Tài liệu Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân lao phổi afb ( ) mới

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH THẾ PHONG ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (-) MỚI Chuyên ngành: Lao Mã số: CK 62 72 24 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN THỌ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Trịnh Thế Phong . . ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ .................................................... viii DANH MỤC CÁC BẢNG HÌNH ................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5 1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao .................................................... 5 1.1.1. Khái niệm bệnh lao .......................................................................... 5 1.1.2. Trực khuẩn lao ................................................................................. 6 1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam ..................................... 7 1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ....................................................... 7 1.2.2. Tình bệnh lao tại Việt Nam ............................................................ 10 1.3. Chẩn đoán và phân loại lao phổi .......................................................... 11 1.3.1. Chẩn đoán ...................................................................................... 11 1.3.2. Phân loại lao phổi........................................................................... 22 1.3.3. Chẩn đoán lao đồng nhiễm HIV .................................................... 24 1.4. Tình hình lao phổi AFB âm trên thế giới và Việt Nam ........................ 25 1.4.1. Tình hình lao phổi AFB âm trên thế giới ....................................... 25 1.4.2. Tình hình lao phổi AFB âm ở Việt Nam ....................................... 25 1.5. Hình ảnh CT Scan trong lao phổi ......................................................... 26 1.5.1. Hạch bạch huyết ............................................................................. 27 . . iii 1.5.2. Bệnh nhu mô .................................................................................. 28 1.5.3. Tràn dịch màng phổi ...................................................................... 28 1.5.4. Tổn thƣơng đƣờng thở ................................................................... 29 1.5.5. Lao kê ............................................................................................. 30 1.5.6. Đông đặc và tạo hang ..................................................................... 31 1.5.7. Lao thứ phát ................................................................................... 31 1.5.8. Các nốt trung tâm thùy................................................................... 33 1.5.9. Lao trên ngƣời suy giảm miễn dịch ............................................... 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 36 2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ........................................ 36 2.2.1. Thời gian ........................................................................................ 36 2.2.2. Địa điểm ......................................................................................... 36 2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36 2.3.1. Dân số mục tiêu ............................................................................. 36 2.3.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................ 36 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................ 36 2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 36 2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37 2.5. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................ 37 2.4. Thu thập số liệu..................................................................................... 39 2.5.