Tài liệu đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại tương quan trung tâm tìm đạt bằng các phương pháp dawson có biến đổi và sử dụng thước lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT ĐÁNH GIÁ ĐỘ LẶP LẠI CỦA VỊ TRÍ LỒI CẦU TẠI TƢƠNG QUAN TRUNG TÂM TÌM ĐẠT BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP DAWSON CÓ BIẾN ĐỔI VÀ SỬ DỤNG THƢỚC LÁ Chuyên ngành: RĂNG – HÀM – MẶT Mã số: 8720501 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Ký tên . Xin kính gửi đến Thầy GS.NGND HOÀNG TỬ HÙNG lòng kính yêu và biết ơn sâu sắc. Xin trân trọng cám ơn Quý Thầy Cô trong Hội đồng giám khảo: PGS.TS NGÔ THỊ QUỲNH LAN Chủ tịch hội đồng TS. TRẦN THỊ NGUYÊN NY Phản biện 1 TS. LÊ NGUYÊN LÂM Phản biện 2 PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM ANH Ủy viên thƣ ký TS. LÊ HỒ PHƢƠNG TRANG Ủy viên Đã dành thời gian nhận xét và đánh giá luận văn. Xin chân thành cám ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Nha Khoa Cơ Sở, Bộ môn Phục hình thuộc Khoa Răng Hàm Mặt trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh, Khoa Răng Hàm Mặt trƣờng Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong việc thực hiện luận văn này. Cám ơn các bạn sinh viên Răng Hàm Mặt trƣờng Đại học Y Dƣợc Hồ Chí Minh đã hợp tác tốt để tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu này. Với những tình cảm tốt đẹp nhất. . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i KÝ HIỆU .................................................................................................................... i ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ................................................................... ii DANH MỤC HÌNH.................................................................................................. iii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ v PHẦN MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1 CÁC KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN VỀ TƢƠNG QUAN TRUNG TÂM, TRỤC BẢN LỀ, VẬN ĐỘNG BẢN LỀ.............................. 4 1.1.1 Tƣơng quan trung tâm ......................................................................... 4 1.1.2 Trục bản lề ........................................................................................... 8 1.1.3 Vận động bản lề ................................................................................... 9 1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƢƠNG PHÁP TÌM ĐẠT VÀ GHI DẤU LIÊN HÀM Ở TQTT.............................................................................................. 11 1.2.1 Các yếu tố ảnh hƣởng việc ghi dấu liên hàm ở TQTT ...................... 11 1.2.2 Các phƣơng pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT.................... 13 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ PHƢƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT ..... 19 1.3.1 Phƣơng pháp sử dụng bộ ghi đồ hình cung Gothic ........................... 20 1.3.2 Phƣơng pháp sử dụng bộ ghi trục ...................................................... 20 1.3.3 Phƣơng pháp sử dụng thiết bị đánh giá vị trí lồi cầu chuyên dụng ... 21 1.3.4 Một số nghiên cứu đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng các phƣơng pháp đƣợc lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu này ............. 23 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 27 . 2.2 ƢỚC LƢỢNG CỠ MẪU ............................................................................. 27 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................... 27 2.4 PHƢƠNG TIỆN, VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ........... 28 2.4.1 Phƣơng tiện và vật liệu ghi dấu liên hàm ở TQTT ............................ 