Tài liệu Đánh giá chức năng nói sau cắt thanh quản bán phần tại bệnh viện chợ rẫy từ 9 2019 đến 5 2020

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------ PHẠM LONG ĐẠO ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NÓI SAU CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 9/2019 ĐẾN 5/2020 CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG Mã số: CK 62 72 53 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC BSCKII. HOÀNG BÁ DŨNG PGS.TS.BS. TRẦN MINH TRƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Nếu có gì sai sót, tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm. PHẠM LONG ĐẠO . . ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, các Thầy Cô giáo và các Khoa - Phòng liên quan đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Minh Trường, BS CKII Hoàng Bá Dũng và những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi chân thành cám ơn tới đội ngũ các cán bộ làm công tác tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy đã động viên cung cấp thông tin hữu ích và hỗ trợ, tạo điều kiện thuận tiện cho tôi trong quá trình nghiên cứ, hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới Gia đình, người thân, bạn bè của tôi là nguồn động viên lớn giúp tôi hoàn thành luận án. . . iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................ ii MỤC LỤC .................................................................................................iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT........................................................ vii THUẬT NGỮ ANH VIỆT ....................................................................viii DANH MỤC HÌNH.................................................................................. ix DANH MỤC BẢNG .................................................................................. x DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ............................................................ xii Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN ........................................................... 3 1.1 Giải phẫu thanh quản ........................................................................ 3 1.1.1. Khung sụn thanh quản .............................................................. 3 1.1.2. Các cơ thanh quản. .................................................................... 5 1.1.3. Niêm mạc thanh quản. .............................................................. 7 1.1.4. Dây thanh .................................................................................. 8 1.1.5. Thanh môn. ............................................................................... 9 1.1.6. Thần kinh chi phối .................................................................... 9 1.1.7. Động mạch thanh quản. .......................................................... 10 1.2 Sinh lý thanh quản .......................................................................... 11 1.3 Ung thư thanh quản ......................................................................... 12 1.3.1. Một số ung thư thanh quản thường gặp .................................. 12 1.3.1.1. Ung thư tế bào biểu mô dạng lát ...................................... 12 1.3.1.2. Ung thư tế bào biểu mô dạng tuyến – dạng lát. ............... 13 1.3.1.3. Ung thư biểu mô dạng tế bào biểu mô và lympho........... 13 1.3.2. Chẩn đoán ............................................................................... 14 1.3.2.1. Lâm sàng .......................................................................... 14 1.3.2.2. Cận lâm sàng. ................................................................... 15 . . iv 1.4 Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm. ................................... 15 1.4.1. Chỉ định điều trị ...................................................................... 