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 39 2.5.2. Công cụ thu thập số liệu................................................................. 39 2.6. Kiểm soát sai lệch thông tin.................................................................. 41 2.7. Định nghĩa các biến số .......................................................................... 41 2.7.1. Biến số độc lập ............................................................................... 41 . . iv 2.7.2. Biến số phụ thuộc........................................................................... 43 2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 58 2.9. Y đức..................................................................................................... 59 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 61 3.1.1. Tuổi ................................................................................................ 61 3.1.2. Giới tính ......................................................................................... 62 3.1.3. Nghề nghiệp ................................................................................... 62 3.1.4. Nơi cƣ ngụ...................................................................................... 63 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 63 3.2.1. Thời gian khởi bệnh ....................................................................... 63 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 64 3.2.3. Bệnh kèm ....................................................................................... 65 3.2.4. BMI ................................................................................................ 65 3.2.5. Công thức máu ............................................................................... 66 3.2.6. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm .................................. 68 3.2.7. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch phế quản qua nội soi phế quản ................................................................................................... 69 3.3. Kết quả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực .................................. 70 3.3.1. Nốt đông đặc dạng chùm phế nang/CTscan .................................. 70 3.3.2. Mảng đông đặc /CTscan ................................................................ 71 3.3.3. Đông đặc phân thùy hay thùy phổi /CTscan .................................. 72 3.3.4. Lan tràn theo nội phế quản /CTscan .............................................. 73 3.3.5. Nốt trung tâm tiểu thùy .................................................................. 73 3.3.6. Nụ trên cành ................................................................................... 73 3.3.7. Hình hang ....................................................................................... 74 . . v CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 79 4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ..................................................... 79 4.1.1. Lâm sàng ........................................................................................ 79 4.1.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 82 4.1.3. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định lao ........................................ 82 4.2. Hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan ngực .............................................. 84 KẾT LUẬN .................................................................................................... 88 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Cs Cộng sự CTCLQG Chƣơng trình chống lao quốc gia ĐTĐ Đái tháo đƣờng TIẾNG ANH AFB Acid-fast bacilli Vi khuẩn kháng cồn toan AIDS Acquired immune deficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ALT Alanine amino transferase AST Aspartate Transaminase CTscanner Computer tomography scanner Chụp cắt lớp điện toán HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người IGRA interferon-γ release assay LPA Line Probe Assay MGIT Mycobacteria growth indicator tube WHO World health organization Tổ chức Y tế Thế giới Xpert-MTB/RIF Gene Xpert-MTB/RIF xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn M.tuberculosis và đột biến kháng Rifampicine . . vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Ƣớc tính bệnh nhân mắc lao mới theo khu vực ............................... 