Tài liệu Đánh giá đau sau điều trị nội nha dùng máy có định vị chóp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------- HOÀNG MẠNH CƯỜNG ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU ĐIỀU TRỊ NỘI NHA DÙNG MÁY CÓ ĐỊNH VỊ CHÓP LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------- HOÀNG MẠNH CƯỜNG ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU ĐIỀU TRỊ NỘI NHA DÙNG MÁY CÓ ĐỊNH VỊ CHÓP CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT Mã số: NT 62 72 28 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM VĂN KHOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả HOÀNG MẠNH CƯỜNG . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ..................................................................... ii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4 1.1. Xác định chiều dài làm việc trong điều trị nội nha ..............................................4 1.1.1. Giải phẫu vùng chóp chân răng ...................................................................4 1.1.2. Vai trò của xác định chiều dài làm việc trong nội nha.................................5 1.1.3. Xác định chiều dài làm việc tối ưu ...............................................................6 1.2. Xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp và việc sử dụng máy nội nha có định vị chóp ............................................................................................................8 1.2.1. Hệ thống máy định vị chóp ...........................................................................8 1.2.2. Máy nội nha tích hợp định vị chóp .............................................................12 1.2.3. Các nghiên cứu về tính an toàn của máy nội nha có định vị chóp .............12 1.3. Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá đau sau nội nha ............................................15 1.3.1. Các yếu tố liên quan đến vi khuẩn. .............................................................15 1.3.2. Các yếu tố liên quan đến cơ học .................................................................16 1.3.3. Các yếu tố liên quan đến hóa học ...............................................................16 1.3.4. Đau và đánh giá đau trong nghiên cứu ......................................................17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................20 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................20 2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................20 2.2.1. Mẫu nghiên cứu ..........................................................................................20 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................................21 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................................21 2.3. Phương tiện nghiên cứu .....................................................................................21 . . 2.3.1. Vật liệu ........................................................................................................21 2.3.2. Dụng cụ .......................................................................................................22 2.4. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................23 2.4.1. Quy trình điều trị trước nghiên cứu............................................................23 2.4.2. Chẩn đoán bệnh lý tủy và vùng quanh chóp ...............................................23 2.4.3. Qui trình phân bố ngẫu nhiên .....................................................................25 2.4.4. Qui trình thực hiện nội nha.........................................................................25 2.4.5. Ghi nhận dữ liệu .........................................................................................29 2.5. Các dữ liệu nghiên cứu cần thu thập ..................................................................29 2.5.1. Biến số độc lập ............................................................................................29 2.5.2. Biến số phụ thuộc........................................................................................30 