15 1.4.2. Cắt thanh quản bán phần. ........................................................ 18 1.4.3. Nguyên tắc phẫu thuật cắt thanh quản bán phần .................... 19 1.4.4. Đánh giá trước phẫu thuật....................................................... 19 1.4.5. Một số kỹ thuật cắt thanh quản bán phần ............................... 21 1.4.5.1. Cắt dây thanh ................................................................... 21 1.4.5.2. Cắt thanh quản bán phần theo chiều dọc theo kiểu trán bên ............................................................................................................. 21 1.4.5.3. Cắt thanh quản bán phần theo chiều dọc kiểu trán trước. 22 1.4.5.4. Cắt thanh quản bán phần trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, sụn nắp và xương móng. ..................................................................... 23 1.5 Hồi phục chức năng nói sau cắt thanh quản ................................... 24 1.5.1. Cơ chế phát âm với thanh quản bình thường .......................... 24 1.5.2. Phục hồi chức năng nói thanh quản ........................................ 25 1.5.2.1. Các rối loạn chức năng .................................................... 25 1.5.2.2. Phục hồi chức năng phát âm ............................................ 26 1.5.2.3. Các phương pháp đánh giá .............................................. 26 1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước .............................................. 29 1.6.1. Nghiên cứu trong nước ........................................................... 29 1.6.2. Nghiên cứu nước ngoài. .......................................................... 30 Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................... 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 32 2.2.1. Dân số chọn mẫu..................................................................... 32 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................... 32 2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................. 32 . . v 2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 32 2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................... 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 33 2.3.1. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ................................... 33 2.3.2. Các bước tiến hành ................................................................. 34 2.3.2.2. Hướng dẫn bệnh nhân phục hồi chức năng nói ............... 34 2.3.3. Phương pháp thống kê ............................................................ 35 2.3.3.1. Thu thập số liệu qua hồ sơ ............................................... 35 2.3.3.2. Biến số nghiên cứu........................................................... 35 2.3.4. Kết quả thực hiện hướng dẫn phục hồi chức năng nói ........... 42 2.4 Xử lý số liệu .................................................................................... 42 2.5 Y đức ............................................................................................... 42 Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................. 44 3.1 Đặc điểm chung .............................................................................. 44 3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................... 45 3.3 Kết quả phục hồi chức năng nói sau khi được luyện giọng............ 48 3.3.1. Lần 1: khi bắt đầu luyện giọng, sau 1 tháng kể từ ngày xuất viện. ......................................................................................................... 48 3.3.2. Lần 2: khi bệnh nhân phát âm tốt ........................................... 51 3.3.3. Kết quả so sánh ....................................................................... 56 3.4 Khảo sát nội soi thanh quản, phương pháp phẫu thuật sau kết thúc luyện giọng và VHI, thời gian phát âm tối đa, mức độ phát âm. ................ 