Tài liệu đánh giá các yếu tố nguy cơ và hiệu quả điều trị bệnh mảnh ghép chống chủ cấp trên bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại tại bệnh viện truyền máu huyết học

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN QUANG HƯNG ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẢNH GHÉP CHỐNG CHỦ CẤP TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOẠI TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN QUANG HƯNG ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẢNH GHÉP CHỐNG CHỦ CẤP TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOẠI TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN MÁU – HUYẾT HỌC Mã số: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HUỲNH VĂN MẪN Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án TRẦN QUANG HƯNG . . MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ......................................................................... 3 1.1. Định nghĩa bệnh ghép chống chủ (GVHD) cấp........................................... 3 1.2. Chẩn đoán .................................................................................................... 4 1.3. Biểu hiện lâm sàng ....................................................................................... 5 1.4. Cơ chế GVHD cấp ..................................................................................... 10 1.5. Tần suất GVHD cấp ................................................................................... 12 1.6. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................... 13 1.7. Phân độ và phân grade GVHD cấp ............................................................ 19 1.8. Phòng ngừa GVHD cấp ............................................................................. 21 1.9. Điều trị ....................................................................................................... 25 1.10. Sơ lược về tình hình ghép tế bào gốc đồng loại tại BV TMHH .............. 31 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 33 2.3. Phương pháp tiến hành .............................................................................. 34 . . CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 39 3.1. Đặc điểm lâm sàng, sinh học của mẫu nghiên cứu và BN GVHD cấp ..... 39 3.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ GVHD cấp ................................................... 48 3.3. Đặc điểm về điều trị GVHD cấp và kết quả ghép ..................................... 54 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 59 4.1. Đặc điểm lâm sàng, sinh học của mẫu nghiên cứu và BN GVHD cấp ..... 59 4.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ GVHD cấp ................................................... 68 4.3. Đặc điểm về điều trị GVHD cấp và kết quả ghép ..................................... 77 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 85 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 87 PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Bảng phân độ GVHD cấp 20 Bảng 1.2. Bảng phân grade theo Glucksberg 20 Bảng 1.3. Bảng phân grade theo IBMTR 21 Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng corticosteroid tại chỗ cho các bệnh nhân 26 theo hướng dẫn điều trị của BCSH năm 2012 Bảng 1.5. Phân nhóm nguy cơ Minnesota 28 Bảng 2.1. Định nghĩa biến số 36 Bảng 3.1. Các phương pháp ghép của bệnh nhân 42 Bảng 3.2. Thông tin về các yếu tố nguy cơ được xét trong nhóm các 48 bệnh nhân ghép ĐHT phù hợp HLA 10/10 Bảng 3.3. Kết quả phân tích đơn biến 50 Bảng 3.4. Kết quả phân tích đa biến 50 Bảng 3.5. Thông tin về các yếu tố nguy cơ được xét trong nhóm các 51 bệnh nhân ghép nửa thuận hợp Bảng 