Tài liệu Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật chỉnh hình trên bệnh nhân ung thư di căn xương

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐỖ LÊ HOÀNG SƠN ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- ĐỖ LÊ HOÀNG SƠN ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Mã số: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ VĂN TUẤN Thành Phố Hồ Chí Minh- 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Đỗ Lê Hoàng Sơn . . MỤC LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................ i DANH MỤC BẢNG ............................................................ ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................... iii DANH MỤC HÌNH ẢNH ........................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................ 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................ 4 1.1 Đại cương về ung thư di căn xương: ................................................... 4 1.1.1 Định nghĩa ung thư di căn xương: ................................................... 4 1.1.2 Cơ chế ung thư di căn xương: .......................................................... 5 1.1.3 Chẩn đoán ung thư di căn xương: ................................................... 9 1.1.4 Biến chứng ung thư di căn xương: ................................................. 15 1.1.5 Đau trong ung thư di căn xương: .................................................. 18 1.1.6 Thời gian sống còn ......................................................................... 21 1.2 Điều trị ung thư di căn xương: .......................................................... 22 1.3 Chất lượng cuộc sống bệnh nhân ung thư di căn xương: ................. 28 1.3.1 Đánh giá chất lượng cuộc sống: .................................................... 28 1.3.2 Đánh giá đau: ................................................................................ 30 1.3.3 Bộ câu hỏi EORTC-BM22.............................................................. 31 1.4 Lịch sử nghiên cứu: ........................................................................... 35 . . 1.4.1 Nước ngoài:.................................................................................... 35 1.4.2 Trong nước:.................................................................................... 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu: ...................................................................... 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu:.................................................................. 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ..................... 38 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu: .................................................... 38 2.2.3 Bệnh án nghiên cứu ........................................................................ 45 2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu ................................................................ 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .......................................................... 48 3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học tổn thương xương do ung thư di căn ........................................................................................................... 48 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng do ung thư di căn ........................................... 48 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học của xương gãy do ung thư di căn ............ 55 3.2 Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư di căn xương .................... 55 3.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm EORTC QLQ-BM22: ................................................................................................................. 57 3.3.1 Thang điểm vị trí đau (SPS-Pain Site) : ................................................ 57 3.3.2 Thang điểm đặc tính đau (SPC- Pain characteristics): ............................... 58 3.3.3 Thang điểm ảnh hưởng chức năng (SFI-Functional Interference):.............. 59 3.3.4 Thang điểm tâm lý (SPA-Psychosocial Aspects):......................................... 60 3.3.5 Thang điểm đau VAS:..................................................................... 61 . . CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................... 64 4.