Tài liệu Đặc điểm tổn thương thành mạch trên cộng hưởng từ độ phân giải cao ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ

. O V OT O Ọ Ƣ T T N P Ố Ồ MN PH M THỊ NGỌC QUYÊN Ặ TRÊN Ở ỆN ỂM TỔN T ƢƠN T N P ÂN ƢỞN N ÂN Ó TỪ T QUỴ T ẸP N M N M Ả AO UM U N SỌ Chuyên ngành: THẦN KINH Mã số: CK 62 72 21 40 LUẬN VĂN U ÊN K OA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. .NGUYỄN BÁ THẮNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020 . . i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên . . ii M L LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................................ v DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... x DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... xii MỞ ẦU .......................................................................................................... 1 ƢƠN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 4 1.1.Khái niệm và phân loại đột quỵ ............................................................... 4 1.2.Hẹp động mạch nội sọ: các nguyên nhân sinh bệnh và cơ chế gây đột quỵ thiếu máu não .......................................................................................... 9 1.3.Chụp cộng hưởng từ thành mạch nội sọ ................................................ 19 1.4.Một số nghiên cứu tham khảo ................................................................ 25 ƢƠN 2: Ố TƢ N V P ƢƠN P PN ÊN CỨU......... 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 32 2.3. Phương pháp xử lý dữ liệu .................................................................... 41 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 42 ƢƠNG 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43 3.1. Đặc điểm chung về lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 43 3.2. Đặc điểm hình ảnh não – mạch não trên phim MRI-MRA của dân số nghiên cứu .................................................................................................... 55 3.3. Đặc điểm thành mạch trên phim HR-MRI............................................ 59 . . iii ƢƠN 4: N LUẬN ............................................................................ 71 4.1. Đặc điểm chung về lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 71 4.2.Đặc điểm hình ảnh não – mạch não trên phim MRI-MRA của dân số nghiên cứu .................................................................................................... 78 4.3. Đặc điểm thành mạch trên phim HR-MRI............................................ 80 K T LUẬN .................................................................................................... 92 KI N NGHỊ ................................................................................................... 94 PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM NIHSS PHỤ LỤC 4: THANG ĐIỂM mRS . . iv AN M BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HTL Hút thuốc lá STT THA Số thứ tự Tăng Huyết Áp TLM Tăng lipid máu . ỮV T TẮT . v AN M ACA Ố U T UẬT N Ữ ANH – V ỆT Anterior Cerebral Artery Động mạch não trước BA Basilar Artery Động mạch thân nền BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CICAS Chinese IntraCranial AtheroSclerosis Study Nghiên cứu về xơ vữa động mạch nội sọ ở người Trung Quốc CTA Computed Tomography Angiography Chụp mạch máu vi tính DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu xoá nền kỹ thuật số DWI Diffusion weighted image Hình ảnh trên xung khuếch tán FMD FibroMuscular Dysplasia Loạn sản sợi cơ FOV Field Of View Trường khảo sát HRMRI High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hường từ độ phân giải cao ICA Internal Carotid Artery Động mạch cảnh trong ICAD IntraCranial Atherosclerotic Disease Bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ . . vi ICAS IntraCranial Atherosclerotic Stenosis Hẹp do xơ vữa động mạch nội sọ LA Lumen Area Diện tích lòng mạch LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp MCA Middle Cerebral Artery Động mạch não giữa MIP Maximum Intensity Projection Kỹ thuật MIP MRA Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu não mRS modified Rankin Scale Thang điềm Rankin hiệu chỉnh NIHSS National Institute of Health Stroke Scale Thang điềm đánh giá bệnh nhân đột quỵ của viện chăm sóc sức khoẻ quốc gia OWB Outer Wall Boundary Đường biên ngoài thành mạch PA Plaque Area Diện tích mảng xơ vữa PCA Posterior Cerebral Artery Động mạch não sau PD Proton Density Mật độ Proton PICA Posterior Inferior Cerebellar Artery Động mạch tiểu não sau dưới . . vii PT Plaque Thickness Bề dày mảng xơ vữa PWI Perfusion weighted image Hình ảnh trên xung tưới máu SAMMPRIS Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis Đặt Stent và điều trị nội khoa tích cực trong phòng ngừa đột quỵ tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ T1W T1 weighted image Hình ảnh trên xung T1 T2W T2 weighted image Hình ảnh trên xung T2 TIA Transient Ischemic Attack Cơn thoáng thiếu máu não TOF Time Of Flight angiography Hình ảnh mạch máu trên TOF VA Vertebral Artery Động mạch đốt sống VW-MR imaging: Vessel Wall Magnetic Resonance imaging Chụp cộng hưởng từ thành mạch WASID Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Warfarin- Aspirin trong điều trị bệnh hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng . . viii AN M ẢN Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST .............................................................................................. 