28 2.4.2 Phƣơng tiện ghi dấu vị trí lồi cầu ở TQTT ........................................ 29 2.4.3 Vật liệu, dụng cụ và thiết bị khác ...................................................... 31 2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ...................................................................... 31 2.5.1 Các bƣớc thực hiện của quy trình nghiên cứu ................................... 31 2.5.2 Các biến nghiên cứu .......................................................................... 32 2.5.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................... 35 2.5.4 Tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT................................................ 35 2.5.5 Lên giá khớp mẫu hàm dƣới ở LMTĐ .............................................. 42 2.5.6 Ghi dấu các vị trí lồi cầu ở TQTT và LMTĐ .................................... 45 2.5.7 Phƣơng pháp thu thập dữ liệu............................................................ 46 2.5.8 Phƣơng pháp xử lý thống kê: ............................................................ 52 2.5.9 Kiểm soát sai lệch thông tin: ............................................................. 53 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...................................................................................... 55 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tƣợng nghiên cứu ............................. 55 3.2 Tọa độ các vị trí lồi cầu ................................................................................ 55 3.2.1 Số liệu tọa độ vị trí lồi cầu (phải, trái) ở vị trí LMTĐ ...................... 55 3.2.2 Số liệu tọa độ vị trí lồi cầu (phải, trái) ở TQTT tìm đạt theo hai phƣơng pháp ...................................................................................... 56 3.2.3 Biểu đồ đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo hai phƣơng pháp ........ 59 3.3 Kiểm định dữ liệu trong nghiên cứu ............................................................ 61 3.3.1 Kiểm định các dữ liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ ................................. 61 3.3.2 Kiểm định tính chuẩn của các dữ liệu tọa độ lồi cầu ở TQTT .......... 62 . 3.4 Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT bên trái và bên phải theo từng phƣơng pháp tìm đạt TQTT ....................................................................................... 62 3.5 Sự khác biệt vị trí lồi cầu giữa hai phƣơng pháp tìm đạt TQTT .................. 64 3.6 Độ tin cậy của các phƣơng pháp tìm đạt TQTT ........................................... 65 3.7 So sánh độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT của hai phƣơng pháp ............. 66 3.7.1 Kiểm tra dữ liệu cho bài toán F-test .................................................. 66 3.7.2 Phép kiểm F-test so sánh độ lặp vị trí lồi cầu ở TQTT ..................... 67 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN.................................................................................... 69 4.1 Về tiêu chuẩn chọn mẫu và ƣớc lƣợng cỡ mẫu ............................................ 69 4.2 Về phƣơng pháp nghiên cứu: ....................................................................... 70 4.3 Về kết quả nghiên cứu .................................................................................. 74 4.3.1 Khoảng biến thiên tọa độ lồi cầu ở TQTT ........................................ 75 4.3.2 Về vị trí lồi cầu tại TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng pháp ................. 76 4.3.3 Độ tin cậy của các phƣơng pháp tìm đạt TQTT ................................ 81 4.3.4 Về độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng pháp ................................................................................................... 