Tài liệu đặc điểm tràn dịch màng phổi ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 1

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- LÊ THỊ MỸ DUYÊN ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TRÊN 2 THÁNG TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- LÊ THỊ MỸ DUYÊN ĐẶC ĐIỂM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TRÊN 2 THÁNG TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, ngày 4 tháng 10 năm 2019 Tác giả đề tài LÊ THỊ MỸ DUYÊN . . MỤC LỤC Phụ bìa Mục lục DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI ......................................................4 1.2. SINH LÝ BỆNH TDMP ..................................................................................5 1.3. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA .................................................................................6 1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................................7 1.5. CẬN LÂM SÀNG ...........................................................................................7 Hình ảnh học ............................................................................................7 Phân tích DMP .........................................................................................9 Dịch thấm và dịch tiết ............................................................................10 Adenosine Deaminase (ADA) DMP ......................................................12 Vai trò của PCR trong chẩn đoán TDMP ...............................................13 Sinh thiết màng phổi...............................................................................15 1.6. TIÊN LƯỢNG BỆNH ...................................................................................15 . . 1.7. THEO DÕI BỆNH .........................................................................................15 1.8. MỘT SỐ LOẠI TDMP HAY GẶP Ở TRẺ EM ...........................................15 1.8.1. TDMP cận viêm phổi- VMMP:..............................................................15 1.8.2. TDMP do lao ..........................................................................................25 1.8.3. TDMP ác tính .........................................................................................27 1.8.4. Tràn dịch dưỡng trấp ..............................................................................29 1.8.5. TDMP ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải ................................30 1.8.6. Sơ đồ tiếp cận TDMP ............................................................................31 1.9. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ........................................................34 Nghiên cứu nước ngoài: .........................................................................34 Nghiên cứu trong nước: ..........................................................................35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................37 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...........................................................................37 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................37 Dân số mục tiêu ......................................................................................37 Dân số chọn mẫu ....................................................................................37 2.3. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU ........................................................................37 Tiêu chuẩn nhận vào...............................................................................37 Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................37 2.4. KỸ THUẬT CHỌN MẪU: Lấy trọn mẫu .....................................................37 2.5. THU THẬP SỐ LIỆU....................................................................................38 Phương pháp thu thập số liệu .................................................................38 2.5.2. Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án mẫu ..................................................40 . . 2.6. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ...............................................40 Liệt kê các biến số ..................................................................................40 Tiêu chuẩn chẩn đoán .............................................................................51 2.7. CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT SAI LỆCH ................................................53 Kiểm soát sai lệch chọn lựa ....................................................................53 2.7.2. Kiểm soát sai lệch thông tin ...................................................................53 2.8. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ..............................................................53 2.9. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................................53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................55 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..........................................................56 Đặc điểm dịch tễ học ..............................................................................56 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................58 Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................61 Một số đặc điểm TDMP khác.................................................................69 3.2. NGUYÊN NHÂN TDMP ..............................................................................71 3.3. ĐẶC ĐIỂM VI SINH ....................................................................................71 TDMP do nhiễm trùng ...........................................................................71 TDMP do lao ..........................................................................................78 3.4. ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................80 TDMP do nhiễm trùng ...........................................................................80 TDMP do lao ..........................................................................................87 TDMP ác tính .........................................................................................87 3.5. CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ..............................................................87 . . Đặc điểm lâm sàng 7 ca TDMP do S. aureus tiết độc tố PVL ...............87 Trường hợp lâm sàng TDMP do lao bội nhiễm vi khuẩn ......................88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................91 4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..........................................................91 Đặc điểm dịch tễ học ..............................................................................91 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................94 Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................97 Hình ảnh học ........................................................................................100 Một số đặc điểm khác ...........................................................................106 4.2. TỶ LỆ CÁC NGUYÊN NHÂN TDMP TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 109 4.3. ĐẶC ĐIỂM VI SINH ..................................................................................110 TDMP do nhiễm trùng .........................................................................110 TDMP do lao ........................................................................................113 4.4. ĐIỀU TRỊ TDMP DO NHIỄM TRÙNG.....................................................114 Hỗ trợ hô hấp ........................................................................................114 Phương pháp điều trị ............................................................................114 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................................120 KẾT LUẬN .............................................................................................................121 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................123 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ . BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BPV Bách phân vị BV Bệnh viện BVNĐ1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 CTM Công thức máu DMP Dịch màng phổi NT Nhiễm trùng PTMN Phẫu thuật mở ngực PXN Phòng xét nghiệm TDMP Tràn dịch màng phổi TD - TKMP Tràn dịch tràn khí màng phổi TKMP Tràn khí màng phổi TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh VMMP Viêm mủ màng phổi XQ X-quang . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AAP American Academy of Pediatrics ADA Adenosine deaminase AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng acid APSA American Pediatric Surgical Association Hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Mỹ ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BCG Bacille Calmette-Guérin BTS British Thoracic Society CDC Centers for Disease Control and pre- Trung tâm kiểm soát và vention phòng ngừa dịch bệnh Mỹ CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CRP C - reactive protein Protein C phản ứng CTScan Computer Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính DNA Deoxyribonucleic acid DIC Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch rải rác ELISA Enzyme – linked Immunosorbent Assay Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme FiO2 Fraction of Inspired Oxygen Phân suất oxy trong khí hít vào Hib Haemophilus influenzae type b HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người HP Hydrostatic pressure Áp lực thủy tĩnh ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tăng cường IDSA Infectious Diaseases Society of America Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ . Viện hàn lâm Nhi khoa Mỹ Hiệp hội lồng ngực Anh . IMCI Integrated Management of Childhood Illness Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em IP Intrapleural Trong khoang màng phổi IVIG Intravenous immunoglobulin Truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch LDH Lactate dehydrogenase MCT Medium - chain Triglycerides Triglyceride bình MRSA Methicillin - resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng Methicillin MSSA Methicillin - sensitive Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng nhạy Methicillin NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Thở áp lực dương liên tục Pressure qua mũi NTA Nasotracheal aspiration Hút dịch khí quản qua đường mũi OP Oncotic pressure Áp lực keo PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in Áp suất riêng phần của CO2 arterial blood trong máu động mạch PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial Áp suất riêng phần của oxy blood trong máu động mạch PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại chuỗi PICU Pediatric Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực Nhi PIDS Pediatric Infectious Diseases Society Hiệp hội Bệnh Nhiễm Nhi khoa PBP2a Penicillin binding protein 2a Protein gắn kết Penicillin 2a PPD Purified protein derivative Sản phẩm thoái hóa protein tinh khiết PVL Panton - Valentine Leukocidin Độc tố tiêu diệt bạch cầu Panton - Valentine RNA Ribonucleic acid RSV Respiratory Syncytial Virus . chuỗi Virus hợp bào hô hấp trung . RUSGT Repeated ultrasound - guided needle Chọc dò màng phổi lặp lại thoracocentasis dưới hướng dẫn của siêu âm SaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động mạch SD Standard deviation Độ lệch chuẩn SK Streptokinase SpO2 Pulse oximeter oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu đo qua da TNF α Tumor Necrosis Factor α Yếu tố hoại tử u alpha tPA Tissue plasminogen activator Tiêu sợi huyết loại hoạt hóa plasminogen từ mô TST Tuberculin skin test Thử nghiệm tuberculin trong da UK Urokinase VATS Video - assisted thoracoscopic surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới . . DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1: Nguyên nhân TDMP thường gặp ở trẻ em ................................................. 6 Bảng 1.2: Phân biệt dịch thấm và dịch tiết .............................................................. 11 Bảng 2.1: Liệt kê các biến số .................................................................................... 40 Bảng 2.2: Mức độ suy hô hấp ................................................................................... 49 Bảng 3.1: Phân bố TDMP theo tuổi .......................................................................... 56 Bảng 3.2: Phân bố TDMP theo tỉnh thành ............................................................... 57 Bảng 3.3: Thời gian từ lúc bệnh đến lúc nhập viện .................................................. 58 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng TDMP ................................................................... 59 Bảng 3.5: Thời gian sốt trong 2 nhóm TDMP do lao và TDMP do nhiễm trùng ..... 60 Bảng 3.6: Đặc điểm huyết học TDMP ...................................................................... 61 Bảng 3.7: CRP trong các nhóm nguyên nhân TDMP ............................................... 62 Bảng 3.8: Hình ảnh X-quang ngực ........................................................................... 63 Bảng 3.9: Hình ảnh siêu âm ngực ............................................................................. 64 Bảng 3.10: Hình ảnh CTscan ngực ........................................................................... 65 Bảng 3.11: Màu sắc DMP ......................................................................................... 66 Bảng 3.12: Tế bào DMP............................................................................................ 67 Bảng 3.13: Sinh hóa DMP ........................................................................................ 67 Bảng 3.14: So sánh ADA, tỷ số LDH/ADA giữa các nguyên nhân TDMP ............. 68 Bảng 3.15: Tiếp xúc nguồn lây lao và TDMP do lao ............................................... 69 Bảng 3.16: Phân bố TST trong TDMP do lao .......................................................... 70 . . Bảng 3.17: So sánh kết quả cấy và kháng sinh trước nhập viện ............................... 74 Bảng 3.18: Kết quả cấy máu và sử dụng kháng sinh trước nhập viện ..................... 74 Bảng 3.19: Phân loại loại tác nhân gây bệnh trong PCR DMP ............................... 75 Bảng 3.20: Tác nhân gây bệnh được phân lập trong PCR DMP ............................. 75 Bảng 3.21: Tác nhân gây bệnh trên cùng bệnh nhân ................................................ 77 Bảng 3.22: Kháng sinh đồ trong cấy DMP .............................................................. 78 Bảng 3.23: Kết quả PCR DMP trong nhóm TDMP do lao ...................................... 79 Bảng 3.24: Phương pháp điều trị ............................................................................. 80 Bảng 3.25: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện ..................................................... 81 Bảng 3.26: Số loại kháng sinh tĩnh mạch được sử dụng trước nhập viện ............... 81 Bảng 3.27: Loại kháng sinh tĩnh mạch sử dụng trước nhập viện ............................ 82 Bảng 3.28: Kháng sinh khởi đầu trong 48 giờ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 ............... 82 Bảng 3.29: Loại kháng sinh sử dụng trong thời gian nằm viện ............................... 83 Bảng 3.30: Thời gian sử dụng kháng sinh ............................................................... 83 Bảng 3.31: Dẫn lưu màng phổi ................................................................................ 