Tài liệu đánh giá đau đầu sau chọc dò dịch não tủy trên trẻ điều trị tại khoa nhiễm bệnh viện nhi đồng 1

. BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ NGHIÊN CỨU CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ ĐAU ĐẦU SAU CHỌC DÒ DỊCH NÃO TỦY TRÊN TRẺ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 MÃ SỐ: 62 72 16 55 Chủ nhiệm đề tài: TS. Nguyễn An Nghĩa BSNT. Nguyễn Lê Anh Tú TP.HỒ CHÍ MINH, 11/2018 . . BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ NGHIÊN CỨU CẤP TRƢỜNG ĐÁNH GIÁ ĐAU ĐẦU SAU CHỌC DÒ DỊCH NÃO TỦY TRÊN TRẺ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 MÃ SỐ: NT 62 72 16 55 Chủ nhiệm đề tài: TS. Nguyễn An Nghĩa . . TP.HỒ CHÍ MINH, 11/2018 . . DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI 1. Bác sĩ nội trú Nguyễn Lê Anh Tú. . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...............................................................................3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..........................................................4 1.1. Tổng quan về thủ thuật CDDNT .........................................................4 1.2. Biến chứng đau đầu sau chọc dò dịch não tủy (PDPH) ......................8 1.3. Đau ở trẻ em ......................................................................................18 1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc về PDPH ......................22 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............24 2.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................24 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................24 2.3. Mẫu và phƣơng pháp lấy mẫu ...........................................................24 2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số: ...........................................................26 2.5. Kiểm soát sai lệch chọn lựa ...............................................................31 2.6. Kiểm soát sai lệch thông tin ..............................................................31 2.7. Vấn đề y đức ......................................................................................32 2.8. Ý nghĩa của đề tài ..............................................................................32 2.9. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................33 2.10. Lƣu đồ nghiên cứu ............................................................................33 2.11. Vấn đề xử lí số liệu nghiên cứu .........................................................34 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................35 3.1. Tỉ lệ PDPH trong mẫu nghiên cứu ....................................................36 3.2. Đặc điểm của PDPH trong mẫu nghiên cứu......................................38 . . 3.3. So sánh dịch tễ, LDNV giữa nhóm có PDPH và không có PDPH ...41 3.4. So sánh đặc điểm thủ thuật ở nhóm có PDPH và không có PDPH...45 3.5. So sánh đặc điểm DNT ở hai nhóm có PDPH và không có PDPH...48 3.6. Phân tích tác động đồng thời của các yếu tố lên PDPH ....................49 3.7. Việc điều trị PDPH trên lâm sàng .....................................................50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN KẾT QUẢ ..........................................................53 4.1. Tỉ lệ PDPH và các kết cục chính trong mẫu nghiên cứu...................53 4.2. Các đặc điểm của PDPH ...................................................................55 4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến PDPH ......................................................57 4.4. Điều trị PDPH tại bệnh viện ..............................................................67 4.5. Ƣu khuyết điểm trong nghiên cứu của chúng tôi ..............................68 KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU ...................................................................69 KIẾN NGHỊ......................