Tài liệu Đặc điểm viêm phổi của bệnh nhân hiv aids điều trị nội trú tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2020

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------  -------- NGUYỄN QUANG DIỆU ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỦA BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2020 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --------  -------- NGUYỄN QUANG DIỆU ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỦA BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2020 Chuyên ngành: Truyền nhiễm Mã số: NT 62 72 38 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.ĐÔNG THỊ HOÀI TÂM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . ỜI C M ĐO N T , ế , ốở T ễ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . M C C Trang D NH M C CHỮ VI T TẮT ................................................................................. i D NH M C ĐỐI CHI U NH VIỆT ................................................................. iii D NH M C B NG .................................................................................................. v DANH M C HÌNH .................................................................................................vii D NH M C BIỂU ĐỒ ......................................................................................... viii D NH M C S M ĐỒ ................................................................................................ ix ĐẦU .................................................................................................................... 1 CHƯ NG TỔNG QU N T I IỆU .................................................................. 4 ễ 1. V ............................................................................ 4 1.2. Viêm phổi trên BN HIV/AIDS ............................................................................ 5 ổ ............... 28 CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PHÁP NGHI N C U ................... 34 2.1. Thiết kế nghiên c u ............................................................................................ 34 2 2 Đố ng nghiên c u......................................................................................... 34 ị 2.3. Thờ ểm nghiên c u ...................................................................... 34 2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................... 34 2 Đị ến số ............................................................................................. 35 2 ......................................................................... 40 2 ị 2 2 2 ế X ố ......................................... 42 nh............................................................................................. 44 ....................................................................................................... 47 Đ ................................................................................ 47 CHƯ NG Đ ể T QU NGHI N C U.............................................................. 49 ố Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ............................................................. 49 . 2 Đ ể ề , , ố ề ị ố ổ . 50 ................... 58 2 ờ ...................................................................................................... 71 CHƯ NG Đ ể 2 Đ ể B N UẬN ...................................................................................... 75 ố ề , , ố ề ị ố . 76 ổ ........................................................................ 83 i ờ ............................................................. 75 2 .......................................................................................... 97 HẠN CH ĐỀ T I................................................................................................ 101 T UẬN ............................................................................................................ 102 I N NGHỊ ........................................................................................................... 