3.6. Hiệu quả điều trị GVHD cấp trong nhóm ghép đồng huyết thống 54 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ GVHD cấp grade II-IV trong các nghiên cứu thực 64 hiện tại các quốc gia khác nhau Bảng 4.2. So sánh kết quả của chúng tôi với các nghiên cứu khác, xét 65 riêng những trường hợp được dự phòng GVHD với PT-Cy Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ GVHD cấp grade II-IV giữa các chủng tộc khác 67 nhau trong nhóm ghép TBG đồng loại không ĐHT Bảng 4.4. So sánh hiệu quả điều trị hàng thứ nhất giữa các nghiên cứu 77 Bảng 4.5. So sánh đáp ứng điều trị hàng thứ nhất theo định nghĩa của 78 Murata và cs Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ sống còn toàn bộ của bệnh nhân điều trị hàng thứ 82 hai Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ tái hoạt CMV của bệnh nhân điều trị hàng thứ hai . 83 . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân loại GVHD cấp và mạn trước và sau định nghĩa của 4 NIH 2005 Hình 1.2. Cách tính diện tích da bị GVHD cấp 7 Hình 1.3. Tần suất xuất hiện GVHD cấp giữa các chủng tộc khác nhau 13 Hình 1.4. Cơ chế tác động của cyclophosphamide sau ghép 25 Hình 1.5. Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với steroid theo nhóm nguy cơ 29 Hình 3.1. Thời điểm xuất hiện GVHD cấp trong nhóm ghép tế bào gốc 45 ĐHT phù hợp HLA 10/10 Hình 3.2. Thời điểm xuất hiện GVHD cấp trong nhóm ghép nửa thuận 46 hợp Hình 3.3. Tỉ lệ GVHD cấp cộng dồn trong nhóm ghép tế bào gốc với 51 liều CD34+ > 6,9 x 106/kg và ≤ 6,9 x 106/kg Hình 3.4. Tỉ lệ sống còn toàn bộ của các bệnh nhân có GVHD cấp theo các hàng điều trị khác nhau . 56 . DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Điều trị GVHD cấp hàng thứ hai và thứ ba theo BCSH 31 Sơ đồ 2.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân ghép tế bào gốc theo giới tính 39 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân ghép tế bào gốc theo độ tuổi 40 Biểu đồ 3.3. Phân bố các bệnh lý trước ghép 41 Sơ đồ 3.1. Các phương pháp ghép của bệnh nhân trẻ em và người lớn 42 Sơ đồ 3.2. Tóm tắt số trường hợp GVHD cấp theo các phương pháp 43 ghép Biểu đồ 3.4. Biểu đồ Venn thể hiện tương quan giữa các biểu hiện GVHD cấp trong nhóm ghép tế bào gốc đồng loại ĐHT . 46 . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BV TMHH Bệnh viện Truyền máu Huyết học BN Bệnh nhân CLS Cận lâm sàng cs. Cộng sự ĐHT Đồng huyết thống LS Lâm sàng N Ngày TBG Tế bào gốc TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ASBMT American society of bone marrow transplantation (Hội ghép tế bào gốc Hoa Kỳ) BBMT Biology of blood and marrow transplantation (Sinh học máu và ghép tủy xương) BCSH British Society for Haematology (Hội huyết học Anh Quốc) CI Confidence interval (Khoảng tin cậy) CR Complete remission (Lui bệnh hoàn toàn) ECOG PS Eastern cooperative oncology group performance status (thể trạng bệnh nhân theo Nhóm hợp tác ung thư học phía Đông) GVHD Graft versus host disease (bệnh mảnh ghép chống chủ) G-CSF Granulocyte colony stimulating factor (yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt) HCT-CI Hematopoietic cell transplantation specific comorbidity index (chỉ số bệnh đồng mắc trước ghép tế bào gốc tạo máu) HLA Human leucocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người) IBMTR International bone marrow transplantation registry (danh sách ghép tủy xương quốc tế) IFN Interferon IL Interleukin MiHA Minor histocompatibility antigen (kháng nguyên phù hợp mô phụ) . . mPSL Methylprednisolone NIH National institute of health (viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ) NMDP National Marrow Donor Program (chương trình hiến tủy xương quốc gia) NR Non responder (không đáp ứng) PD Progressive disease (bệnh tiến triển) PR Partial remission (lui bệnh một phần) PT-Cy Post-transplant cyclophosphamide (cyclophosphamide sau ghép) Tacro Tacrolimus . . ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) là một trong những biến chứng quan trọng của ghép tế bào gốc. Trước đây GVHD được chia làm 2 nhóm lớn là GVHD cấp và GVHD mạn, với mốc thời gian để phân biệt giữa 2 nhóm này là thời điểm 100 ngày sau ghép. Tuy nhiên, cùng với sự ra đời của phác đồ điều kiện hóa giảm liều, người ta ghi nhận những biểu hiện của GVHD cấp có thể xuất hiện sau thời điểm 100 ngày, cũng như những biểu hiện của GVHD mạn có thể xuất hiện trước thời điểm 100 ngày sau ghép. Do đó, vào năm 2005, dựa trên những hiểu biết ngày càng sâu về cơ chế sinh lý bệnh của GVHD, Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (NIH) đưa ra định nghĩa mới về GVHD với lần hiệu chỉnh gần nhất là vào năm 2014 [6]. GVHD cấp là một biến chứng có xuất độ tương đối cao sau ghép. Các nhà nghiên cứu đã đề nghị nhiều phương pháp nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng này, trong đó có việc giảm thiểu lượng tế bào T trong mẫu ghép và sử dụng thuốc phòng ngừa GVHD. Loại thuốc đầu tiên được đưa vào sử dụng là methotrexate. Những năm sau đó, những loại thuốc khác cũng được thử nghiệm và bổ sung cùng với methotrexate như các phác đồ kết hợp methotrexate với cyclosporine hay kết hợp methotrexate với tacrolimus đã cho thấy những hiệu quả rõ ràng qua các nghiên cứu. Mặc dù đã có những bước tiến lớn trong việc phòng ngừa GVHD cấp, xuất độ của biến chứng này vẫn còn cao, gặp trên khoảng 35 – 50% bệnh nhân [7]. Đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai, chỉ sau tái phát bệnh đối với các bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để khảo sát các yếu tố nguy cơ của GVHD cấp. Nhiều yếu tố đã được đưa ra như tuổi và tình trạng bệnh trước ghép của bệnh nhân, phác đồ điều kiện hóa, sự kết hợp giữa phác đồ điều kiện hóa và vị trí huy động tế bào gốc… Việc hiểu rõ những yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng trong việc phòng 1 . . ngừa và giảm thiểu nguy cơ GVHD cấp, giúp nâng cao hiệu quả của ghép tế bào gốc đồng loại. Từ năm 1995, bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TPHCM bắt đầu áp dụng kỹ thuật ghép tế bào gốc đồng loại. Cho đến nay đã có hơn 200 ca ghép tế bào gốc đồng loại được tiến hành. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh ghép chống chủ cấp. Vì vậy, tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá các yếu tố nguy cơ và hiệu quả điều trị bệnh mảnh ghép chống chủ cấp trên bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại tại bệnh viện Truyền Máu Huyết học” với mong muốn góp phần trả lời câu hỏi nghiên cứu: Các yếu tố nguy cơ của bệnh mảnh ghép chống chủ cấp là các yếu tố nào, và hiệu quả điều trị bệnh mảnh ghép chống chủ cấp tại bệnh viện Truyền Máu Huyết học ra sao? Để thực hiện đề tài này, tôi chia thành các mục tiêu chuyên biệt như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học và phân loại các bệnh nhân bệnh ghép chống chủ cấp. 2. Xác định các yếu tố nguy cơ của bệnh ghép chống chủ cấp trên các bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh ghép chống chủ cấp. 2 . . CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Định nghĩa bệnh ghép chống chủ (GHVD) cấp Trước đây, GVHD được chia làm 2 thể là cấp và mạn, dựa trên mốc thời gian 100 ngày. GVHD cấp xảy ra trong vòng 100 ngày đầu tiên sau ghép, GVHD mạn xảy ra sau ngày 100. Tuy nhiên, do GVHD cấp có thể xuất hiện trễ nếu bệnh nhân được điều kiện hóa giảm liều, và những dấu hiệu và triệu chứng của GVHD mạn có thể xuất hiện trước ngày thứ 100 