Tài liệu đặc điểm viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 2 từ 01 01 2018 đến 30 06 2018

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN THỊ MAI TRINH ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2018 ĐẾN 30/06/2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2018 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN THỊ MAI TRINH ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2018 ĐẾN 30/6/2018 CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2018 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TRẦN THỊ MAI TRINH . MỤC LỤC Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ và biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………… ……………………1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4 1.1. VIÊM PHỔI KÉO DÀI ........................................................................................... 4 1.2. TÓM LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VIÊM PHỔI KÉO DÀI ........................................................................................................... 29 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 32 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................... 32 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 32 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ................................................................................... 33 2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ......................................................................................... 40 2.5. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ............................................................... 41 2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ........................................................................ 53 2.7. Y ĐỨC .................................................................................................................. 54 2.8. KHẢ NĂNG KHÁI QUÁT HOÁ VÀ TÍNH ỨNG DỤNG................................. 55 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 56 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI KÉO DÀI ........................................................................................................... 56 3.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI ................................................ 66 . 3.3. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI ......................................................... 69 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................................... 79 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 82 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI KÉO DÀI. .......................................................................................................... 82 4.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI ................................................ 91 4.3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI ............................................. 97 4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ....................................................................................... 101 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 105 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN MẪU PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN . DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1: Đặc điểm quan trọng trong bệnh sử- tiền sử VPKD/VPTP .......................... 10 Bảng 1.2: Nguyên nhân viêm phổi kéo dài / tái phát tại một vị trí [67] ....................... 15 Bảng 1.3: Nguyên nhân gây VPKD/VPTP không giới hạn ở một vị trí [67] ................ 20 Bảng 2.1: Quy cách lấy mẫu xét nghiệm qua nội soi ..................................................... 39 Bảng 2.2: Các biến số hành chính ................................................................................ 41 Bảng 2.3: Các biến số tiền căn ...................................................................................... 41 Bảng 2.4: Các biến số lâm sàng..................................................................................... 43 Bảng 2.5: Các biến số cận lâm sàng .............................................................................. 44 Bảng 2.6: Biến số kết quả điều trị .................................................................................. 