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể PDPH Post dural Puncture Headache Đau đầu tƣ thế sau chọc dò NRS Numeric Rating Scale Thang điểm số NRS CT-scan Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân G Gauge Đơn vị đo kích thƣớc kim ICHD-2 The International Classification Phân loại quốc tế về đau đầu of Headache Disorders RR Risk Ratio Tỉ số nguy cơ OR Odds ratio Tỉ số số chênh . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Tiếng Việt CDDNT Chọc dò dịch não tủy DNT Dịch não tủy TKTW Thần kinh trung ƣơng BC Bạch cầu KTC Khoảng tin cậy . . DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: Tiêu chuẩn chẩn đoán PDPH ...........................................................12 Bảng 2-1: Các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của trẻ.......................................27 Bảng 2-2: Các biến chứng chính của CDDNT .................................................28 Bảng 2-3: Các đặc điểm của triệu chứng đau đầu ............................................28 Bảng 2-4: Đánh giá mức độ đau - Thang điểm số NRS ...................................29 Bảng 3-1: Mức độ đau trung bình ....................................................................40 Bảng 3-2: Vị trí đau thƣờng gặp trong PDPH và đau đầu nói chung...............40 Bảng 3-3: So sánh dịch tễ giữa hai nhóm có PDPH và không PDPH..............41 Bảng 3-4: Tỉ lệ đau đầu theo giới tính phân tầng theo nhóm tuổi ....................43 Bảng 3-5: Các lý do nhập viện thƣờng gặp nhất ..............................................43 Bảng 3-6: Ảnh hƣởng của lý do nhập viện đến PDPH ....................................44 Bảng 3-7: Các đặc điểm chính về thủ thuật chọc dò dịch não tủy ...................45 Bảng 3-8: So sánh thời điểm CDDNT ở nhóm có PDPH và không PDPH .....48 Bảng 3-9: Đặc điểm DNT ở hai nhóm có PDPH và không có PDPH .............49 Bảng 3-10: Tác động của các yếu tố lên sự xuất hiện PDPH...........................50 Bảng 3-11: Tỉ số số chênh của các biến số trong PDPH ..................................50 Bảng 3-12: Các biện pháp đƣợc sử dụng trên lâm sàng để điều trị PDPH ......51 Bảng 3-13: Đáp ứng của bệnh nhân PDPH với các biện pháp điều trị ............51 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1-1: Sự tạo và lƣu thông dịch não tủy .......................................................5 Hình 1-2: Các loại đầu kim thông dụng ...........................................................14 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Các triệu chứng sau CDDNT ......................................................36 Biểu đồ 3-2: Tỉ lệ PDPH trong mẫu nghiên cứu ..............................................37 Biểu đồ 3-3: Tỉ lệ PDPH nặng..........................................................................37 Biểu đồ 3-4: Thời điểm xuất hiện PDPH theo ngày.........................................38 Biểu đồ 3-5: Thời điểm khởi phát PDPH theo giờ ...........................................39 Biểu đồ 3-6: Thời gian nằm đầu