sau ghép, quan niệm về GVHD cấp đã thay đổi. Định nghĩa GVHD hiện nay dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hơn là các mốc thời gian đơn thuần, và các triệu chứng tiêu hóa, da, gan của GVHD cấp có thể xảy ra bất kỳ lúc nào sau ghép. GVHD cấp xảy ra trong vòng 14 ngày đầu tiên sau ghép thường được gọi là thể tối cấp, xuất hiện sau hơn 100 ngày sau ghép là thể xuất hiện muộn [8]. GVHD xuất hiện sau hơn 100 ngày sau ghép thường là do giảm liều ức chế miễn dịch phòng ngừa GHVD. Nếu các dấu hiệu và triệu chứng của GVHD cấp xuất hiện kết hợp với các dấu hiệu và triệu chứng của GVHD mạn “điển hình”, người ta gọi đó là hội chứng trùng lắp giữa GVHD cấp và mạn [8]. Hiện nay, bệnh nhân GVHD được phân thành các dưới nhóm dựa trên triệu chứng biểu hiện và thời điểm biểu hiện triệu chứng khác nhau. Trong định nghĩa các dưới nhóm này, dấu hiệu và triệu chứng chẩn đoán là những biểu hiện cho thấy sự xuất hiện của GVHD mạn, không cần xét nghiệm hay bằng chứng tổn thương cơ quan gì thêm; dấu hiệu và triệu chứng cần phân biệt là những biểu hiện không thường gặp trong GVHD cấp, nhưng không đủ thuyết phục để chẩn đoán chắc chắn GVHD mạn.  GVHD cấp cổ điển: những trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của GVHD cấp trong vòng 100 ngày đầu tiên sau ghép tế bào gốc đồng loại. Không có các đặc điểm chẩn đoán hay cần phân biệt của GVHD mạn. 3 . .  GVHD cấp xuất hiện trễ, tái phát, dai dẳng: những trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của GVHD cấp sau ngày thứ 100 sau ghép tế bào gốc đồng loại. Không có các đặc điểm để chẩn đoán hay để phân biệt với GVHD mạn.  GVHD mạn cổ điển: những trường hợp có đặc điểm để chẩn đoán hay để phân biệt với GVHD mạn, vào bất cứ thời điểm nào sau ghép. Không có các đặc điểm của GVHD cấp.  Hội chứng trùng lắp: những trường hợp có đặc điểm của cả GVHD cấp và mạn, vào bất cứ thời điểm nào sau ghép. Đôi khi hội chứng này còn được gọi là GVHD cấp trên nền mạn. Hình 1.1. Phân loại GVHD cấp và mạn trước và sau định nghĩa của NIH 2005 [8]. 1.2. Chẩn đoán Chẩn đoán GVHD cần phải được nghĩ đến trên các bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại. GVHD cấp có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào sau ghép, nhưng thường nhất là trong vòng vài tháng đầu tiên sau ghép hay khi bắt đầu giảm liều thuốc ức chế miễn dịch. Chẩn đoán GVHD cấp có thể được đưa ra dựa trên những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt là trên những bệnh nhân có biểu hiện điển hình như phát ban trên da, đau bụng quặn cơn kèm theo tiêu chảy và tăng bilirubin trong vòng 100 ngày đầu tiên sau ghép. Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán GVHD cấp là chẩn đoán loại trừ. Cần phải xét đến các chẩn đoán phân biệt khác trước khi đưa ra kết luận cuối cùng. 4 . . Để có thể chẩn đoán chắc chắn GVHD cấp, những triệu chứng đặc trưng hoặc triệu chứng cần phân biệt với GVHD mạn phải âm tính. Những bệnh nhân vừa có triệu chứng của GVHD cấp và mạn sẽ được xếp vào nhóm hội chứng trùng lắp. 1.3. Biểu hiện lâm sàng Ba vị trí thường biểu hiện triệu chứng của GVHD cấp nhất là da, gan, và đường tiêu hóa.  Biểu hiện trên đường tiêu hóa GVHD cấp thường ảnh hưởng cả đường tiêu hóa trên và dưới. GVHD đường tiêu hóa thường biểu hiện bằng đau bụng và tiêu chảy, nhưng cũng có thể biểu hiện bằng buồn nôn, nôn, chán ăn. Có thể xác nhận chẩn đoán bằng cách sinh thiết đường tiêu hóa, bao gồm sinh thiết khi nội soi đường tiêu hóa trên, sinh thiết đại tràng hay trực tràng. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 27 bệnh nhân nghi ngờ GVHD cấp đường tiêu hóa được nội soi kèm sinh thiết đường tiêu hóa trên và dưới [9]. 