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học do ung thư di căn .................... 64 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 64 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh học của xương gãy do ung thư di căn ............ 71 4.2 Phương pháp phẫu thuật trong điều trị ung thư di căn xương: ......... 72 4.2.1 Vai trò của các phương pháp phẫu thuật ...................................... 72 4.2.2 Vai trò của xi măng sinh học trong ung thư di căn xương: ........... 81 4.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm EORCQ QLQ BM22: ................................................................................................................. 82 4.3.1 Thang điểm vị trí đau SPS và đặc tính đau SPS: .............................. 82 4.3.2 Thang điểm chức năng và tâm lý: .................................................. 83 4.3.3 Thang điểm VAS ............................................................................. 85 4.4 Sự ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và điểm đau VAS theo phương pháp cố định xương ................................................................................. 86 4.5 Hạn chế của đề tài: ............................................................................ 88 KẾT LUẬN .......................................................... 89 KIẾN NGHỊ .......................................................... 91 . . i BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cs Cộng sự KHX Kết hợp xương QoL Quality of Life WHO World Health Organization . . ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Nguy cơ di căn xương (trong các nghiên cứu tử thiết) ......... 4 Bảng 1.2 Các dạng tổn thương hình ảnh học thường gặp .................. 11 Bảng 1.3 Nguy cơ gãy xương bệnh lý với các loại ung thư di căn xương ................................................................................................................. 16 Bảng 1.4 Thang điểm EORTC QLQ- BM22...................................... 31 Bảng 1.5 Cách tính điểm EORTC QLQ- BM22 ................................ 34 Bảng 3.1 Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu .......................... 48 Bảng 3.2 Tổn thương khác do ung thư di căn .................................... 54 Bảng 3.3 Tỉ lệ các phương pháp cố định xương (n=15)..................... 56 Bảng 3.4 Đặc điểm phương pháp cố định xương theo vị trí xương gãy (n=15) ...................................................................................................... 56 Bảng 3.5 Tỷ lệ sử dụng xi măng xương ............................................. 57 Bảng 3.6 Thang điểm theo từng nhóm phương tiện cố định xương... 63 Bảng 4.1 So sánh về tuổi trong các nghiên cứu ................................. 64 Bảng 4.2 So sánh phân bố giới tính trong các nghiên cứu ................. 66 Bảng 4.3 So sánh loại xương gãy do di căn trong các nghiên cứu..... 67 Bảng 4.4 Vị trí xương gãy do ung thư di căn trong các nghiên cứu .. 67 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ vị trí ung thư nguyên phát trong các nghiên cứu ................................................................................................................. 70 Bảng 4.6 So sánh tổn thương do ung thư di căn xương trên Xquang ....................................................................................................... 71 . . iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo độ tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................................................................................... 48 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố giới tính của 15 bệnh nhân........................... 49 Biểu đồ 3.3 Tần suất vị trí xương gãy do ung thư di căn ................... 50 Biểu đồ 3.4 Tần suất vị trí xương đùi gãy do ung thư di căn ............. 51 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ vị trí ung thư nguyên phát di căn xương................ 53 Biểu đồ 3.6 Tần suất về đặc điểm hình ảnh học trên X-quang của xương gãy ........................................................................................................... 55 Biểu đồ 3.7 Diễn tiến điểm vị trí đau ................................................. 58 Biểu đồ 3.8 Diễn tiến điểm đặc tính đau ............................................ 59 Biểu đồ 3.9 Diễn tiến điểm chức năng ............................................... 