104 TÀI LIỆU THAM KH O PH L C Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . i D NH M C CHỮ VI T TẮT T Vệ BN BV MĐM NKQ ễ NTCH ù ụ QHTD TPHCM T TPTNT Tổ ố M ể T AFB Acid fast bacillus AIDS Acquired immune deficiency syndrome ART Antiretroviral therapy ARV Antiretroviral drug BAL Bronchoalveolar lavage BK Bacille de Koch BMI Body mass index CDC Centers for Disease Control and Prevention CMV Cytomegalovirus CrAg Cryptococcal Antigen Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . ii EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycoses study group HIV Human immunodeficiency virus ICU Intensive Care Unit INH Isoniazid IQR Interquartile range JCV JC virus/John Cunningham virus LTBI Latent tuberculosis infection MAC Mycobacterium avium complex MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MSM Men who have sex with men OUCRU Oxford University Clinical Research Unit PCP Pneumocystis pneumonia PCR Polymerase chain reaction RNA Ribonucleic acid SOFA Sequential Organ Failure Assessment TCD4+ Cluster of differentiation 4 T-helper cells TMP-SMX Trimethoprime-sulfamethoxasole WHO World Health Organization Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . iii D NH M C ĐỐI CHI U NH VIỆT Acid fast bacillus (AFB) T ễ Acquired immune deficiency syndrome ị (AIDS) Antiretroviral drug (ARV) T ố Antiretroviral therapy (ART) Đề Bacille de Koch (BK) V ố Body mass index (BMI) ị Bronchoalveolar lavage (BAL) Centers for Disease Control and ị ố ố ể ế T ể ị Prevention (CDC) Cluster of differentiation 4 T-helper cells Tế T (TCD4+) Cryptococcal Antigen (CrAg) European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycoses study Tổ ị ễ group (EORTC/MSG) Intensive Care Unit (ICU) ề Đ ị ị Interquartile range (IQR) ề Latent tuberculosis infection (LTBI) Men who have sex with men (MSM) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. Tụ M ề . iv Oxford University Clinical Research Đ ị Unit (OUCRU) Oxford Pneumocystis pneumonia (PCP) V Đ ổ Polymerase chain reaction (PCR) Sequential Organ Failure Assessment Đ (SOFA) World Health Organization (WHO) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. Tổ Y ếT ế ọ . v D NH M C B NG Đ ểm xã h i c a dân số nghiên c u (n = 96) ..................................... 49 2 Tề ến tình tr ng nhiễm HIV c a dân số nghiên c u (n=96) ........................................................................................................................ 50 Đ ể a dân số nghiên c u (n = 96) ................................. 51 ố T = ổi về ....................................... 53 ố = ......................... 54 Tổng kết về ều trị kháng sinh ở dân số nhiên c u (n = 96) ................... 57 T ễ ố = ................................................................................. 59 ố ị ố = ị ề ề ế V = ............. 61 ................ 61 2 phát hi n P.jirovecii (n = 96) .................................................................................... 62 ể 2 n P.jirovecii (n = 96) .................................................................................................... 63 2 2 n P.jirovecii (n = 93) .................................................................................................... 63 ể 2 hi n P.jirovecii (n = 95) ............................................................................................ 64 ể ềX ổ 2 hi n P.jirovecii (n = 96) ............................................................................................ 65 ề ề ế ễ = ể = V 2 ................................................ 65 2 .................................................................................. 66 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . vi ề = 2 ........................................................................................ 66 2 = ........................................................................................ 67 ề ể X = 2 ể 2 ......................................................................... 67 ề ổ 2 ổ ế ổ ố = ổ ế = 2 Đ V 2 ..................................................... 68 2 22 ổ ễ ế = ố ....... 69 ế ..................................................................................................... 69 ểm nhóm BN t vong (n = 17) ..................................................... 70 2 2 n P.jirovecii 2 ................ 