Tài liệu Đặc điểm viêm phổi hậu sởi ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ THỊ NGỌC ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI HẬU SỞI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ THỊ NGỌC ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI HẬU SỞI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Lê Thị Ngọc . . i MỤC LỤC Lời cam đoan .......................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt..................................................................................................... iv Danh mục các bảng ............................................................................................................... vi Danh mục các biểu đồ - sơ đồ .............................................................................................viii ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................... 4 1.1. Tổng quan bệnh sởi ............................................................................................... 4 1.2. Viêm phổi hậu sởi ............................................................................................... 12 1.3. Tóm lƣợc các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc liên quan đến đề tài nghiên cứu 24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................... 27 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................................... 27 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................... 27 2.3. Các bƣớc tiến hành .............................................................................................. 28 2.4. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................................. 30 2.5. Biến số ................................................................................................................. 31 2.6. Thu thập và xử lí số liệu ...................................................................................... 40 2.7. Vấn đề y đức........................................................................................................ 41 2.8. Khả năng khái quát hoá và tính ứng dụng ........................................................... 41 Chƣơng 3. KẾT QUẢ .......................................................................................................... 43 3.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi hậu sởi ............ 43 3.2. Tác nhân gây viêm phổi hậu sởi .......................................................................... 53 3.3. Kết quả điều trị .................................................................................................... 60 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................................................... 63 4.1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi hậu sởi ............ 63 4.2. Tác nhân gây bệnh viêm phổi hậu sởi ................................................................. 74 4.3. Đặc điểm điều trị ................................................................................................. 84 4.4. Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................... 87 KẾT LUẬN.......................................................................................................................... 88 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................... 90 . . ii TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bệnh án mẫu PHỤ LỤC 2: Phiếu thông tin cho ngƣời giám hộ hợp pháp PHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhi . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Rửa phế quản – phế nang BAL Bronchoalveolar lavage CRP-hs High-sensitivity C – Reactive Protein Protein C phản ứng có độ nhạy cao CT scan Computed Tomography scan Chụp cắt lớp vi tính ESBL Extended spectrum beta-lactamase Men beta-lactamase phổ rộng FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân suất oxy trong khí hít vào Hib Haemophilus influenzae type B MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus Staphylococcus aureus kháng aureus Methicillin Nasal continuous positive airway Áp lực dƣơng liên tục qua mũi NCPAP pressure NTA Nasotracheal aspiration Dịch hút khí quản qua mũi PaO2 Partial pressure of arterial oxygen Phân áp oxy trong máu động mạch PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Phân áp của CO2 trong máu động mạch PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi trùng hợp RSV Respiratory Syncytial Virus Siêu vi hô hấp hợp bào WHO World Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới WBC White blood cell Bạch cầu . . v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT (tt) TIẾNG VIỆT BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BV Bệnh viện BVNĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 BVNĐ2 Bệnh viện Nhi Đồng 2 SDD Suy dinh dƣỡng SHH Suy hô hấp TB Trung bình Tp. HCM Thành phố Hồ Chí Minh VPHS Viêm phổi hậu sởi . . i DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1. Trình tự nhiễm siêu vi sởi trong bệnh sởi không biến chứng ................................ 7 Bảng 1.2. Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi [93] ..................... 13 Bảng 1.3. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi ............................................................................. 18 Bảng 1.4. Các biến chứng của viêm phổi cộng đồng........................................................... 19 Bảng 1.5. Hƣớng dẫn cách chọn lựa kháng sinh theo tác nhân [5] ..................................... 21 Bảng 1.6. Chọn lựa kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng dựa theo tuổi và lâm sàng [5] .. 23 Bảng 2.1. Thang điểm Barlett [103] .................................................................................... 29 Bảng 2.2. Các biến số hành chính ........................................................................................ 31 Bảng 2.3. Các biến số tiền căn ............................................................................................. 31 Bảng 2.4. Các biến số lâm sàng ........................................................................................... 32 Bảng 2.5. Các biến số cận lâm sàng .................................................................................... 33 Bảng 2.6. Biến số kết quả điều trị ........................................................................................ 34 Bảng 2.7. Phân độ suy hô hấp .............................................................................................. 36 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ........................................................................................... 43 Bảng 3.2. Tiền căn sản khoa ................................................................................................ 44 Bảng 3.3. Tình trạng chủng ngừa ........................................................................................ 44 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nền ................................................................................................ 45 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................................... 47 Bảng 3.6. Phân độ suy hô hấp .............................................................................................. 48 Bảng 3.7. Độ nặng viêm phổi phân bố theo bệnh nền ......................................................... 49 Bảng 3.8. Độ nặng viêm phổi phân bố theo tình trạng dinh dƣỡng ..................................... 49 Bảng 3.9. Triệu chứng đi kèm viêm phổi hậu sởi ................................................................ 