5 Bảng 3.1. Tần suất và tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch theo nhóm tuổi .................................................................................................. 46 Bảng 3.2. So sánh tần suất và tỉ lệ phân nhóm đột quỵ nhồi máu não theo nhóm tuổi ........................................................................................ 48 Bảng 3.3. So sánh thời gian nằm viện và điểm NIHSS ban đầu trung bình giữa hai nhóm tuổi .................................................................................. 51 Bảng 3.4. So sánh thay đổi điểm mRS trung bình theo thời gian giữa hai nhóm tuổi > 45 và ≤ 45. .................................................................. 52 Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ bắt cản từ thành mạch giữa hai nhóm hẹp đồng tâm và lệch tâm ........................................................................................... 61 Bảng 3.6. Diện tích mạch và lòng mạch (mm2) đo trên phim HR-MRI tại vị trí hẹp nhất và vị trí đối chiếu.............................................................. 61 Bảng 3.7. Mức độ hẹp trung bình theo động mạch trên dân số nghiên cứu ... 62 Bảng 3.8. Tỉ lệ tái cấu trúc trung bình theo động mạch trên dân số nghiên cứu ......................................................................................................... 63 Bảng 3.9. So sánh phân bố tỉ lệ tái cấu trúc giữa hai nhóm hẹp đồng tâm và hẹp lệch tâm trong dân số nghiên cứu ............................................ 64 Bảng 3.10. So sánh một số đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh học giữa hai nhóm phân loại theo kiểu hẹp ......................................................... 65 Bảng 3.11. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh giữa hai nhóm phân loại theo độ hẹp ...................................................................... 66 Bảng 3.12. So sánh đặc điểm hình ảnh giữa hai nhóm tuổi > 45 và ≤ 45 tuổi ......................................................................................................... 67 . . ix Bảng 3.13. Các đặc điểm lâm sàng chính của nhóm dân số bóc tách động mạch nội sọ ..................................................................................... 69 Bảng 3.14. Các đặc điểm của bóc tách động mạch ghi nhận được trên phim MRA và HR-MRI ........................................................................... 69 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa với một nghiên cứu khác 72 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa trên nhóm dân số trẻ ....... 73 . . x AN M ỂU Ồ Biểu đồ 3.1. Phân bốtheo tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................... 43 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu....................... 44 Biểu đồ 3.3. Phân bố giới tính theo độ tuổi .................................................... 44 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân phối chỉ số khối cơ thể của dân số nghiên cứu .... 45 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ phần trăm có các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trong dân số nghiên cứu ........................................................................... 46 Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ loại đột quỵ thiếu máu cục bộ trong nghiên cứu................ 47 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ phân nhóm đột quỵ nhồi máu não của nghiên cứu ............ 48 Biểu đồ 3.8. Phân bố điểm đánh giá mức độ khiếm khuyết chức năng thần kinh theo NIHSS trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não ................... 49 Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ nhồi máu não tiến triển trên nhóm dân số đột quỵ nhồi máu não. .................................................................................................. 50 Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân điều trị nội trú trong dân số nghiên cứu. ................................................................. 51 Biểu đồ 3.11. Phân bố tần suất điểm mRS theo nhóm tại hai thời điểm: ngay sau chẩn đoán/xuất viện (mRS) và theo dõi sau 3 tháng (mRS 3 tháng) .............................................................................................. 52 Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ đột quỵ thiếu máu não cục bộ tái phát của dân số nghiên cứu ................................................................................................... 53 Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ điều trị dự phòng thứ phát với kháng kết tập tiểu cầu đơn trị liệu và trị liệu kép trong dân số nghiên cứu. .............................. 54 Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ trên nhóm dân số điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép. ..... 54 Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ nhóm dân số có 1 tổn thương nhồi máu và hơn 1 trên phim MRI não. ................................................................................ 