71 2 2 = 2 2 ẫ = 2 ...... 73 2 2 72 = 73 2 (n=47) ........................................................................................................................ 74 T ễ V 2 T ọ ẫ , ẫ ể ế ở m t số ế Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ố ở ố V ế ế ........................ 77 .. 87 . vii DANH M C HÌNH 2 Máy phun khí dung s dụng trong nghiên c u ......................................... 41 2 2. Th c hi ên c u ............................................. 41 Xquang phổi c a BN số 20 phát hi c P.jirovecii trong dịch hút khí qu n ........................................................................................................................... 55 2. Xquang phổi c a BN số 93 phát hi c P.jirovecii + MRSA trong dịch hút khí qu n ............................................................................................................... 55 . Xquang phổi c a BN số 50 phân l c T.marneffei trong dịch hút khí qu n ........................................................................................................................... 56 . Xquang phổi c a BN số 35 phát hi n P.jirovecii + MRSA + vi khu n lao ờ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ........................................................................ 56 . viii D NH M C BIỂU ĐỒ ể ể ể Đ ờ 2 ề ễ ù Tổ ể ế ụ V .......................................................................... 51 ổ X ề ị ể . ế ể T ể T ễ ể T ễ ể . ế ................................................... 52 ổi c ố ố = = ........... 54 ................................... 57 BN viêm phổi n ng và nh .................... 58 = Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ... 58 P.jirovecii (n = 48) ........................ 60 = ể .................................... 60 P.jirovecii ở ... 71 . ix D NH M C S 2 ẫ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ĐỒ ......................................................... 46 . 1 M ĐẦU ể bị suy gi m, b nh nhân nhiễm HIV dễ có nguy Do h thống miễn dịch c c b nh viêm phổ Đ ểở vi n và t ARV có hi u qu ến nh p t trong nh ng nguyên nhân dẫ ố ng này, ngay c trong kỷ nguyên các thuốc n nay [145]. V i s ng c a các tác nhân nhiễm trùng gây viêm phổi ở b nh nhân HIV (vi khu n, vi n m, virus hay ký sinh trùng..), ể có thể dùng thuố vi c tìm ra tác nhân gây b n còn là m t th thách l n ở m t số ở ều trị chuyên bi t m t cách ều trị b nh nhân HIV. S phân bố các tác nhân gây b nh khác nhau tùy theo vùng ịa lý và tùy theo thờ ểm kh o sát. Tác gi Huang L và cs (2009) ghi nh ế gây viêm phổi là vi khu n t i Hoa K và Tây Âu, trong khi ở vùng c n Sahara b nh ế [60]. Tác gi Buchacz K. và cs (2010) cho th y viêm c nh lao phổi l i chiế ễ phổi do Pneumocystis jiroveci ( u và là ch ểm quan trọng c a các b các quốc gia phát triể V PCP ở các ể do hi u qu c a chiế , , ể ở các quố ều trị d phòng bằng i có báo cáo cho th ếm g i n AIDS ở hay Châu Âu, n quốc gia này gi cotrim [22] T ù PCP có s ù n Sahara [45]. Ở Vi t Nam, theo nghiên c u c a tác gi Lê M nh Hùng và cs (2006) t i B nh vi n B nh Nhi Đ i và nghiên c u c a Le Minor O. và cs (2004) trên dân số % HIV/AIDS t i B nh vi n Ph m Ngọc Th ch, P.jirovecii chiế số các tác nhân [10],[77]. Theo tác gi M th c qua k thu t n i soi phế qu ù , ổ : c li , lao 27,6% và cuối cùng là vi n m 19,6%. G n 42,2%, ố kh o sát trên b nh nhân HIV/AIDS ở miền B c, s phân bố hẳ : ổ ổ 2 , ờ- Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ổng ổi P.jirovecii 2, ờ- . 2 T 2 ổ [136], , % 2 thuyết phục ở 2 tác gi Quang phổ … h tr cho vi ẳ ,2% [46] Đ ể c ổi PCP ch d a vào lâm sàng, X không có bằng ch ng vi sinh. Các kết qu này sẽ không th t s ều trị cho b , ều trị ― ‖ u ến hi u qu mong muốn. ở Nhiều yếu tố ến s khác bi t về t n su t tìm th y tác nhân gây b nh ếu tố dịch tễ, b , ịa c a b n thân ký ch ho c khác nhau tùy theo n kh o sát và tiêu chí kh o sát c a các tác gi . ằng t 2 ù phòng các nhiễ ến nay, chiế ều trị V i cho b ù , i bằ ng TCD4. Vi c d phòng z c th c hi n r ể tìm ra tác nhân gây b Nh ng k thu t phòng xét nghi nh t là về ,f ều trị d ổi: s dụng ngay ARV khi m i phát hi n nhiễm HIV, không tùy thu c vào số các nhiễ V c tiến b , n vi sinh: soi, c y b nh ph m ho c các k thu t