng kế tự động SAP (Standard automated perimetry) với chiến lƣợc SITA 24-2 (Swedish Interactive Threshold Algorithm) vẫn . 0. đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và theo dõi chức năng bệnh nhân mắc bệnh glôcôm [22] Hình 1.3: Hệ thống máy đo thị trƣờng Humphrey (Nguồn internet) Nguyên lý hoạt động thị trƣờng kế Humphrey Thị trƣờng kế Humphrey xác định độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của những điểm phân bố trong nhiều vùng của thị trƣờng. Độ cảm thụ ánh sáng sai biệt tƣơng ứng với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền thị trƣờng kế đƣợc chiếu sáng. Do đó, để một chấm sáng có thể đƣợc cảm nhận, độ sáng của nó phải cao hơn nền của máy đo thị trƣờng. Ở một độ tƣơng phản ánh sáng nào đó giữa chấm sáng và nền thị trƣờng kế, tiêu sáng đƣợc nhận thấy. Khi tiêu sáng chỉ vừa đủ cảm nhận, độ chiếu sáng của nó đƣợc gọi là ngƣỡng mức tới hạn của cảm thụ. Khi chấm sáng này sáng hơn nhiều so với nền, đó là tiêu trên ngƣỡng. Ngƣợc lại, những tiêu sáng dƣới ngƣỡng là tiêu dƣới ngƣỡng. Độ sáng của tiêu thử sử dụng sẽ xác định loại test áp dụng là test ngƣỡng hay test phát hiện (trên ngƣỡng). Độ nhạy từng điểm giá trị dƣơng (>0) ghi nhận từ cặp biểu đồ chuẩn theo công thức sẽ tính ra đƣợc số lƣợng tế bào hạch võng mạc RGC tƣơng ứng tại vị trí đó [4], [25] . 1. Hình 1.4: Các thông tin kết quả đo thị trƣờng Từ kết quả đo thị trường như hình trên, chúng tôi lấy giá trị từng điểm của 52 điểm(trừ 2 điểm mù) trong biểu đồ chuẩn số 2 và giá trị MD được lấy từ mục các chỉ số chung số 5 phía trên để đưa vào công thức tính tế bào hạch võng mạc từ kết quả đo thị trường. 1.5. Mối tƣơng quan cấu trúc –chức năng và các loại chỉ số: 1.5.1. Mối tƣơng quan giữa cấu trúc và chức năng Sự bất tƣơng đồng giữa cấu trúc và chức năng luôn xuất hiện trong việc theo dõi kiểm soát bệnh Glôcôm. Trong khi thị trƣờng kế SAP thƣờng có độ nhạy thấp trong giai đoạn tiến triển bệnh thì cấu trúc cũng có độ nhạy thấp ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng [41]. Vai trò của lâm sàng chẩn đoán cấu trúc và chức năng đƣợc ghi nhận từ nghiên cứu so sánh giữa đo lƣờng chẩn đoán .