49 Bảng 3.10. Tổng phân tích tế bào máu ................................................................................ 50 Bảng 3.11. Tổn thƣơng trên X-quang ngực thẳng ............................................................... 48 Bảng 3.12. Kết quả cấy NTA dƣơng tính ............................................................................ 53 Bảng 3.13. Phân loại tác nhân gây bệnh .............................................................................. 59 Bảng 3.14. Phƣơng pháp hỗ trợ hô hấp ............................................................................... 60 Bảng 3.15. Các loại kháng sinh ........................................................................................... 61 Bảng 3.16. Tỉ lệ thay đổi kháng sinh điều trị ....................................................................... 61 Bảng 4.1. So sánh triệu chứng viêm phổi của các nghiên cứu ............................................ 67 . . ii Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ các dạng tổn thƣơng trên X-quang của trẻ viêm phổi trong các nghiên cứu ............................................................................................................... 69 Bảng 4.3. So sánh tác nhân viêm phổi giữa các nghiên cứu ................................................ 74 Bảng 4.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae giữa các nghiên cứu..... 76 Bảng 4.5. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae giữa các nghiên cứu ......... 77 Bảng 4.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh của A.baumannii giữa các nghiên cứu ........................... 78 Bảng 4.7. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae giữa các nghiên cứu ........... 79 Bảng 4.8. Tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli giữa các nghiên cứu ..................................... 81 Bảng 4.9. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus giữa các nghiên cứu ........... 78 Bảng 4.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa giữa các nghiên cứu ........................ 79 . . ii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Tên biểu đồ - sơ đồ STT Trang Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ nhiễm trùng hậu sởi (đƣờng màu xanh) theo thời gian so với nhóm chứng chƣa mắc sởi (đƣờng màu đỏ) ......................................................................... 12 Biểu đồ 3.1. Tình trạng dinh dƣỡng (n = 110) ..................................................................... 45 Biểu đồ 3.2. Lý do nhập viện (n = 110) ............................................................................... 46 Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát viêm phổi sau khi mắc sởi (n=110) ................................ 47 Biểu đồ 3.4. Phân loại CRP-hs ............................................................................................ 51 Biểu đồ 3.5. Tổn thƣơng trên CT scan ngực (n = 15) .......................................................... 52 Biểu đồ 3.6. Phân bổ huyết thanh chẩn đoán sởi IgM (n=110) ........................................... 53 Biểu đồ 3.7. Kháng sinh đồ vi khuẩn Streptococcus pneumoniae (n = 5 trẻ)...................... 54 Biểu đồ 3.8. Kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae (n = 5 trẻ) .......................... 55 Biểu đồ 3.9. Kháng sinh đồ vi khuẩn Acinetobacter baumannii (n = 4 trẻ) ........................ 55 Biểu đồ 3.10. Kháng sinh đồ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (n = 3 trẻ) .......................... 56 Biểu đồ 3.11. Kháng sinh đồ vi khuẩn E. coli (n = 3) ......................................................... 56 Biểu đồ 3.12. Kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococcus aureus (n = 3 trẻ) .......................... 