57 3.4.1. Khảo sát nội soi thanh quản và VHI ....................................... 57 3.4.2. Phương pháp phẫu thuật với phát âm và VHI ........................ 59 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 60 4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn của bệnh nhân chẩn đoán ung thư thanh quản đã được phẫu thuật cắt thanh quản bán phần. 60 . . vi 4.1.1. Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật ............................................................ 60 4.1.2. Nội soi thanh quản .................................................................. 65 4.2 Kết quả phục hồi chức năng nói sau khi được luyện giọng............ 67 4.2.1. Chất lượng âm thanh sau xuất viện và kết quả luyện giọng. .. 67 4.2.2. Thời gian phát âm tối đa ......................................................... 68 4.2.3. Bảng chỉ số VHI 10................................................................. 70 4.3 Tương quan giữa nội soi thanh quản, phương pháp phẫu thuật với VHI, thời gian phát âm tối đa...................................................................... 72 4.3.1. Nội soi thanh quản và thời gian phát âm tối đa. ..................... 72 4.3.2. Phương pháp phẫu thuật và chỉ số VHI .................................. 73 KẾT LUẬN .............................................................................................. 75 KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO . . vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VHI10: Voice Handicap Index – 10 VHI E: Voice Handicap Index Emotional VHI F: Voice Handicap Index Functional VHI P: Voice Handicap Index Physical VHI T: Voice Handicap Index total . . viii THUẬT NGỮ ANH VIỆT Voice Handicap Index – 10: Chỉ số khuyết tật giọng nói - 10 Voice Handicap Index Emotional: Chỉ số khuyết tật giọng nói cảm xúc Voice Handicap Index Functional: Chỉ số khuyết tật giọng nói chức năng Voice Handicap Index Physical: Chỉ số khuyết tật giọng nói thực thể Voice Handicap Index total: Chỉ số khuyết tật giọng nói tổng cộng . . ix DANH MỤC HÌNH Hình 1-1: Sụn thanh quản. .......................................................................... 5 Hình 1-2: Các cơ thanh quản. ..................................................................... 7 Hình 1-3: Cấu tạo dây thanh. ...................................................................... 7 Hình 1-4: Cấu tạo niêm mạc dây thanh. ..................................................... 8 Hình 1-5: Cắt thanh quản bán phần theo chiều dọc. ................................. 22 Hình 1-6: Cắt thanh quản bán phần trên sụn nhẫn.................................... 24 Hình 2-1: Máy nội soi tai mũi họng và ống soi thanh quản. .................... 33 Hình 3-1: Hình ảnh phù nề dây thanh, sau cắt dây thanh. ........................ 52 Hình 4-1: Hở dây thanh trên bệnh nhân cắt thanh quản bán phần. .......... 65 Hình 4-2: Hình ảnh dây thanh phân tích trên nội soi................................ 72 . . x DANH MỤC BẢNG Bảng 3-1: Phân nhóm tuổi ........................................................................ 44 Bảng 3-2: Phân bố nghề nghiệp. ............................................................... 44 Bảng 3-3: Phân bố nơi ở. .......................................................................... 44 Bảng 3-4: Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 45 Bảng 3-5: Thời gian có triệu chứng .......................................................... 45 Bảng 3-6: Hình ảnh nội soi thanh quản. ................................................... 46 Bảng 3-7: Giải phẫu bệnh học. ................................................................. 46 Bảng 3-8: Phân giai đoạn theo TNM ........................................................ 47 Bảng 3-9: Phương pháp phẫu thuật........................................................... 47 Bảng 3-10: Mức độ thể hiện âm ............................................................... 