Tài liệu đánh giá chẩn đoán và điều trị biến chứng của sinh thiết thận ghép tại bệnh viện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH DƯƠNG NGUYÊN XƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA SINH THIẾT THẬN GHÉP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- DƯƠNG NGUYÊN XƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA SINH THIẾT THẬN GHÉP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngành: Ngoại khoa (Ngoại – Niệu) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. THÁI MINH SÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 08 tháng 11 năm 2018 Tác giả Dương Nguyên Xương . . MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3 1.1. Lịch sử ghép thận và sinh thiết thận ghép ............................................3 1.2. Giải phẫu học ứng dụng ........................................................................5 1.3. Chỉ định và chống chỉ định sinh thiết thận ghép ..................................7 1.4. Kỹ thuật sinh thiết thận ghép ................................................................9 1.5. Biến chứng của sinh thiết thận ghép ...................................................11 1.6. Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý ..............................................................14 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........20 2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................35 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................35 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước ghép ................................38 3.3. Chỉ định sinh thiết thận ghép ..............................................................43 3.4. Kỹ thuật và biến chứng của sinh thiết thận ghép ................................46 . . 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý sau sinh thiết .............................................56 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................67 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................67 4.2. Đặc Điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước ghép................................68 4.3. Chỉ định sinh thiết thận ghép ..............................................................69 4.4. Kỹ thuật và biến chứng sau sinh thiết thận ghép ................................72 4.5. Giải phẫu bệnh lý ................................................................................82 KẾT LUẬN ...................................................................................................89 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân CLS Cận lâm sàng GPBL Giải phẫu bệnh lý TH Trường hợp . . ii DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Activated partial thromboplastin time Thời gian hoạt hóa thromboplastin (aPTT) từng phần Antibody mediated rejection (AMR) Thải ghép qua trung gian kháng thể Bordeline changes Thải ghép giáp biên Calcineurin inhibitor (CNI) Thuốc ức chế calcineurin Calcineurin inhibitor toxicity (CNIT) Ngộ độc thuốc ức chế calcineurin Chronic allograft nephropathy (CAN) Bệnh lý thận ghép mạn tính Delayed graft function (DGF) Chức năng thận ghép bị trì hoãn Donor-specific antibodies (DSA) Kháng thể đặc hiệu với người hiến Human leucocyte antigen (HLA) Kháng nguyên bạch cầu người HLA mismatch Bất tương hợp HLA Indication biopsy Sinh thiết theo chỉ định International normalized ratio (INR) Chỉ số bình thường hóa quốc tế IVIG Imunoglobulin đường tĩnh mạch Panel reactive antibody (PRA) Kháng thể phản ứng Prothrombin time (PT) Thời gian prothrombin Protocol biopsy Sinh thiết định kỳ theo quy trình T – cell mediated rejection (TCMR) Thải ghép qua trung gian tế bào T Thrombotic microangiopathy (TMA) Bệnh lý thuyên tắc vi mạch Vietnam society of organ transplantation Hội ghép tạng Việt Nam (VSOT) . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng phân độ thải ghép cấp tế bào ................................................17 Bảng 1.2: Bảng phân độ xơ hóa mô kẽ và teo ống thận ................................17 Bảng 1.3: Thang điểm và xếp độ mô học mẫu sinh thiết ...............................18 Bảng 2.4: Phân độ biến chứng theo Clavien ..................................................31 Bảng 3.5: Bảng mô tả nguồn thận ghép của mẫu nghiên cứu........................37 Bảng 3.6: Số trường hợp sinh thiết theo năm ................................................38 Bảng 3.7: Phản ứng tiền mẫn cảm trước ghép của nhóm 1 ...........................42 Bảng 3.8: Thời gian suy thận mạn giai đoạn cuối đến khi ghép nhóm 1.......42 Bảng 3.9: Tiền sử truyền máu trước ghép ở nhóm 1 và nhóm 3 ...................42 Bảng 3.10: Tiền sử mang thai trước ghép ở nhóm 1 .....................................43 Bảng 3.11: Số trường hợp theo thời gian ghép – sinh thiết ...........................43 Bảng 3.12: Chỉ định sinh thiết thận ghép .......................................................45 Bảng 3.13: Số lần sinh thiết sau ghép ............................................................45 Bảng 3.14: Tương quan số lần và chỉ định sinh thiết ....................................46 Bảng 3.15: Số trường hợp theo vị trí sinh thiết trên thận ghép ......................47 Bảng 3.16: Tương quan giữa số mẫu và số cầu thận trong 1 lần sinh thiết ...48 Bảng 3.17: Tương quan giữa số mẫu sinh thiết và số cầu thận trung bình ....48 Bảng 3.18: Biến chứng sau sinh thiết thận ghép ............................................49 Bảng 3.19: Tương quan giữa biến chứng sinh thiết và số mẫu sinh thiết ......50 Bảng 3.20: Tương quan biến chứng sinh thiết và vị trí sinh thiết..................50 Bảng 3.21: Tương quan biến chứng sinh thiết và vị trí thận ghép .................51 Bảng 3.22: Tương quan biến chứng sinh thiết và số lần sinh thiết sau ghép .51 Bảng 3.23: Tương quan sinh thiết thất bại và số mẫu sinh thiết ....................52 Bảng 3.24: Kết quả giải phẫu bệnh theo thời gian ghép – sinh thiết .............56 Bảng 3.25: Kết quả giải phẫu bệnh lý trong năm đầu sau ghép ....................58 Bảng 3.26: Tương quan tổn thương ống thận cấp theo thời gian ghép..........59 Bảng 3.27: Tương quan tổn thương ống thận cấp và nguồn thận ghép .........60 Bảng 3.28: Số trường hợp thải ghép theo thời gian sau ghép ........................60 . . iv Bảng 3.29: Tỷ lệ thải ghép theo thời gian ghép – sinh thiết ..........................61 Bảng 3.30: Tương quan thải ghép và nguồn thận ghép .................................61 Bảng 3.31: Tương quan thải ghép và bất tương hợp HLA ............................62 Bảng 3.32: Tương quan thải ghép và tiền sử truyền máu ..............................62 Bảng 3.33: Thải ghép cấp tế bào theo thời gian ghép – sinh thiết .................63 Bảng 3.34: Thải ghép thể dịch theo thời gian ghép – sinh thiết ....................64 Bảng 3.35: Bệnh cầu thận ghép theo thời gian ghép – sinh thiết...................65 Bảng 3.36: Bệnh cầu thận ghép theo thời gian ở nhóm 1 và nhóm 3 ...........66 Bảng 4.37: Bảng so sánh tỷ lệ các chỉ định sinh thiết....................................70 Bảng 4.38: Bảng so sánh tỷ lệ biến chứng giữa các nghiên cứu....................75 Bảng 4.39: Thời điểm xảy ra biến chứng .......................................................77 Bảng 4.40: Kết quả giải phẫu bệnh lý ............................................................82 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ mô tả sự phân bố theo giới tính ...................................35 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi của mẫu nghiên cứu .....................................36 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ mô tả phân bố mẫu nghiên cứu theo nơi ghép .............37 Biểu đồ 3.4: Quan hệ người hiến – người nhận của mẫu nghiên cứu ............39 Biểu đồ 3.5: Quan hệ người hiến sống - người nhận .....................................40 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm bất tương hợp HLA trước ghép nhóm 1 và nhóm 3 .41 Biểu đồ 3.7: Số trường hợp sinh thiết theo thời gian ghép-sinh thiết ............44 Biểu đồ 3.8: Kết quả giải phẫu bệnh lý theo thời gian...................................57 Biểu đồ 3.9: Kết quả giải phẫu bệnh lý trong năm đầu sau ghép ..................58 Biểu đồ 4.10: Số trường hợp thải ghép và thời gian ghép – sinh thiết ..........85 . . vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình minh hoạ các loại kim sinh thiết .............................................5 Hình 1.2: Hình mô tả kỹ thuật ghép thận .........................................................6 Hình 2.3: Kim và dụng cụ sinh thiết Bard Magnum ......................................22 Hình 2.4: Hình mô tả máy siêu âm, đầu dò Aloka SSD 900 .........................23 Hình 2.5: Hình mô tả các dụng cụ sinh thiết..................................................24 Hình 2.6: Quy trình sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy...................27 Hình 2.7: Hình mô tả các bước tiến hành sinh thiết thận ghép ......................28 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả do cải thiện tỷ lệ sống còn và mang lại chất lượng đời sống cao cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [90]. Cùng với sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật ghép thận, chính những tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu, sản xuất thuốc ức chế miễn dịch đã cải thiện rõ tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ mất thận ghép. Tỷ lệ thải ghép cấp dưới 10%, tỷ lệ sống còn thận ghép năm đầu sau ghép trên 95%, nhưng tỷ lệ mất thận ghép vẫn duy trì ở mức 3-4% mỗi năm [45],[46],[83]. Qua đó có thể thấy vấn đề chăm sóc sau ghép đóng vai trò quan trọng để kéo dài thời gian sống còn thận ghép. Những biến chứng thường xảy ra sau ghép đó là: thải ghép cấp, thải ghép mạn, ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch, bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng, ung thư... Các biến chứng này có thể đơn độc hay phối hợp với nhau làm cho vấn đề chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn. Vậy làm thế nào để chẩn đoán sớm và chính xác các biến chứng để có thể điều trị sớm, hiệu quả là rất quan trọng. Hiện nay, phương tiện để đánh giá tình trạng bệnh lý của thận không có nhiều. Trong đó, sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bất thường về thận, gồm cả thận bình thường và thận ghép. Các nghiên cứu cho thấy kết quả sinh thiết thận ghép làm thay đổi 30-42% chẩn đoán lâm sàng và 38-83% điều trị ở bệnh nhân, qua đó tránh được 19% trong sử dụng thuốc ức chế miễn dịch không cần thiết [30], [32], [59], [91]. Biến đổi hình thái của thận ghép qua sinh thiết là bằng chứng sớm nhất của sự bất thường hay tổn thương thận ghép. Tuy vậy, kết quả sinh thiết thận ghép cũng phụ thuộc nhiều yếu tố như: chỉ định, người