Tài liệu đặc điểm tiêu chảy cấp do nhiễm norovirus tại bệnh viện nhi đồng 1

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI THỊ MAI LINH ĐẶC ĐIỂM TIÊU CHẢY CẤP DO NHIỄM NOROVIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  BÙI THỊ MAI LINH ĐẶC ĐIỂM TIÊU CHẢY CẤP DO NHIỄM NOROVIRUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu và phân tích trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tp. Hồ Chí Minh ngày 10 tháng 10 năm 2019 Học viên Bùi Thị Mai Linh . i. MỤC LỤC 1.1. TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM...........................................................4 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................4 1.1.2. Dịch tễ học...................................................................................4 1.1.3. Tác nhân gây bệnh .......................................................................5 1.1.4. Bệnh cảnh lâm sàng .....................................................................6 1.1.5. Biến chứng...................................................................................6 1.1.6. Điều trị tiêu chảy cấp...................................................................7 1.2. TIÊU CHẢY CẤP DO NOROVIRUS ...............................................9 1.2.1. Đặc điểm virus học của norovirus ...............................................9 1.2.2. Đặc điểm tiêu chảy cấp do norovirus ........................................12 1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán norovirus .....................................17 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC............21 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trong nước ..............................................21 1.3.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................23 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..............................................................27 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................27 . . i 2.2.1. Dân số mục tiêu .........................................................................27 2.2.2. Dân số chọn mẫu .......................................................................27 2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................27 2.3. CỠ MẪU ..........................................................................................27 2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ....................................................................28 2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .........................................29 2.5.1. Kỹ thuật chọn mẫu ....................................................................29 2.5.2. Các bước tiến hành thu thập số liệu ..........................................29 2.5.3. Kĩ thuật xác định norovirus .......................................................30 2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .................................................................31 2.6.1. Liệt kê các biến số .....................................................................31 2.6.2. Định nghĩa các biến số ..............................................................34 2.7. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................37 2.8. Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .....................................................37 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ...................................39 3.2. TỶ LỆ DƯƠNG TÍNH VỚI NOV TRONG PHÂN ........................41 3.3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TIÊU CHẢY CẤP NHIỄM NOV...................................................................................42 3.3.1. Đặc điểm dịch tễ, tiền căn .........................................................42 3.3.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................45 3.3.3. Thời gian nằm viện và điều trị ..................................................49 3.4. PHÂN BỐ KIỂU GEN CỦA CÁC NOV PHÂN LẬP ĐƯỢC........51 4.1. TỶ LỆ TRẺ TIÊU CHẢY CẤP DƯƠNG TÍNH VỚI NOV TRONG PHÂN ....................................................................................................................57 4.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TIÊU CHẢY CẤP NHIỄM NOV...................................................................................59 4.2.1. Đặc điểm dịch tễ, tiền căn .........................................................59 . . 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................63 4.2.3. Thời gian nằm viện và điều trị ..................................................69 4.3. PHÂN BỐ KIỂU GEN CỦA CÁC NOV PHÂN LẬP ĐƯỢC........71 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................76 Phụ lục . . DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT KÍ HIỆU TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT AAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ AD Adenovirus BLAST Basic Local Alignment Search Tool CAP Capsid CDC Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng Prevention ngừa bệnh tật DNA Deoxyribonucleic acid ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Kỹ thuật miễn dịch gắn men Assay EM Electron Microscopy Kính hiển vi điện tử ESPGHAN European Society for Pediatric Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Gastroenterology, Hepatology Dinh dưỡng Nhi Châu Âu and Nutrition HIV Human Immunodefeiciency Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở Virus người IgA/M/G Imunoglobulin A/M/G NCBI National Center For Trung tâm Thông tin Công Biotechnology Information nghệ Sinh học Quốc gia NoV Norovirus ORF Open Reading Frame . Khung đọc mở của gen i. KÍ HIỆU TIẾNG ANH ORS Oresol PCR Polymerase chain reaction POL Polymerase