Tài liệu đặc điểm trẻ nhiễm cytomegalovirus tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO A BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH --------------- HỒ QUANG MINH PHÚC ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh - 2019 . . ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH --------------- HỒ QUANG MINH PHÚC ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. LÂM THỊ MỸ TP. Hồ Chí Minh – Năm 2019 ii . . iii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị các bạn đồng nghiệp và những ngƣời thân trong gia đình. Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Lâm Thị Mỹ, ngƣời cô đã đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, giúp đỡ tôi giải quyết nhiều khó khăn vƣớng mắc trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Thu Tịnh, ngƣời thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi nhất trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng sau đại học và các thầy cô bộ môn Nhi Đại Học Y Dƣợc Tp. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập. - Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Tập thể Khoa Hồi sức sơ sinh, Khoa Sinh Hóa Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, những ngƣời đã đóng góp phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn của tôi. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm, lời động viên cùng những hy sinh của gia đình để cho tôi có những điều kiện thuận lợi nhất trong những tháng ngày học tập và nghiên cứu. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 9 năm 2019 Tác giả đề tài iii . . iv Hồ Quang Minh Phúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 5 tháng 9 năm 2019 Tác giả đề tài Hồ Quang Minh Phúc iv . . v Mục lục Đề mục Lời cam đoan Mục lục DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Mục tiêu nghiên cứu...................................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ....................................................... 4 1.1 Lịch sử và các đặc điểm sinh học, dịch tễ học của Cytomegalovirus ....................................................................................................... 4 1.2 Nhiễm CMV bẩm sinh và mắc phải .............................................. 18 1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ................................... 31 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 34 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................... 34 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................... 34 2.3 Vấn đề y đức .................................................................................. 47 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................ 48 3.1 Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ thực hiện PCR CMV ADN máu ............. 48 3.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng .................................... 48 3.3 Đặc điểm kết cục điều trị của trẻ nhiễm CMV.............................. 58 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN......................................................................... 62 4.1 Tỉ lệ nhiễm CMV ở trẻ thực hiện PCR CMV DNA máu .............. 62 4.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng .................................... 