làm sinh thiết, thời điểm sinh thiết, trang thiết bị, mẫu mô lấy, kỹ thuật nhuộm, người đọc kết quả... Vậy làm thế nào để có kết quả sinh thiết sớm để phục vụ lâm sàng là điều cần thiết. Ngoài ra, sinh thiết thận ghép là một thủ thuật xâm lấn nên cũng có những tai biến và biến chứng như chảy máu, rò động – tĩnh mạch thận ghép, nhiễm khuẩn, tổn thương các cơ quan lân cận (như bàng quang, ruột, mạch máu…) nên cần chỉ định đúng và nắm vững kỹ thuật. Trước đây việc sinh thiết thận ghép gặp nhiều khó khăn do thiếu kinh nghiệm, thiếu trang thiết bị, dụng cụ. Ngày nay nhờ sự phát triển của . . 2 các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và dụng cụ như dụng cụ sinh thiết, kim sinh thiết làm cho sinh thiết thận ghép trở nên đơn giản, dễ dàng, đem lại kết quả ngày càng tốt hơn và ít các biến chứng nghiêm trọng. Tại Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiên từ năm 1992 và đến nay trên cả nước đã có trên 2000 bệnh nhân ghép thận. Tuy nhiên, trong nước chưa có nhiều công trình nghiên cứu về sinh thiết thận ghép. Như vậy, làm thế nào để giảm tỷ lệ biến chứng do sinh thiết thận ghép? Xử trí và điều trị tai biến, biến chứng do sinh thiết thận ghép như thế nào? Đó là những vấn đề cần có lời giải đáp thỏa đáng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá tai biến và biến chứng sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy” với các mục tiêu sau Mục tiêu tổng quát Đánh giá tai biến và biến chứng của sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu cụ thể 1. Đánh giá chỉ định sinh thiết thận ghép tại khoa Ngoại – Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy. 2. Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng của sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. 3. Đánh giá kết quả điều trị tai biến, biến chứng của sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. . . 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ GHÉP THẬN VÀ SINH THIẾT THẬN GHÉP 1.1.1. Lịch sử ghép thận Năm 1914, Murphy JB đã nhận thấy khả năng đào thải mô ngoại lai của cơ thể sinh vật. Và mô ghép này có thể tồn tại khi hệ thống đào thải của cơ thể suy giảm. Năm 1933, Voronoy lần đầu tiên thành công khi ghép thận đồng loài ở người Đến đầu những năm 1950 với sự tiến bộ của các ngành khoa học miễn dịch, các tác giả như Simonsen, Dempster đã nhận thấy cơ chế thải loại thận ghép. Từ năm 1950 đến năm 1953, Kuss, Servelle, Dubost (tại Paris) và Hume (tại Boston) đã báo cáo những ca ghép thận cùng loài ở người không dùng thuốc ức chế miễn dịch [93]. Năm 1953, Michon L., Hamberger J. và cộng sự báo cáo trường hợp ghép thận đầu tiên từ người hiến thận sống là mẹ ruột [94]. Thận có chức năng ngay sau ghép nhưng đến ngày hậu phẫu thứ 22, ngày 17 tháng 01 năm 1953, bệnh nhân vô niệu và được sinh thiết thận ghép sau khi vô niệu vài giờ. Đây là trường hợp sinh thiết thận ghép đầu tiên trong lịch sử. Kết quả sinh thiết vào thời điểm đó là: “Sự xâm nhập vào mô kẽ tế bào huyết tương và tế bào lympho, giãn toàn bộ mạch máu kèm thiếu máu mao mạch cầu thận và dày màng đáy cầu thận. Ngoài ra, có sự hoại tử ống thận không kèm bằng chứng tăng sinh biểu mô”. Bệnh nhân ghép thận tử vong vào ngày hậu phẫu 22. Và mãi đến 60 năm sau, Kreis H. và cộng sự báo cáo đây là trường hợp thải ghép thải ghép cấp qua trung gian tế bào nhóm 2 và là trường hợp thải ghép cấp đầu tiên trong lịch sử ghép thận. Như vậy, nếu có những tiến bộ trong lĩnh vực GPBL như hiện nay, ca ghép thận thành công đầu tiên đã ghi nhận vào năm 1952 [34]. Năm 1954 ghép thận giữa anh em sinh đôi cùng trứng (Muray – Boston) được thực hiện thành công [50]. Những năm 1950 – 1960, nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp làm suy yếu hệ thống miễn dịch đã được thực hiện nhằm chống lại hiện tượng thải ghép và duy trì thời gian sống còn của thận ghép. . . 