60 Biểu đồ 3.10 Diễn tiến điểm tâm lý .................................................... 61 Biểu đồ 3.11 Diễn tiến điểm VAS ...................................................... 62 . . iv DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Gãy đầu dưới xương đùi do ung thư di căn xương. .............. 5 Hình 1.2 Cơ chế di căn xương. ............................................................. 6 Hình 1.3 Cơ chế hoạt động các tế bào trong ung thư di căn xương.[8] 9 Hình 1.4 Gãy xương bệnh lý do ung thư di căn huỷ xương ............... 12 Hình 1.5 Di căn tạo xương ................................................................. 13 Hình 1.6 Tổn thương di căn xương trên CT ....................................... 13 Hình 1.7 Ung thư di căn xương đầu trên xương cánh tay trên MRI .. 14 Hình 1.8 Ung thư di căn tủy xương trên mô học ............................... 15 Hình 1.9 Thang điểm VAS ................................................................. 30 Hình 3.1 Vị trí xương gãy do ung thư di căn ..................................... 52 Hình 4.1 Các vị trí gãy xương do ung thư di căn trong nghiên cứu .. 69 Hình 4.2 Đặc điểm hình ảnh học trên X-quang của ung thư xương di căn ........................................................................................................... 72 Hình 4.3 Gãy cổ xương đùi thay khớp háng bán phần chuôi dài có xi măng xương trong nghiên cứu ................................................................ 74 Hình 4.4 Minh họa vùng đầu gần xương đùi ..................................... 76 Hình 4.5 Gãy mấu chuyển xương đùi với thương tổn mất xương rộng điều trị với thay khớp háng bán phần chuôi dài. ..................................... 77 Hình 4.6 Gãy vùng mấu chuyển xương đùi với tổn thương mất xương nhiều sau nạo bướu được cố định xương bằng nẹp ốc khóa + xi măng xương ....................................................................................................... 77 . . v Hình 4.7 Gãy bệnh lý dưới mấu chuyển xương đùi được phẫu thuật đinh nột tủy có chốt ................................................................................. 78 Hình 4.8 Ung thư di căn trên lồi cầu xương đùi được điều trị nạo bướu, cố định xương bằng nẹp ốc khóa mặt ngoài có tăng cường bằng xi măng. ....................................................................................................... 79 Hình 4.9 Gãy bệnh lý thân xương cánh tay được phẫu thuật nạo bướu, cố định xương bằng nẹp khóa ................................................................. 80 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Di căn xương là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư, xương là cơ quan thường bị di căn thứ 3 sau phổi và gan. Trong các loại ung thư, vú và tiền liệt tuyến thường di căn đến xương nhất (#70%), 30-40% ung thư phổi, tuyến giáp, và thận cũng gây di căn đến xương [14]. Xương bị di căn gây ra các biến cố liên quan đến xương (Skeletal-related events) như đau, gãy bệnh lý, tăng Calci máu, mất vững cột sống, chèn ép tuỷ sống và tàn phế… Điều trị ung thư di căn xương bao gồm những can thiệp phẫu thuật, thuốc biphosphonate, hoá trị, xạ trị, đốt lạnh, đốt cao tần… [29]. Chính bản thân bệnh lý nguyên phát, những biến cố liên quan xương bị di căn và tác động của điều trị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống chung của bệnh nhân. Với những tiến bộ y học gần đây, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân ung thư nói chung ngày càng tăng. Điều đó dẫn đến đời sống bệnh nhân được kéo dài hơn, và hệ quả là chất lượng cuộc sống trong thời gian sống còn đó cần được cải thiện, tối ưu hoá. WHO định nghĩa “Sức khoẻ không phải chỉ bao gồm tình trạng không có bệnh hay thương tật mà là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần, và xã hội”. Định nghĩa đa chiều này đã khuyến khích các nghiên cứu phối hợp tất cả các mặt của sức khoẻ trong điều trị. Do đó, ngày càng có nhiều nghiên cứu đánh giá, đo đạc chất lượng cuộc sống (Quality of Life- QoL) như là một tiêu chí trong chăm sóc và điều trị, để đo đạc kết quả trong các thử nghiệm lâm sàng. Những thập kỷ qua có một sự bùng nổ những nghiên cứu QoL trong y văn [41]. Những công cụ đánh giá QoL . . 