bằng và thời gian đạt đỉnh cơn đau ..............39 Biểu đồ 3-7: Thời điểm tiến hành chọc dò trong các bệnh nhân đau đầu ........47 Biểu đồ 3-8: Thời điểm tiến hành chọc dò trong các bệnh nhân PDPH ..........48 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chọc dò dịch não tủy (CDDNT) là thủ thuật đƣợc thực hiện nhiều ở trẻ em, đặc biệt để chẩn đoán các bệnh viêm nhiễm hệ thần kinh trung ƣơng (TKTW) và xuất huyết khoang dƣới nhện. Ngoài ra, CDDNT còn đƣợc thực hiện nhằm mục đích gây tê và chụp tủy. Giá trị của xét nghiệm dịch não tủy (DNT) trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng là không thể phủ nhận, trong nhiều trƣờng hợp, đây là công cụ quyết định chẩn đoán, theo dõi điều trị cũng nhƣ một phƣơng pháp điều trị. Tuy nhiên, CDDNT là một thủ thuật xâm lấn và có biến chứng, bao gồm đau đầu sau CDDNT (post-dural puncture headache, PDPH), đau lƣng, xuất huyết dƣới màng cứng và ngoài màng cứng, nhiễm trùng và thoát vị. Trong đó, PDPH là thƣờng gặp nhất với tỉ lệ 10 – 30% trong đa số các nghiên cứu ở ngƣời lớn [26], [58]. Một số nghiên cứu ở trẻ em cho kết quả thấp hơn, từ 5 – 20% [5], [22], [69]. Tuy nhiên, khó có thể so sánh giữa 2 nhóm tuổi vì sự đánh giá đau khó khăn ở trẻ em. Có nhiều biện pháp đã đƣợc đƣa ra nhằm hạn chế biến chứng của thủ thuật, đặc biệt là đau đầu sau CDDNT. Hàng loạt các công trình nghiên cứu với các yếu tố đƣợc đƣa ra nhƣ kích cỡ kim và hƣớng mặt vát kim, thiết kế đầu kim, thể tích DNT lấy ra, tƣ thế bệnh nhân lúc CDDNT, tƣ thế bệnh nhân sau CDDNT, tăng cƣờng lƣợng dịch bù vào sau CDDNT. Trong số này, một số yếu tố cho thấy có hiệu quả, một số khác cho thấy không mang lại lợi ích gì qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. Rất tiếc các nghiên cứu này cũng đƣợc thực hiện chủ yếu trên đối tƣợng bệnh nhân ngƣời lớn [9], [10], [23], [28], [45], [72], [80], [81]. Trƣớc đây, đã từng có quan điểm sai lầm cho rằng PDPH không ảnh hƣởng đến đối tƣợng trẻ em dƣới 13 tuổi, với giải thích rằng áp lực DNT thấp ở trẻ em đã bảo vệ trẻ khỏi sự rò rỉ DNT, hoặc một giả thuyết khác lại giải thích dựa trên mối liên quan đến sự biến đổi hormone lúc dậy thì [46]. Tuy nhiên, cho đến nay, nhiều . . 2 bằng chứng đã cho thấy PDPH vẫn là biến chứng thƣờng gặp nhất sau CDDNT ở trẻ em và việc điều trị cũng tƣơng tự nhƣ ngƣời lớn [8], [41], [46]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, việc CDDNT đƣợc thực hiện thƣờng xuyên tại các khoa lâm sàng theo một quy trình thống nhất của bệnh viện (dựa trên khuyến cáo của Bộ Y Tế). Việc làm này với mục đích chuẩn hóa thủ thuật thực hiện và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên biến chứng của CDDNT vẫn xảy ra, đặc biệt là PDPH nhƣng chƣa có con số cụ thể. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Với mong muốn xác định tỉ lệ, đặc điểm PDPH ở trẻ em, cũng nhƣ hiệu quả của các biện pháp điều trị PDPH tại bệnh . viện Nhi Đồng 1 tại thời điểm hiện tại. . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá đau đầu sau chọc dò dịch não tủy chẩn đoán trên bệnh nhi điều trị tại khoa Nhiễm tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 12/2017 đến tháng 7/2018. MỤC TIÊU CỤ THỂ Trên các bệnh nhân từ 6 tuổi – 16 tuổi có chỉ định CDDNT chẩn đoán tại khoa Nhiễm – Thần kinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2017 đến tháng 7/2018, chúng tôi: 1. Xác định tỉ lệ PDPH, PDPH nặng, đau đầu chung trong mẫu nghiên cứu. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm PDPH ở bệnh nhân đƣợc CDDNT. 