82 4.3.5 Tính ứng dụng của hai phƣơng pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT ................................................................................................. 85 4.4 Các hạn chế của đề tài: ................................................................................. 86 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 88 . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tƣơng quan trung tâm: CR/TQTT Khớp cắn trung tâm: CO/KCTT Lồng múi tối đa: MIP/LMTĐ Tiếp xúc lui sau: TXLS Thái dƣơng hàm: TDH Hệ số tƣơng quan nội lớp: ICC Trung bình bình phƣơng sai số: MSE Trung bình bình phƣơng sai số theo hàng: MSR Khoảng tin cậy: KTC Hệ thống ghi dấu vị trí trục bản lề: API Hệ thống ghi dấu vị trí lồi cầu: CPI KÝ HIỆU Các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc ký hiệu là A, B, C, D, E, F, G, H, I, J. Mean: giá trị trung bình p: xác xuất tính đƣợc của bài toán kiểm định thống kê. X: trục ngang (hoành) Y: trục đứng (tung) α: mức ý nghĩa (xác xuất sai lầm loại 1) ß: xác xuất sai lầm loại 2. n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu k: số lần thực hiện r: hệ số tƣơng quan . ii ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH Ghi trục: axiograph Ghi trục cơ: manual axiograph Ghi trục có máy tính trợ giúp: computer-aided axiograph Khớp cắn trung tâm: centric occlusion Lồng múi tối đa: maximum intercuspation Thƣớc lá: leaf gauge Thao tác hƣớng dẫn hàm dƣới của Dawson: Dawson’s mandibular manipulation Tiếp xúc lui sau: retruded contact position Độ tự do trung tâm: freedom in centric Điểm dừng trƣớc/ chặn trƣớc: anterior stop Phía dƣới: inferior Phía sau: posterior Phía trên: superior Phía trƣớc: anterior Chiều ngang: transversal dimension Chiều đứng: vertical dimension Kích thƣớc dọc: vertical dimension Thuật ngữ phục hình: The Glossary of Prosthodontic Terms- GPT Hệ số tƣơng quan nội lớp: Intraclass corelation coefficience Trung bình bình phƣơng sai số: mean square for error Trung bình bình phƣơng sai số theo hàng: mean square for rows Hệ thống ghi dấu vị trí trục bản lề: Axis position indicator system Hệ thống ghi dấu vị trí lồi cầu: Condyle position indicator system . iii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hƣớng dịch chuyển của hàm dƣới - lồi cầu trong hõm khớp .................... 7 Hình 1.2: Lồi cầu ở TQTT ......................................................................................... 8 Hình 1.3: Trục bản lề ................................................................................................. 8 Hình 1.4: Vị trí bàn tay hƣớng dẫn của phƣơng pháp Dawson ............................... 15 Hình 1.5: Sử dụng thƣớc lá tìm đạt TQTT .............................................................. 19 Hình 1.6: Thiết bị Buhnergraph ............................................................................... 22 Hình 1.7: Thiết bị API (bên trái) và CPI (bên phải) (Panadent, Hoa Kỳ) ............... 22 Hình 2.1: Bộ Thƣớc lá của Huffman ....................................................................... 28 Hình 2.2: Sáp ghi dấu liên hàm Denar..................................................................... 29 Hình 2.3: Bộ giá khớp, cung mặt và bàn tự ý Kois ................................................. 30 Hình 2.4: Bộ thiết bị ghi dấu trục bản lề (API) ....................................................... 30 Hình 2.5: Dấu cao su ghi dấu hai hàm của đối tƣợng nghiên cứu. .......................... 35 Hình 2.6: Bƣớc 1 của phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................ 36 Hình 2.7: Bƣớc 2 của phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................ 38 Hình 2.8: Bƣớc 3 của phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................ 