63 v . . 4.3 ii Đặc điểm kết cục điều trị ở trẻ nhiễm cmv ................................... 77 KẾT LUẬN .................................................................................................. 81 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 83 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh sách các chữ viết tắt tiếng Việt Từ viết tắt Ý nghĩa SHPT Sinh học phân tử TSG Tiền sản giật . . iii Danh sách các chữ viết tắt tiếng Anh Từ viết tắt Tiếng Anh ALT Alanine aminotransferase ASD Atrial septal defect AST Aspartateaminotransferase CMV Cytomegalovirus Vi-rút cự bào ETA Endotracheal Aspiration Hút dịch khí quản qua đƣờng mũi ICD International Classification of Diseases Phân loại quốc tế về bệnh tật ICCRG International Congenital Cytomegalovirus Recommendations Group Nhóm Khuyến Nghị về Nhiễm Cytomegalovirus Bẩm Sinh Quốc Tế IgG Immunoglobulin G. IgM Immunoglobulin M. IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị NTA Nasotracheal Aspiration Hút dịch khí quản qua đƣờng mũi PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi Polymerase PDA Patent ductus arteriosus Tồn tại ống động mạch . Tiếng Việt Thông liên nhĩ . iv Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt PIE Pulmonary interstitial emphysema Tràn khí mô kẽ VSD Ventrical septal defect Thông liên thất WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . v Danh mục các hình Tên hình Trang Hình 1.1 Cấu trúc Cytomegalovirus ngƣời. ............................................ 5 Hình 1.2 Chu trình sao chép của Cytomegalovirus trong tế bào ............ 8 Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của ganciclovir và valganciclovir. ............. 27 Hình 2.1 Lƣu đồ nghiên cứu ................................................................. 45 . . vi Danh mục các bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Danh sách các biến số thu thập............................................. 40 Bảng 3.1 Tỉ lệ nhiễm CMV ở trẻ thực hiện PCR CMV ADN máu ..... 48 Bảng 3.2 Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ của trẻ ......................................... 49 Bảng 3.3 Tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ của mẹ......................................... 50 Bảng 3.4 Tỉ lệ các đặc điểm cơ địa của trẻ ......................................... 51 Bảng 3.5 Tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng ................................................. 52 Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng huyết học ........................................ 54 Bảng 3.7 Đặc điểm kết quả men gan và bilirubin máu ........................ 55 Bảng 3.8 Đặc điểm kết quả siêu âm não .............................................. 56 Bảng 3.9 Đặc điểm huyết thanh học chẩn đoán CMV......................... 57 Bảng 3.10 Đặc điểm tải lƣợng vi-rút trƣớc điều trị ............................ 57 Bảng 3.11 Đặc điểm kết cục điều trị chung của trẻ nhiễm CMV ........ 58 Bảng 3.13 Đặc điểm các biến chứng sau điều trị kháng vi-rút ............ 60 Bảng 3.14 Đặc điểm tải lƣợng vi-rút máu sau điều trị......................... 61 Bảng 4.1 So sánh biểu hiện lâm sàng giữa các nghiên cứu ................. 