sinh học phân … t thu t l t tiết t b nh nhân viêm phổi ể góp ph n vào nh n d ng bằ tác nhân [17],[25],[159] ời HIV/AIDS sẽ ở ế nào? Phân bố c phát hi ? Đ ều trị b nh khác ra sao v sẽ n nay, viêm phổi ở y, trong bối c nh m ế các tác nhân gây c hi u m t khi tìm ra tác nhân gây b nh ng b nh? Chúng tôi mong muốn kh o sát các b nh c nh viêm phổi ở b nh nhân ề HIV/AIDS, tìm hiể gây b , ể ề diễn tiến b là m t trung tâm l n c V này, các mụ T Đ , t là tác nhân ều trị, hy vọng mang l i thêm kinh ố nghi ề M, ng này. B nh vi n B nh Nhi Đ i , ếp nh ều trị r t nhiều b nh n l i cho chúng tôi th c hi n vi c kh o sát t ra cho nghiên c u bao g Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. : . 3 M C TI U NGHI N C U 1. Mô t viêm phổi ở ể ề , , V ều trị ều trị n i trú t i BV B nh Nhi Đ i. 2. Mô t phân bố tác nhân nhiễm trùng phát hi n h p c a BN HIV/AIDS viêm phổ 3. ờng h p n ờ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. c trong b nh ph ờng hô ều trị n i trú t i BV B nh Nhi Đ i. gây b nh . 2 . 4 CHƯ NG TỔNG QU N T I IỆU 1.1. Đến cuố 2 ,W O trên toàn c , ời nhiễm H V , 2 ờ 2, ờ 2 ố ù V 2 , ờ ễ V 2 V % ễ [141]. y tế, kết qu ho ng phòng, chống 2 ù 2 , ố % phát hi n m i HIV gi m 47%, số b nh nhân AIDS gi ố b nh nhân t ề s c khỏe công c ng quan trọng, là m t u gây gánh n ng b nh t t ở Vi trong nh , ố V+ ời nhiễm HIV c m i HIV và 2000 – , ễ V ều trị vẫn ở m c cao [4]. Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. ếp tụ , , ẫ V ờ T ế 2 ờng xuyên, liên tục, suố M ờng h p t s c khỏe, kinh tế - xã h ờng h p [4]. Tuy nhiên, HIV/AIDS hi n vẫn là v ờ ù ù T AIDS và gi m số t 2 ị ếp gi m số phát hi n m i, số chuyển sang HIV/AIDS tiếp tục ghi nh ể ề , 2 Ở Vi t Nam, theo báo cáo c a b M ở ị ời chế 2019 vẫn có kho vong gi m 49% so v 2 % ễ ễ ờ , ọ , ống ờ ời nhiễm , ng r t l n về ễm HIV . 5 1.2. Viêm phổi trên BN HIV/AIDS BN HIV 1.2.1. Tình hình T ễ V , ị , qu khám nghi m t IDS: ờ ở T ề ở m cb ề ở ổ ễ ễ V T ết ế % V ến 70% trong thời k ART [12],[99]. Có t i 70% b nh nhân HIV bị biến ch ng phổi trong quá trình tiến triển c a b nh, ch yế ễ ù , [99]. Hi ổ ẫn là nguyên nhân t ờng xuyên nh t ở t trong nh ng nguyên nhân nh p vi ời nhiễm HIV trên toàn thế gi i [46],[70],[76],[136]. Nhiễ ễ ờng h ù ổ biế ời- , ở ịa suy gi ố ờng hô h p V p 25 l n so v i c Các tác nhân gây viêm phổi ở không hoàn toàn giố ởb ù ễ ng nói chung [41]. ị c nh ịnh là ng không suy gi m miễn dịch. Phân nhóm ờng g p gây viêm phổi trên BN HIV/AIDS theo nhiều nghiên c u [107]:  T :  Vi khu n: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium Pseudomonas tuberculosis, aeruginosa, Mycobacterium Staphylococcus avium aureus, complex, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.  Vi n m: Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Talaromyces marneffei, Candida spp.  Ký sinh trùng: Toxoplasma gondii.  Siêu vi: Cytomegalo virus, Herpes simplex virus. Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. . 6  Các tác nhân phân bố theo số ng TCD4 [107]:  TCD4 b t k : S.pneumoniae, Haemophilus spp., M.tuberculosis.  TCD4 < 200 tế bào/mm3: P.jiroveci, C.neoformans.  TCD4 < 100 tế bào/mm3: P.aeruginosa, S.aureus, T.gondii.  TCD4 < 50 tế bào/mm3: H.capsulatum, Aspergillus spp., T.marneffei, Candida spp., CMV, MAC. Ở ,T ,V ố P.jirovecii ễ V, ế V ễ ờ- , 2 , % ế ễ ổ ề , ị ố ổ ù ở , %, [46] T , V , , P.jirovecii v V 2, ễ ở ờ ù [136]. Tùy theo phân bố ịa lý, dân t c, tình tr ng kinh tế, môi ờng, dân số chọn … mẫu, tình tr ng miễn dịch, trang bị k thu t và kh ổ ở BN HIV/AIDS có thể nghiên c u về ến các kết qu khác nhau về ổ T ổ 2011 cho th y có thu nh p trung bình và th , ù sát các nhiễ gia phát triể , , các quốc gia vùng Nhi ố khi kh o lao luôn chiế i trên BN HIV/AIDS [87] Đ ề Đ i c v i các quốc ở M hay Châu Âu, P.jirovecii luôn là tác nhân gây nhiễm trùng u và là ch ểm quan trọng c V n AIDS, kế n và lao [40],[63]. Trong khi nhiều d ki n vi sinh cho th y P.jirovecii ở các vùng trên thế gi i [102],[117]. có m t v Ở Vi , ố các nghiên c u về phân bố t BN HIV/AIDS cho th y lao phổi chiế [72],[86] cao nh t, PCP chiế c l i trong nghiên c u c a Lê M Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn. các tác nhân viêm phổi trên ù , th p PCP cao nh t