48 Bảng 2.7: Bảng phân độ suy hô hấp .............................................................................. 49 Bảng 2.8: Bảng giá trị kháng thể bình thường theo tuổi ............................................... 53 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................................... 56 Bảng 3.2: Tiền căn sản khoa (n=104) ........................................................................... 57 Bảng 3.3: Số lần nhập viện vì viêm phổi trước đây ....................................................... 59 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng .................................................................................... 61 Bảng 3.5:Tổng phân tích tế bào máu ............................................................................. 63 Bảng 3.6:Tổn thương trên XQuang ngực thẳng ............................................................ 65 Bảng 3.7: Kết quả cấy dương tính (n=45) ..................................................................... 70 Bảng 3.8: Phân phối NTA theo số lượng bạch cầu máu ................................................ 71 Bảng 3.9: Phân loại loại tác nhân (vi khuẩn, virus, vi nấm) gây bệnh (n=95 mẫu) ..... 75 Bảng 3.10: Tác nhân gây bệnh (n=95) .......................................................................... 76 Bảng 3.11: So sánh kết quá cấy và PCR NTA ............................................................... 77 Bảng 3.12: Phân độ suy hô hấp (n=104) ....................................................................... 79 Bảng 3.13: Tỷ lệ cần đổi/ thêm kháng sinh (n=104 trẻ) ................................................ 79 Bảng 4.1: Tỷ lệ VPKD của các nghiên cứu ................................................................... 82 Bảng 4.2: So sánh triệu chứng VPKD của các nghiên cứu ........................................... 87 Bảng 4.3: So sánh nguyên nhân VPKD của các nghiên cứu ......................................... 91 . DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ STT Trang Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tiếp cận VPKD tổn thương khu trú một thuỳ ...................................... 25 Sơ đồ 1.2: Tiếp cận VPKD tổn thương nhiều thuỳ......................................................... 26 Sơ đồ 1.3: Sơ đồ tiếp cận VPKD theo triệu chứng lâm sàng ......................................... 27 Sơ đồ 1.4: Tiếp cận VPKD theo triệu chứng hình ảnh học............................................ 28 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................... 40 Sơ đồ 2.2: Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và tân cầu theo tuổi .......... 51 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ STT Trang Biểu đồ 3.1:Tình trạng dinh dưỡng ................................................................................ 58 Biểu đồ 3.2:Phân bố theo tình trạng nuôi dưỡng .......................................................... 58 Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện (n=104) ........................................................................... 60 Biểu đồ 3.4: Điều trị trước nhập viện (n=104) .............................................................. 60 Biểu đồ 3.5: Phân loại CRP-hs ...................................................................................... 64 Biểu đồ 3.6:Tổn thương trên CT scan ngực (n=104) .................................................... 65 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nguyên nhân gây VPKD (n=104 trẻ) ............................................... 66 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ số lượng nguyên nhân gây VPKD (70 trẻ) ....................................... 67 Biểu đồ 3.9: Bất thường hệ hô hấp bẩm sinh (n=26) .................................................... 68 Biểu đồ 3.10: Bất thường não bẩm sinh (n=16) ............................................................ 68 Biểu đồ 3.11: Bất thường tim bẩm sinh (n=9) ............................................................... 69 Biểu đồ 3.12: Kháng sinh đồ vi khuẩn Acinetobacter baumannii (n=12 trẻ) ............... 71 Biểu đồ 3.13: Kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (n=7 trẻ) ................. 72 Biểu đồ 3.14: Kháng sinh đồ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (n=8 trẻ) ..................... 72 Biểu đồ 3.15: Kháng sinh đồ vi khuẩn Streptococcus pneumonia (n=3 trẻ) ................ 