69 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cytomegalovirus (CMV) là tác nhân nhiễm trùng hàng đầu lây truyền từ mẹ sang thai trong suốt thai kì [15], [16], [33], [98]. Tỉ lệ nhiễm CMV bẩm sinh thay đổi theo vùng địa lý; tại các nƣớc phát triển, tỉ lệ này vào khoảng 0,64%, và vào khoảng 0,6%- 6,1% tại các nƣớc đang phát triển [106]. Trên toàn thế giới ƣớc tính có khoảng 0,12 – 4,5 triệu trƣờng hợp nhiễm CMV bẩm sinh chào đời mỗi năm [109]. Trẻ nhiễm CMV bẩm sinh có thể có triệu chứng lâm sàng ngay sau sinh, hoặc để lại các di chứng nặng nề về thần kinh dẫn đến chậm phát triển về tâm thần về sau. Chỉ khoảng 10-15% trẻ nhiễm CMV bẩm sinh có các biểu hiện cấp tính nhƣ viêm gan, xuất huyết giảm tiểu cầu, tật đầu nhỏ, viêm võng mạc, trong đó, khoảng 90% trẻ sẽ chịu các di chứng về sau nhƣ điếc, mù, chậm phát triển tâm thần, động kinh [7], [33], [60], [76]. 10% đến 15% trẻ không triệu chứng cũng sẽ có các di chứng về thính lực [36]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm CMV bẩm sinh thể nặng lên đến 30% [7]. Trẻ sơ sinh non tháng nhiễm CMV mắc phải sau sinh có các biểu hiện tƣơng tự nhƣ nhiễm trùng huyết, kèm theo viêm phổi, viêm gan hay giảm tiểu cầu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nhiễm CMV còn làm tăng thời gian nằm viện, thời gian thở máy đối với trẻ nằm tại khoa hồi sức [3]. Tại Hoa Kì, CMV gây tàn tật cho nhiều trẻ hơn bất kì dị tật bẩm sinh nào khác [60]. Hai thuốc kháng vi-rút ganciclovir và valganciclovir đã đƣợc chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm thiểu các biến chứng và di chứng thần kinh lâu dài do nhiễm CMV bẩm sinh [76], [82], [85]. Do đó, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm trẻ sơ sinh nhiễm CMV để có biện pháp điều trị phù hợp nhằm ngăn ngừa các di chứng về sau cần đƣợc đặt lên hàng đầu. . . 2 Số lƣợng các nghiên cứu về nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh tại Việt Nam nói chung và tại Thành phồ Hồ Chí Minh nói riêng đến hiện tại vẫn còn rất hạn chế. Kể từ khi trƣờng hợp nhiễm CMV bẩm sinh đƣợc mô tả lần đầu tại bệnh viên nhi Trung Ƣơng từ năm 2003 [5], đến nay, chỉ có một vài nghiên cứu về nhiễm CMV trên đối trƣợng trẻ lớn tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và bệnh viện Nhi Đồng 1 [2], [4], [8]. Vì vậy, với mong muốn có đƣợc những hiểu biết về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng cũng nhƣ kết cục và diễn tiến điều trị của trẻ sơ sinh nhiễm CMV, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm trẻ nhiễm Cytomegalovirus tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1”. . . 3 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục điều trị của trẻ nhiễm CMV nằm tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 Mục tiêu chuyên biệt: Ở trẻ nằm tại khoa hồi sức sơ sinh có thực hiện PCR CMV ADN máu từ tháng 5/2016 đến tháng 11/2018: 1. Xác định tỉ lệ nhiễm CMV. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ nhiễm CMV. 3. Xác định tỉ lệ kết cục của trẻ nhiễm CMV và đặc điểm điều trị kháng vi-rút của trẻ nhiễm CMV. . . 