55 . . xi Biểu đồ 3.16. Phân tích trên nhóm đột quỵ nhồi máu não chỉ có 1 ổ tổn thương. ............................................................................................ 56 Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ dân số có tổn thương đơn độc kích thước ≤ 1,5cm trên nhóm nhồi máu não có tổn thương duy nhất thuộc chi phối nhánh xuyên. .............................................................................................. 56 Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ các nhóm bệnh nhân có hẹp động mạch tương ứng vùng thiếu máu não cục bộ trong dân số nghiên cứu. ............................. 57 Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ 2 nhóm dân số có hẹp một hoặc nhiều động mạch trong nghiên cứu. ...................................................................................... 58 Biều đồ 3.20. Phân bố trên nhóm chỉ hẹp một động mạch ............................. 59 Biểu đồ 3.21. Phân bố kiểu hẹp của dân số nghiên cứu.................................. 60 Biểu đồ 3.22. Phân bố các nhóm thay đổi tín hiệu thành mạch trên phim HRMRI có thuốc tương phản ............................................................... 60 Biểu đồ 3.23. Phân nhóm mức độ hẹp trong dân số nghiên cứu .................... 62 Biểu đồ 3.24. Phân bố các nhóm theo tỉ lệ tái cấu trúc ................................... 63 Biểu đồ 3.25. Tỉ lệ các nhóm nguyên nhân có khả năng gây hẹp động mạch trên nhóm có kiểu hẹp lệch tâm ...................................................... 68 . . xii AN M ÌN Hình 1.1. Các động mạch não và phân nhánh của chúng mặt ngoài bán cầu .. 6 Hình 1.2. Các động mạch não và phân nhánh của chúng ................................. 7 Hình 1.3. Các động mạch não và phân nhánh của mặt trong bán cầu .............. 7 Hình 1.4. Đa giác Willis .................................................................................... 8 Hình 1.5. Các vòng bàng hệ trong tưới máu não .............................................. 9 Hình 1.6. Các cơ chế gây đột quỵ của ICAS và hình ảnh học đặc trưng........ 12 Hình 1.7. Hình minh họa hình ảnh “chuỗi hạt” của FMD. ............................. 17 Hình 1.8. Diễn giải kỹ thuật của MRI thành mạch. ........................................ 21 Hình 2.1. Hình minh họa phương thức đo diện tích mạch và diện tích lòng mạch ................................................................................................ 40 Hình 3.1. Hình minh họa hai kiểu hẹp mạch trên phim HR-MRI được phân tích trong nghiên cứu. ..................................................................... 59 Hình 4.1. Hình minh họa một trường hợp trong dân số nghiên cứu. .............. 79 Hình 4.2. Hình minh họa một trường hợp nhồi máu não có hẹp động mạch kiểu lệch tâm trong dân số nghiên cứu. .......................................... 82 Hình 4.3. Hình minh họa một trường hợp TIA trong dân số nghiên cứu có hẹp động mạch nội sọ kiểu đồng tâm. ................................................... 83 Hình 4.4. Hình minh họa 2 kiểu tái cấu trúc phân tích trong nghiên cứu....... 85 Hình 4.5. Hình minh họa một trường hợp trong nghiên cứu. ......................... 86 Hình 4.6. Hình minh họa một trường hợp trong nghiên cứu. Hình ảnh nhồi máu não nhiều ổ thuộc chi phối nhánh vỏ và nhánh xuyên thuộc MCA phải (A). .............................................................................. 88 . . 1 MỞ ẦU Hẹp xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ là tổn thương mạch máu thường gặp nhất trên nhóm bệnh nhân đột quỵ da trắng [17]. Ngược lại, hẹp xơ vữa các động mạch chính trong sọ lại thường gặp trên những bệnh nhân đột quỵ gốc Á, Phi và gốc Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha (Caucasian) [29]. Xơ vữa động mạch nội sọ (Intracranial atherosclerotic disease: ICAD) là nguyên nhân đột quỵ ở 15% bệnh nhân gốc Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha (Caucasian), 29% người Mỹ gốc Phi và 40% người gốc Á. Theo nghiên cứu CICAS (Chinese IntraCranial AtheroSclerosis Study), tỉ lệ hiện mắc của hẹp động mạch nội sọ trên dân số bệnh nhân đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não ở Trung Quốc là 46,6% [56]. Nghiên cứu WASID (2005) báo cáo trên nhóm bệnh nhân với ICAD mức độ nặng, tỉ lệ đột quỵ tái phát sau một năm là 22% [22]. Nghiên cứu SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) báo cáo tỉ lệ đột quỵ tái phát trên bệnh nhân có hẹp động mạch nội sọ tại thời điểm 12 tháng là 12,2% trên nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa [25]. Mặc dù xơ vữa động mạch là sinh bệnh thường gặp nhất của hẹp động mạch nội sọ, nhưng hẹp động mạch nội sọ còn do nhiều nguyên nhân khác như bóc tách động mạch, bệnh Moyamoya, loạn sản sợi cơ, viêm mạch, hội chứng co mạch,.. với các phương thức điều trị có thể rất khác nhau. Các kỹ thuật hình ảnh học thông thường để chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ là CTA, MRA và DSA. Các kỹ thuật này giúp phát hiện các bất thường của lòng mạch (phình/ hẹp), nhưng lại thất bại trong việc xác định đặc tính bệnh lý bên trong thành mạch. Do vậy, kết quả hình ảnh hẹp lòng mạch tương tự nhau được ghi nhận trong các trường hợp có sinh bệnh học khác nhau. Để giúp chẩn đoán . . 