73 Biểu đồ 3.16: Kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococcus aureus (n=6 trẻ) ..................... 73 Biểu đồ 3.17: Kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae (n=5 trẻ) ................... 74 Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị ........................................................................................ 80 . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AFB Acid-fast Bacillus Trực khuẩn kháng acid ANA Anti-nuclear antibody Kháng thể kháng nhân Anti-neutrophil cytoplasmic Kháng thể kháng bạch cầu đa nhân antibody trung tính Anti-double stranded DNA Kháng thể kháng DNA BAL Bronchoalveolar lavage Rửa phế quản – phế nang BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BPD Bronchopulmonary dysplasia Loạn sản phế quản phổi Congenital Cystic Adenomatoid Bất thường dạng nang tuyến bẩm Malformation sinh Congenital Pulmonary Airway Bất thường đường thở và phổi Malformation bẩm sinh High-sensitivity C – Reactive Protein C phản ứng có độ nhạy Protein cao CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính EEG Electroencephalogram Điện não đồ Enzyme-linked Immunosorbent Phương pháp miễn dịch học gắn Assay enzyme Flexible bronchoscopy Nội soi phế quản ống mềm ANCA Anti DNA CCAM CPAM CRP-hs ELISA FB GERD HIV ds Gastroesophageal Reflux Disease Human Immunodeficiency Virus . Bệnh trào ngược dạ dày thực quản Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HRCT LPF High-resolution computed tomography Low power field CT có độ phân giải cao Quang trường có độ phóng đại thấp Methicillin-resistant Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus Methicillin NTA Nasotracheal aspiration Dịch hút khí quản qua mũi PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi trùng hợp PICU Paediatric Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tich cực nhi RSV Respiratory Syncytial Virus Virus hợp bào hô hấp VAP Ventilator-associated pneumonia Viêm phổi liên quan thở máy WHO World health organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới MRSA . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BV NĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 BV NĐ2 Bệnh viện Nhi Đồng 2 CN Cân nặng DDTQ Dạ dày thực quản DPQ Dãn phế quản HC Hội chứng KPQ Khí phế quản MD Miễn dịch PQ Phế quản SGMD Suy giảm miễn dịch TB Trung bình TK Thần kinh TKTƯ Thần kinh trung ương VPKD Viêm phổi kéo dài VPTP Viêm phổi tái phát XQ X Quang SDD Suy dinh dưỡng . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều thập kỷ qua, nhiễm trùng hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trẻ em [37]. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 18%, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Viêm phổi cũng là một trong những nguyên nhân nhập viện nhiều nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể [91]. Mỗi năm thế giới có khoảng 1.8 triệu trẻ tử vong bởi căn bệnh này [82]. Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em. Mỗi ngày, có đến 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [82]. Theo tác giả Nguyễn Đình Hường, tử vong do viêm phổi ở trẻ em là 0,2%, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta [7]. Gánh nặng lớn nhất này lại chủ yếu rơi vào các quốc gia đang phát triển có mức thu nhập thấp đến trung bình, do chưa quan tâm đến việc điều trị và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chủ yếu ở trẻ em. Trung bình mỗi trẻ có 6 đến 10 đợt nhiễm trùng hô hấp mỗi năm [90]. Đa số những nhiễm trùng này lành tính và tự giới hạn, tuy nhiên một phần nhỏ trẻ có triệu chứng kéo dài đe dọa tính mạng thậm chí tử vong. Viêm phổi kéo dài (VPKD) là sự kéo dài các triệu chứng của viêm phổi và những bất thường trên X Quang ngực trên một tháng mặc dù đã được điều trị kháng sinh theo đúng phác đồ tối thiểu trong 10 ngày [54], [57], [70]. Trẻ có VPKD thường có các bệnh nền tiềm ẩn như rối loạn phát triển thần kinh, tim bẩm sinh, dãn phế quản, xơ nang, rối loạn miễn dịch, bất thường cấu trúc và chức năng đường hô hấp [8]. VPKD là một vấn đề lớn cho xã hội vì tốn kém trong điều trị, thời gian nằm viện lâu, tỷ lệ tử vong cao và góp phần làm gia tăng các dòng vi khuẩn kháng thuốc lây nhiễm cho cộng đồng. Tuy VPKD chiếm một tỷ lệ không cao trong tổng số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện nhưng việc chẩn đoán và điều trị các trường hợp này vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Thật vậy, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm VPKD ở trẻ em. VPKD ở trẻ em thật sự đang là một thách thức rất lớn cho bác sĩ nhi khoa nói chung và bác sĩ chuyên khoa hô hấp nhi nói riêng. Chỉ có vài báo cáo nghiên cứu về các vấn đề này ở . 