2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................31 2.7. Khắc phục gây nhiễu ..........................................................................................31 2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ..........................................................................31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................33 3.1. Đặc điểm về tuổi nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường .......34 3.2. Đặc điểm về giới nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường .......35 3.3. Đặc điểm về loại răng nhóm máy có định vị chóp và máy thông thường. ........35 3.4. Đặc điểm về tình trạng răng trước điều trị nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường .....................................................................................................36 3.5. Đánh giá mức độ đau trước điều trị của nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường .............................................................................................................38 3.5.1. Mức độ đau trước điều trị trong mẫu nghiên cứu ......................................38 3.5.2. Mức độ đau trước điều trị ghi nhận theo tình trạng chẩn đoán .................39 3.5.3. Mức độ đau trước điều trị ghi nhận theo loại răng ....................................40 3.6. Đánh giá mức độ đau nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường trong vòng 24 giờ ......................................................................................................40 3.6.1. Mức độ đau của hai nhóm trong mẫu nghiên cứu. .....................................40 3.6.2. Mức độ đau ghi nhận theo tình trạng chẩn đoán .......................................41 3.6.3. Mức độ đau của hai nhóm ghi nhận theo loại răng ...................................42 3.7. Đánh giá mức độ đau của nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường sau 24 giờ ..................................................................................................................43 . . 3.7.1. Mức độ đau nhóm máy thông thường và nhóm máy có định vị chóp trong mẫu nghiên cứu .....................................................................................................43 3.7.2. Mức độ đau sau 24 giờ của hai nhóm theo tình trạng chẩn đoán ..............44 3.7.3. Mức độ đau của hai nhóm sau 24 giờ theo loại răng .................................45 3.8. Đánh giá mức độ đau khi gõ dọc của nhóm máy có định vị chóp và nhóm máy thông thường .............................................................................................................46 3.8.1. Mức độ đau khi gõ dọc trong mẫu nghiên cứu ...........................................46 3.8.2. Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận theo tình trạng răng. ..............................47 3.8.3. Mức độ đau khi gõ dọc tính theo loại răng ................................................47 3.9. Sự thay đổi về mức độ đau qua thời gian giữa nhóm sử dụng máy có định vị chóp và nhóm sử dụng máy thông thường .........................................................................48 3.9.1. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong mẫu nghiên cứu ...........................48 3.9.2. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo tình trạng răng ..............................50 3.9.3. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo loại răng .......................................52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................55 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................56 4.1.1. Về tuổi. ........................................................................................................56 4.1.2. Về giới. ........................................................................................................56 4.1.3. Về phân bố răng trên cung hàm (loại răng). ..............................................57 4.1.4. Về tình trạng chẩn đoán của răng trước điều trị........................................57 4.2. Phương pháp và vật liệu nghiên cứu ..................................................................58 4.2.1. Phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn .................................................58 4.2.2. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu. .................................................................60 4.3. Đánh giá mức độ đau nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp ..........65 4.3.1. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong mẫu nghiên cứu ...........................66 4.3.2. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo tình trạng răng ..............................69 4.3.3. Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận theo loại răng .......................................74 4.3.4. Sự thay đổi mức độ đau khi gõ dọc. ............................................................78 KẾT LUẬN ...............................................................................................................82 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ AC Apical constriction AF Apical foramen CDJ Cementum dentinal junction MCĐV Máy có định vị MTT Máy thông thường NRS Numerical Rating Scale RA Root apex VAS . Visual Analogue Scale . ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Anatomic apex Chóp chân răng giải phẫu Apical constriction (AC) Chỗ thắt chóp Apical foramen (AF) Lỗ chóp chân răng Apical patency Thông suốt chóp Cemento – dentinal junction (CDJ) Đường nối ngà – xê măng Numerical Rating Scale (NRS) Thang điểm đánh số Radiographic apex Chóp chân răng trên phim Ratio scale Thang tỉ lệ Root apex (RA) Chóp chân răng Visual Analogue Scale Thang điểm đánh giá bằng mắt Working length Chiều dài làm việc . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các nghiên cứu về sử dụng máy nội nha tích hợp định vị chóp...............14 Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu và định nghĩa ............................................................30 Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp .......34 Bảng 3.2: Phân bố loại răng nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp .......36 Bảng 3.3: mức độ đau trước điều trị nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................38 Bảng 3.4: Mức độ đau trước điều trị của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp theo tình trạng chẩn đoán ban đầu ....................................................................39 Bảng 3.5: Mức độ đau trước điều trị của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp theo loại răng ....................................................................................................40 Bảng 3.6: Mức độ đau của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp trong vòng 24 giờ................................................................................................................41 Bảng 3.7: Mức độ đau của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp theo tình trạng chẩn đoán trong vòng 24 giờ ...........................................................................42 Bảng 3.8: Mức độ đau của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp theo loại răng trong vòng 24 giờ ..............................................................................................43 Bảng 3.9: Mức độ đau của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp trong mẫu nghiên cứu sau 24 giờ .......................................................................................44 Bảng 3.10: Mức độ đau của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp sau 24 giờ theo tình trạng chẩn đoán ban đầu ......................................................................45 Bảng 3.11: Mức độ đau của nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp sau 24 giờ theo loại răng.......................................................................................................45 . . iv Bảng 3.12: Mức độ đau khi gõ dọc nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................46 Bảng 3.13: Mức độ đau khi gõ dọc nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp theo tình trạng răng. ..................................................................................................47 Bảng 3.14: Mức độ đau khi gõ dọc nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp theo loại răng. ............................................................................................................48 Bảng 3.15: Sự thay đổi mức độ đau của hai nhóm trong mẫu nghiên cứu. ..............49 Bảng 3.16: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng còn sống ......................50 Bảng 3.17: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng chết tủy........................51 Bảng 3.18: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm trên ..........52 Bảng 3.19: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới. ........53 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp ...35 Biểu đồ 3.2: Tình trạng răng trước điều trị nhóm máy thông thường và máy có định vị chóp .......................................................................................................................37 Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong mẫu nghiên cứu.....................66 Biểu đồ 4.2: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian ghi nhận trong mẫu nghiên cứu .................................................................................................................67 Biểu đồ 4.3: Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong trường hợp răng sống ............69 Biểu đồ 4.4: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian ghi nhận trong trường hợp răng sống ............................................................................................................70 Biểu đồ 4.5: Sự thay đổi mức độ đau ghi nhận trong trường hợp răng chết tủy.......72 Biểu đồ 4.6: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian trong trường hợp răng chết tủy ......................................................................................................................72 Biểu đồ 4.7: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm trên ........75 Biểu đồ 4.8: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian trong trường hợp răng cối lớn hàm trên .........................................................................................................76 Biểu đồ 4.9: Sự thay đổi mức độ đau trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới .......77 Biểu đồ 4.10: Sự thay đổi mức độ đau giữa các khoảng thời gian trong trường hợp răng cối lớn hàm dưới ...............................................................................................77 Biểu đồ 4.11: Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận trong nghiên cứu............................79 Biểu đồ 4.12: Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận theo tình trạng răng .......................80 Biểu đồ 4.13: Mức độ đau khi gõ dọc ghi nhận theo loại răng .................................80 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chỗ thắt chóp. .............................................................................................4 Hình 1.2: Giải phẫu vùng chóp: (A) chóp chân răng, (B) chỗ thắt chóp, (C) ống tủy chân răng, (D) xê măng, (E) ngà, (F) lỗ chóp chân răng.. ..........................................5 Hình 4.1: Thang đánh giá đau VAS biến đổi theo Heft và Parker ............................19 Hình 2.1: Phim chụp chẩn đoán ................................................................................25 Hình 2.2: Răng được đặt đê, mở tủy. ........................................................................26 Hình 2.3: Sửa soạn ống tủy bằng trâm quay máy. ....................................................27 Hình 2.4: Trám bít ống tủy và chụp phim kiểm tra...................................................28 Hình 2.5: Trám tái tạo thân răng bằng composite (A) và chụp phim kiểm tra (B). ..29 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trị nha khoa nói chung và nội nha nói riêng, cảm giác đau là trải nghiệm ảnh hưởng mạnh