39 Hình 2.9: Bảo quản dấu sáp ghi ............................................................................... 40 Hình 2.10 Bƣớc 1-3 của phƣơng pháp sử dụng Thƣớc lá ....................................... 42 Hình 2.11: Ghi dấu liên hàm mặt trong ở LMTĐ.................................................... 43 Hình 2.12: Lên giá khớp mẫu hàm với dấu liên hàm ở LMTĐ ............................... 44 Hình: 2.13: Kiểm tra tiếp xúc cắn khớp ở LMTĐ trên mẫu hàm và trong miệng... 45 Hình 2.14: Thiết bị API gắn vào giá khớp PCH ...................................................... 46 Hình 2.15: Vị trí lồi cầu (trái/ phải) tƣơng ứng với dấu ghi liên hàm ở LMTĐ...... 48 Hình 2.16: Ba vị trí lồi cầu (trái/ phải) tƣơng ứng với 03 dấu ghi liên hàm ở TQTT của phƣơng pháp thƣớc lá ................................................................. 48 Hình 2.17: Ba vị trí lồi cầu (trái/ phải) tƣơng ứng với 03 dấu ghi liên hàm ở TQTT của phƣơng pháp Dawson có biến đổi .............................................. 49 Hình 2.18: Bố cục bản vẽ Autocad đƣợc lập cho từng đối tƣợng ........................... 50 . iv Hình 2.19: Bản vẽ xử lý và hiển thị số đo tọa độ vị trí lồi cầu ................................ 51 Hình 2.20: Quy ƣớc hệ tọa độ trên bản ghi của thiết bị API ................................... 52 Hình 4.1: Quy ƣớc hệ tọa độ với mặt cắt dọc giải phẩu qua vị trí lồi cầu ............... 72 Hình 4.2: Vị trí trung tâm của lồi cầu trong hõm khớp ........................................... 78 Hình 4.3: Hệ trục tọa độ quy chiếu trong nghiên cứu của Alber và cộng sự. ......... 79 . v DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc của nghiên cứu ...................... 32 Bảng 2.2: Các biến số gây nhiễu và các biến số nền ............................................... 33 Bảng 3.1: Số liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ, dùng để quy đổi gốc tọa độ .................. 55 Bảng 3.2: Số liệu tọa độ lồi cầu trái ở TQTT theo phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................................................................................... 56 Bảng 3.3: Số liệu tọa độ lồi cầu phải ở TQTT theo phƣơng pháp Dawson có biến đổi ...................................................................................................... 57 Bảng 3.4: Số liệu tọa độ lồi cầu trái ở TQTT theo phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá 57 Bảng 3.5: Số liệu tọa độ lồi cầu phải ở TQTT theo phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá58 Bảng 3.7: Kiểm định dữ liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ trên bản ghi ......................... 61 Bảng 3.8: Kiểm định phân phối chuẩn của dữ liệu tọa độ lồi cầu ........................... 62 Bảng 3.9: Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT giữa hai bên trái và phải theo từng phƣơng pháp ...................................................................................... 63 Bảng 3.10: Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT giữa hai phƣơng pháp .................... 64 Bảng 3.11: Hệ số tƣơng quan nội lớp (ICC) của hai phƣơng pháp tìm đạt TQTT . 65 Bảng 3.12: Kiểm định tính chuẩn của phân phối sai số tọa độ lồi cầu .................... 66 Bảng 3.13: Tính đồng nhất phƣơng sai của sai số tọa độ lồi cầu ............................ 67 Bảng 3.14: So sánh độ lặp lại vị trí lồi cầu ở TQTT ............................................... 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo phƣơng pháp Dawson có biến đổi ........................................................................................................... 59 Biểu đồ 3.2: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo phƣơng pháp sử dụng Thƣớc lá 59 Biểu đồ 3.3: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo hai phƣơng pháp ...................... 