84 Bảng 3.32: Thời gian đặt dẫn lưu ............................................................................. 84 Bảng 3.33: Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 85 Bảng 3.34: Thời gian nằm viện ................................................................................ 86 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: X-quang tư thế trước sau cho thấy TDMP bên phải ..................................8 Hình 1.2: Siêu âm màng phổi với hình ảnh DMP vách hóa ......................................8 Hình 1.3: CT cho thấy TDMP khu trú bên phải..........................................................9 Hình 1.4: Sinh lý bệnh viêm phổi hoại tử do PVL .....................................................2 Hình 3.1: TDMP phải và hủy xương sườn VII lúc nhập viện ..................................90 Hình 3.2: Hình ảnh hang lao và hủy xương sườn VII sau khi TDMP cải thiện .......90 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ STT Tên bảng Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố TDMP theo tháng vào viện. ................................................... 57 Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện .................................................................................... 58 Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân TDMP ác tính ................................................................. 71 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các nguyên nhân gây TDMP ...................................................... 71 Biểu đồ 3.5: Kết quả cấy DMP ................................................................................. 73 Biểu đồ 3.6: Kết quả cấy máu ................................................................................... 73 Biểu đồ 3.7: Kết quả cấy NTA .................................................................................. 73 Biểu đồ 3.8: Kết quả PCR DMP ............................................................................... 74 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ dương tính, âm tính cấy DMP, cấy máu, PCR DMP .................. 76 Biểu đồ 3.10: Kết quả PCR DMP của TDMP do lao ................................................ 79 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhi cần hỗ trợ hô hấp ........................................................ 80 Biểu đồ 3.12: Kết quả điều trị TDMP do nhiễm trùng ............................................. 80 Sơ đồ 1.1: Tiếp cận TDMP ....................................................................................... 32 Sơ đồ 1.2: Sơ đồ tiếp cận VMMP ............................................................................ 33 Sơ đồ 2.1: Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và tân cầu theo tuổi ...... 50 Sơ đồ 2.2: Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 53 Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu TDMP ..................................................................... 55 Sơ đồ 3.2: Kết quả vi sinh TDMP do nhiễm trùng .................................................. 72 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý hô hấp là nguyên nhân thường gặp gây tử vong và di chứng ở trẻ em [169]. Tại Mỹ, tỷ suất mắc viêm phổi ở trẻ em là 20 đến 40 trường hợp trên 100 000 em, trong đó viêm phổi cộng đồng do phế cầu chiếm từ 20% đến 60% [87], [89]. Tràn dịch màng phổi (TDMP) chiếm tỷ lệ khoảng 40% trẻ em nhập viện vì viêm phổi do vi khuẩn [81], [84]. Mặc dù tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn giảm có thể do sự ra đời của vắc-xin phế cầu tổng hợp, tỷ lệ TDMP lại có chiều hướng gia tăng [41], [44], [84], [154]. TDMP ít gặp ở trẻ em hơn so với người lớn, tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến nhiều biến chứng như suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, rò phế quản màng phổi, tràn khí màng phổi và dày dính màng phổi, tăng tỷ lệ di chứng và tử vong [94], [167]. Có rất ít các đồng thuận về điều trị TDMP ở trẻ em do hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở người lớn [24], [127]. Không thể áp dụng các hướng dẫn điều trị ở người lớn cho trẻ em do có sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, tính chất DMP, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và tiên lượng [71], [127]. Nguyên nhân TDMP thường gặp nhiều nhất ở người lớn là suy tim sung huyết, sau đó là viêm phổi do vi khuẩn và bệnh ác tính, đây là các nguyên nhân thường gặp nhất của dịch tiết [94]. TDMP ở trẻ em thường gặp nhất là nhiễm trùng (chiếm tỷ lệ 50% đến 70%), suy tim sung huyết là nguyên nhân ít gặp hơn (5% đến 15%) và bệnh lý ác tính là nguyên nhân hiếm gặp [94]. Ở trẻ em, tiên lượng bệnh thường tốt do hiếm khi trẻ có bệnh nền. Điều này trái ngược với người lớn, viêm mủ màng phổi (VMMP) là nguyên nhân đáng kể gây di chứng với 40% bệnh nhân cần phẫu thuật do thất bại sau đặt dẫn lưu và tỷ lệ tử vong là 20% liên quan đến bệnh kèm theo như bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch, thời gian nằm viện kéo dài và nhiễm trùng bệnh viện [24]. Trong suốt một thập kỷ qua, tỷ suất TDMP cận viêm phổi ở trẻ em ngày càng gia tăng trên thế giới [56], [57], [88], [154]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Chung Cẩm Hạnh cho thấy viêm mủ màng phổi chiếm 42,7% tỷ lệ TDMP ở trẻ em, trong đó tác . . 