đến tâm lý ngại điều trị của phần lớn các bệnh nhân. Vì vậy, thuốc giảm đau và các biện pháp gây tê đã ra đời nhằm loại bỏ, giảm bớt mức độ đau trong và sau điều trị. Tuy nhiên, việc dùng thuốc không phải lúc nào cũng áp dụng được nhất là bệnh nhân có bệnh toàn thân, phải hết sức lưu ý khi chỉ định. Mặt khác, dùng thuốc giảm đau cũng chỉ giải quyết tạm thời, không giải quyết được nguyên nhân gây đau do điều trị. Điều trị nội nha được biết là một trong những lĩnh vực gây đau nhiều nhất trong nha khoa do nhiều nguyên nhân gây ra. Các nguyên nhân này, ít hay nhiều xoay quanh vấn đề xác định chiều dài làm việc trong khi điều trị.Chiều dài làm việc được định nghĩa là khoảng cách từ điểm tham chiếu ở thân răng đến điểm tận cùng vùng chóp mà việc sửa soạn và trám bít kết thúc khi điều trị nội nha [27]. Theo lý tưởng, vị trí cuối này tương ứng chỗ thắt chóp quan sát trên mô học. Chiều dài làm việc thích hợp cho phép làm sạch toàn bộ ống tủy và duy trì việc sửa soạn và trám bít các thành ống tủy mà không gây hại cho mô quanh chóp. Sai chiều dài làm việc trong quá trình sửa soạn ống tủy có thể dẫn đến sửa soạn không đầy đủ hệ thống ống tủy hoặc dụng cụ vượt quá chiều dài làm việc được xác định trước do sự làm thẳng ống tủy trong quá trình sửa soạn [97]. Việc sửa soạn đẩy mảnh vụn đi quá chóp trong điều trị nội nha là điều phổ biến, không có hệ thống dụng cụ hay kĩ thuật nào khắc phục được hoàn toàn [94]. Các yếu tố cơ học như sửa soạn quá mức hoặc đẩy chất trám bít đi quá chóp là nguyên nhân gây đau sau điều trị nội nha [6]. Kiểm soát chiều dài làm việc trong quá trình sửa soạn ống tủy là điều cần thiết để tránh mất chiều dài làm việc dẫn đến sửa soạn thiếu và giảm thiểu tối đa đẩy mảnh vụn vào vùng chóp. Việc đo chiều dài thông qua máy định vị chóp không chỉ nên được thực hiện trong các giai đoạn đầu của quá trình điều trị, ngay sau khi mở tủy, . . 2 hoặc sửa soạn phần cổ, mà còn ở giai đoạn sửa soạn của trâm cuối cùng [97]. Theo truyền thống, việc đảm bảo chiều dài làm việc được xác định qua điểm tham chiếu trên mô răng và nút chặn gắn trên trâm. Tuy nhiên một số trường hợp răng bị vỡ lớn, thân răng nghiêng lệch nhiều thì việc xác định sẽ khó khăn và kém chính xác. Hiện nay đã xuất hiện một số dòng máy nội nha cho phép vừa sửa soạn ống tủy vừa kiểm soát chiều dài làm việc nhờ tích hợp máy định vị chóp. Một đặc tính thú vị của hệ thống máy này là khi dụng cụ đạt đến chiều dài làm việc báo trên máy định vị, động cơ sẽ tự động ngừng hoặc quay đảo chiều. Chức năng tự động ngừng của các máy nội nha có định vị chóp đã được chứng minh có nhiều giá trị và nâng cao tính an toàn khi sửa soạn bằng trâm quay [22]. Điều này giúp bảo tồn cấu trúc chỗ thắt chóp sinh lý, hạn chế đầy mảnh vụn quá chóp. Tuy nhiên, độ chính xác của máy định vị và khả năng hoạt động thiết bị nội nha có định vị chóp này hiện chỉ được chứng minh nhiều trên các nghiên cứu phòng thí nghiệm mà không có nhiều dữ liệu trên điều kiện thực hành lâm sàng. Để làm sáng tỏ vấn đề sử dụng máy nội nha có định vị chóp có thể là cách để giảm đau sau nội nha so với sử dụng máy nội nha thông thường hay không, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá đau sau điều trị nội nha dùng máy có định vị chóp so với máy thông thường trong nội nha một lần hẹn. Mục tiêu cụ thể: 1. Đặc điểm lâm sàng về tuổi, giới, nhóm răng hàm trên-hàm dưới và tình trạng răng trong nghiên cứu. 2. Đánh giá đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp so với máy nội nha thông thường trong vòng 24 giờ. 3. Đánh giá đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp so với máy nội nha thông thường sau 48 giờ, 72 giờ và 7 ngày. . . 3 Câu hỏi nghiên cứu: Mức độ đau sau điều trị máy nội nha có tích hợp định vị chóp có ít hơn hay không so với máy nội nha thông thường? Giả thiết nghiên cứu: 1. Mức độ đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp thấp hơn so với máy nội nha thông thường trong vòng 24 giờ. 2. Mức độ đau sau điều trị dùng máy nội nha có định vị chóp thấp hơn so với máy nội nha thông thường sau 48 giờ, 72 giờ và 7 ngày. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Xác định chiều dài làm việc trong điều trị nội nha 1.1.1. Giải phẫu vùng chóp chân răng Giải phẫu phần tận cùng của chóp chân răng được phân thành bốn loại dựa theo đặc điểm riêng [2], [27]: Chóp răng giải phẫu: Phần chóp hay tận cùng của chân răng được xác định về hình thái [2], [27]. Chóp răng trên phim: Phần chóp hay tận cùng của chân răng được xác định trên phim [2], [27]. Lỗ chóp chân răng: phần mở ra chủ yếu của ống tủy có thể ở cách xa chóp răng trên phim hay chóp răng giải phẫu [2], [27]. Chỗ thắt chóp (đường kính nhỏ của chóp): là phần chóp của ống tủy chân răng có đường kính hẹp nhất. Nó thường ngắn hơn 0,5 đến 1mm so với lỗ chóp chân răng [2], [27]. Tiếp nối ngà – xê măng (CDJ): đường tiếp hợp giữa ngà và xê măng chân răng đồng thời là ranh giới giữa mô tủy và mô nha chu. Vị trí này cách 0,5 đến 3mm so với chóp răng giải phẫu [2], [27]. Hình 1.1: Chỗ thắt chóp. “Nguồn: Garg, 2014” [34]. . . 5 Hình 1.2: Giải phẫu vùng chóp: (A) chóp chân răng, (B) chỗ thắt chóp, (C) ống tủy chân răng, (D) xê măng, (E) ngà, (F) lỗ chóp chân răng. “Nguồn: Garg, 2014” [34]. 1.1.2. Vai trò của xác định chiều dài làm việc trong nội nha Mục đích chính của việc sửa soạn cơ sinh học là làm sạch hệ thống ống tủy và khử trùng để loại bỏ các vi sinh vật sẽ gây nhiễm trùng dai dẳng [80]. Việc làm sạch không đủ, đẩy chất dơ quá chóp, nước bơm rửa… có thể gây ra các đợt đau cấp tính nghiêm trọng [88]. Làm sạch vùng chóp ống tủy trong quá trình sửa soạn cơ hóa học là một bước quan trọng và thiết yếu. Vi sinh vật trong hệ thống ống tủy cùng với các yếu tố độc lực là nguyên nhân bệnh sinh của viêm quanh chóp có hay không có triệu chứng [80]. Vì giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp vùng chóp (ống tủy phụ, vùng Den-ta chóp) và mật độ vi khuẩn cao nên vùng chóp chân răng được coi là vùng nguy hiểm. Vùng này gây khó cho bác sĩ điều trị trong việc loại bỏ vi khuẩn gây bệnh [88]. 1.1.2.1. Hậu quả sửa soạn quá chóp Sửa soạn quá chóp được hiểu là sử dụng cụ nội nha vượt quá ranh giới hệ thống ống tủy chân răng vào vùng mô nha chu quanh chóp. Về mặt lí tưởng, dụng cụ nội nha nên làm sạch chỉ trong hệ thống ống tủy để hạn chế tối đa những cảm giác khó . . 6 chịu sau nội nha. Sửa soạn hệ thống ống tủy quá chiều dài làm việc gây phá hủy chỗ thắt chóp. Mảnh vụn nhiễm khuẩn hay chất trám bít có thể bị đẩy quá chóp vào mô nha chu gây nên tình trạng kích thích, xuất tiết, chảy máu vào trong lòng ống tủy. Vì vậy, vi khuẩn còn sót trong ống tủy có điều kiện tốt để tăng sinh [90]. Mặt khác, trong các trường hợp răng bị nhiễm trùng, phản ứng viêm quanh chóp có thể tăng nhiều hơn. Mảnh vụn ngà răng hay xê măng nhiễm trùng đã được chứng minh gây ra các phản ứng viêm đa dạng trong mô nha chu quanh chóp [88]. Sửa soạn quá chóp còn dễ dẫn đến trám bít ống tủy quá chóp do phá hủy chỗ thắt chóp. Điều này gây nên kích thích mô quanh chóp bởi tác nhân cơ học và hóa học và gây đau sau nội nha. Ngoài ra, trám bít quá chóp còn dẫn đến khả năng đáp ứng của cơ thể với vật lạ. 1.1.2.2. Hậu quả sửa soạn không đủ chiều dài làm việc Sửa soạn hệ thống ống tủy ngắn hơn chiều dài làm việc sẽ để sót tủy và những vùng nhiễm trùng không được làm sạch ở vùng phần ba chóp ống tủy. Tủy còn sót có thể gây đau kéo dài. Ngoài ra, những kẽ còn sót trong ống tủy có thể khiến không lành thương. Điều này sẽ làm giảm tỉ lệ thành công và tiên lượng của điều trị [88]. Sửa soạn không đủ chiều dài làm việc còn gây mất chiều dài làm việc do tích tụ mảnh vụn ở chóp, gây tạo khấc trong quá trình sửa soạn ống tủy hay thậm chí sai đường, làm thủng ống tủy. 1.1.3. Xác định chiều dài làm việc tối ưu Có một nhất trí chung rằng việc sửa soạn và trám bít nên chỉ nằm trong hệ thống ống tủy [81], [100]. Một số điểm tham chiếu đã được đề xuất để xác định chiều dài làm việc hay là phần xa nhất mà dụng cụ nội nha có thể sửa soạn đến tính từ một điểm mốc trên thân răng. Chúng bao gồm đường nối ngà – xê măng (CDJ), lỗ chóp chân răng (AF), chỗ thắt chóp (AC) và chóp chân răng giải phẫu trên phim X quang. Siqueira và cộng sự năm 2004 cho rằng tình trạng trước nội nha của tủy cũng nên được xem xét trong quá trình xác định chiều dài làm việc [91]. . . 