60 . . 1 PHẦN MỞ ĐẦU “Cắn khớp học và các thủ thuật điều trị cắn khớp là sợi chỉ xuyên suốt các thực hành răng hàm mặt”. [1] Trong đó, khái niệm và thực hành tìm đạt TQTT có vị trí then chốt đối với các vấn đề Cắn khớp. Tƣơng quan trung tâm (TQTT) là một tƣơng quan hàm - sọ, hay gần hơn là tƣơng quan giữa lồi cầu và h m khớp, là vị trí tƣơng đối giữa hai hàm, trong đó các lồi cầu xƣơng hàm dƣới ở vị trí tƣơng quan đúng với h m khớp qua trung gian đĩa khớp. [1] Tƣơng quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dƣới, và là vị trí có thể lặp lại đƣợc. Vì vậy, vị trí TQTT đƣợc xem là vị trí điều trị trong thực hành Nha khoa [22] và là vị trí duy nhất đƣợc chọn để xác lập khớp cắn cho ngƣời mất răng toàn phần hoặc những trƣờng hợp cần xác lập LMTĐ mới trong điều trị nhƣ các trƣờng hợp m n răng trầm trọng. Trong thực hành, khi đƣa hàm dƣới về TQTT, một trục bản lề của hàm dƣới đƣợc xác định trục bản lề của bệnh nhân). Ngƣời ta có thể ghi nhận đƣợc trục này bằng phƣơng pháp ghi trục bản lề đúng hoặc gần đúng trục bản lề tự ý). Từ đó, có thể tái lập TQTT của hai mẫu hàm trên trục bản lề của giá khớp. Một nhà thực hành lâm sàng có kinh nghiệm có thể tìm đạt TQTT với sai sót nh khoảng 0,5mm Điều này càng khẳng định mạnh mẽ hơn khi Piehslinger 1993) [2] [1] . cũng chứng minh TQTT không phải là một điểm mà là “vùng tham chiếu”, vùng này khoảng dƣới 2mm. Campos và cộng sự (1996) [11] đề nghị là vùng trung tâm chức năng chứ không phải là một điểm. Nhiều phƣơng pháp đã đƣợc đƣa ra với mục đích giúp tìm đạt TQTT đúng của bệnh nhân, trong đó, những phƣơng pháp đƣợc các nhà lâm sàng sử dụng phổ [43] biến có thể kể đến là: Phƣơng pháp một tay ; Phƣơng pháp hai tay của [17],[18],[19] ; Các phƣơng pháp hƣớng dẫn trƣớc có sử dụng khí cụ nhƣ: Dawson miếng trƣợt trƣớc (Lucia Jig) . [41] , hay thƣớc lá (Leaf gauge)[40]. Qua thực tiễn ứng 2 dụng lâm sàng cũng nhƣ qua kết quả nghiên cứu đánh giá của nhiều tác giả, mỗi phƣơng pháp tìm đạt TQTT đều có những ƣu nhƣợc điểm riêng và không có một phƣơng pháp nào có thể thích ứng với tất cả các điều kiện khác nhau mà nha sĩ sẽ phải đối mặt. Swenson và cộng sự cho rằng, đến nay vẫn chƣa có phƣơng pháp tìm [58] đạt TQTT nào đƣợc xem là chuẩn vàng. Theo Dawson, [18] một phƣơng pháp lý tƣởng cho một tình huống lâm sàng là phƣơng pháp có thể giúp cho nha sĩ ghi dấu TQTT chính xác theo một cách dễ dàng nhất. Các tiến trình phức tạp chỉ nên đƣợc sử dụng khi mà độ chính xác sẽ không thể đạt đƣợc với một kỹ thuật đơn giản hơn. Đối với các phƣơng pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT, một trong những tiêu chí quan trọng đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm đánh giá là tính kiên định của chúng, tức là khả năng và độ chính xác mà các phƣơng pháp có thể tái lập vị trí lồi cầu ở TQTT. Trên tiêu chí này, các nhà nghiên cứu đã đƣa ra những kết luận đồng thuận, và cũng có cả những kết luận trái chiều đối với một vài phƣơng [7], [10], [11], [24], [32], [49] pháp. Phƣơng pháp hƣớng dẫn hai tay để tìm đạt TQTT đƣợc Dawson giới thiệu đầu tiên vào năm 1973 [17] . Sau đó, phƣơng pháp Dawson đã đƣợc chính tác giả đề xuất cải tiến với việc sử dụng thêm miếng nhựa chặn trƣớc (jig) của Keshvad và Winstanley (2003) (2007) [49] [32] [18] . Các nghiên cứu và nghiên cứu của Paixao và cộng sự đã cho thấy việc sử dụng miếng nhựa chặn trƣớc (jig) giúp gia tăng tính kiên định của phƣơng pháp Dawson. Phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá đƣợc Long J.H giới thiệu lần đầu năm 1973[39] , là một trong những phƣơng pháp tìm đạt TQTT có sử dụng khí cụ hỗ trợ. Phƣơng pháp này sau đó đƣợc các Nha sĩ trên thế giới sử dụng phổ biến trong thực hành tìm đạt TQTT và đã đƣợc Hội đồng thẩm định khoa học của Hội hàn lâm nha khoa phục hồi Hoa kỳ khuyến khích sử dụng từ năm 1985. [51] Tại Việt Nam, phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá để tìm đạt TQTT đã đƣợc Giáo sƣ Hoàng Tử Hùng báo cáo đầu tiên tại các Hội nghị Khoa học trong nƣớc năm 2012, bài giảng sử . 