18 bệnh nhân được xác nhận GVHD (chiếm 67%) với 15 bệnh nhân có thấy tổn thương lan tỏa cả đường tiêu hóa trên và dưới. Sinh thiết trực tràng giúp phát hiện hầu hết các ca GVHD đường tiêu hóa (16 trên tổng số 18 bệnh nhân) [9]. Nghiên cứu này và một số nghiên cứu khác cho thấy rằng có thể chẩn đoán GVHD cấp đường tiêu hóa trên hầu hết các ca bệnh bằng sinh thiết trực tràng [9],[10],[11]. Tuy nhiên nếu kết quả sinh thiết trực tràng bình thường cũng không loại trừ được bệnh. Nên tiến hành nội soi dạ dày tá tràng và nội soi đại tràng nếu có nghi ngờ trên lâm sàng và kết quả sinh thiết trực tràng bình thường. Phân độ GVHD đường tiêu hóa dựa vào biểu hiện tiêu chảy của bệnh nhân [7]:  Độ 1 – Tiêu chảy 500 – 1.000mL/ngày  Độ 2 – Tiêu chảy 1.000 – 1.500mL/ngày  Độ 3 – Tiêu chảy 1.500 – 2.000mL/ngày 5 . .  Độ 4 – Tiêu chảy > 2.000mL/ngày hay đau bụng nhiều, có hoặc không có tắc ruột GVHD đường tiêu hóa dưới thường nghiêm trọng, biểu hiện bởi tiêu chảy, đau quặn bụng, có kèm hoặc không có kèm máu theo phân. Tiêu chảy là một biểu hiện thường gặp sau ghép. Nếu không liên quan đến GVHD cấp, tiêu chảy có thể liên quan đến phác đồ điều kiện hóa, kháng sinh tĩnh mạch, hay nhiễm trùng. Trong bệnh cảnh GVHD, bệnh nhân có thể tiêu chảy nặng, đôi khi hơn 10L/ngày. Phân thường toàn nước vào thời điểm ban đầu, nhưng sau đó có thể có máu. Việc giữ cân bằng dịch trên những bệnh nhân này là vô cùng khó khăn. Có thể có các triệu chứng của tình trạng thiếu máu do mất máu đáng kể. Tiêu chảy có thể đi kèm với đau quặn bụng. Các xét nghiệm hình ảnh học không giúp chẩn đoán GVHD cấp, tuy nhiên có thể cho thấy một số hình ảnh gợi ý tắc ruột trong bệnh cảnh GVHD [11].  Biểu hiện trên da GVHD da cấp thường khởi đầu với các sẩn hồng ban đỏ, biến mất khi đè, xuất hiện ở tai, lòng bàn tay, lòng bàn chân. Vùng cổ bên, vùng cằm, phần trên của lưng cũng thường bị ảnh hưởng. Khi GVHD da cấp tiến triển, các sang thương da lan rộng, có hình dạng giống với hồng ban trong bệnh sởi. Trong các trường hợp nặng, có thể xuất hiện đỏ da toàn thân, bóng nước hay đóng vảy. Bệnh nhân GVHD cấp có thể than phiền về cảm giác ngứa hay bỏng rát trên da tại các vị trí bị ảnh hưởng. Trong một số các trường hợp, cảm giác ngứa hay bỏng rát có thể xuất hiện trước khi thấy được sang thương da. Dưới đây là thang phân độ tổn thương da trên lâm sàng trong GVHD cấp [7]:  Độ 1 – Phát ban dạng dát sẩn < 25% diện tích cơ thể  Độ 2 – Phát ban dạng dát sẩn 25 – 50% diện tích cơ thể  Độ 3 – Phát ban dạng dát sẩn > 50% diện tích cơ thể  Độ 4 – Đỏ da toàn thân với bóng nước 6 . . Hình 1.2. Cách tính diện tích da bị GVHD cấp [7] Dấu hiệu mô bệnh học chính trong GVHD cấp bao gồm viêm da bề mặt (tạo không bào tại màng đáy của lớp biểu bì và thâm nhiễm tế bào lympho ở lớp bì nông) và tế bào sừng chết theo chu trình ở lớp biểu bì [12]. Có thể thấy các tế bào sừng chết theo chu trình ở nang biểu bì. Thâm nhiễm tế bào lympho có thể thưa thớt hay dày đặc quanh vị trí mạch máu. Sự di trú của các tế bào lympho vào lớp biểu bì tương đối thường gặp. Sự xuất hiện của các tế bào hoại tử vệ tinh (hai hay nhiều tế bào lympho xung quanh một tế bào sừng chết theo chu trình) cũng gợi ý chẩn đoán GVHD cấp. Dưới đây là tiêu chuẩn thường được sử dụng để phân độ các dấu hiệu mô học trong GVHD cấp [12]:  Độ 0 – da bình thường hoặc thay đổi ở da không liên quan đến GVHD  Độ 1 – tạo không bào ở màng đáy, tại ranh giới của lớp bì và biểu bì 7 . .  