3. So sánh các đặc điểm về dịch tễ học, thủ thuật CDDNT và tính chất DNT giữa hai nhóm không PDPH và có PDPH. 4. Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị PDPH tại bệnh viện. . . CHƢƠNG 1: 1.1. 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan về thủ thuật CDDNT 1.1.1. Lịch sử thủ thuật CDDNT Năm 1855, Corning thực hiện tiêm vào khoang dƣới nhện để gây tê bằng cocain cho bệnh nhân. Đến năm 1891, Quincke lần đầu tiên thực hiện CDDNT lầy DNT làm xét nghiệm và giới thiệu loại đầu kim mang tên ông – kim Quincke [24]. Ông cũng là ngƣời đầu tiên đo áp lực DNT bằng dụng cụ đo áp lực. Sau đó, nhiều xét nghiệm dựa trên bệnh phẩm là mẫu DNT lần lƣợt ra đời. Năm 1919, Dandy đã báo cáo việc thay DNT bằng khí nhằm xác định các cấu trúc não bình thƣờng và để xác định các thay đổi bệnh lý. Cho đến nay, CDDNT trở thành một thủ thuật đƣợc thực hiện rất nhiều ở cả ngƣời lớn và trẻ em với mục đích chẩn đoán và điều trị. 1.1.2. Cơ sở sinh lý và giải phẫu học Ở ngƣời lớn, DNT ƣớc lƣợng khoảng 140ml trong khoang não tủy, một nửa trong các não thất, một nửa trong khoang dƣới nhện, trong đó có khoảng 30 ml DNT trong ống sống. Ở trẻ em, không có con số chính xác lƣợng DNT, ngƣời ta ƣớc lƣợng rằng, trong hộp sọ, tổ chức não và dịch mô kẽ chiếm 80%, máu chiếm 10%, DNT chiếm 10%. Thể tích DNT là kết quả của tính cân bằng giữa sự tiết ra liên tục (chủ yếu từ đám rối màng mạch) và sự hấp thu liên tục DNT (chủ yếu qua các vi nhung mao màng nhện). DNT có vai trò bảo vệ não tủy, nó là lớp “áo khoác nƣớc” bao quanh não tủy. DNT điều hòa thành phần các ion, cung cấp chất dinh dƣỡng, và mang đi các sản phẩm chuyển hóa để loại thải ra ngoài. Nhƣ đã nói ở trên, DNT đƣợc hình thành từ đám rối màng mạch của não thất bên, não thất ba và não thất tƣ. Từ não thất bên, DNT theo lỗ Monroe xuống não thất ba, vào cống não xuống não thất tu, và theo các lỗ Luschka và Magendie đi ra . . 5 khoang dƣới nhện. Từ đây, DNT có thể chảy vào khoang dƣới nhện bao quanh bán cầu đai não và khoang dƣới nhện của tủy sống. Một ít DNT đƣợc hấp thu qua các mao mạch ở màng nuôi và thành não thất. Phần lớn DNT còn lại đƣợc hấp thu qua các vi nhung mao màng nhện để vào các xoang tĩnh mạch. Sự cân bằng của quá trình sản xuất và hấp thu này tạo ra áp lực DNT bình thƣờng trong cơ thể. Hình 1-1: Sự tạo và lưu thông dịch não tủy [2] 1.1.3. Chỉ định Chọc dò dịch não tủy [4], [61] o Chẩn đoán viêm màng não, các rối loạn viêm nhiễm khác, xuất huyết dƣới nhện, bệnh não gan, các bệnh lý ác tính của màng não, các rối loạn tân sinh và khi nghi ngờ áp lực DNT bất thƣờng. o Đánh giá đáp ứng với điều trị trong viêm màng não, các bệnh viêm nhiễm khác. o Đƣa thuốc vào trong trƣờng hợp chụp tủy có cản quang. . . o 6 Giảm áp lực DNT. Hiện nay chỉ định này hầu nhƣ rất hiếm gặp trên lâm sàng. 1.1.4. Chống chỉ định CDDNT o Nghi ngờ khối choán chỗ nội sọ. CDDNT trong tình huống này làm tăng nguy cơ tụt não qua lều. Vì vậy trong những tình huống nghi ngờ có hội chứng tăng áp lực nội sọ do viêm màng não, xuất huyết khoang dƣới nhện hoặc giả u não… cần phải chụp CT – scan sọ não hay MRI sọ não trƣớc khi chỉ định chọc dò DNT để loại trừ sang thƣơng khối choán chỗ trong sọ [4], [61] . o Nhiễm trùng tại vị trí chọc dò. o Rối loạn đông máu: Điều chỉnh các rối loạn đông máu và tiểu cầu (điều chỉnh khi tiểu cầu < 50000/mm3 hay giảm nhanh) trƣớc khi CDDNT để giảm nguy cơ xuất huyết. o Nghi ngờ u tủy cổ. Sự di chuyển của u tủy cổ do giảm áp lực trong ống sống có thể làm nặng thêm sự chèn ép tủy cổ hoặc gây nhồi máu tủy sau CDDNT. 