9 Bảng 1.2. Phân loại lao tại phổi dựa trên các yếu tố lâm sàng và hình ảnh học ................................................................................................... 12 Bảng 1.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm với mẫu đàm ............ 19 Bảng 3.1. Công thức máu ................................................................................ 66 Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm................................... 68 Bảng 3.3. Kết quả vi khuẩn lao trong dịch phế quản qua nội soi phế quản.... 69 Bảng 3.4. Nốt đông đặc dạng chùm phế nang/Ctscan .................................... 70 Bảng 3.5. Phân bố thùy tổn thƣơng trên dạng nốt đông đặc dạng chùm phế nang/CTscan ................................................................................... 70 Bảng 3.6. Mảng đông đặc /Ctscan .................................................................. 71 Bảng 3.7. Phân bố thùy tổn thƣơng trên dạng Mảng đông đặc/CTscan ......... 71 Bảng 3.8. Đông đặc phân thùy hay thùy phổi /Ctscan .................................... 72 Bảng 3.9. Phân bố thùy tổn thƣơng dạng Đông đặc phân thùy hay thùy phổi/CTscan .................................................................................... 72 Bảng 3.10. Lan tràn theo nội phế quản ........................................................... 73 Bảng 3.11. Nốt trung tâm tiểu thùy ................................................................. 73 Bảng 3.12. Nụ trên cành .................................................................................. 73 Bảng 3.13. Hình hang...................................................................................... 74 Bảng 3.14. Phân bố thùy tổn thƣơng dạng hình Hang/CTscan ...................... 74 Bảng 3.15. Đặc điểm phân bố tổn thƣơng khác /TCscan ............................... 75 Bảng 3.16. Kết quả số thùy tổn thƣơng của mỗi dạng tổn thƣơng/CTscan .... 76 Bảng 3.17. Liên quan giữa đái tháo đƣờng với tổn thƣơng phổi trên CTscan 77 . . viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 61 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 62 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp........................................................... 62 Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nơi cƣ ngụ ............................................................. 63 Biểu đồ 3.5. Thời gian khởi bệnh.................................................................... 63 Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 64 Biểu đồ 3.7. Bệnh kèm .................................................................................... 65 Biểu đồ 3.8. BMI ............................................................................................. 65 Biểu đồ 3.9. Thực hiện xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm........................... 68 Biểu đồ 3.10. Thực hiện xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch phế quản ......... 69 Sơ đồ 1.1. Lƣu đồ đánh giá bệnh nhân lao hoạt động..................................... 13 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................ 40 . . ix DANH MỤC CÁC BẢNG HÌNH Hình 1.1. Nhuộm kháng acid trên khuẩn lao hoạt động. ................................ 20 Hình 1.2. Hạch lympho từ lao nguyên phát ở trẻ nam 6 tháng tuổi. CT scan cho thấy hạch trung thất hoại tử và tràn dịch màng phổi phải bên phải .................................................................................................. 28 Hình 1.3. Vôi hoá màng phổi, tràn dịch màng phổi khu trú với dấu dày màng phổi dính vào thành ngực................................................................ 29 Hình 1.4. Nhiều vi nốt phân bố rải rác ............................................................ 