2 các nước đang phát triển. Vì thế rất cần thiết có một nghiên cứu mô tả riêng đặc điểm VPKD, đặc biệt trên đối tượng trẻ em. Theo nghiên cứu của tác giả Khaled Saad từ 06/2009 đến tháng 05/2011, VPKD chiếm tỷ lệ 9,2% trong tổng số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện [70]. Tác giả Nguyễn Thể Tần, thực hiện nghiên cứu từ tháng 02/2009 đến tháng 07/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy viêm phổi kéo dài chiếm tỷ lệ 4,7% [19]. Theo tác giả Trần Minh Thuỳ trong nghiên cứu từ 01/07/2014 đến 31/05/2015 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận VPKD chiếm tỷ lệ 3,9% [21]. Trong đó các nguyên nhân thường gặp gây VPKD là bất thường bẩm sinh đường hô hấp, lao phổi, viêm phổi có biến chứng màng phổi, trào ngược dạ dày thực quản, loạn sản phổi và chưa rõ nguyên nhân chiếm lần lượt với các tỷ lệ là 22,8%, 20%, 13,6%, 5%, 4,3% và 34,3%. Tuy các nghiên cứu trên mô tả kỹ về đặc điểm nguyên nhân VPKD nhưng lại không mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các nguyên nhân cũng như đầy đủ các cận lâm sàng cần thiết như Polymerase Chain Reaction (PCR) từ dịch rửa phế quản phế nang (BAL) để tầm soát được các tác nhân gây bệnh, cũng như chưa làm đầy đủ các xét nghiệm hình ảnh học (CT scan ngực, nội soi phế quản) để tầm soát bệnh nền. Chẩn đoán sớm và chính xác cũng như dự đoán các yếu tố nguy cơ gây VPKD giúp điều trị tối ưu và giảm tối thiểu tiến triển cũng như biến chứng của bệnh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm giúp cho các bác sĩ có hướng tiếp cận có hệ thống và chẩn đoán chính xác hơn về nguyên nhân của VPKD, từ đó giúp cho việc theo dõi và điều trị tốt hơn nhằm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhi, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi. Chúng tôi hy vọng nghiên cứu của chúng tôi sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng nhi khoa có hướng tiếp cận chẩn đoán chính xác nguyên nhân VPKD để góp phần điều trị và theo dõi tốt hơn, cũng như sẽ góp phần vào các nghiên cứu sâu hơn sau này. . 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 30/06/2018 như thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 30/06/2018. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi kéo dài. 2. Xác định nguyên nhân của viêm phổi kéo dài. 3. Xác định tác nhân vi sinh gây viêm phổi kéo dài dựa vào kết quả cấy và PCR NTA. 4. Xác định đặc điểm điều trị viêm phổi kéo dài . 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VIÊM PHỔI KÉO DÀI 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi, hiểu theo nghĩa rộng, là tình trạng viêm nhu mô phổi do một tác nhân kích thích cơ thể phản ứng lại gây ra tổn thương phá huỷ nhu mô phổi, có thể lan toả ở cả hai phổi hoặc tập trung ở một thuỳ phổi. Theo WHO, viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thuỳ và áp xe phổi. Viêm phổi kéo dài được định nghĩa là sự kéo dài các triệu chứng lâm sàng viêm phổi và bất thường trên XQ ngực trên một tháng mặc dù đã được điều trị kháng sinh theo đúng phác đồ trong 10 ngày [70]. Viêm phổi tái phát được định nghĩa khi có từ 2 đợt viêm phổi trong vòng 1 năm hoặc 3 đợt viêm phổi trong bất cứ thời gian nào và XQ phổi bình thường giữa các đợt [70]. Hiện nay, viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái phát đã có định nghĩa rõ ràng nhưng trong thực hành lâm sàng cũng rất khó phân biệt được viêm phổi kéo dài hay tái phát nhất là không có XQ ở những giai đoạn không triệu chứng. Để phân biệt viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái phát thường dựa vào diễn tiến của XQ ngực trong giai đoạn bệnh, khỏi bệnh và giai đoạn bệnh mới. Những bất thường trên XQ ngực kéo dài có thể là biểu hiện của xẹp phổi hoặc rối loạn không do nhiễm trùng. Sự thay đổi kĩ thuật giữa các lần chụp XQ khác nhau cũng như quan điểm đọc XQ khác nhau giữa các bác sĩ cũng là một trong những yếu tố khó khăn trong chẩn đoán [91]. Trước đây, đã từng có các nghiên cứu cho rằng viêm phổi kéo dài và viêm phổi tái phát là một [64]. Như vậy, có thể nói rằng để chẩn đoán một trẻ bị viêm phổi kéo dài thật không dễ. Tuy nhiên, do những điểm đặc biệt của viêm phổi kéo dài, tình trạng này cần được chẩn đoán sớm để góp phần làm giảm thời gian nằm viện, chi phí điều trị cũng như tỷ lệ tử vong. Đây cũng là mục tiêu của nghiên cứu này. Do vậy, chúng tôi khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm . 5 sàng, cận lâm sàng và những nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài để từ đó góp phần giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cho bệnh nhân. 1.1.2. Dịch tễ học Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về định nghĩa viêm phổi kéo dài cũng như chưa có nhiều nghiên cứu về viêm phổi kéo dài, đặc biệt với đối tượng trẻ em dưới 5 tuổi nên tỷ lệ VPKD còn thay đổi tuỳ thuộc vào từng nghiên cứu [10], [22], [70]. Theo nghiên cứu của tác giả Khaled Saad và cộng sự, được thực hiện từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2011 tại khoa nhi bệnh viện Assiut, Hy Lạp trong 1228 bệnh nhi nhập viện vì viêm phổi, có 113 bệnh nhi (chiếm tỷ lệ 9,2%) được chẩn đoán viêm phổi kéo dài/tái phát. Trong đó có 74 bệnh nhi nam (chiếm tỷ lệ 65%) và 39 bệnh nhi nữ (chiếm tỷ lệ 35%) với độ tuổi từ 2 tháng đến 14 tuổi và tuổi trung bình là 3.2 ± 3.8 tuổi. Phân bố tuổi của viêm phổi kéo dài ở trẻ <3 tháng tuổi, từ 3-12 tháng tuổi, từ 1-5 tuổi và trên 5 tuổi lần lượt là 12%, 19%, 45% và 29%. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng như ho, đe doạ suy hô hấp, sốt, khò khè, tím tái lần lượt là 100%, 67%, 79%, 13,2%, và 9%. Khám lâm sàng phát hiện tỷ lệ có ngón tay dùi trống, còi xương và biến dạng lồng ngực với tỷ lệ lần lượt là 10,6%, 7% và 2,6% [70]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thể Tần, được thực hiện từ tháng 02/2009 đến tháng 07/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 1, có 2047 trường hợp viêm phổi phải nhập viện, với độ tuổi từ 2.6 tháng đến 10 tuổi trong đó có 97 trường hợp được chẩn đoán viêm phổi kéo dài (chiếm tỷ lệ 4,7%). Trong đó nam chiếm tỷ lệ 68,1% và tuổi trung bình trong nghiên cứu là 13.4 tháng [19]. Theo tác giả Lê Phước Truyền, được thực hiện từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010 tại BVNĐ2, có 2989 trẻ viêm phổi phải nhập viện với độ tuổi từ 1 tháng đến 11 tuổi,trong đó có 265 trẻ được chẩn đoán viêm phổi kéo dài (chiếm tỷ lệ 9%). Trong đó nam chiếm tỷ lệ 64,5% và tuổi trung bình trong nghiên cứu là 13,8 tháng. . 6 Theo nghiên cứu của tác giả Trần Minh Thuỳ thực hiện từ 01/07/2014 đến 31/05/2015 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 có 133 trường hợp được chẩn đoán viêm phổi kéo dài trong tổng số 3446 trường hợp nhập viện được chẩn đoán viêm phổi trong cùng thời gian, với độ tuổi từ 1,5 tháng đến 13 tuổi, chiếm tỷ lệ 4,9%. Phân bố tỷ lệ tương ứng với các nhóm tuổi <2 tháng, 2 - 12 tháng, 12 tháng - 5 tuổi và >5 tuổi lần lượt là 6,02%, 59,36%, 31,58% và 3,01%, với tỷ lệ nam giới cao hơn chiếm 62,41% [21]. Trong các nghiên cứu trên đều cho thấy một đặc điểm chung là tỷ lệ viêm phổi kéo dài thường xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân rõ ràng [47]. 1.1.2.1. Yếu tố thuận lợi gây viêm phổi kéo dài [7] Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp. Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh. Cha, mẹ hút thuốc lá. Khói bụi trong nhà. Sanh non tháng, sanh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A. Thời tiết lạnh. Không biết cách chăm sóc trẻ. Ở Việt Nam thời gian mắc bệnh nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa, có thể do yếu tố ẩm nóng, gió mùa. 1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi kéo dài [7] Bất thường sản xuất kháng thể (không có gamma globulin trong máu) hoặc bạch cầu đa nhân. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải. Bệnh xơ nang. . 7 Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp. Dị vật bỏ quên tại đường hô hấp. Dãn phế quản bẩm sinh. Bất động lông chuyển. Dò khí - thực quản. Trào ngược dạ dày thực quản. Tăng lưu lương máu lên phổi (tim bẩm sinh có shunt trái - phải). Mất phản xạ ho (hôn mê, bại não). Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi. 1.1.3. Sinh bệnh học của viêm phổi 1.1.3.1. Dòng vi khuẩn mũi hầu [7] Bình thường: đa số vi khuẩn Gram dương Bệnh lý răng miệng: vi khuẩn yếm khí Sau 72 giờ nằm viện: chủ yếu vi khuẩn Gram âm 1.1.3.2. Cơ chế đề kháng của đường hô hấp Nếu không có hàng rào bảo vệ, các tác nhân sẽ rất dễ xâm nhập vào đường hô hấp dưới và gây viêm phổi. Sự xâm nhập một lượng lớn vi sinh vật hoặc sự suy giảm hàng rào bảo vệ hoặc kết hợp cả hai là nguyên nhân gây viêm phổi. Cơ chế bảo vệ cơ học [7] Đường hô hấp bình thường vô trùng do: Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít Phản xạ ho đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản Lớp lông chuyển bám dính đẩy chất lạ ra ngoài, giúp làm sạch đường hô hấp thường xuyên [7] . 