2 giúp hiểu tốt hơn tác động của những điều trị mới hoặc đang có trên những mặt khác nhau của đời sống bệnh nhân. Gần đây, những công cụ đánh giá QoL chuyên biệt hơn dành cho từng nhóm bệnh nhân như ung thư vú, ung thư đầu và cổ, ung thư phổi, ung thư buồng trứng, ung thư di căn xương… đã phát triển. Nghiên cứu trong lĩnh vực ung thư di căn xương thường tập trung vào đau và những kết quả liên quan. Tuy nhiên, ngoài đau bệnh nhân còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác, như giới hạn chức năng, ảnh hưởng đến sinh hoạt thể chất, tinh thần và xã hội. Từ quan điểm này, những công cụ đánh giá đo lường toàn diện các mặt QoL ở bệnh nhân ung thư di căn xương được sử dụng nhiều hơn, được chứng minh là có giá trị. Tại Việt Nam, năm 2008 tác giả Nguyễn Tâm Từ có nghiên cứu “Vai trò của phẫu thuật chỉnh hình trong điều trị ung thư di căn xương tứ chi”. Trong khi ngày càng có nhiều bệnh nhân bị ung thư di căn xương và thời gian sống của họ được kéo dài hơn nhờ sự tiến bộ của y học nước nhà. Việc phẫu thuật có đem lại lợi ích cho bệnh nhân hay không luôn là vấn đề cân nhắc, đôi khi rất khó trả lời cho các bác sĩ lâm sàng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ung thư di căn xương với mục tiêu khảo sát ban đầu và xa hơn là để đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật, để ngày càng mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho các bệnh nhân ung thư di căn xương. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học tổn thương xương do ung thư di căn Mô tả các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư di căn xương Đánh giá chất lượng cuộc sống và thang điểm đau của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ung thư di căn xương: 1.1.1 Định nghĩa ung thư di căn xương: Di căn xương là biểu hiện sự phát triển bệnh ở xương có thể từ bất kỳ loại ung thư nào, trong đó carcinoma là loại thường gặp nhất. Ung thư hệ tạo máu, như đa u tuỷ cũng có thể biểu hiện ở xương, với 70% bệnh nhân có biểu hiện liên quan xương lúc chẩn đoán và trên 80% khi bệnh tiến triển [22]. Xương là cơ quan thường bị ung thư di căn thứ 3 sau phổi và gan. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 1,4 triệu người được chẩn đoán ung thư, trong số này có khoảng phân nửa số bệnh nhân bị di căn xương [22]. Hàng năm, ước tính có trên 400000 người Mỹ phát hiện ung thư di căn xương. Bảng 1.1 Nguy cơ di căn xương (trong các nghiên cứu tử thiết) Ung thư nguyên phát Số lượng nghiên cứu Nguy cơ di căn xương trung bình (%) Vú 5 73 Tiền liệt tuyến 6 68 Tuyến giáp 4 42 Thận 3 35 Phế quản 4 36 Trực tràng 3 11 Dạ dày-ruột 4 5 Thực quản 3 6 Nguồn. Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 2006;12(Suppl.):6243-9 . . 5 Đa số bệnh nhân có di căn xương nhiều nơi trên bộ xương hơn là di căn đơn độc. Di căn xương đơn độc thường từ ung thư thận. Những vị trí xương thường bị di căn là cột sống, khung chậu, xương đùi và xương sườn. Nhiều bệnh nhân di căn xương có di căn tạng kèm theo, thường nhất là ở phổi, thận, vú. Hình 1.1 Gãy đầu dưới xương đùi do ung thư di căn xương. 1.1.2 Cơ chế ung thư di căn xương: Di căn là quá trình xảy ra do sự mất kết dính tế bào ở vị trí bướu nguyên phát, di trú tế bào, tân tạo mạch máu, đi vào hệ tuần hoàn, sống sót trong tuần hoàn, lảng tránh hệ miễn dịch, và phát triển ở cơ quan xa. Nhiều cơ chế được xác định gây tăng khả năng tế bào ung thư di căn đến xương. Tính chất nội tại của những tế bào ung thư, những thay đổi gây ra bởi tế bào ung thư hoặc những sản phẩm của chúng trong vi môi trường xương, và bản thân vi môi trường xương tạo ra sự ưa thích trú ngụ và phát triển của tế bào ung thư ở xương. Năm 1889 Stephen Paget công . . 6 bố lý thuyết “đất và hạt giống”, trong đó ông chỉ ra rằng tế bào ung thư chỉ phát triển ở những vị trí ưa thích. Tại xương, qúa trình nhiều bước của sự di căn bắt đầu thường được chia làm 4 giai đoạn [19]: Bước 1: sự đóng khúm, khi những tế bào ung thư đi vào tuỷ xương và bám vào vi môi trường hoặc những hốc. Bước 2: liên quan sự sống còn của những tế bào ung thư đó để phù hợp với vi môi trường mới, lảng tránh hệ thống miễn dịch, và đi vào trạng thái ngủ đông trong thời gian dài. Bước 3: sự tái kích hoạt và phát triển, đòi hỏi khả năng tế bào thoát khỏi trạng thái ngủ đông để phát triển trở lại và tạo thành di căn vi thể. Bước 4: những tế bào ung thư phát triển không kiểm soát, và cuối cùng biến xương thành chất nuôi dưỡng cho di căn. Hình 1.2 Cơ chế di căn xương. (a) Các tế bào di chuyển vào tủy xương (b) Các tế bào di chuyển trong lòng mạch, ngủ đông (c) Các tế bào bị kích hoạt trở lại .Cuối cùng tấn công các tế bào xương. [39] . . 