3 dụng thƣớc lá cũng đƣợc thực hiện cho đối tƣợng học viên Sau đại học. Những bài về sử dụng thƣớc lá để làm phục hình có thay đổi tăng kích thƣớc dọc) đƣợc báo [4] cáo rộng rãi và đăng tải trên website của Giáo sƣ. Phƣơng pháp sử dụng thƣớc lá để tìm đạt TQTT đã đƣa vào chƣơng trình giảng dạy cho sinh viên Răng Hàm Mặt theo khuyến nghị của GS Hoàng Tử Hùng, nhƣng hiện nay số Nha sĩ ứng dụng phƣơng pháp này trong thực hành lâm sàng còn rất ít. Để tìm hiểu sâu hơn về giá trị của Thƣớc lá trong thực hành tìm đạt TQTT, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại Tƣơng quan trung tâm tìm đạt bằng các phƣơng pháp Dawson có biến đổi và sử dụng thƣớc lá” với mục tiêu sau đây:  Mục tiêu chung: - Đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT và độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT khi tìm đạt bằng hai phƣơng pháp: Dawson có biến đổi và sử dụng thƣớc lá theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới.  Mục tiêu chuyên biệt: (1) Đánh giá vị trí lồi cầu ở LMTĐ trên bản ghi. (2) Đánh giá và so sánh vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng pháp theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới. (3) Đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT giữa bên trái và bên phải tìm đạt theo từng phƣơng pháp theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới (4) Đánh giá độ tin cậy và so sánh độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng hai phƣơng pháp theo chiều trƣớc-sau và trên-dƣới. . 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CÁC KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN VỀ TƢƠNG QUAN TRUNG TÂM, TRỤC BẢN LỀ, VẬN ĐỘNG BẢN LỀ 1.1.1 Tƣơng quan trung tâm Tƣơng quan trung tâm (TQTT) là một tƣơng quan hàm sọ, liên quan trực tiếp đến lồi cầu xƣơng hàm dƣới và hõm khớp xƣơng thái dƣơng qua trung gian đĩa khớp. TQTT không liên quan đến răng, và khi hàm dƣới ở vị trí lui sau, cho phép hàm dƣới thực hiện vận động bản lề. Trục quay của vận động bản lề là một trục ngang cố định qua hai lồi cầu. Ở vị trí tƣơng quan trung tâm, kết thúc vận động đóng hàm, các răng trên và dƣới có tiếp xúc nhau ở một số điểm, tập trung hoặc phân tán trên bản nhai, đó là vị trí tiếp xúc lui sau (TXLS). Vị trí TXLS cũng đƣợc biết đến nhƣ là sự tiếp xúc hai hàm khi lồi cầu ở tƣơng quan trung tâm, khớp cắn trung tâm, vị trí bản lề tận cùng, vị trí dây chằng. Do đó, vị trí này là tƣơng quan hàm trên và hàm dƣới quan trọng trong nha khoa phục hồi, đƣợc sử dụng trong điều trị nha khoa phục hồi ở bệnh nhân có răng và không có răng. Cho đến nay, khái niệm về TQTT là điều gây tranh cãi và đối lập nhau nhiều nhất trong nghiên cứu và thực hành. Các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục tìm cách ghi nhận TQTT “chính xác” hơn, và định nghĩa lại vị trí của hàm dƣới, chứng t vẫn tồn tại những vấn đề chƣa thống nhất về phạm trù TQTT. Định nghĩa về TQTT đã qua nhiều lần thay đổi. Hội hàn lâm phục hình Hoa kỳ đã cho ra đời cuốn Giải nghĩa thuật ngữ phục hình (GPT) xuất bản lần đầu năm 1956, đƣợc cập nhật mỗi 6 năm, nêu nhiều định nghĩa về TQTT. Sau đây là những định nghĩa khác nhau qua một số lần xuất bản: [50], [59], [60], [61]  GPT-1 (1956): TQTT/CR là Tƣơng quan lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên, khi lồi cầu ở vị trí sau nhất không gƣợng ép trong hõm khớp mà từ đó, có thể vận động sang bên tại một độ mở cho trƣớc của hàm dƣới. . 