57 Biểu đồ 3.13. Kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (n = 2 trẻ) ..................... 57 Biểu đồ 3.14. Kháng sinh đồ vi khuẩn Moraxella catarrhalis (n = 2) ................................ 58 Biểu đồ 3.15. Kháng sinh đồ vi khuẩn Enterobacter cloacae (n = 1) ................................. 58 Biểu đồ 3.16. Phân bố số loại kháng sinh sử dụng (n = 110) .............................................. 61 Sơ đồ 2.1. Tiến hành nghiên cứu ......................................................................................... 29 Sơ đồ 2.2. Đƣờng biểu diễn tỉ lệ % của bạch cầu đa nhân trung tính và tân cầu theo tuổi..37 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi đang lây lan thành dịch không chỉ ở Việt Nam mà trên toàn thế giới. Theo báo cáo của các quốc gia từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018 có 82.596 ngƣời ở 47 trong số 53 quốc gia mắc sởi, gần 2/3 (61%) trƣờng hợp mắc sởi phải nhập viện. Tổng số ngƣời nhiễm siêu vi sởi năm 2018 cao gấp 3 lần tổng số báo cáo trong năm 2017 và 15 lần số lƣợng mắc trong năm 2016 [102]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong dự phòng và điều trị nhƣng bệnh sởi vẫn xảy ra trên toàn thế giới gây ra tàn phế thậm chí là tử vong, đặc biệt là ở trẻ em dƣới 5 tuổi. Trên toàn thế giới, 98 quốc gia đã báo cáo tăng số ca nhiễm sởi trong năm 2018 so với năm 2017. Ukraine, Philippines và Brazil là ba quốc gia tăng số ca nhiễm sởi cao nhất trong khoảng thời gian từ 2017 đến 2018. Chỉ tính riêng ở Ukraine, năm 2018 đã có 35.120 ca mắc sởi. Theo chính phủ nƣớc này, có thêm 24.042 ngƣời nữa đã nhiễm sởi trong hai tháng đầu năm 2019. Tại Philippines trong đầu năm 2019 đã có 12.736 ca nhiễm sởi và 203 ca tử vong, so với 15.599 ca trong năm 2018 [37]. Tại Việt Nam, chƣơng trình tiêm chủng mở rộng ngừa sởi bắt đầu từ năm 1981, thực hiện toàn quốc từ năm 1986, tính đến năm 2014 tỉ lệ lƣu hành bệnh sởi đã giảm đến 573 lần so với trƣớc năm 1985 [23]. Tuy nhiên, dịch sởi vẫn bùng phát ở nhiều tỉnh, thành phố trên toàn quốc. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hằng [9] cho thấy dịch sởi ở miền Bắc Việt Nam vào năm 2013 - 2014 xảy ra tại hầu hết các tỉnh, tập trung thành các ổ dịch ở khu vực miền núi và phân bố rải rác ở khu vực đồng bằng. Tỉ lệ mắc cao ở các nhóm trẻ chƣa tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ. Tỉ lệ tử vong/mắc chung là 1,5%, nguyên nhân tử vong chính là do các bệnh lý đƣờng hô hấp đặc biệt là viêm phổi (73,1%). Sự nguy hiểm của bệnh sởi chính là biến chứng do bệnh sởi gây ra: mù lòa, viêm não, viêm phổi nặng gây ra tàn phế và thậm chí là tử vong. Số tử vong hầu hết là trẻ dƣới 5 tuổi (chiếm 96,5%), đặc biệt là trẻ dƣới 1 tuổi (chiếm 72,4%) [9]. Theo Vries và cộng sự trên 50% trẻ nhỏ hơn 5 tuổi mắc sởi có kết hợp với nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 30 ngày sau khi phát ban. Sau khi mắc sởi trẻ có miễn dịch suốt đời. Tuy nhiên, sau khi mắc sởi bệnh nhi gặp phải tình trạng ức chế miễn dịch . . thoáng qua, điều này đƣợc chứng minh bằng sự ức chế các phản ứng quá mẫn loại chậm [96]. Do siêu vi sởi gây ra tình trạng ức chế miễn dịch nên viêm phổi thứ phát thƣờng xuyên xảy ra và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến bệnh sởi [64]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc tăng nhạy cảm với nhiễm trùng có thể tiếp tục trong 2 đến 3 năm sau khi mắc sởi [87]. Có giả thuyết cho rằng siêu vi sởi gây độc tế bào và thông qua trung gian miễn dịch gây giảm tế bào miễn dịch nhớ mắc phải [57], [58]. Phù hợp với giả thuyết này, một nghiên cứu từ Anh và xứ Wales, Hoa Kỳ và Đan Mạch tìm thấy tỉ lệ tử vong do bệnh lý nhiễm trùng không do sởi liên hệ chặt chẽ với tỉ lệ mắc bệnh sởi trƣớc đó, tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhi mắc sởi trƣớc