31 Hình 1.5. Xquang ngực thẳng sau-trƣớc cho thấy vùng lốm đốm thùy trên phổi phải kèm sang thƣơng tạo hang. CT scan ngực cho thấy thùy trên phổi phải đông đặc và hang ..................................................... 32 Hình 1.6. CT scan đứng dọc cho thấy thành hang dày ở thùy trên phổi phải. Lao thứ phát ở bệnh nhân khác: mẫu mô tƣơi cho thấy đông đặc phổi hoại tử ở thùy trên phổi phải, tạo ra rất nhiều hang................ 33 Hình 1.7. CT scan ngực: mặt cắt dọc dựng hình (cửa sổ mô mềm) ở mức đầu xƣơng đòn thấy hạch lympho hoại tử - CT scan cửa sổ mô mềm mức dƣới chỗ chia phế quản thấy tụ khí, là dấu hiệu thủng thực quản có dò hay ống xoang vào hạch lympho hoại tử. .................... 35 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao là bệnh gây tử vong đứng hàng thứ hai trong số những nguyên nhân tử vong do bệnh nhiễm trùng đơn nguyên trên toàn thế giới, chỉ sau HIV/AIDS, đặc biệt tại các nƣớc đang phát triển. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ ngƣời bệnh. Tuy nhiên trên thực tế, bên cạnh những bệnh nhân lao có AFB dƣơng, vẫn tồn tại 30% bệnh nhân lao AFB âm. Đây là những trƣờng hợp dễ bỏ sót trong chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhằm với các bệnh phổi không do lao. Vì vậy khi chẩn đoán đƣợc bệnh thì bệnh ở giai đoạn muộn làm tổn thƣơng phổi nặng gây tử vong cao và có khả năng lây cho cộng đồng [24]. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó phổi là cơ quan thƣờng bị tổn thƣơng khi nhiễm lao (chiếm 80-85% các thể lao) [3]. Chẩn đoán lao tại phổi là thiết yếu để có điều trị đặc hiệu và kiểm soát bệnh. Nguy cơ truyền nhiễm và độ lây của lao phổi liên hệ trực tiếp tới mẫu AFB dƣơng hơn là AFB âm tính. Tuy vậy, vấn đề chẩn đoán lao phổi AFB âm vẫn còn là thách thức ngay tại các trung tâm lớn nhƣ bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh phổi Trung ƣơng. Một tỷ lệ khác chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm sai làm bệnh nhân phải chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc lao không đáng có, đôi khi làm mất đi giai đoạn vàng điều trị bệnh nhƣ ung thƣ phổi, điều đó để lại gánh nặng điều trị cho gia đình và xã hội. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trong năm 2017 khoảng 10 (9 -11) triệu ngƣời nhiễm lao mới mỗi năm, với 2,5 triệu trƣờng hợp AFB dƣơng, 1,9 triệu trƣờng hợp lao phổi AFB âm [24]. Vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng chiếm 60% số ngƣời bị lao trên toàn thế giới [24]. Việt Nam là một trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc bệnh lao là 199/100.000 dân. Ƣớc tính có khoảng 100.000 . . 2 ngƣời mắc lao mới và 11.000 ngƣời tử vong do bệnh lao ở Việt Nam năm 2018 [24]. Nhƣ vậy việc phát hiện sớm và chính xác bệnh lao, đặc biệt là lao phổi AFB âm là một yêu cầu cấp thiết. Chƣơng trình chống lao Quốc gia Việt Nam qui định bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lao phổi AFB âm khi có ít nhất hai mẫu đàm AFB âm, ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán lao phổi AFB âm cần thỏa một trong hai điều kiện sau: Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đàm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phƣơng pháp nuôi cấy hoặc bằng phƣơng pháp mới nhƣ Xpert MTB/RIF hoặc LPA. Đƣợc thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ lao đầy đủ dựa (1) lâm sàng, (2) bất thƣờng nghi lao trên xquang phổi và (3) thêm một trong hai tiêu chuẩn sau: HIV dƣơng hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng. Hình ảnh học cũng là phần đánh giá không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Tuy nhiên biểu hiện trên hình ảnh học của lao tại phổi rất đa dạng. Sang thƣơng tạo hang thùy trên là đặc trƣng với ngƣời còn đáp ứng miễn dịch, trong khi lao kê, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi thƣờng thấy hơn trên ngƣời suy giảm miễn dịch. CT scan cho độ nhạy hơn Xquang thông thƣờng khi phát hiện tiến triển lao trên nhu mô phổi hoặc trên hạch bạch huyết. Xquang ngực vẫn là kỹ thuật hình ảnh chủ yếu trong phát hiện, theo dõi, quản lý điều trị bệnh nhân lao. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp ở bệnh nhân lao hoạt động, Xquang ngực có thể bình thƣờng hoặc có một số bất thƣờng nhƣng không đặc hiệu. CTscan ngực là một kỹ thuật có độ nhạy cao hơn hẳn so với Xquang ngực trong việc phát hiện các tổn thƣơng kín đáo của nhu mô phổi và trung thất. Trên thế giới hiện nay, nhiều nghiên cứu hình ảnh học CTscan ngực nhằm mô tả tổn thƣơng lao phổi AFB dƣơng, diễn tiến hình ảnh học trƣớc và sau điều trị lao phổi AFB dƣơng, hình ảnh học lao phổi ở . . 3 bệnh nhân nhiễm HIV, đái tháo đƣờng, nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu hình ảnh học ở lao phổi AFB âm. Việt Nam chƣa có nghiên cứu về hình ảnh học CTscan ngực ở bệnh nhân lao phổi AFB âm. Xuất phát từ những thực tế trên, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài mô tả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính mới, nhằm mục đích cải thiện tính chính xác và chẩn đoán sớm các trƣờng hợp lao phổi AFB âm mới. . . 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Mô tả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính mới điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - Thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu chuyên biệt: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. 2. Khảo sát sự khác biệt tổn thƣơng trên CTscan ngực của lao phổi AFB âm tính ở các đối tƣợng bệnh lý nền khác nhau . . 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao 1.1.1. Khái niệm bệnh lao Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh lao đã đƣợc phát hiện rất lâu từ trƣớc công nguyên ở Ấn Độ, Hy lạp, Ai Cập và các nƣớc vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao đƣợc hiểu lầm với các bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Ngƣời ta xem bệnh lao là một bệnh không chữa đƣợc và là bệnh di truyền. Từ thế kỷ 19, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế giới. Năm 1882, Robert Koch đã tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết của con ngƣời về bệnh lao đƣợc thay đổi, bệnh lao đƣợc biết là bệnh truyền nhiễm, có tính chất xã hội. Năm 1944, Waksman đã tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên để điều trị lao. Sau đó, một loạt thuốc điều trị lao mới ra đời, bệnh lao đƣợc biết là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị với kết quả tốt đƣợc. Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn: lao nhiễm (lao nguyên phát) là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể biểu hiện lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh học sau khi phổi tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn lao ở cơ thể chƣa có tăng cảm và miễn dịch với đối với lao, cũng có thể gặp nốt loét sơ nhiễm ở môi, họng amidan do lây qua đƣờng niêm mạc, đa số trƣờng hợp sẽ không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi có sự mất cân bằng giữa sức đề kháng cơ thể và khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao thì lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao thứ phát) [3]. Yếu tố thuận lợi dẫn đến mắc bệnh lao thì tuổi có thể xem nhƣ yếu tố đầy đủ quyết định hình thành lao thứ phát. Ở trẻ sơ sinh và nhủ nhi nhiễm lao . . 6 nhanh chóng chuyển thành lao bệnh và gieo rắc vi khuẩn lao gây lao kê và lao màng não chiếm tỉ lệ cao [3]. Ở những trẻ lớn hơn 1-2 tuổi cho đến tuổi dậy thì, những sang thƣơng lao nguyên phát hầu nhƣ luôn luôn lành tính và chúng quyết định trở thành lao thứ phát ở lứa tuổi vị thành niên trong đa số các trƣờng hợp [3]. Những cá thể bị nhiễm ở tuổi trƣởng thành thì có nguy cơ cao thành lao thứ phát trong vòng 3 năm sau khi nhiễm lao [3]. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải (dùng corticosteroid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS…), mắc các bệnh mạn tính nhƣ đái tháo đƣờng, suy thận mạn, bệnh bụi phổi, cắt dạ dày…, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chƣa tiêm phòng lao. Ngoài ra mức sống thấp, sống trong các trại tập trung, trại dƣỡng lão, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho phát sinh và phát triển bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [3]. 1.1.2. Trực khuẩn lao Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là trực khuẩn mạnh, chúng không có vỏ, không có lông và không có nha bào. Trong bệnh phẩm trực khuẩn lao thƣờng đứng thành từng đám nối đầu vào nhau. Nhuộm Zielh Neelsen vi khuẩn có màu đỏ [3]. Ở điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong phòng thí nghiệm ngƣời ta có thể bảo quản trực khuẩn lao trong nhiều năm. Dƣới ánh nắng mặt trời trực khuẩn lao có thể chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại sau 2-3 phút. Ở 42 độ C chúng ngừng phát triển, chết sau 10 phút ở nhiệt độ 80 độ C. Đờm của bệnh nhân trong phòng tối, sau 3 tháng trực khuẩn lao vẫn tồn tại và vẫn giữ đƣợc độc lực. Cồn 90 độ chúng tồn tại đƣợc 3 phút, trong acid phenic 5% chúng chết sau 1 phút [3]. Gây bệnh lao cho ngƣời là Mycobacterium tuberculosis và Mycobacterium bovis [3]. . . 7 1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam 1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo WHO 2018, ƣớc tính có khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, đến nay lao vẫn là bệnh truyền nhiễm hàng đầu thế giới tƣớc đi 5.000 mạng sống mỗi ngày trong đó gánh nặng cao nhất ở cộng đồng đang phải đối mặt với các thách thức kinh tế-xã hội nhƣ dân di cƣ, ngƣời tị nạn, tù nhân, ngƣời dân tộc thiểu số, ngƣời khai thác mỏ, phụ nữ, trẻ em, ngƣời già, những ngƣời phải sống và làm việc trong môi trƣờng có nguy cơ dễ bị tổn thƣơng [24]. Hệ quả nghèo đói, suy dinh dƣỡng, nhà ở và vệ sinh kém, kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác nhƣ HIV, thuốc lá, sử dụng rƣợu bia và tiểu đƣờng có thể làm tăng nguy cơ bệnh lao làm họ khó tiếp cận chăm sóc hơn, nhất là khi hơn 1/3 (4,3 triệu) [24] ngƣời mắc bệnh lao đƣợc phát hiện không báo cáo hoặc không đƣợc báo cáo, một số ngƣời không nhận đƣợc sự chăm sóc nào cả và những ngƣời khác tiếp cận đƣợc với chất lƣợng đáng ngờ. TS. Margaret Chan, nguyên Tổng giám đốc WHO cho biết: "Bệnh lao đã làm cho một số ngƣời nghèo nhất thế giới gặp khó khăn nhất, WHO quyết tâm giúp họ vƣợt qua sự kỳ thị, phân biệt đối xử và những rào cản khác ngăn cản rất nhiều ngƣời trong số họ nhận đƣợc những dịch vụ mà họ rất cần". Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong thứ hai toàn cầu sau HIV/AIDS, thống kê của WHO năm 2018 cho thấy trên thế giới có khoảng 10 triệu ngƣời bị bệnh lao và 1,5 triệu ngƣời tử vong do lao [24], trong đó Việt Nam khoảng 100.000 ca bệnh lao mỗi năm (199/100.000 dân) [24]. Trên 95% số ca tử vong do lao toàn cầu xảy ra ở các nƣớc có mức thu nhập thấp và trung bình, bệnh lao nằm trong số 3 bệnh gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 44 [24]. Báo cáo bệnh lao toàn cầu của WHO năm 2018 cho thấy dịch bệnh lao lớn hơn so với ƣớc tính trƣớc đây qua giám sát và khảo sát dữ liệu mới từ Ấn Độ nhƣng số ca tử vong do lao và tỷ lệ mắc lao tiếp tục giảm trên phạm vi toàn cầu cũng nhƣ Ấn . . 8 Độ. Trong năm 2018, ƣớc tính 10,4 triệu ca mắc lao mới hay hiện mắc lao trên toàn thế giới, trong đó có 5,9 triệu (56%) là nam giới, 3,5 triệu (34%) nữ giới và 1,0 triệu (10%) trẻ em những ngƣời đồng nhiễm với HIV chiếm 1,2 triệu (11%) của tất cả các trƣờng hợp lao mới [24]. Trong đó 6 quốc gia (Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi) chiếm 60% các trƣờng hợp lao mới. Do vậy, WHO cho rằng tiến đến xóa bỏ bệnh lao toàn cầu phụ thuộc vào kết quả tích cực phòng chống lao và mức độ quan tâm đầu tƣ của các quốc gia này. Trên thế giới, tốc độ giảm mắc bệnh lao vẫn chỉ ở mức 1,5% trong năm 2014-2015, do đó cần đƣợc tăng tốc mức giảm hàng năm để đạt tỷ lệ giảm 4-5% vào 2020 nhằm tiến tới những cột mốc đầu tiên trong chiến lƣợc toàn cầu chấm dứt bệnh lao của WHO. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thời gian qua, công tác phòng, chống lao mặc dù đã đạt đƣợc một số thành tựu đáng kể, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu. WHO ƣớc tính, năm 2018, trên toàn cầu có khoảng 10 triệu ngƣời mới mắc lao hàng năm (khoảng 9-10 triệu ngƣời) 9% trong số đó có đồng nhiễm lao/HIV. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu ngƣời tử vong do lao, và có thêm khoảng 300.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV[24]. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Năm 2018, trên toàn cầu ƣớc tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và là 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [24]. Theo ƣớc tính trong thập kỷ qua ở các nƣớc thuộc khu vực Tây Á Thái Bình Dƣơng, tỷ lệ mắc bệnh lao đã giảm 14%[24]. Tuy nhiên mỗi năm có thêm 1.8 triệu ngƣời nhiễm mới và do đó có thêm nhu cầu mới trong cuộc chiến chống lại sự lây lan của bệnh lao[24]. Khu vực đã đạt đƣợc những thành . . 9 tựu trong việc tăng tỉ lệ bao phủ điều trị bệnh lao từ 69% năm 2007 lên 76% năm 2016 [24]. Tỷ lệ tử vong vì bệnh lao trong khu vực (5 trong tổng số 100.000 dân năm 2016) duy trì thấp hơn mức trung bình toàn cầu (17 trong tổng số 100 000 dân) [24]. Hơn 90% các ca mắc mới trong khu vực đã đƣợc chữa khỏi, tuy nhiên các hình thức lao kháng thuốc vẫn còn là vấn đề gây quan ngại [24]. Chiến lƣợc xóa bỏ bệnh lao của Tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi các nƣớc giảm 95% tỷ lệ chết vì bệnh lao trong khoảng thời gian từ năm 2015 đến năm 2035. Để đạt đƣợc mục tiêu trung hạn của chiến lƣợc vào năm 2020, tốc độ giảm bệnh lao ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng phải đƣợc đẩy nhanh lên khoảng từ 4–5% một năm so với mức 2% hiện nay. Bảng 1.1: Ƣớc tính bệnh nhân mắc lao mới theo khu vực (WHO 2018) Khu vực Số bệnh nhân (Nghìn) Các thể Tỷ lệ/ 100,000 Tử vong do lao (bao gồm cả HIV) AFB(+) Các thể AFB(+) SL(nghìn) TL/100.000 Châu Phi 2354 (26%) 1000 350 149 556 83 Châu Mỹ 370 (4%) 165 43 19 53 6 Trung Đông 622 (7%) 279 124 55 143 28 Châu Âu 472 (5%) 211 54 24 73 8 Đ Nam – Châu Á Châu Á 2890 (33%) 1294 182 81 625 39 Tây Thái Bình Dƣơng 2090 (24%) 939 122 55 373 22 Toàn cầu 8797 (100%) 3887 141 63 1823 29 . . 10 1.2.2. Tình bệnh lao tại Việt Nam Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đứng thứ 16 về số ngƣời mắc lao cao và đứng thứ 15 gánh nặng lao kháng đa thuốc [24]. Trong đó, 64% bệnh nhân lao thƣờng và 98% bệnh nhân lao kháng thuốc phải chịu gánh nặng chi phí thảm họa, tức là phải tiêu tốn trên 20% thu nhập của cả hộ gia đình trong một năm do mắc lao. 70% ngƣời mắc lao ở trong độ tuổi lao động. Tuy vẫn còn nhiều ngƣời mắc lao nhƣng so với 5 năm trƣớc Việt Nam đã giảm đƣợc thứ hạng từ 12 xuống thứ 16 về số ngƣời mắc lao cao [24]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, ƣớc tính năm 2017, Việt Nam có 124.000 ngƣời mắc lao mới. Chƣơng trình Chống lao Quốc gia đã phát hiện đƣợc khoảng 100.000 ngƣời mắc lao, còn lại hơn 20.000 ngƣời chƣa đƣợc phát hiện trong cộng đồng. Số ngƣời chết do lao năm 2017 ở Việt Nam ƣớc tính là 11.000 ngƣời, cao hơn nhiều so với con số tử vong do tai nạn giao thông. So với ƣớc tính năm 2015, số mắc giảm đƣợc 4.000 và số chết đã giảm đƣợc 4.000. Lao đa kháng thuốc ƣớc tính có 4.900 ngƣời, con số này cũng giảm đi rõ rệt so với năm 2015 (ƣớc tính năm 2015 là 5.200). Lao đồng nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số bệnh nhân lao đƣợc phát hiện [24]. Trong 10 năm qua, dựa trên các nghiên cứu điều tra toàn quốc lần 1 năm 2007, lần 2 năm 2017 và các nghiên cứu phụ trợ, bệnh lao ở Việt Nam đã giảm đƣợc 31%, trung bình 3,8%/năm. Những năm gần đây, tốc độ giảm nhanh hơn. Các kỹ thuật công nghệ mới, thuốc mới, tiếp cận mới trên thế giới đã đƣợc áp dụng hiệu quả cao tại Việt Nam, bao gồm kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao bằng máy GeneXpert, kỹ thuật sinh học phân tử, kỹ thuật nuôi cấy nhanh. Nhờ đó, hàng năm cả nƣớc phát hiện và đƣa vào điều trị hơn 100.000 .