4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN  1.1 LỊCH SỬ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC, DỊCH TỄ HỌC CỦA CYTOMEGALOVIRUS 1.1.1 Lịch sử Cytomegalovirus lần đầu tiên đƣợc biết đến khi Ribbert H. tìm thấy các tế bào trƣơng to trong mô thận của một thai lƣu do giang mai bẩm sinh vào năm 1881. Ông đã không thể phân loại tế bào đƣợc tìm thấy [34]. Hơn 20 năm sau, vào năm 1904, Jesionek và Kiolemenoglou công bố một báo cáo ca mô tả chi tiết các cấu trúc “giống động vật nguyên sinh” trong các cơ quan của một bào thai nhiễm giang mai bẩm sinh. Và trong nhiều năm sau đó, cộng đồng y học cho rằng các cấu trúc này do nguyên sinh vật nhƣ amip, coccodian hay sporozoa gây nên [34] Năm 1921, Ernest.W.Goodpasture đặt tên cho thay đổi cấu trúc trên là “cytomegalia infantum” nhằm nhấn mạnh sự phồng to của tế bào bị nhiễm và ghi nhận sự tƣơng đồng giữa nó và tổn thƣơng do Varicella gây ra [32], [37]. Nhƣng mãi đến 1926 công trình nghiên cứu của Cole và Kuttner mới đƣa ra bằng chứng rõ ràng cho thấy “cytomegalia infantum” là do vi-rút gây ra [34]. Năm 1956 – 1957, Smith, Rowe và Weller đã công bố sự phân lập thành công Cytomegalovirus từ ngƣời một cách độc lập, từ đó tạo sự chú ý của cộng đồng y học với Cytomegalovirus [34], [37]. Trong thập niên 60 và 70, số bài nghiên cứu về Cytomegalovirus tăng vọt. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus (CMV) là một ADN vi-rút, thuộc họ Herpesviridae, chỉ có ở ngƣời. Năm 1966, ngƣời ta tìm thấy hội chứng sau truyền máu và thấy rõ sự cần thiết của sàng lọc máu của ngƣời là rất quan trọng nhằm hạn chế nguy cơ . . 5 bị bệnh. Năm 1972, Hanshaw và cộng sự chỉ ra tỉ lệ nhiễm Cytomegalovirus bẩm sinh cao hơn hẳn so với các bệnh lây truyền trong tử cung khác [34]. Năm 1976, Plotkin có kết quả nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về vắc-xin đƣợc công bố. Năm 1989, Ganciclovir là thuốc kháng vi-rút CMV đầu tiên đƣợc cấp phép [29]. 1.1.2 Đặc điểm sinh học của Cytomegalovirus Cytomegalovirus (theo gốc Hy lạp, Cyto nghĩa là tế bào và megalo – nghĩa là lớn, chỉ sự phồng to của các tế bào bị nhiễm vi-rút này) thuộc bộ Herpesvirales, họ Herpesviridae và phụ họ Betaherpesvirinae. Toàn bộ các virút trong họ Herpesviridae bao gồm cả Cytomegalovirus đều có chuỗi gene mạch thẳng, chuỗi đôi ADN từ 125 – 290 kbp bao trong một capsit hình đa diện 20 mặt đối xứng bao quanh bởi chất nền protein nằm trong vỏ bao lipid. Loài nhiễm trên ngƣời thƣờng đƣợc viết tắt là HCMV (hay Human Hình 1.1 Cấu trúc Cytomegalovirus người. herpesvirus 5) [35], [14]. (A) Dựng hình 3 chiều cấu trúc 20 mặt của Cytomegalovirus người nguyên vẹn bằng phương pháp đổ bóng bề mặt. (B) Hình ảnh dựng hình ba chiều cho thấy các cấu trúc của Cytomegalovirus . . 6 Nguồn: Gandhi M.K.,2004 [80] Trên ngƣời, CMV gây nhiễm trên hầu hết loại tế bào, bao gồm tế bào thần kinh, tế bao cơ trơn, nguyên bào sợi, mono bào, đại thực bào, tế bào biểu mô và tế bào nội mô [21]. Các tế bào nhiễm CMV đƣợc coi nhƣ liên bào bị nhiễm. Chúng lớn hơn tế bào thƣờng từ 2 đến 4 lần và chứa 1 thể vùi trong nhân, có kích thƣớc 8-10 μm, đôi khi cũng có thể thấy có thể vùi nhỏ hơn bên trong tế bào chất; sự xuất hiện thể vùi có liên quan đến hoạt động sao chép của vi-rút. Về mặt vi thể, virion của CMV có đƣờng kính khoảng 230 nm, gồm vỏ capsit chứa ADN, nằm trong một vỏ ngoài bao gồm ba lớp, giữa capsit và vỏ ngoài là chất nền không định hình. Bao capsit có 20 mặt, tạo thành từ 162 