đó. Mina đã nghiên cứu thời gian phục hồi miễn dịch sau khi mắc bệnh sởi bằng cách đánh giá mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh sởi và tỉ lệ tử vong ở trẻ em sau đó. Kết quả cho thấy trẻ mắc bệnh sởi có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong do các bệnh nhiễm trùng khác trong khoảng thời gian hơn 2 năm [87]. Mới đây nhất năm 2019 Gadroen và cộng sự [63] nghiên cứu ở 2.228 trẻ em mắc bệnh sởi và 19.930 trẻ không mắc bệnh sởi từ 1990 đến 2014 cho thấy tỉ lệ mới mắc đối với bệnh nhiễm trùng tăng đáng kể trong mỗi khoảng thời gian đánh giá lên đến 5 năm sau khi mắc sởi: 43% trong tháng đầu tiên, 22% từ tháng đầu tiên đến năm đầu tiên, 10% từ năm 1 đến 2,5 năm và 15% trong các năm 2,5 đến 5 năm theo dõi. Tỉ lệ nhập viện ở trẻ em sau khi mắc bệnh sởi cũng tăng trong tháng đầu tiên so với trẻ trƣớc đó không mắc sởi. Nhiễm trùng hô hấp là biến chứng thƣờng gặp nhất khi mắc sởi, là nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và tử vong do sởi. Nhiễm trùng hô hấp cũng là bệnh lý thƣờng gặp nhất ở trẻ hậu sởi [63]. Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu viêm phổi trên bệnh nhi phát ban dạng sởi [36] nhƣng chƣa có nghiên cứu nào về viêm phổi hậu sởi vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm viêm phổi hậu sởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm xác định đặc điểm viêm phổi hậu sởi ở trẻ em. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi hậu sởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 01/06/2020 nhƣ thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi hậu sởi ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 01/06/2020. Mục tiêu cụ thể: trên trẻ đƣợc chẩn đoán viêm phổi hậu sởi chúng tôi: 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi hậu sởi. 2. Xác định tác nhân vi sinh gây viêm phổi hậu sởi dựa vào kết quả cấy và PCR NTA. 3. Xác định đặc điểm điều trị viêm phổi hậu sởi. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN BỆNH SỞI 1.1.1. Đại cƣơng Bệnh sởi đã đƣợc ghi nhận trong các y văn thời cổ đại cách nay hơn 2000 năm. Bệnh đƣợc bác sĩ Razek (Ả rập) mô tả cụ thể vào thế kỷ thứ IX. Tuy nhiên, mãi đến thế kỷ XVIII, bệnh sởi mới đƣợc chính thức phân biệt thành một căn bệnh riêng từ nhóm bệnh sốt phát ban. Vào năm 1954, John F. Enders và Thomas C. Peebles nhân giống đƣợc siêu vi gây bệnh sởi trong tế bào thận ngƣời. Điều này đƣa đến sự phát triển của vắc-xin sởi sống, và đã đƣợc cấp phép cho sử dụng tại Hoa Kỳ vào năm 1963 [26]. 1.1.2. Định nghĩa Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đƣờng hô hấp, do siêu vi sởi gây ra. Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, viêm long đƣờng hô hấp, đƣờng tiêu hoá, viêm kết mạc mắt, phát ban có thứ tự và biến mất theo thứ tự xuất hiện. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em và dễ bùng phát thành dịch [19]. 1.1.3. Tác nhân gây bệnh Bệnh sởi gây ra do nhiễm siêu vi sởi (Polynosa morbillorum) thuộc chủng Morbillivirus, họ Paramyxoviridae. Siêu vi hình cầu, đƣờng kính 120 − 250 nm, cấu tạo bao gồm một lớp vỏ lipoprotein bên ngoài và một ribonucleocapsid bên trong. Lớp vỏ siêu vi bên ngoài dày từ 10 đến 22 nm và chứa ba loại protein mã hóa siêu vi (F, H và M). Bộ gien là một chuỗi đơn RNA có trọng lƣợng phân tử 4,6 x 106D, chứa 16.000 nucleotid. Siêu vi sởi có 2 kháng nguyên chính là: - Kháng nguyên ngƣng kết hồng cầu (Hemagglutinin). - Kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolysin). Sự nhân lên của siêu vi sởi xảy ra trong bào tƣơng, qua 5 giai đoạn: hấp phụ và xâm nhập, phiên mã ARN của siêu vi, dịch mã (tổng hợp của siêu vi), lắp ráp hoàn chỉnh, nảy chồi và giải phóng hạt siêu vi. Siêu vi sởi chỉ gây biểu hiện bệnh sốt phát ban ở khỉ và ngƣời. Siêu vi đƣợc tìm thấy trong chất nhầy nhớt ở cổ họng, trong . . máu và