7 Cơ chế phân tử chịu trách nhiệm cho sự ngủ đông của tế bào bướu chưa được hiểu rõ. Chúng ta cũng ít hiểu về việc làm cách nào những tế bào bướu ngủ đông thoát khỏi sự kiểm soát của những hốc. Xương bình thường trải qua một qúa trình tái cấu trúc bao gồm tiêu xương bởi huỷ cốt bào và tạo xương mới bởi tạo cốt bào. Xương bị di căn rối loạn điều chỉnh quá trình chu chuyển xương bình thường này. Sự rối loạn được minh hoạ bằng phổ huỷ xương và tạo xương của 3 loại ung thư thường gây di căn xương sau [28],[50]: Đa u tuỷ: những sang thương xương kinh điển trong đa u tuỷ là huỷ xương đơn thuần do tăng sự phá huỷ và ức chế sự hình thành xương. Những sang thương này thường không thể nhận biết trên xạ hình xương vốn dựa vào sự hấp thu technetium ở những vùng tạo xương mới. Ung thư tiền liệt tuyến: chủ yếu là những sang thương tạo xương với tăng số lượng những bè xương bất thường. Mặc dù những di căn loại này là tạo xương, sự hấp thu tiêu xương cũng tăng. Do đó, những thuốc ức chế tiêu xương cũng có thể làm giảm đau và giảm nguy cơ gãy bệnh lý ở những bệnh nhân này [8]. Ung thư vú: chủ yếu là những sang thương huỷ xương, đồng thời cũng có những vùng tạo xương, #15-20% trường hợp chủ yếu là tạo xương [8]. Vai trò của các tế bào trong ung thư di căn xương: Huỷ cốt bào: những nghiên cứu trên mẫu vật tiền lâm sàng chứng minh mức độ hoạt động cao hơn của huỷ cốt bào làm tăng di căn bướu và phát triển tế bào ung thư trong xương. Trong những nghiên cứu lâm sàng, ngăn chặn sự tiêu xương thông qua những thuốc ức chế huỷ cốt bào làm giảm những biến cố liên quan đến xương (SRE), tăng sự sống còn ở bệnh nhân . . 8 di căn xương. Nhiều yếu tố liên quan hoặc được tạo ra bởi tế bào bướu trong vi môi trường xương thúc đẩy huỷ cốt bào gây tiêu xương. Kết quả xương bị phá huỷ gây giải phóng các yếu tố tăng trưởng như TGF-beta, insulin-like growth factor 1 (IGF 1) và các yếu tố khác, lại làm tăng sự phát triển tế bào bướu, tạo ra vòng lẩn quẩn. Tạo cốt bào: những tế bào của dòng tạo cốt bào duy trì những tế bào bướu ở tình trạng ngủ đông trong các hốc. Những protein chất nền được tạo ra bởi tạo cốt bào như osteopontin, sialoprotein, decorin ảnh hưởng đến di căn xương. Mức độ cao của osetopontin tăng di căn xương, trong khi decorin ức chế di căn xương. Cốt bào: có vai trò quan trọng đối với tiến trình ung thư ở xương. Cốt bào chiếm hơn 95% tế bào xương (so với 1-2% huỷ cốt bào và 3-4% tạo cốt bào) giữ vai trò điều tiết trung tâm của chu chuyển xương bình thường. Mạng lưới cốt bào cho phép sự tiếp xúc trực tiếp giữa các tế bào không chỉ giữa những cốt bào mà còn những tế bào trên bề mặt xương và trong tuỷ xương. Số lượng cốt bào chết theo chương trình tương quan thuận với số lượng huỷ cốt bào trong xương. Sự chết của cốt bào theo chương trình đủ để gây tăng tiêu xương và mất xương. Những tế bào mỡ tuỷ xương: là một trong số những tế bào dồi dào nhất trong tuỷ xương người lớn, chúng tăng với tuổi. Ở khoảng 65 tuổi, tế bào mỡ chiếm khoảng 60% thể tích tuỷ. Những tế bào này có cùng nguồn gốc tiền thân chung với tạo cốt bào, được biệt hoá thành những dòng đặc biệt khác nhau bởi những yếu tố biệt hoá trong vi môi trường xương. Những tế bào mỡ tuỷ xương đẩy mạnh sự di căn xương và tăng cường sự phát triển những tế bào u tuỷ thông qua sự tạo ra adipokines và chemokines làm tăng sự sống và phát triển của tế bào bướu. . . 9 Hình 1.3 Cơ chế hoạt động các tế bào trong ung thư di căn xương.[8] Tiểu cầu và megakaryocytes: tiểu cầu cũng đóng vai trò quan trọng trong di căn xương. Alpha-2 beta-3 integrin trên tiểu cầu kiểm soát sự chiếm đóng tế bào melanoma ở xương. Ngoài ra, platelet-derived lipid lysophosphatidic acid (LPA) liên quan đến sự phát triển tế bào ung thư vú trong xương. Ngược lại với tiểu cầu, megakaryocytes (tế bào tạo máu tạo ra tiểu cầu) hoạt động giảm di căn xương bằng cách ức chế sự hình thành huỷ cốt bào, tăng sự tạo xương. 1.1.3 Chẩn đoán ung thư di căn xương: 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: Bước đầu tiên là ghi nhận bệnh sử toàn diện. Bất kỳ bệnh nhân nào với bệnh sử đã bị carcinoma trước đó, dù có thời gian dài khỏi bệnh, khi có một sang thương xương mới phải được xem là carcinoma di căn xương cho đến chứng minh ngược lại. Carcinoma di căn xương phải được xem xét ở bệnh nhân trên 40 tuổi với một sang thương không có giới hạn rõ ở xương gốc chi và cột sống. Ở nhóm bệnh nhân này, khả năng ung thư di căn xương cao hơn sarcom xương nguyên phát [22]. .