capsomere. Bộ gen của HCMV thuộc lớp E, gồm chuỗi đôi mạch thẳng ADN, có kích thƣớc 236 kbp gồm các trình tự ngắn đặc trƣng vả trình tự dài đặc trƣng kẹp giữa các trình tự đảo ngƣợc lặp lại, tạo ra cấu trúc bốn đơn vị tƣơng đồng của bộ gen. Đến hiện tại, qua phƣơng pháp phân tích khối phổ ký HCMV bao gồm hơn 140 protein cấu trúc và vô số protein không cấu trúc đƣợc quy định trong bộ gen khổng lồ của nó [10], [20], [35]. Sự sao chép của CMV rất chậm, vào khoảng 24 giờ kể từ khi lây nhiễm, và xảy ra theo một trình tự thời gian tƣơng tự các vi-rút họ Herpesviridae khác. Đầu tiên, hạt vi-rút xâm nhập vào tế bào bằng cách gắn với heparin sulfate proteoglycan vốn có mặt ở trên bề mặt tế bào. Sau đó nhờ các glycoprotein trên vỏ ngoài, hạt vi-rút hòa màng vào màng tế bào ký chủ và giải phóng capsit. Sự hòa màng và giải phóng capsit của vi-rút kích hoạt sự tái sắp xếp các vi ống trong bào tƣơng tế bào chủ, tạo điều kiện cho capsit đƣợc vận chuyển đến nhân nhờ các protein vận động nhƣ dynein. Sau khi nucleocapsit bám trên màng nhân, vỏ capsit bị phân giải, ADN đƣợc giải . . 7 phóng vào nhân, sau đó tiến hành quá trình sao chép và phiên mã. Sự sao chép ADN vi-rút bao gồm ba bƣớc: sự đóng vòng chuỗi đôi ADN, sự sao chép ADN vòng tạo ra hàng loạt các chuỗi ADN chứa nhiều bản sao và sự trƣởng thành khi các ADN này đƣợc cắt thành các bộ gen hoàn chỉnh và đƣa vào trong bao capsit [35]. Sự phiên mã các gen biểu hiện các tiểu phần cấu trúc của CMV có thể phân loại thành: sớm lập tức, sớm và muộn, dựa trên thời điểm tổng hợp sau khi vi-rút xâm nhiễm vào tế bào. Các mARN của virút sau khi đƣợc phiên mã đƣợc vận chuyển ra tế bào chất để tiến hành dịch mã. Các enzym và các protein cấu trúc sau khi đƣợc dịch mã lại đƣợc đƣa trở lại nhân để tiến hành lắp ráp hoàn thiện vi-rút. Sau đó, nucleocapsit hoàn thiện sẽ đƣợc bọc bởi màng trong của nhân; tạo thành lớp vỏ nguyên phát. Lớp vỏ này mất đi khi nucleocapsit hòa vào màng ngoài của nhân để ra bào tƣơng. Tại bào tƣơng, nucleocapside đƣợc gắn với chất nền và đƣợc bọc bởi các túi đƣợc cho là từ hệ thống bộ máy Golgi, tạo thành lớp vỏ thứ phát. Virion sau đó hòa với màng bào tƣơng để thoát khỏi tế bào. Ở trong tế bào nhiễm thƣờng có tỷ lệ khá lớn các hạt vi-rút không hoàn thiện và tụ lại thành dạng hình cầu gọi là thể đậm đặc [35]. . . 8 Hình 1.2 Chu trình sao chép của Cytomegalovirus trong tế bào Nguồn: Gabriele H.B., 2011 [35] Song song với con đƣờng sao chép li giải tế bào nhƣ mô tả, CMV còn có khả năng gây nhiễm duy trì (mức độ sao chép thấp, không gây ly giải tế bào) hay tiềm tàng (không có hoạt động sao chép). Mức độ hoạt động của CMV khác nhau giữa các loại tế bào và chủng CMV nhiễm. Sự ức chế biểu hiện các gen gây ly giải tế bào xảy ra khi các tế bào bị nhiễm không đủ khả năng hỗ trợ cho sự sao chép mạnh mẽ của CMV. Các nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận mối tƣơng quan giữa nhiễm CMV và ung thƣ, bộ gen và các sản phẩm gen của CMV đã đƣợc phát hiện . . 