trong nƣớc tiểu ở cuối thời kỳ ủ bệnh và một thời gian sau khi ngƣời bệnh đã bị phát ban. Trong không khí, siêu vi có thể tồn tại ít nhất 34 giờ. Trong giọt nƣớc bọt của ngƣời bệnh, siêu vi có thể tồn tại đến vài ngày ở nhiệt độ 12 − 15°C. Tuy nhiên, siêu vi sởi có sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt bởi các thuốc khử trùng thông thƣờng, ánh sáng mặt trời, sức nóng v.v... Ở nhiệt độ 56°C siêu vi sởi bị diệt trong 30 phút. Khi mắc bệnh sởi, siêu vi kích thích cơ thể sinh kháng thể. Kháng thể xuất hiện từ ngày thứ 2 − 3 sau khi bắt đầu mọc ban và tồn tại lâu dài. Miễn dịch trong sởi là miễn dịch bền vững [8], [52], [95]. 1.1.4. Đặc điểm dịch tễ Sởi là một trong những bệnh truyền nhiễm lây lan mạnh nhất ở ngƣời. Bệnh do siêu vi sởi gây ra, xuất hiện theo mùa và xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới. Ở vùng nhiệt đới bệnh thƣờng tăng cao vào mùa khô, ở vùng ôn đới thì bệnh thƣờng xảy ra vào mùa đông xuân [99]. Bệnh có thể xảy ra quanh năm. Trẻ nhỏ thƣờng nhận đƣợc miễn dịch từ m . Sau 6 tháng miễn dịch giảm dần, nếu trẻ tiếp xúc với ngƣời bệnh khi lƣợng kháng thể còn đủ lớn thì có thể mắc bệnh nh . Sau khi khỏi trẻ thu đƣợc miễn dịch bền vững suốt đời. Sau 9 tháng lƣợng kháng thể nhận đƣợc từ m không đủ để bảo vệ trẻ nữa, nếu trẻ nhiễm siêu vi trong giai đoạn này thì sẽ mắc sởi nặng. Miễn dịch thu đƣợc do nhiễm sởi ngoài cộng đồng hoặc do chủng ngừa bằng vắc xin đều tồn tại suốt đời và đƣợc củng cố bởi tiếp xúc với mầm bệnh. Một nghiên cứu mới đây cho thấy có mối tƣơng quan nghịch giữa hiệu giá kháng thể và khoảng thời gian giữa 2 lần tiêm vắc xin và nếu khoảng thời gian này kéo dài hơn 11 năm thì hiệu giá kháng thể giảm đáng kể [41]. Trung bình một ngƣời bị sởi sẽ lây bệnh cho 12 − 18 ngƣời khác [82]. Trƣớc khi có chƣơng trình tiêm chủng vắc xin sởi, cứ mỗi năm trung bình có 1 vụ dịch nhỏ và 2 − 3 năm có 1 vụ dịch lớn. Ƣớc tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 30 triệu ca mắc sởi và hơn 2 triệu trƣờng hợp tử vong. Hơn 95% ngƣời 15 tuổi đã bị nhiễm siêu vi sởi [99]. Từ năm 2000 – 2015 số trƣờng hợp mắc sởi hàng năm trên toàn cầu giảm 75%, từ 146/1.000.000 dân xuống 35/1.000.000 dân. Năm 2015 ghi nhận 134.200 . . trƣờng hợp tử vong do sởi trên toàn thế giới, giảm 79% so với năm 2000 [75]. Ở những nƣớc có thu nhập thấp, tỷ lệ tiêm chủng thấp, tỷ lệ sinh cao và mật độ dân cƣ đông đúc thì có tình trạng lây nhiễm cao ở trẻ nhỏ và trẻ trƣớc tuổi đi học. Đường lây: Lây qua đƣờng hô hấp, lây trực tiếp khi ngƣời bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện… Lây gián tiếp ít gặp vì siêu vi sởi dễ bị diệt ở ngoại cảnh. Những ngƣời mắc bệnh sởi có khả năng lây bệnh cho ngƣời khác từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm 4 ngày sau khi ban đầu tiên xuất hiện. Thời kỳ lây bệnh nhiều nhất là giai đoạn khởi phát [53]. 1.1.5. Cơ chế bệnh sinh Siêu vi sởi vào cơ thể ngƣời qua lớp niêm mạc đƣờng hô hấp hoặc có thể qua kết mạc mắt. Tại đây, siêu vi sởi sẽ xâm nhập vào tế bào monocyte và tế bào lympho tại biểu mô hô hấp qua thụ thể SLAM (CD46) và tăng sinh tại chỗ sau đó phóng thích vào máu (lần 1) và hệ võng nội mô. Lúc này siêu vi tiếp tục sinh sản và đƣợc phóng thích vào máu (lần 2), từ đó siêu vi xâm nhập vào các bạch cầu máu. Sự xâm lấn vào các tế bào lympho T sẽ gây ra tình trạng ức chế làm suy giảm miễn dịch tế bào tạm thời trong giai đoạn đầu của bệnh sởi. Siêu vi thƣờng đƣợc bài xuất sớm, trƣớc khi ban xuất hiện khoảng vài ngày và có thể làm lây bệnh cho đối tƣợng cảm nhiễm, là ngƣời chƣa có kháng thể kháng siêu vi sởi, hoặc đã có kháng thể nhƣng ở dƣới mức bảo vệ. Nhiễm siêu vi sởi tự nhiên sẽ tạo đƣợc miễn dịch bền vững [83]. Trong ngày thứ năm đến thứ bảy của bệnh, siêu vi lan tràn trong máu và kết quả là hình thành giai đoạn toàn phát. Các cơ quan thuộc hệ hô hấp của ngƣời bệnh bị tổn thƣơng gây ra các triệu chứng viêm long đƣờng hô hấp: chảy nƣớc mũi, ho, viêm tiểu phế quản. Chính sự phù nề và sự mất các tiêm mao đƣờng hô hấp tạo điều kikiện thuận lợi cho các vi trùng dễ dàng xâm nhập, gây ra bội nhiễm và các biến chứng khác nhƣ viêm tai giữa, viêm phổi. Da, kết mạc và đƣờng hô hấp là những vị trí nhiễm trùng rõ ràng, nhƣng các cơ quan khác cũng có thể bị. Từ ngày thứ 11 đến ngày thứ 14, số lƣợng siêu vi trong máu, đƣờng hô hấp và các cơ quan khác đạt cực đại và sau đó giảm dần trong khoảng thời gian 2 đến 3 ngày sau đó. Cơ thể sinh . . kháng thể, kháng thể trung hoà siêu vi. Bệnh chuyển sang thời kỳ lui bệnh [34], [52]. Bảng 1.1. Trình tự nhiễm siêu vi sởi trong bệnh sởi không biến chứng Ngày Diễn tiến 0 Siêu vi sởi trong giọt chất tiết tiếp xúc với bề mặt tế bào biểu mô niêm mạc mũi họng và kết mạc. Tế bào biểu mô nhiễm siêu vi và siêu vi nhân lên 1−2 Siêu vi xâm nhập vào hạch bạch huyết vùng 2−3 Siêu xâm nhập vào máu lần 1 3−5 Siêu vi nhân lên trong biểu mô đƣờng hô hấp tại vị trí ban đầu và trong hệ võng nội mô 5−7 Siêu vi xâm nhập vào máu lần 2 7 − 11 Bắt đầu quá trình nhiễm siêu vi tại da và các vị trí khác bao gồm đƣờng hô hấp 11 − 14 Siêu vi trong máu, đƣờng hô hấp, da và các cơ quan khác 15 − 17 Lƣợng siêu vi trong máu giảm dần và mất đi, nồng độ siêu vi trong các cơ quan giảm nhanh Trong quá trình bệnh, siêu vi sởi sao chép trong các tế bào nội mô, tế bào biểu mô, tế bào đơn nhân và đại thực bào. Tổn thƣơng giải phẫu bệnh điển hình của bệnh sởi là sự phân bố rộng rãi các tế bào khổng lồ đa nhân, là kết quả của phản ứng tổng hợp tế bào. Hai loại tế bào khổng lồ chính xảy ra trong bệnh sởi: (1) Tế bào Warthin-Finkeldey và (2) Tế bào biểu mô khổng lồ. Các tế bào khổng lồ WarthinFinkeldey đƣợc tìm thấy ở khắp hệ võng nội mô trong amidan, mảng Peyer, ruột . . thừa, hạch bạch huyết, lách và tuyến ức. Chúng có kích thƣớc khác nhau, có thể chứa tới hơn 100 nhân. Các tế bào chứa cả thể vùi trong nhân và nguyên sinh chất. Tế bào khổng lồ xuất hiện ngày thứ 4 − 5 trƣớc mọc ban và kéo dài 3 − 4 ngày sau [34], [52]. 1.1.6. Đáp ứng miễn dịch trong sởi và hậu sởi Miễn dịch sau mắc sởi đƣợc cho là suốt đời, tuy nhiên một ít trƣờng hợp báo cáo là có mắc sởi lại. Tƣơng tự, sau chích ngừa sởi, miễn dịch tồn tại nhiều năm có thể suốt đời ở hầu hết các cá thể. Mắc sởi có thể gây suy giảm miễn dịch thoáng qua liên quan đến giảm chức năng của tế bào T. Suy giảm miễn dịch có thể kéo dài một vài tuần đến 2 năm sau khi mắc sởi [65], [87]. 1.1.6.1. Kháng thể Sau khi nhiễm siêu vi sởi, đáp ứng tạo kháng thể thông thƣờng diễn ra. Kháng thể trong huyết thanh kháng với protein N, F, H, M của siêu vi sởi có thể đƣợc phát hiện bằng phƣơng pháp ức chế ngƣng kết hồng cầu (HI), cố định bổ thể (CF), trung hòa, kết tủa miễn dịch, ức chế tiêu sợi huyết, phản ứng hấp thụ miễn dịch liên kết men (ELISA) và kháng thể huỳnh quang (FA). Trong nhiễm trùng tự nhiên, kháng thể đƣợc phát hiện bằng phƣơng pháp ức chế ngƣng kết hồng cầu và trung hòa kháng thể xuất hiện vào khoảng ngày thứ 14, đỉnh điểm khoảng 4 đến 6 tuần, và giảm xấp xỉ gấp bốn lần so với mức đỉnh trong một năm. Sau khi đã đƣợc chủng ngừa, cả hai kháng thể đƣợc phát hiện bằng ức chế ngƣng kết hồng cầu và trung hòa kháng thể hiện diện vào ngày thứ 14. Kháng thể cố định bổ thể xuất hiện hơi muộn hơn và không tồn tại lâu nhƣ kháng thể phát hiện bằng ức chế ngƣng kết hồng cầu hoặc trung hoà kháng thể. Nhiễm trùng nguyên phát đƣợc đặc trƣng bởi sự xuất hiện ban đầu của kháng thể immunoglobulin IgM và IgG trong huyết thanh. Đáp ứng tạo IgM chuyên biệt thƣờng ngắn, hiếm khi nào có kháng thể kháng sởi loại này đƣợc tìm thấy hơn 9 tuần sau khi nhiễm siêu vi sởi. Việc tạo kháng thể IgA cũng thƣờng xảy ra sau khi tiêm vắc-xin sởi hay sau