2 phân biệt sinh bệnh của hẹp động mạch nội sọ, đã có lúc người ta phải dùng đến các phương thức xâm lấn như chọc dò dịch não tủy hay sinh thiết não. Trong hơn một thập kỉ gần đây, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ độ phân giải cao (high-resolution magnetic resonance imaging: HRMRI) hay còn gọi là chụp cộng hường từ thành mạch (Vessel Wall MR imaging: VW-MR imaging) đã được phát triển và được quan tâm ngày càng nhiều hơn. Đây là kỹ thuật hiện đã được sử dụng tại nhiều trung tâm đột quỵ trên thế giới, giúp khảo sát trực tiếp thành mạch tại vị trí mạch máu nghi ngờ có bất thường. Năm 2012, Hiệp hội Hình ảnh học Thần kinh Hoa Kỳ đã thành lập nhóm nghiên cứu đa phương diện nhằm hỗ trợ việc phát triển và ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thành mạch [54],[61]. Tại Việt Nam, kể từ những trường hợp đầu tiên được điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp vào năm 2006, cho đến nay các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị đột quỵ trong nước vẫn không ngừng phát triển và cập nhật theo kịp xu hướng chung của thế giới. Tuy nhiên, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thành mạch còn khá mới tại Việt Nam. Hiện vẫn chưa có nghiên cứu trong nước về kỹ thuật này trong vai trò hỗ trợ chẩn đoán sinh bệnh của hẹp động mạch nội sọ. Trong bối cảnh đó, câu hỏi đặt ra là liệu cộng hưởng từ độ phân giải cao có giúp cung cấp thêm thông tin hữu ích trong việc xác định đặc điểm tổn thương thành mạch ở các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ ở Việt Nam hay không. Nhằm hỗ trợ khảo sát các đặc điểm thành mạch trên người bệnh đột quỵ thiếu máu não cục bộ có hẹp động mạch nội sọ tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ ặc điểm tổn thƣơng thành mạch trên cộng hƣởng từ độ phân giải cao ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ”với các mục tiêu: . . 3 1. Mô tả các yếu tố nguy cơ mạch máu, đặc điểm và diễn tiến lâm sàng của những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ. 2. Mô tả các đặc điểm tổn thương nhu mô và mạch máu não trên hình ảnh MRI-MRA của những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ. 3. Mô tả các đặc điểm tổn thương thành mạch trên phim HR-MRI của những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ. . . 4 ƢƠN TỔN 1.1. 1: QUAN T KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LO L ỆU T QUỴ 1.1.1. Khái niệm đột quỵ thiếu máu não cục bộ Đột quỵ thiếu mãu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây họai tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương[1],[5],[8],[62]. Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định[1],[5],[8],[62]. Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác. 1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp và thường được chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Việc xác định các phân nhóm đó được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm Doppler động mạch cảnh-đốt sống và một số xét nghiệm khác. Các đặc điểm chính giúp phân loại được trình bày tóm tắt trongBảng 1.1. Cho đến nay, bảng phân loại này vẫn được dùng phổ biến trong các nghiên cứuvà thực hành lâm sàng [57],[59]. . . 5 Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41[9] Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3:Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân. iải phẫu mạch máu não 1.1.3. Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trước và hệ đốt sống - thân nền hay hệ tuần hoàn sau. Hệ cảnh gồm hai động mạch cảnh trong hai bên, mỗi động mạch sẽ cho các nhánh động mạch mắt, động mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau và hai nhánh tận là động mạch não trước và động mạch não giữa. Hệ đốt sống - thân nền gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọ mỗi động mạch đốt sốngcho nhánh PICA mỗi bên trước khi cùng nhập lại tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền chia tiếp các nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên và động mạch tiểu não trên trước khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ . . 6 động mạch đốt sống - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm, đồi thị, và phần dưới thùy tháidương. Trong đó, động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đồi thị và phần dưới - trong của thùy thái dương. Hệ động mạch cảnh cấp máu cho phần lớn vỏ não hai bán cầu đại não, chất trắng dưới vỏ và các nhân nền. Trong đó, động mạch não giữa nhánh nông cấp máu cho phần lớn mặt ngoàibán cầu đại não, các nhánh sâu cấp máu cho phần lớn vùng sâu, nhân nền, bao trong của bán cầu đại não, động mạch não trước cấp máu cho phần trên mặt ngoài và phần lớn mặt trong bán cầu đại não[23]. Hình 1.1. Các động mạch não và phân nhánh của chúng mặt ngoài bán cầu Nguồn: Netter F.H. (2002)[23] . . 7 Hình 1.2. Các động mạch não và phân nhánh của chúng. Mặt trong bán cầu lát cắt đứng ngang Nguồn: Netter F.H. (2002)[23] Hình 1.3. Các động mạch não và phân nhánh của mặt trong bán cầu Nguồn: Netter F.H. (2002) [23] Hai hệ thống động mạch này thông nối với nhau và thông nối hai bên qua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh trong và động mạch não .