48 Bảng 3-11: Mức độ khàn giọng. ............................................................... 48 Bảng 3-12: Chỉ sồ VHI bắt đầu luyện giọng. ........................................... 49 Bảng 3-13: VHI chức năng bắt đầu luyện giọng. ..................................... 49 Bảng 3-14: VHI thực thể bắt đầu luyện giọng. ......................................... 50 Bảng 3-15: VHI- cảm xúc bắt đầu luyện giọng. ....................................... 50 Bảng 3-16: Phân nhóm VHI tổng cộng bắt đầu luyện giọng.................... 51 Bảng 3-17: Hình ảnh nội soi thanh quản sau luyện giọng. ....................... 51 Bảng 3-18: Mức độ thể hiện âm. .............................................................. 52 Bảng 3-19: Mức độ thể hiện âm sau thời gian luyện giọng...................... 53 Bảng 3-20: VHI sau luyện giọng. ............................................................. 53 Bảng 3-21: VHI chức năng, kết thúc luyện giọng. ................................... 54 Bảng 3-22: VHI thực thể sau luyện giọng. ............................................... 54 Bảng 3-23: VHI cảm xúc sau luyện giọng................................................ 55 Bảng 3-24: Phân nhóm VHI tổng cộng sau luyện giọng. ......................... 55 Bảng 3-25: So sánh mức độ chênh lệch VHI trước và sau luyện giọng. .. 57 . . xi Bảng 3-26: Nội soi thanh quản phù nề và chỉ số VHI .............................. 57 Bảng 3-27: Sự khép mở dây thanh và chỉ số VHI tổng cộng. .................. 58 Bảng 3-28: Phù nề dây thanh và thời gian phát âm tối đa. ....................... 58 Bảng 3-29: Khép mở dây thanh và thời gian phát âm tối đa. ................... 59 Bảng 3-30: Phương pháp phẫu thuật và VHI............................................ 59 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản là loại ung thư hay gặp và có chiều hướng ngày càng tăng chiếm tỷ lệ khá cao gần 25% trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1% trong các ung thư, đứng hàng thứ 5 trong các ung thư [42]. Trước đây bệnh nhân ung thư thanh quản thường đi đến khám ở giai đoạn muộn, điều trị ung thư thanh quản theo kinh điển làm thay đổi chức năng thở, phát âm không theo đường sinh lý tự nhiên, nhưng nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và chăm sóc sức khỏe ban đầu đã giúp phát hiện ung thư thanh quản giai đoạn sớm càng nhiều tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều trị đạt kết quả tốt. Vì vậy điều trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật cắt thanh quản bán phần giúp bảo tồn chức năng thanh quản, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân sớm tái hòa nhập xã hội. Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm giúp bệnh nhân sau khi phẫu thuật vẫn bảo tồn được chức năng thở, phát âm theo đường sinh lý tự nhiên và chức năng nuốt của bệnh nhân. Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần ra đời từ cuối thế kỷ 19. Kỹ thuật này cắt thanh quản một phần nhưng vẫn bảo đảm kiểm soát tại chổ và bảo tồn được chức năng thanh quản như phát âm và đảm bảo chức năng nuốt. Như vậy, phẫu thuật cắt thanh quản bán phần trên các bệnh nhân Việt Nam sẽ bảo tồn chức năng nói và nuốt như thế nào? Cho đến hiện nay vẫn còn ít các công trình đánh giá đầy đủ chức năng nói và nuốt sau phẫu thuật cắt bán phần thanh quản. Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành “ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NÓI SAU CẮT THANH QUẢN BÁN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 09/2019 ĐẾN 05/2020” . . . 2 MỤC TIÊU Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản bán phần và các yếu tố liên quan. Mục tiêu cụ thể 1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn của bệnh nhân chẩn đoán ung thư thanh quản đã được phẫu thuật cắt thanh quản bán phần. 2- Đánh giá phục hồi chức năng nói sau cắt thanh quản bán phần. . . 