4 Năm 1962 Murray và cộng sự đã sử dụng Azathioprin và Prednisolone trong quá trình điều trị sau ghép và cho kết quả khá khả quan [51]. Năm 1972 Borel tìm ra Cyclosporin cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công của các trường hợp ghép thận. Năm 1975, kháng thể đơn dòng được sản xuất. Năm 1978 Cyclosporin A được Calne đưa vào điều trị sau ghép. Và với sự tiến bộ của các ngành khoa học ứng dụng, các thế hệ thuốc ức chế miễn dịch liên tục ra đời làm bước đệm để ngành ghép tạng phát triển mạnh mẽ những năm gần đây 1.1.2. Lịch sử sinh thiết thận ghép Sinh thiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sự suy giảm chức năng thận, gồm cả thận bình thường và thận ghép. Bên cạnh chẩn đoán, các thông tin giải phẫu bệnh còn cung cấp thông tin về mức độ nặng, mạn tính của bệnh cho các nhà thận học. Sinh thiết thận đã được ứng dụng nhiều trên lâm sàng hơn 100 năm [90]. Sinh thiết mô qua da được giới thiệu vào đầu tiên vào những năm 1940 [5]. Đến năm 1951, Iversen và Brun là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật sinh thiết thận qua da [23]. Một năm sau đó, trường hợp sinh thiết thận ghép đầu tiên được thực hiện trên bệnh nhân ghép thận từ người hiến thận sống bị vô niệu vào ngày hậu phẫu 21 [34]. Đến 60 năm sau, Kreis H. và cộng sự báo cáo đây là trường hợp thải ghép thải ghép cấp qua trung gian tế bào nhóm 2 và là trường hợp thải ghép cấp đầu tiên trong lịch sử ghép thận. Tất nhiên lúc đó sinh thiết thận đơn thuần làm thủ công với kim sinh thiết có số khá lớn là 14-15G, các kim thường được sử dụng như kim Janshidi, Trucut, Silverman. Và kiến thức về GPBL cũng không đạt được như hiện nay. Vào cuối những năm 1980, kim sinh thiết bằng tay được thay thế bằng kim sinh thiết tự động làm cho việc sinh thiết thận trở nên an toàn và nhanh chóng được chấp nhận bởi các nhà lâm sàng. Sự cải tiến của kim sinh thiết, sự ra đời của các dụng cụ sinh thiết bán tự động, sau nay là tự động cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhất là siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đã hỗ trợ cho việc sinh thiết cũng như giúp ích cho việc chẩn đoán đánh giá chức năng thận ghép dễ dàng hơn. . . 5 Đến nay, sinh thiết thận ghép dưới hướng dẫn siêu âm vẫn là tiêu chuẩn vàng xác định nguyên nhân suy chức năng thận ghép [24], [91]. Hình 1.1: Hình minh hoạ các loại kim sinh thiết 1.2. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG Theo kỹ thuật ghép thận “cổ điển”, thận ghép lấy từ bên trái được ghép vào hố chậu phải và ngược lại thận phải được ghép vào hố chậu trái để bể thận và mạch máu thận ghép thuận lợi cho quá trình cắm niệu quản vào bàng quang. Hiện nay, thận chủ yếu được ghép vào hố chậu phải. Tĩnh mạch thận sẽ được khâu nối tận – bên vào tĩnh mạch chậu chung hay tĩnh mạch chậu ngoài tùy độ dài. Động mạch thận sẽ được khâu nối tận – bên vào động mạch chậu ngoài hoặc động mạch chậu chung, hoặc khâu nối tận – tận vào động mạch chậu trong. Niệu quản thận ghép được cắm vào bàng quang theo ngả ngoài bàng quang hoặc ngả qua bàng quang Tại bệnh viện Chợ Rẫy, thận thường được ghép vào vùng hố chậu phải và nằm ngoài phúc mạc. Ghép bên phải cho thận phải với kỹ thuật chuyển vị giúp tránh những khó khăn khi phải ghép bên trái. Một số trường hợp đặc biệt thận được ghép vào hố chậu trái như ghép lần 2, tiền căn phẫu thuật hố chậu phải, thận phải đa nang to... . . 