8 Chất nhầy giúp ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở. Chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc đuờng thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn. Trong thì chuyển động về phía truớc các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy, đẩy bụi ra ngoài [63]. o Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào [7], [15]. Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trò ngưng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đuờng thở.  IgA tại đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn.  IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn. Sự thực bào của đại thực bào phế nang. Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn. Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm. Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra. Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide. Surfactan: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn. Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferrin, fibronectin, chất chống oxy hóa, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh. Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên. Kháng nguyên (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại thực bào trong đường hô hấp bắt giữ. Sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các tế bào lympho T-CD4. Bên . 9 cạnh đó, đại thực bào giải phóng ra IL-1 kích thích lympho T-CD4 tăng sản và tiết ra IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành các tương bào để tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM. Chúng có vai trò cố định kháng nguyên để tiêu diệt. Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng thành các tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn. Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các bạch cầu lympho B, các lympho T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên. Khi vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới, đại thực bào phế nang có thể loại bỏ hầu hết tác nhân gây bệnh phản ứng viêm hay đáp ứng miễn dịch đáng kể. Tuy nhiên, khi tác nhân vi sinh vật có số lượng tăng cao quá mức vượt khỏi hoạt động của hàng rào bảo vệ, chúng bám dính lên thành phế quản và tiểu phế quản gây ra hoạt hoá phản ứng viêm hệ thống. Cơ chế này do sự phóng thích hoá chất trung gian gây viêm, thâm nhập bạch cầu và đáp ứng miễn dịch. 1.1.3.3. Đường vào [7] , [15] Vi khuẩn vào phổi theo hai đường: hô hấp và máu + Qua đường hô hấp:  Viêm phổi thường sau nhiễm virus do rối loạn hoạt động của lớp trụ lông, ức chế đại thực bào, gây rối loạn miễn dịch tế bào  Hít không khí có vi trùng, hóa chất gây tổn thương cấp tính cơ chế đề kháng của phổi + Qua đường máu: ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc, viêm da cơ) . 10 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng 1.1.4.1. Bệnh sử và tiền căn Để chẩn đoán chính xác bước đầu tiên cần khai thác bệnh sử kĩ càng, đầy đủ [2]. Hỏi tất cả các triệu chứng lâm sàng, thứ tự và thời gian các triệu chứng xuất hiện từ trước khi nhập viện, trong thời gian nằm viện, điều trị tuyến trước (nếu có) và đáp ứng hay biến chứng trong quá trình điều trị. Bảng 1.1: Đặc điểm quan trọng trong bệnh sử- tiền sử VPKD/VPTP Tiền sử - bệnh sử Diễn tiến – theo dõi Can thiệp – Điều trị Khai thác chi tiết triệu chứng Có thể là dấu hiệu chỉ ho, mối liên quan với thức ăn điểm của GERD, hen, hay gắng sức, sau cảm lạnh và bệnh đường thở tăng màu sắc đàm (nếu có) Bệnh sử bệnh hiện tại Triệu chứng, mức độ, và tần suất (thường xuyên, thỉnh thoảng) tím trong và sau ăn phản ứng hay viêm phổi Có thể do co thắt thanh quản hay GERD Triệu chứng khởi phát kịch Có thể gợi ý hít dị vật phát, hội chứng xâm nhập Triệu chứng toàn thân Tiền căn sản khoa đường thở Sụt cân kéo dài, rối loạn vận Gợi ý bệnh xơ nang ở động ruột kèm với chậm lớn trẻ da trắng Đủ tháng hay sanh non Giúp loại trừ bệnh phổi Ngạt sau sanh, cần đặt nội khí mạn do sanh non quản sau sanh Chậm tiêu phân su Gợi ý xơ nang Tuổi khởi phát triệu chứng Nếu khởi phát ở tuổi Tiền căn bệnh lý nhỏ, đặc biệt ngay khi .