3 Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Giải phẫu thanh quản Thanh quản là một ống cơ sụn, nằm ở vị trí trước cổ, ngang mức đốt sống cổ từ C4 đến C6. Giới hạn của thanh quản gồm: ở trên là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn, ở phía trên thanh quản tiếp nối với hạ họng, ở dưới nối liền với khí quản. Về kích thước, ở nam giới trưởng thành, chiều cao thanh quản là 40 mm, chiều ngang 43 mm; trước sau là 36 mm. Tuy nhiên kích thước này thay đổi theo giới và tuổi: Ở phụ nữ, thường có kích thước nhỏ hơn, riêng ở tuổi dậy thì, thanh quản phát triển đột ngột ở nam giới gây nên sự biến đổi giọng. Về cấu trúc, thanh quản gồm có khung sụn là các sụn đơn và sụn đôi. Các sụn đơn gồm: sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn nhẫn; các sụn đôi gồm có: sụn phễu, sụn sừng Santorini và sụn vừng Wrisberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngoài thanh quản. Bên trong lòng thanh quản được bao phủ bởi lớp niêm mạc, có mạch máu và thần kinh phân phối vào thanh quản. 1.1.1. Khung sụn thanh quản Sụn nắp thanh quản: hay còn gọi là thanh thiệt, là sụn đơn có dạng hình chiếc lá, nằm ở phía sau rễ lưỡi xương móng và phía trước thanh môn. Ðầu dưới hay cuống nắp dính vào mặt trong góc sụn giáp trên đường giữa ngay dưới khuyết giáp trên bởi dây chằng giáp - thanh thiệt. Có chức năng che kín lối vào thanh quản khi nuốt ngăn chặn không cho thức ăn và dị vật rơi vào. Sụn giáp (sụn hyaline): Là sụn đơn lớn nhất của thanh quản, sụn có hình cuốn vở mở về phía sau, gồm hai mảnh tiếp giáp với nhau ở phía trước tạo thành góc sụn giáp, góc này ở nữ khoảng 120o, còn ở nam giới khoảng 90o. Ở phía trên chổ hai mảnh sụn hợp lại có một khuyết lõm, phần này chỉ có da . . 4 phủ, ở nam giới phần này nhô lên nhiều hơn và thường được gọi là “quả táo Adam”. Bờ trên của sụn giáp tiếp nối với xương móng bởi màng giáp - móng. Bờ dưới của sụn này liên kết với bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp - nhẫn. Bên trong màng giáp - nhẫn là vùng hạ thanh môn, đây là vị trí thường được chọc vào trong cấp cứu các trường hợp khó thở đột ngột mà không đủ thời gian mở khí quản để cứu sống bệnh nhân. Bờ sau của sụn giáp có 4 sừng: Hai sừng trên dài khoảng 15 mm, liên kết với sừng lớn xương móng bởi màng giáp - móng. Hai sừng dưới dài khoảng 6,35 mm, liên kết với sụn nhẫn, tạo thành khớp giáp - nhẫn. Sụn nhẫn: Là sụn có dạng gần giống hình chiếc nhẫn, sụn có phần hẹp được gọi là cung nhẫn ở phía trước, phần rộng được gọi là mặt nhẫn quay về phía sau là nơi sụn phễu tựa vào. Màng giáp - nhẫn nối từ bờ dưới sụn giáp đến bờ trên sụn nhẫn. Đây là một màng khá chắc chắn được phủ bởi hai mặt bởi cơ nhẫn - giáp. Có bó mạch thần kinh thanh quản dưới và thần kinh thanh quản ngoài là nhánh của thần kinh thanh quản trên chui qua màng nàyở mặt ngoài và trên đường giữa đôi khi có các hạch nhỏ nhận bạch mạch vùng hạ thanh môn. Sừng dưới của sụn giáp khớp với phần bên của sụn nhẫn tạo thành khớp nhẫn -giáp có bao hoạt dịch và bao gân cho phép sụn giáp trược trên sụn nhẫn và ngã ra trước hay ra sau. Sụn nhẫn là sụn nền, có tác dụng nâng đỡ sụn giáp và sụn phễu. Sụn phễu: Là sụn đôi, hình tam giác giống kim tự tháp đặt trên sụn nhẫn, có đỉnh hơi ngã về bên trong, ở đáy của sụn này có hai mấu: Mấu thanh ở phía trước là nơi bám của dây thanh, mấu cơ ở phía ngoài là nơi bám của các cơ nội tại thanh quản. Đáy của sụn phễu nằm trên bản của sụn nhẫn tạo thành khớp nhẫn phễu, khớp này cho phép sụn phễu trược ngang đi vào đường giữa có tác dụng khép thanh môn và xoay theo trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước . . 5 hoặc quay ra sau, còn mấu thanh thì quay vào trong hay ra ngoài để khép mở thanh môn. Sụn phễu liên kết với sụn giáp bằng dây chằng và cơ giáp - phễu. Sụn phễu liên kết với sụn nắp thanh môn bằng các dây chằng nằm trong nếp phễu - nắp thanh môn.  Sụn sừng (sụn đàn hồi): Là hai hạt sụn nhỏ nằm trên đỉnh của sụn phễu.  