9 trong carcinoma cổ tử cung, ung thƣ vú, Kaposi’s sarcoma, u thần kinh đệm cũng nhƣ ung thƣ đại trực tràng [14]. Về đặc tính lý hóa, CMV là một vi-rút không bền vững, dễ bị bất hoạt dƣới tác động của một số tác nhân vật lý hóa học nhƣ xử lý ở 560C trong 30 phút, trong dung môi lipid, pH thấp < 5, hoặc ánh sáng cực tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có thể sống sót trong nhiều giờ ở môi trƣờng bên ngoài. CMV có thể giữ ở 400C trong nhiều ngày, hoặc giữ ở -700C trong nhiều tháng mà vẫn có thể gây bệnh và ở nhiệt độ -1900C (nitơ hóa lỏng) CMV có thể giữ đƣợc vĩnh viễn [10]. 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.3.1 Nguồn bệnh CMV là vi-rút đặc hiệu loài, chỉ CMV nhiễm trên ngƣời mới có thể lây lan cho ngƣời. Nhiễm CMV rất phổ biến trên toàn thế giới, các nghiên cứu đã tìm thấy CMV hiện diện trong sữa mẹ, nƣớc mắt, nƣớc bọt, nƣớc tiểu, phân, máu và các sản phẩm của máu có chứa bạch cầu, tinh dịch và dịch tiết cổ tử cung của ngƣời bệnh [10], [81]. 1.1.3.2 Phƣơng thức lây nhiễm CMV tồn tại trong hầu hết dịch tiết cơ thể, do đó, phƣơng thức lây truyền của CMV cũng hết sức đa dạng. Ngƣời lớn sau nhiễm bệnh có thể thải vi-rút trong nhiều tuần, trong khi trẻ em có thể lây lan vi-rút đến 40 tháng [60]. CMV có thể lây qua đƣờng hô hấp (lây lan miệng-miệng hay qua tay – miệng qua nƣớc bọt), qua đƣờng tiêu hóa (lây lan qua sữa mẹ), qua đƣờng niệu dục (qua dịch tiết cổ tử cung hay tinh dịch) hay qua truyền máu hoặc ghép tạng [36]. Ở ngƣời lớn, CMV thƣờng truyền qua hệ tình dục, qua truyền máu và các sản phẩm từ máu cũng nhƣ qua ghép tạng. Ngƣợc lại, ở trẻ em, con đƣờng . . 10 lây truyền chủ yếu là qua tiếp xúc trực tiếp với nƣớc bọt hay nƣớc tiểu của trẻ nhiễm bệnh, nhất là tại các trung tâm chăm sóc ban ngày [10]. Các phụ huynh hay ngƣời chăm sóc trẻ tại các trung tâm này cũng có nguy cơ rất cao lây nhiễm CMV. Theo các nghiên cứu dịch tễ tại Mỹ, hơn 70% trẻ tại các trung tâm chăm sóc trẻ ban ngày có thải vi-rút [60]. Lây nhiễm trong bệnh viên, đƣợc cho là qua tiếp xúc bàn tay cũng đã đƣợc ghi nhận [56]. Tuy nhiên, lây nhiễm qua con đƣờng này đƣợc cho là không đáng kể và các nhân viên y tế không tăng nguy cơ bị lây nhiễm CMV [59]. Nhiễm CMV bẩm sinh đã đƣợc biết đến từ những thập niên 80 [34], [37]. Trong suốt quá trình mang thai, nhiễm CMV nguyên phát hay không nguyên phát (bao gồm tái hoạt vi-rút hay nhiễm dòng CMV khác) đều có thể dẫn đến CMV xâm nhập qua bánh nhau và gây nhiễm CMV bẩm sinh. Tỉ lệ lây nhiễm qua tử cung vào khoảng 32,4 – 40% đối với thai phụ nhiễm CMV nguyên phát và 1,2-2 % với các trƣờng hợp nhiễm CMV không nguyên phát [81], [109]. Con đƣờng lây truyền từ mẹ sang con đƣợc cho là qua các bạch cầu nhiễm CMV xâm nhập qua nhau thai. CMV đã đƣợc phân lập từ các mô nhau thai trong các ca bệnh và hiện tƣợng viêm nhau thai đã đƣợc ghi nhận trong các trƣờng hợp này [60]. CMV cũng có thể lây truyền sau sinh qua dịch tiết cổ tử cung, qua máu hay qua bú sữa mẹ [81]. Các nghiên cứu cho thấy 32-96% ngƣời mẹ có huyết thanh dƣơng tính với CMV có CMV ADN trong sữa mẹ [22], [40]. CMV ADN đƣợc phát hiện trong sữa mẹ từ ngày 1 đến 9 tháng sau sinh và đạt đỉnh cao nhất sau 3-4 tuần [22]. Nồng độ ADN của vi-rút trong sữa mẹ có thể đạt tới 3,01 x 104 bản sao/ml. Khả năng lây lan cho trẻ khi bú sữa mẹ có mối tƣơng quan yếu với tải lƣợng vi-rút hơn 103 genome equivalent/ml. Sữa non ít khả năng lây nhiễm hơn sữa vĩnh viễn [21]. Khoảng 40-60% trẻ đƣợc nuôi bằng sữa mẹ có huyết thanh dƣơng tính trên 1 tháng sẽ bị nhiễm [48]. Tuổi .