1.1.5. Biến chứng của CDDNT 1.1.5.1. Đau đầu sau CDDNT Đây là biến chứng thƣờng gặp của CDDNT. Các nghiên cứu ở ngƣời lớn cho thấy khoảng 10 – 30% bệnh nhân sau CDDNT sẽ xuất hiện biến chứng này [26], [58]. Biểu hiện điển hình là nhức đầu 2 bên, khởi phát trong 48 – 72 giờ sau thủ thuật. Có nhiều yếu tố có liên quan đến biến chứng này. Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ cũng nhƣ điều trị khi triệu chứng đã xảy ra sẽ đƣợc trình bày trong các phần tiếp theo. 1.1.5.2. Khối máu tụ ngoài màng cứng hay dưới màng cứng Biến chứng này hiếm gặp. Biểu hiện lâm sàng của khối máu tụ ngoài màng cứng hay dƣới màng cứng gồm đau lƣng, đau rễ thần kinh, yếu chi đến liệt, mất cảm giác theo rễ thần kinh chi phối, rối loạn cơ vòng và hội chứng chùm đuôi ngựa. Biến chứng này thƣờng xảy ra trên bệnh nhân có bất thƣờng đông máu trƣớc đó, tuy . . 7 vậy cũng có trƣờng hợp biến chứng xảy ra trên đối tƣợng không có rối loạn đông cầm máu. Khi những triệu chứng này xuất hiện trên bệnh nhân trƣớc đó đã đƣợc CDDNT, MRI tủy sống vùng chọc dò bao gồm cả đoạn trên và đoạn dƣới và các biện pháp giải áp đƣợc chỉ định. Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ sẽ phục hồi dần không cần can thiệp đặc hiệu, những trƣờng hợp nặng cần tiến hành phẫu thuật. 1.1.5.3. Nhiễm trùng Đây là biến chứng hiếm gặp. Sát khuẩn không đầy đủ hay kĩ thuật thực hiện không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn là nguyên nhân xuất hiện biến chứng này. Các dạng lâm sàng gồm có viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng và viêm tủy xƣơng [27]. Biểu hiện điển hình là sốt, nhức đầu, cứng gáy. Nếu nghi ngờ, CDDNT để chẩn đoán hay loại trừ nên đƣợc thực hiện ở một khoang gian đốt sống khác với lần CDDNT đầu tiên. 1.1.5.4. Thoát vị CDDNT có giá trị khẳng định chẩn đoán viêm màng não, viêm não và xuất huyết dƣới nhện. Nói chung, khi bệnh nhân gợi ý viêm màng não và không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, có thể CDDNT mà không cần CT-scan sọ não. Tuy nhiên, khi bệnh nhân có các dấu hiệu thần kinh khu trú, phù gai thị hay nghi ngờ có khối choán chỗ nội sọ, CT-scan là cần thiết. Đặc biệt, với bệnh nhân có khối choán chỗ lớn trên lều, có sự chênh lệch áp lực lớn giữa 2 khoang não và tủy, khi tiến hành CDDNT sẽ có sự di lệch các cấu trúc trong khoang não tủy nếu hộp sọ nguyên vẹn. Thoát vị là biến chứng cực kỳ hiếm gặp có thể xảy ra khi có khối choán chỗ nội sọ hay tăng áp lực nội sọ. Các triệu chứng thoát vị qua lều và qua lỗ lớn xƣơng chẩm xuất hiện trong 2 giờ sau thủ thuật. Tuy hiếm nhƣng đây là biến chứng có ảnh hƣởng đến tính mạng vì vậy cần luôn luôn cảnh giác. Câu hỏi đặt ra là CDDNT có phải là yếu tố khởi phát thoát vị não ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ hay không vẫn chƣa đƣợc trả lời chắc chắn. Trong một nghiên cứu ở ngƣời lớn bị viêm màng não vi trùng, tỉ lệ thoát vị não lên . . 8 đến 5% và chiếm đến 30% tổng số tử vong của bệnh này. Tuy nhiên, nghiên cứu này không cho thấy mối liên quan giữa CDDNT và thoát vị não [37]. 