6 Như vậy, thận sau ghép nằm ngoài phúc mạc, vùng hố chậu phải hoặc trái tùy vị trí ghép. Trên trong thận ghép là phúc mạc và các tạng trong ổ phúc mạc vùng chậu cùng bên, ruột non, manh tràng và đại tràng lên ở hố chậu phải, đại tràng chậu hông và đại tràng xuống ở hố chậu trái, hai phần phụ (ở bệnh nhân nữ). Phía trong thận là rốn thận và bó mạch vùng chậu. Chính vị trí thận ghép nằm ngoài phúc mạc ở vùng chậu nên khi sinh thiết, cách tiếp cận cũng như vị trí sinh thiết trên thận ghép cũng có sự khác biệt so với khi sinh thiết thận bình thường. Đối với thận được ghép vào hố chậu phải, tương quan giữa các thành phần vùng rốn thận có sự khác nhau giữa thận phải và thận trái. Với thận phải ghép vào hố chậu phải, bể thận sau ghép nằm ở mặt sau, còn với thận trái ghép vào hố chậu phải, bể thận sau ghép nằm ở mặt trước. Và các cấu trúc sau ghép ngược lại trong trường hợp ghép thận vào hố chậu trái. Bên cạnh đó, đối với thận ghép vào hố chậu trái, do có đại tràng sigma, ruột non bao quanh nên việc sinh thiết thận ghép ở hố chậu trái sẽ gặp nhiều khó khăn hơn so với thận ghép ở hố chậu phải. Ngoài ra, theo thời gian, bao thận trở nên dày hơn và khó khăn hơn khi sinh thiết thận ghép [13]. Hình 1.2: Hình mô tả kỹ thuật ghép thận Nguồn: Hình trái: Karhadkar S.S., Leeser D.B. (2014), “Surgical issues in the transplant recipient”, Kidney transplantation: Practical guide to management, 1st Edition, Chapter 11. [25] Hình phải: Watson CJE, Friend PJ (2014), “Surgical Techniques Of Kidney Transplantation”, Kidney Transplantation: Principles and Practice, 7th Edition, Chapter 11. [88] . . 7 1.3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN GHÉP 1.3.1. Chỉ định Ngày nay, sinh thiết thận ghép là một công cụ quan trọng để chẩn đoán các rối loạn chức năng thận, và với những tiến bộ trong lĩnh vực ghép, sinh thiết đang ngày càng được sử dụng để giúp hướng dẫn và lựa chọn điều trị. Sinh thiết thận ghép được thực hiện định kỳ theo quy trình hoặc khi có chỉ định. Sinh thiết thận ghép được chỉ định khi có rối loạn chức năng thận ghép, xác định bởi một sự thay đổi bởi tăng creatinine huyết thanh trên mức ổn định hoặc protein niệu không giải thích được, như: suy chức năng thận ghép không giải thích được nguyên nhân, bất thường nước tiểu không giải thích được nguyên nhân (tiểu đạm, tiểu máu), theo dõi đáp ứng điều trị thải ghép, chức năng thận ghép bị trì hoãn sau ghép [67]. Cụ thể, chỉ định sinh thiết thận ghép bao gồm [26]: 1. Khi có sự tăng nồng độ creatinine huyết thanh kéo dài không giải thích được. 2. Khi nồng độ creatinine huyết thanh không trở về mức nền tảng sau khi điều trị thải ghép cấp. 3. Sau 7-10 ngày khi có tình trạng chậm phục hồi chức năng thận ghép. 4. Khi nghi ngờ chức năng thận không đạt được mục tiêu sau 1 đến 2 tháng sau ghép thận. 5. Tiểu đạm mới mắc. 6. Tăng đạm niệu trên 3g/1mg creatinine hoặc từ 3g trở lên mỗi 24 giờ. 7. Đánh giá kết quả điều trị. 1.3.1.1. Sinh thiết thận ghép khi tăng creatinine huyết thanh Dù có những hạn chế, creatinine huyết thanh có thể dùng để ước đoán độ lọc cầu thận. Sự gia tăng creatinine huyết thanh không giải thích được nguyên nhân là dấu hiệu của sự suy giảm độ lọc cầu thận. Những thay đổi của creatinine huyết thanh có thể là biến động sinh lý bình thường hoặc tùy thuộc vào trung tâm xét nghiệm. Do đó, bất thường khi có sự tăng creatinine huyết thanh kéo dài và thường phụ thuộc vào lâm sàng. Các nghiên cứu thường lấy ngưỡng tăng creatinine trên giá trị creatinine nền tảng từ 25-50%. . . 