Độ 2 – tạo không bào ở màng đáy, tế bào biểu bì hoại tử, thâm nhiễm tế bào lympho  Độ 3 – Thay đổi như độ 2 kèm xuất hiện các kẽ nứt ở ranh giới bì và biểu bì  Độ 4 – Thay đổi như độ 2 kèm phân tách lớp bì ra khỏi lớp biểu bì Độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết da để chẩn đoán GVHD cấp vẫn chưa được xác lập qua các nghiên cứu. Thông thường, chẩn đoán GVHD da cấp được củng cố bởi sự xuất hiện của hồng ban trên da vào thời điểm phù hợp, ứng với khi các tế bào lympho trở lại máu ngoại biên và thay đổi ít nhất là độ 2 trên hình ảnh giải phẫu bệnh sinh thiết da. Sinh thiết da được thực hiện sớm khi mới bắt đầu GVHD có thể không giúp cung cấp thêm thông tin gì hữu ích. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 40 mẫu sinh thiết từ 38 bệnh nhân phát ban trên da từ ngày 3 đến ngày 21 sau ghép, những dấu hiệu giải phẫu bệnh tỏ ra không đặc hiệu [13]. Thêm vào đó, giá trị của sinh thiết da cũng chưa rõ ràng trong việc quyết định điều trị hay không, hay dấu hiệu giải phẫu bệnh có tương ứng với tiên lượng của bệnh nhân hay không. Do đó, vai trò của sinh thiết da, đặc biệt là trong giai đoạn sớm khi GVHD cấp mới xuất hiện vẫn còn tranh cãi [14],[15]. Một số tác giả đã tiến hành nghiên cứu khảo sát vai trò của sinh thiết da. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 187 bệnh nhân được di ghép, kết quả sinh thiết da không làm thay đổi quyết định điều trị [14]. Kết quả sinh thiết da cũng không tương ứng với độ nặng trên lâm sàng của sang thương da. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, 98 mẫu sinh thiết da từ 71 bệnh nhân GVHD từ grade II trở lên được so sánh với 81 mẫu sinh thiết da từ 66 bệnh nhân không có biểu hiện GVHD có ý nghĩa trên lâm sàng [15]. Không có dấu hiệu giải phẫu bệnh đơn độc nào đủ độ tin cậy trở thành dấu hiệu chẩn đoán GVHD. Các tác giả của nghiên cứu này kết luận rằng kết quả giải phẫu bệnh của mô da có ít ý nghĩa trong việc xác định bệnh nhân nào sẽ tiến triển đến grade II hoặc hơn [15]. 8 . .  Biểu hiện tại gan Biểu hiện tại gan thường chỉ xuất hiện kèm các biểu hiện tại da/đường tiêu hóa [16]. Rất hiếm khi chỉ có biểu hiện tại gan từ mức trung bình đến nặng mà không kèm các biểu hiện tại các cơ quan khác. Mặc dù tổn thương tại gan được gợi ý bởi bất thường của các xét nghiệm chức năng gan xuất hiện kèm với biểu hiện GVHD tại da hay đường tiêu hóa, sinh thiết gan là cần thiết để chẩn đoán GVHD tại gan. GVHD tại gan được biểu hiện bởi xét nghiệm chức năng gan bất thường, với dấu hiệu sớm và thường gặp nhất là tăng bilirubin trực tiếp và phosphatase kiềm. Cholesterol huyết thanh thường tăng, trong khi rối loạn đông máu và tăng NH3 máu chỉ xuất hiện trong các trường hợp nặng. Bệnh nhân có thể than phiền các triệu chứng liên quan đến gan to đau, nước tiểu sậm màu, phân nhạt màu, phù và ngứa. Sốt, chán ăn và buồn nôn là các triệu chứng không điển hình thường gặp. Bất thường trong xét nghiệm chức năng gan phản ánh sinh bệnh học trong GVHD tại gan: tổn thương tiểu quản mật, dẫn đến ứ mật. Do đó, có thể gặp tình trạng giãn tạm thời của ống mật chung. Sự tăng bilirubin hay phosphatase kiềm là không đặc hiệu cho GVHD. Với các bất thường xét nghiệm này, có thể nhầm lẫn với hội chứng tắc tĩnh mạch xoang gan, viêm gan siêu vi, tổn thương gan do phác đồ điều kiện hóa, độc tính thuốc (bao gồm cả thuốc phòng ngừa GVHD). Mặc dù sự xuất hiện cùng lúc của ban đỏ trên da có thể giúp gợi ý chẩn đoán, sinh thiết gan là phương pháp chắc chắn để chẩn đoán GVHD gan. Tuy nhiên, thủ thuật này đi kèm với nguy cơ xuất huyết, đặc biệt là khi số lượng tiểu cầu của bệnh nhân vẫn chưa hồi phục sau ghép tế bào gốc đồng loại. Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh là phương pháp ít xâm lấn, ít gây nguy cơ xuất huyết và có thể cân nhắc thực hiện nếu cần sinh thiết mô gan. Độ nặng của GVHD gan được đánh giá theo mức tăng của bilirubin [7]:  Độ 1 – Bilirubin từ 2,0 đến 3,0 mg/dL  Độ 2 – Bilirubin từ 3,1 đến 6,0 mg/dL 9 .