2 nhân thường gặp nhất là S. aureus [5]. Nghiên cứu của Châu Hoàng Minh năm 2008 cho thấy trong các bệnh lý màng phổi ở trẻ em, TDMP đơn nhân chiếm tỷ lệ 51,9%, viêm mủ màng phổi chiếm tỷ lệ 34,6% [9]. Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy DMP, cấy máu, cấy NTA dương tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6% trong đó tác nhân hay gặp là S. aureus và S. pneumoniae [7]. Việc xây dựng lưu đồ tiếp cận TDMP ở trẻ em là cần thiết để có hướng xử trí phù hợp. Với sự hiểu biết về mô học màng phổi, hóa sinh kết hợp với triệu chứng lâm sàng, có thể xác định chẩn đoán nguyên nhân khoảng 80% bệnh nhân. Trong 20% trường hợp vẫn còn không rõ nguyên nhân [92]. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tổng hợp yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị TDMP ở trẻ em tùy thuộc mỗi loại nguyên nhân. Từ đó giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan và toàn diện hơn về TDMP ở trẻ em. Bên cạnh đó, hiện nay kỹ thuật PCR DNA hoặc RNA phát hiện tác nhân siêu vi, vi trùng hiện sẵn có trên thị trường, độ nhạy cao và kết quả chính xác [14], [15]. Trong những trường hợp chọc dò màng phổi, định danh tác nhân bằng PCR DMP giúp ích cho việc chẩn đoán, từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp. Ngoài việc xây dựng được lưu đồ chẩn đoán và xử trí thích hợp tùy loại bệnh cảnh TDMP, nghiên cứu này còn giúp định danh tác nhân vi sinh gây TDMP ở trẻ em. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019 như thế nào? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm TDMP ở trẻ em trên 2 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2019. Mục tiêu cụ thể: Trên bệnh nhi tràn dịch màng phổi trên 2 tháng tuổi, chúng tôi có những mục tiêu cụ thể sau: 1. Xác định tỷ lệ từng loại nguyên nhân TDMP. 2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng TDMP theo từng nguyên nhân. 3. Xác định tỷ lệ tác nhân vi sinh gây TDMP qua kết quả soi, cấy, PCR DMP ở trẻ em. 4. Xác định tỷ lệ các phương pháp điều trị và kết quả điều trị TDMP ở trẻ em. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI Khoang màng phổi (dày khoảng 10 đến 24 mm) là khoang thực được giới hạn bởi màng phổi thành và màng phổi tạng . Màng phổi thành lót bên trong thành ngực và cơ hoành. Màng phổi tạng bao phủ toàn bộ bề mặt phổi và các rãnh liên thùy. Giữa 2 lá màng phổi có một lớp dịch mỏng khoảng 0,1– 0,2 mL/kg. Màng phổi thành được cấu tạo bởi tế bào trung mô và được phân nhánh thần kinh cảm giác (cảm giác đau), giúp phân biệt màng phổi thành và màng phổi tạng. Màng phổi có khả năng thấm chất lỏng, do đó bình thường vẫn có một lượng nhỏ (10 mL) dịch vô trùng và không màu giúp giảm ma sát và tiếp xúc giữa màng phổi thành và màng phổi tạng. Dịch màng phổi (DMP) bình thường có pH tương tự như máu và có 1,5 g/dL protein. Dịch di chuyển giữa mạch máu và màng phổi tuân theo định luật Starling [170]: Dịch di chuyển = k [(HPc – HP ip) – (OPc – OPip)] k: hệ số khuếch tán hay tính thấm thành mạch HP (hydrostatic pressure): áp lực thủy tĩnh OP (oncotic pressure): áp lực keo c (capillary): mao mạch ip (intrapleural): khoang màng phổi Bình thường luôn có sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi vì áp suất hấp thu cao hơn áp suất lọc. Vì vậy, màng phổi thành đóng vai trò quan trọng trong việc hấp thu dịch dư từ khoang màng phổi. Màng phổi thành có thể tăng khả năng hấp thu tới 30 lần, điều này thiết yếu trong việc ngừa sự tích tụ dịch dư trong khoang màng phổi . Khoang màng phổi bình thường không có khí vì có sự chênh lệch áp suất khí toàn phần trong máu tĩnh mạch và áp suất khoang màng phổi. Áp suất riêng phần của các loại khí trong máu tĩnh mạch khi ở ngang mực nước biển: PO2 = 40 mmHg, PCO2 = . . 5 40 mmHg, PN2 = 573 mmHg, PH2O = 54 mmHg. Tổng các áp suất riêng phần là 706 mmHg, thấp hơn áp suất khí quyển là 54 mmHg (73 cmH2O). Áp suất trong khoang màng phổi là 5 mmHg. Vì vậy, chênh lệch áp suất là 68 cmH2O tạo thuận lợi cho sự hấp thu khí về màng phổi và màng phổi không có khí tự do [170]. 1.2. SINH LÝ BỆNH TDMP TDMP xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hấp thu và tiết dịch. Sự mất cân bằng này xảy ra do mất cân bằng trong định luật Starling, có thể do tăng tiết dịch hoặc giảm hấp thu của mạch bạch huyết hoặc cả hai. Các nguyên nhân gây ra TDMP [127]: ➢ Tăng tính thấm mao mạch (hệ số k), thường gặp trong viêm phổi màng phổi, bệnh lupus hệ thống, độc tố lưu hành trong hệ tuần hoàn hoặc khối u. ➢ Tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch gặp trong suy tim sung huyết hoặc viêm màng ngoài tim. ➢ Giảm áp suất thủy tĩnh hoặc áp suất mô kẽ trong khoang màng phổi gặp sau chọc dò màng phổi hoặc xẹp phổi. ➢ Giảm áp suất keo trong máu trong giảm albumin máu, hội chứng thận hư và xơ gan. ➢ Tăng áp suất keo hoặc áp suất mô kẽ trong màng phổi gặp trong nhồi máu phổi. TDMP xảy ra khi hệ bạch huyết không dẫn lưu hết dịch như xơ hóa màng phổi thành (do lao phổi), bệnh lý hạch bạch huyết trung thất, tắc nghẽn ống ngực hoặc khiếm khuyết hệ bạch huyết (dãn hệ bạch huyết ở phổi) Ở trẻ em, TDMP cận viêm phổi sau viêm phổi là nguyên nhân thường gặp nhất [127]. Có 3 giai đoạn diễn tiến TDMP cận viêm phổi, các giai đoạn này có thể trùng lấp nhau. .