1.1.5.5. Đau lưng và các triệu chứng theo rễ thần kinh Nhiều bệnh nhân xuất hiện đau lƣng trong lúc và vài ngày sau khi CDDNT. Thông thƣờng chỉ cần trấn an bệnh nhân trừ khi xuất hiện các dấu hiệu rối loạn thần kinh. Trong một số báo cáo, triệu chứng này có thể lên đến 90%, đa số là nhẹ. Một số biến chứng khác bao gồm liệt dây thần kinh VI một hay hai bên thoáng qua, hội chứng chùm đuôi ngựa, tụ dịch não tủy ngoài màng cứng, khối máu tụ. 1.1.5.6. Khối u dạng thượng bì Một khối u hay một nang dạng thƣợng bì là một khối các tế bào không sừng hóa đƣợc bao bọc bởi một lớp vỏ bao gồm các tế bào sừng hóa. Tại thời điểm chọc dò, các sang thƣơng bẩm sinh có cơ hội gieo rắc các tế bào thƣợng bì vào trong ở ngoài màng cứng. Biến chứng này thƣờng thấp. Biểu hiện lâm sàng bao gồm đau lƣng và chi dƣới nhiều năm sau CDDNT. 1.2. Biến chứng đau đầu sau chọc dò dịch não tủy (PDPH) 1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học Nhức đầu là một biến chứng thƣờng gặp chiếm tới 10 – 30 % bệnh nhân ngƣời lớn đƣợc CDDNT, một số nghiên cứu ở trẻ em cho kết quả thấp hơn 5 – 20 % [35], [57], [70]. Tuy nhiên các nghiên cứu này khá nhỏ, và việc đánh giá đau đầu ở trẻ em gặp nhiều khó khăn, vì vậy tỉ lệ 10 – 30% vẫn đƣợc chấp nhận rộng rãi hơn. Biến chứng này đƣợc cho là có liên quan đến sự rò rỉ DNT từ màng cứng dẫn đến sự co thắt của các cấu trúc nhạy cảm đau. Trong một số trƣờng hợp, biến chứng này là không thể tránh khỏi. Các nghiên cứu trên ngƣới lớn cho thấy, 39% số bệnh nhân có các triệu chứng ảnh hƣởng đến sinh hoạt trong ít nhất 1 tuần. Trong trƣờng hợp đau đầu nặng, một số phải nhập viện điều trị. Những hệ quả gây ra bởi biến chứng đƣợc cho là lành tính này là không thể phủ nhận. . . 9 1.2.2. Sinh bệnh học của PDPH Cơ chế chính xác gây nhức đầu trong PDPH chƣa đƣợc hiểu rõ, nhƣng có nhiều giả thuyết đã đƣợc đƣa ra. Các giả thuyết này bao gồm sự kéo xuống của các cấu trúc nhạy cảm đau gây ra do thất thoát DNT, sự dãn mạch bù trù đẻ giữ thể tích DNT hằng định theo cơ chế Monroe-Kellie và tình trạng tăng nhạy cảm với chất P. Nói chung, mấu chốt vẫn là sự giảm thể tích DNT do rò rỉ kéo dài. Lỗ càng lớn, sự thất thoát càng nhiều và nguy cơ PDPH càng cao. Khi có sự thất thoát khoảng 10% lƣợng DNT, PDPH thƣờng xảy ra. Tuy vậy cũng có trƣờng hợp, bệnh nhân phát triển PDPH dù chỉ mất một lƣợng DNT nhỏ, cũng có trƣờng hợp bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng dù thất thoát một lƣợng DNT lớn. Cho đến thời điểm hiện tại, giả thuyết đƣợc chấp nhận rộng rãi nhất là sự kéo xuống của các cấu trúc nhạy cảm đau. Khi lƣợng DNT giảm, DNT có khuynh hƣớng chảy xuống dƣới trong khoang chứa DNT dƣới tác dụng của trọng lực. Kết quả là, não sẽ mất khả năng “nổi”. Khi nó chìm xuống, nó sẽ tạo ra áp lực lên màng não và các cấu trúc nhạy cảm đau, nhƣ mạch máu và các dây thần kinh. Giả thuyết này đƣợc ủng hộ bởi các bằng chứng về hình ảnh học. Cơ chế thứ hai đƣợc đƣa ra là học thuyết Monroe-Kellie. Năm 1783, Monroe và Kellie cho rằng trong sọ có hai thành phần thể tích chính là não và máu. Năm 1846, Burrows đã bổ sung thêm thành phần DNT. Trong điều kiện bình thƣờng, thể tích não là không đổi. Do vậy, để phản ứng lại với tình trạng giảm DNT do thất thoát, các động mạch và tĩnh mạch não có khuỳnh hƣớng dãn ra và đây là cơ chế gây PDPH. Có vài bằng chứng ủng hộ giả thuyết này. Việc giảm dòng tƣới máu não đã đƣợc chứng minh qua siêu âm xuyên thóp. Sự dãn mạch có thể đƣợc gây ra bới sự hoạt hóa các thu thể adenosine. Chính điều này là nền tảng cho việc sử dụng caffeine trong điều trị PDPH. Cơ chế thứ 3 cho rằng PDPH là do sự nhạy cảm với chất P kéo theo sự điều hòa tăng cƣờng của các thụ thể neurokinin 1 (NK1R). Nồng độ chất P thấp tăng nguy có PDPH lên gấp 3 lần. Từ đó dẫn đến nguy cơ rò rỉ DNT. Mặt khác, bề dày của màng cứng cũng thay đổi tùy vị trí khác nhau trên cùng một cá thể và giữa .