Sụn vừng (sụn đàn hồi): Là hai hạt sụn nhỏ nằm trong phễu - nắp thanh thiệt Đặc điểm của các sụn hyaline là canxi hóa theo tuổi, còn các sụn đàn hồi thì không canxi hóa theo tuổi. Các sụn thanh quản liên kết với các cơ quan khác bởi các cơ ngoại lai, các màng và các dây chằng. Hình 1-1: Sụn thanh quản. Nguồn: “Frank H Netter, 2007”. [30] 1.1.2. Các cơ thanh quản. Thay đổi về vị trí, hình dạng, độ căng của dây thanh và điều khiển thanh quản khi thở hay nói. . . 6 Cơ mở thanh quản: Là cơ nhẫn- phễu sau, thanh quản có hai cơ nhẫnphễu sau, nằm ở phía sau sụn nhẫn và sụn phễu, nguyên ủy từ mặt sau của sụn nhẫn cạnh đường giữa đến bám tận ở mấu cơ sụn phễu, có chức năng mở thanh môn bằng chuyển động xoay sụn phễu ra ngoài theo trục thẳng đứng của khớp nhẫn- phễu làm hai mấu thanh xa nhau, và làm căng dây thanh khi phát âm, đây là cơ mở duy nhất, nếu cơ này hay nhánh thần kinh chi phối của nó bị tổn thương sẽ gây ra liệt khép dây thanh. Cơ khép thanh quản: Gồm cơ nhẫn - phễu bên và cơ liên phễu Cơ nhẫn- phễu bên có nguyên ủy từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến bám tận mấu cơ của sụn phễu, có chức năng đóng thanh môn bằng cách xoay sụn phễu vào trong làm cho hai mấu thanh áp vào nhau. Cơ liên phễu gồm có hai cơ: Cơ phễu ngang và cơ phễu chéo. Cơ phễu ngang là cơ đơn duy nhất, bám ở mặt trong của hai sụn phễu, có chức năng áp thân sụn phễu vào cạnh nhau làm kín thanh môn. Cơ phễu chéo kết hợp với chức năng cơ phễu ngang để cùng khép kín thanh môn. Cơ căng dây thanh: Gồm cơ giáp - phễu và cơ nhẫn - giáp Cơ giáp - phễu rất rộng, được chia làm 3 phần: - Cơ giáp- phễu trong (dây thanh) là cơ căng chính, bên trong của bờ tự do dây thanh. - Cơ giáp- phễu ngoài: Là cơ chính, bên trong dây thanh - Cơ giáp- thiệt làm ngắn dây chằng thanh âm. Cơ nhẫn giáp có chức năng làm tăng sức căng của dây thanh, đặc biệt ở cường độ cao. Hầu hết các cơ này chịu sự chi phối của các trung tâm ở võ não và ở hành não qua dây thần kinh quặt ngược, trừ cơ nhẫn - giáp do nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên chi phối. . . 7 Hình 1-2: Các cơ thanh quản. Nguồn: “Frank H Netter, 2007”. [30] 1.1.3. Niêm mạc thanh quản. Niêm mạc lót liên tục phía trên với niêm mạc hầu họng, bên dưới với khí quản, là niêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển, chứa nhiều tuyến nhầy và nang lympho. Riêng ở dây thanh là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá. Lớp dưới niêm mạc nói chung là lỏng lẻo, trừ ở dây thanh do đó thanh quản dễ bị phù nề. Màng đáy Biểu mô lát Lớp dưới biểu mô nông Lớp dưới biểu mô giữa Lớp dưới biểu mô sâu Lớp cơ dây thanh Hình 1-3: Cấu tạo dây thanh. Nguồn: “Milind V. Kirtane, 2014.”[45] . . 8 1.1.4. Dây thanh Nếp thanh âm (dây thanh âm thật) căng từ góc sụn giáp đến mấu thanh của sụn phễu, nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình (băng thanh thất). Bờ của nếp mỏng, tương ứng với phần trên của nón đàn hồi (màng nhẫn - thanh âm). Dây thanh dài trung bình khoảng 17,65 + 1,08 mm. Hai dây thanh liên quan trực tiếp với sự phát âm và bảo vệ đường hô hấp dưới. Biểu mô bao phủ được dính chặt với dây chằng thanh âm ở phía dưới. Sự cung cấp máu nghèo nàn vì vậy nếp thanh âm có màu trắng xà cừ. Nếp thanh âm chứa dây chằng thanh âm và cơ thanh âm. Dây chằng thanh âm (dây chằng giáp - phễu dưới) là phần dày nhất (khỏe nhất) của nón đàn hồi. Ở phía trước nó gắn lên dây chằng Broyles, ở phía sau nó ôm lấy đầu tận của mấu thanh sụn phễu. Mặt trên và dưới dây chằng được phủ bởi niêm mạc, mặt bên dính vào cơ thanh âm. Nó tiếp tục xuống thấp, dưới bản liên kết, gắn lên bờ trên của vòng nhẫn. Cơ thanh âm được hình thành từ lớp giữa (phía trong) cơ giáp phễu. Ở phía trước, cơ gắn vào góc lõm của sụn giáp giữa chổ nối của cân Broyles và các tế bào ở lớp ngoài của cơ giáp phễu. Ở phía sau, nó gắn lên mặt ngoài của mấu thanh sụn phễu. Hình 1-4: Cấu tạo niêm mạc dây thanh. Nguồn: “Milind V. Kirtane, 2014.”[45] .