nhiễm tự nhiên. Kháng thể IgG xuất hiện sau khi nhiễm bệnh chủ yếu là phân lớp IgG1 và IgG4. Kháng thể đƣợc phát hiện bằng phƣơng pháp trung hòa và ức chế ngƣng kết . . hồng cầu chủ yếu là kháng thể kháng protein H và có liên quan đến khả năng chống lại bệnh trên lâm sàng. Kháng thể kháng protein N là kháng thể chính đƣợc phát hiện bằng phƣơng pháp cố định bổ thể. Kháng thể kháng protein F đƣợc phát hiện bằng phƣơng pháp ức chế tiêu sợi huyết của hồng cầu khi nhiễm siêu vi sởi hoặc bằng ngƣng kết kháng thể. Kháng thể kháng protein F có thể phát hiện bằng phƣơng pháp trung hòa bằng cách phá vỡ sự hòa màng của siêu vi vào màng tế bào chủ. Chỉ một lƣợng nhỏ kháng thể với protein M đƣợc tìm thấy sau khi nhiễm siêu vi sởi hay sau khi chích ngừa [52]. 1.1.6.2. Miễn dịch qua trung gian tế bào Siêu vi sởi gắn kết và lây nhiễm các tế bào T nhớ, tế bào B nhớ của hệ thống miễn dịch. Sau đó siêu vi lây lan khắp cơ thể bằng cách nhân rộng từ các tế bào bị nhiễm bệnh. Để loại bỏ siêu vi sởi đòi hỏi phải loại bỏ các tế bào lympho bị nhiễm siêu vi [90]. Năm 2015, Michael Mina và cộng sự chứng minh siêu vi sởi tấn công tế bào lympho T và gây nên tình trạng “mất trí nhớ hệ miễn dịch”, do đó số lƣợng tế bào T và tế bào B giảm đáng kể trong giai đoạn nhiễm sởi cấp tính, nhƣng số lƣợng tế bào T và tế bào B nhanh chóng trở về mức bình thƣờng sau khi cơ thể loại bỏ siêu vi. Tuy nhiên các tế bào T và tế bào B đƣợc tạo ra ngay sau khi bị nhiễm siêu vi sởi khác biệt đáng kể so với các tế bào tồn tại trƣớc khi bị nhiễm sởi. Các tế bào nhớ miễn dịch tồn tại trƣớc đây bị xóa và sản xuất ra một lƣợng lớn các tế bào lympho mới. Những tế bào lympho mới này chỉ ghi nhớ bệnh sởi. Do đó, cơ thể hoàn toàn miễn nhiễm với siêu vi sởi nhƣng dễ bị nhiễm trùng do các tác nhân khác sau đó. Nghiên cứu này xác định phải mất khoảng 2-3 năm sau khi bị nhiễm sởi để bộ nhớ miễn dịch bảo vệ đƣợc phục hồi. Thời gian trung bình mất trí nhớ miễn dịch do sởi là 27 tháng [87]. 1.1.7. Chẩn đoán bệnh sởi  Căn cứ lâm sàng - Ban giai đoạn sớm: hạt Koplik. - Hội chứng viêm long đƣờng hô hấp. - Sƣng nề mí mắt, viêm kết mạc mắt. . 0. - Rối loạn tiêu hoá, tiêu chảy. - Giai đoạn toàn phát: ban dát sẩn mọc theo thứ tự từ mặt xuống thân mình và chi. Ban bay cũng theo thứ tự và để lại trên da vết “rằn da hổ”.  Căn cứ dịch tễ, tuổi, mùa, chủng ngừa  Căn cứ xét nghiệm:  Phân lập siêu vi từ máu, mũi họng (giai đoạn sớm)  Tìm tế bào khổng lồ Hecth ở dịch tiết mũi họng  Huyết thanh chẩn đoán: phản ứng ngƣng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ELISA: thực hiện 2 lần, cách nhau 7 − 10 ngày. Kết quả dƣơng tính khi hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần so với lần đầu. Chẩn đoán xác định: sốt, phát ban, IgM (+) siêu vi sởi (đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng để xác nhận các trƣờng hợp mắc sởi) [84]. 1.1.8. Biến chứng:  Biến chứng đƣờng hô hấp: + Viêm thanh quản: Giai đoạn sớm thƣờng do siêu vi sởi: xuất hiện ở giai đoạn khởi phát, giai đoạn đầu của phát ban và thƣờng mất theo ban, hay có viêm thanh quản cấp giả, gây cơn khó thở do co thắt thanh quản. Giai đoạn muộn thƣờng do bội nhiễm (hay gặp do tụ cầu, liên cầu, phế cầu…), xuất hiện sau mọc ban. Diễn biến thƣờng nặng: sốt cao lên, ho ông ổng, khàn tiếng, khó thở, tím tái. + Viêm phế quản Thƣờng do bội nhiễm, xuất hiện vào cuối thời kì mọc ban. Biểu hiện sốt lại, ho nhiều, nghe phổi có ran phế quản, bạch cầu tăng, neutrophil tăng, X-quang có hình ảnh viêm phế quản. + Viêm phế quản phổi Do bội nhiễm, thƣờng xuất hiện muộn sau mọc ban. Biểu hiện nặng: sốt cao khó thở, khám phổi có ran phế quản và ran nổ. X-quang có hình ảnh phế quản phế viêm (nốt mờ rải rác 2 phổi). Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, thƣờng là nguyên nhân gây tử vong trong bệnh sởi, nhất là ở trẻ nhỏ. .