7 1.1.3.1. Đường nối ngà xê măng (CDJ) CDJ là điểm kết thúc lý tưởng cho điều trị nội nha. Trám bít hệ thống ống tủy tại điểm này về mặt lý thuyết, ngăn chặn sự thoát vi khuẩn vào các mô quanh chóp và ngăn chặn sự xâm nhập của dịch mô vào ống tủy. Tuy nhiên, CDJ là một điểm mô học không thể định vị được trên lâm sàng và sự xuất hiện của nó thay đổi tùy theo răng. Hơn nữa, Saad và Al-Yahya đã chứng minh rằng CDJ của một số răng còn nằm bên trong ống tủy chân răng [78]. Những phát hiện này cho thấy việc áp dụng CDJ như là một điểm tham chiếu cho chiều dài làm việc là không khả thi. 1.1.3.2. Lỗ chóp chân răng (AF) Làm sạch và trám bít ống tủy đến AF đã được đề xuất [15]. AF là một mốc ở chóp đáng tin cậy. Việc sửa soạn làm sạch và tạo dạng đến AF đảm bảo rằng toàn bộ quy trình nội nha được thực hiện bên trong ống tủy bất kể vị trí hay sự tồn tại của chỗ thắt chóp (AC) [100]. Tuy nhiên, vị trí chính xác của AF chỉ có thể xác định về mặt mô học. Chụp X quang quanh chóp thường không xác định được vị trí của các AF nếu bị lệch về phía trong hay phía ngoài. Vị trí của AF còn ảnh hưởng đến độ chính xác của máy định vị chóp [25]. Sự tiêu chân răng do viêm liên quan đến nhiễm trùng có thể làm mất AF. Do đó, AF không phải là điểm tham chiếu đáng tin cậy để xác định độ dài làm việc [100]. 1.1.3.3. Chỗ thắt chóp (AC) Chỗ thắt chóp (AC): phần hẹp nhất của ống tủy trước khi mở ra tại lỗ chóp chân răng [21]. Chấm dứt điều trị nội nha tại điểm này sẽ dẫn đến ít tổn thương mô nhất. Các hướng dẫn chất lượng của Hiệp hội Nội nha Châu Âu (2006) khuyến nghị rằng việc xác định chiều dài làm việc phải càng gần với AC càng tốt [81]. Ngoài ra, hình dạng ống tủy cho đến AC thay đổi nhiều sẽ khó cho việc làm sạch và trám bít đầy đủ [21], [55]. Phản ứng mô học thuận lợi nhất ở vùng quanh chóp cũng được nhìn thấy khi dụng cụ sửa soạn và trám bít kết thúc ở vị trí AC. Tuy nhiên, phương pháp xác định AC không được rõ ràng và do đó nhiều răng đã được sửa soạn ngắn hơn 1 mm so với chóp chân răng trên phim chụp X quang. Kuttler . . 8 [55] khuyến nghị rằng tất cả các quy trình nội nha nên chấm dứt ngắn hơn 0,5 mm so với AF, vì điểm này được coi là gần nhất với AC. Để duy trì sửa soạn gần với AC, chiều dài làm việc phù hợp được khuyến nghị nên ngắn hơn 0,5 đến 1,5 mm so với chiều dài đo đến chóp chân răng trên phim X quang [62]. Việc chấp nhận AC là một mốc sửa soạn có một số hạn chế vì việc giới hạn dụng cụ đến vị trí này có nguy cơ khiến cho để lại mô bệnh ở chỗ thắt chóp. Hơn nữa, AC không thể được xác định về mặt mô học ở nhiều răng [60]. Các quá trình viêm kết hợp với tủy hoại tử có thể dẫn đến sự tiêu chóp và làm mất AC. 1.2. Xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp và việc sử dụng máy nội nha có định vị chóp Trong thực hành lâm sàng, việc xác định chiều dài làm việc vẫn còn gặp nhiều trở ngại và thách thức. Chỉ sử dụng cảm giác xúc giác tay để xác định chiều dài làm việc không được khuyên dùng [84]. Chụp phim thích hợp dùng để chẩn đoán và đánh giá hình thái chân răng, nhưng không thể xác định chiều dài làm việc một cách chính xác và kiên định do giải phẫu phức tạp các răng. Máy định vị chóp điện tử (EAL) là một lựa chọn tốt cho việc xác định chính xác chiều dài làm việc [64], [72]. 1.2.1. Hệ thống máy định vị chóp Máy định vị chóp điện tử thường dùng để xác định chiều dài làm việc kết hợp với chụp phim. Máy định vị chóp có thể sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có phản xạ nôn, không thể chụp phim quanh chóp, giảm nhiễm tia với bệnh nhân đang mang thai. Máy định vị chóp có thể phát hiện thủng chân răng, phát hiện nội tiêu hay ngoại tiêu đã xuyên thủng bề mặt chân răng, phát hiện nứt ngang hay nứt dọc, phát hiện thủng sau sửa soạn [34]. Năm 1918, Custer là người đầu tiên đề xuất sử dụng thiết bị điện để định vị lỗ chóp dựa trên sự khác biệt về tính dẫn điện của mô quanh răng và bên trong ống tủy [19]. Từ đó, thiết bị định vị chóp đã có nhiều sự phát triển, cải tiến qua thời gian. Các hệ thống máy định vị chóp [4]: .