5  GPT-3 (1968): Tƣơng quan hàm dƣới trung tâm: - Tƣơng quan sinh lý lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên mà một ngƣời có thể thực hiện vận động sang bên với điểm xuất phát và trở về (vị trí) đó. Điều này có thể thực hiện đƣợc tại nhiều độ mở hàm khác nhau. Nó diễn ra quanh trục bản lề tận cùng - Tƣơng quan sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên tại một tƣơng quan theo chiều dọc đƣợc xác lập. - Khớp cắn trung tâm: Vị trí tiếp xúc trung tâm của mặt nhai răng hàm dƣới với răng hàm trên; một vị trí tham chiếu mà từ đó, mọi vị trí khác theo chiều ngang là ngoại tâm.  GPT-5 1987): định nghĩa về CR có sự thay đổi lớn, từ vị trí trên sau nhất thành trƣớc trên nhất. TQTT/CR: là một tƣơng quan hàm trên-hàm dƣới mà ở đó các lồi cầu khớp với phần vô mạch m ng nhất của các đĩa khớp, phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vị trí trƣớc trên so với sƣờn nghiêng của các lồi khớp. Vị trí này không liên quan đến sự tiếp xúc giữa các răng. Vị trí này có thể nhận biết r trên lâm sàng khi hàm dƣới đƣợc dẫn hƣớng về phía trên và phía trƣớc, và bị giới hạn trong vận động xoay thuần túy xung quanh một trục ngang trong mặt phẳng nằm ngang.  GPT-7 (1999), GPT-8 2005) đƣa ra đến 7 định nghĩa cho TQTT/CR [59], [60] nhƣ sau: - Tƣơng quan hàm trên-hàm dƣới trong đó các lồi cầu khớp với phần vô mạch m ng nhất của các đĩa khớp tƣơng ứng, với phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vị trí trƣớc-trên ứng với hình dạng của các lồi khớp. Vị trí này độc lập với sự tiếp xúc răng. Về mặt lâm sàng, vị trí này có thể thấy đƣợc khi hàm dƣới đƣợc hƣớng về phía trên và ra trƣớc. Nó chỉ cho phép một vận động xoay thuần túy quanh một trục bản lề ngang (GPT-5) - Tƣơng quan sinh lý lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên mà một ngƣời có thể thực hiện vận động sang bên với điểm xuất phát và trở về (vị trí) đó. . 6 Điều này có thể thực hiện đƣợc tại nhiều độ mở hàm khác nhau. Nó diễn ra quanh trục bản lề tận cùng (GPT-3) - Tƣơng quan lui sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên, khi lồi cầu ở vị trí sau nhất không gƣợng ép trong hõm khớp mà từ đó, có thể vận động sang bên tại một độ mở cho trƣớc của hàm dƣới. (GPT-1) - Tƣơng quan sau nhất của hàm dƣới so với hàm trên mà từ đó, các vận động sang bên có thể thực hiện tại một kích thƣớc dọc cho trƣớc (Boucher) - Một tƣơng quan giữa hai hàm, trong đó, các lồi cầu và đĩa khớp đƣợc cho là ở vị trí giữa nhất và cao nhất. Vị trí này khó định nghĩa về giải phẫu học nhƣng đƣợc xác định về mặt lâm sàng bằng cách lƣợng giá khi hàm dƣới có thể xoay quanh một trục tận cùng cố định đến 25 mm). Đó là một tƣơng quan đƣợc xác định về lâm sàng giữa hàm trên và hàm dƣới khi phức hợp lồi cầu-đĩa khớp đƣợc đặt ở vị trí cao nhất trong hõm khớp và ứng với sƣờn sau của lồi khớp (Ash) - Mối liên hệ giữa hàm dƣới với hàm trên khi các lồi cầu ở vị trí trên nhất và sau nhất trong hõm khớp. Vị trí này không thể ghi nhận đƣợc khi có sự hiện diện của loạn năng hệ thống nhai - Một vị trí của hàm dƣới đƣợc xác định về lâm sàng khi cả hai lồi cầu ở vị trí trên trƣớc nhất của chúng. Điều này có thể đƣợc xác định trên ngƣời bệnh không có đau hoặc xáo trộn ở khớp thái dƣơng hàm Ramsfjord)  GPT-9 (2017) [61] đã đƣa ra định nghĩa về TQTT nhƣ sau: là tƣơng quan hàm trên-hàm dƣới, độc lập về tiếp xúc răng, mà tại đó các lồi cầu khớp ở vị trí trƣớc nhất và cao nhất tựa vào sƣờn sau của lồi khớp; ở vị trí này, hàm dƣới đƣợc giới hạn trong một vận động quay thuần túy; từ tƣơng hai hàm sinh lý, không bị căng, bệnh nhân có thể thực hiện vận động theo chiều đứng, sang bên và ra trƣớc. Đây là một vị trí tham chiếu hữu ích, có thể lặp lại đƣợc về mặt lâm sàng. Jasinevicius (2000) . [29] kết luận rằng: “kết quả điều tra cho thấy những tranh