8 Một số nguyên nhân gây giảm độ lọc cầu thận cấp tính, có hồi phục nên được loại trừ, gồm có: mất nước, bế tắc đường tiết niệu... Nếu giảm độ lọc cầu thận không giải thích được, cần tiến hành sinh thiết thận ghép để tìm nguyên nhân. Một số nguyên nhân gây giảm độ lọc cầu thận: thải ghép, nhiễm khuẩn (như bệnh thận do BK virus), bệnh thận tái phát hoặc mới mắc. Sinh thiết thận ghép có thể xác định mức độ cũng như loại tổn thương của thận ghép. Các loại thải ghép cấp khác nhau cần được điều trị khác nhau. 1.3.1.2. Sinh thiết thận ghép khi không đáp ứng điều trị thải ghép cấp Các trường hợp thải ghép cấp không đáp ứng điều trị ban đầu với steroids có thể do tổn thương phối hợp khác như, hoại tử ống thận cấp, ngộ độc thuốc ức chế miễn dịch, bệnh thận do BK virus. Khi đó, sinh thiết thận ghép được chỉ định nhằm xác định tổn thương thận ghép kèm theo cũng như xác định hướng điều trị phù hợp. Tuy nhiên, sinh thiết thận ghép là thủ thuật xâm lấn, do đó cũng cần cân nhắc chỉ định của từng bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật. 1.3.1.3. Sinh thiết thận ghép khi chức năng thận ghép trì hoãn Các trường hợp chức năng thận ghép trì hoãn sau ghép có tỷ lệ thải ghép cao hơn. Tuy nhiên, chức năng thận ghép không phải là chỉ định sinh thiết để chẩn đoán thải ghép cấp đi kèm trong trường hợp đã chạy thận nhân tạo (do trì hoãn chức năng thận ghép) hoặc khi creatinine huyết thanh không giảm so với trước ghép. Do đó, nên thận trọng khi sinh thiết thận ghép định kỳ để chẩn đoán thải ghép cấp trong trường hợp chức năng thận ghép trì hoãn. Có rất ít tài liệu xác định khi nào và sinh thiết bao nhiêu lần khi chức năng thận ghép trì hoãn. Tuy nhiên, sinh thiết thận ghép mỗi 7 đến 10 ngày khi trì hoãn chức năng thận ghép, thải ghép cấp có thể có trong lần đầu tiên, lần thứ hai hoặc lần thứ ba sau sinh thiết. Ở các trung tâm có tỷ lệ thải ghép cấp thấp, tỷ lệ thải ghép cấp khi chức năng thận ghép trì hoãn cũng thấp nên vấn đề sinh thiết khi chức năng thận ghép trì hoãn cũng giảm. Sinh thiết thận ghép cũng không cần thiết khi chức năng thận có lại, biểu hiện khi thể tích nước tiểu tăng, creatinine huyết thanh giảm dần. . . 9 1.3.2. Chống chỉ định 1.3.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối [31]: - Thận ứ nước, tụ dịch quanh thận. - Rối loạn đông máu (tiểu cầu < 70.000/mm3 hoặc INR < 1.3). - Nhiễm khuẩn huyết đang diễn tiến. - Nhiễm khuẩn da vùng thận ghép. - Tăng huyết áp không kiểm soát. 1.3.2.2. Chống chỉ định tương đối - Thiếu máu nặng. - Bế tắc đường tiết niệu (giải thích cho tình trạng suy chức năng thận ghép và tăng biến chứng khi sinh thiết). - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu. 1.4. KỸ THUẬT SINH THIẾT THẬN GHÉP 1.4.1. Phẫu thuật sinh thiết thận Trong những năm đầu, mẫu mô thận chỉ có thể lấy được trong quá trình phẫu thuật . Đây là phương pháp tiếp cận tốt nhất trong trường hợp thận ghép trong ổ phúc mạc hoặc thất bại với sinh thiết thận qua da, bệnh nhân béo phì, rối loạn đông máu nặng. Ưu điểm lớn nhất của phẫu thuật sinh thiết thận là quan sát trực tiếp và có thể kiểm soát tốt tình trạng chảy máu tại vị trí thận được sinh thiết và mẫu mô sinh thiết được thường đủ để chẩn đoán các bệnh lý thường gặp [39]. Tuy nhiên, để có được mô thận, bệnh nhân phải trải qua một cuộc mổ với những tai biến, biến chứng phẫu thuật và gây mê. 1.4.2. Sinh thiết thận ghép qua da 1.4.2.1. Phương tiện hướng dẫn sinh thiết Thận thường được ghép vào vùng hố chậu, nằm ngoài phúc mạc. Sinh thiết thận ghép ban đầu sử dụng siêu âm để đánh dấu vị trí sinh thiết trước khi thực hiện. Sau đó tiến hành sinh thiết dựa trên vị trí đã đánh dấu theo siêu âm và dựa vào cảm nhận của thủ thuật viên khi kim chạm vào chủ mô thận. Hiện nay, sinh thiết thận qua da .