RdRp RNA-dependent RNA TIẾNG VIỆT Phản ứng khuếch đại chuỗi gen polymerase RNA Ribonucleic acid RT – PCR Reverse transcription-polymerase Phản ứng khuếch đại chuỗi chain reaction RV phiên mã ngược Rotavirus TLTK Tài liệu tham khảo UNICEF United Nations Children’s Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc VLPs Virus-like particles Hạt giả vi rút VP Viral coat and capsid Proteins Protein vỏ của vi rút WHO WHO Tổ chức Y tế Thế giới . . i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Vesikari [51] ..........................................................................6 Bảng 1.2: Phân loại lâm sàng mức độ mất nước theo WHO [2], [13] ........................7 Bảng 2.1: Các cặp mồi đặc hiệu và trình tự 3’ – 5’ ..................................................31 Bảng 2.2: Biến số ......................................................................................................31 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...................................................40 Bảng 3.2: Tỷ lệ nhiễm NoV ......................................................................................41 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và tình trạng nhiễm NoV ...........................42 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo giới và tình trạng nhiễm NoV ...........................43 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú ...........................................................43 Bảng 3.6: Tiền sử sinh theo tình trạng nhiễm NoV ..................................................44 Bảng 3.7: Nuôi dưỡng 6 tháng đầu và tình trạng nhiễm NoV ..................................44 Bảng 3.8: Sử dụng vắc xin ........................................................................................44 Bảng 3.10: Tần suất tiêu chảy/ngày ..........................................................................45 Bảng 3.11: Triệu chứng nôn và tình trạng nhiễm NoV ............................................46 Bảng 3.12: Tần suất nôn và tình trạng nhiễm NoV ..................................................46 Bảng 3.13: Triệu chứng sốt và tình trạng nhiễm NoV ..............................................47 Bảng 3.14: Thời gian sốt và tình trạng nhiễm NoV ..................................................47 Bảng 3.15: Nhiệt độ sốt cao nhất và tình trạng nhiễm NoV .....................................48 Bảng 3.16: Đánh giá mất nước và tình trạng nhiễm NoV ........................................48 Bảng 3.17: Thời gian nằm viện và tình trạng nhiễm NoV ........................................49 Bảng 3.18: Sử dụng kháng sinh và tình trạng nhiễm NoV .......................................50 Bảng 3.19: Phân bố kiểu gen của các NoV phân lập được .......................................51 Bảng 4.1: Tỷ lệ tiêu chảy nhiễm NoV ở một số nước trên thế giới ..........................58 Bảng 4.2: Tỷ lệ giới tính ở bệnh nhân tiêu chảy do NoV trong một số nghiên cứu .61 Bảng 4.3: Dấu hiệu lâm sàng tiêu chảy do NoV ở một số nghiên cứu .....................64 Bảng 4.4: Sự lưu hành chủng GI và GII của NoV ở trẻ em ......................................71 Bảng 4.5: Tỷ lệ genotype GII của NoV trong một số nghiên cứu ............................72 . . ii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Hình 1.1: NoV dưới kính hiển vi điện tử [65] ..........................................................10 Hình 1.2: Cấu trúc của NoV [69] ..............................................................................11 Hình 1.3: Cấu trúc bộ gen của NoV [69] ..................................................................12 Hình 3.1: So sánh trình tự nucleotide của chủng NoV GI.3 (95-GI.3) phát hiện trong nghiên cứu với các chủng tương đồng ......................................................................52 Hình 3.2: Cây phát sinh loài dựa trên trình tự đoạn capsid của chủng NoV GI.3 (95GI.3) phát hiện trong nghiên cứu này .......................................................................53 Hình 3.3: Cây phát sinh loài dựa trên trình tự đoạn capsid của các chủng NoV GII.2, GII.3, GII.6, GII.13 phát hiện trong nghiên cứu này ................................................54 Hình 3.4: Cây phát sinh loài dựa trên trình tự đoạn capsid của các chủng NoV GII.4 phát hiện trong nghiên cứu này. ................................................................................55 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm NoV ..................................................................................42 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi cộng dồn và tình trạng nhiễm NoV .................................43 Biểu đồ 3.3: Thời gian tiêu chảy theo tình trạng nhiễm NoV ...................................45 Biểu đồ 3.4: Thời gian nôn theo tình trạng nhiễm NoV ...........................................46 Biểu đồ 3.5: Mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Vesikari ................................49 Biểu đồ 3.6: Thuốc điều trị tiêu chảy và tình trạng nhiễm NoV ...............................50 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................28 Sơ đồ 3.1: Sơ đồ nhập và loại trừ trong nghiên cứu .................................................39 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em, có tỷ lệ mắc và tử vong cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hằng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ mắc tiêu chảy, với 1,5 đến 2,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó 80% trẻ dưới 2 tuổi [2]. Trung bình trẻ dưới 3 tuổi mắc khoảng 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ bị 8 đến 9 đợt mỗi năm [1]. Norovirus (NoV) là nguyên nhân thứ 2 gây tiêu chảy ở trẻ em, chỉ sau Rotavirus (RoV). Trên thế giới, tiêu chảy phát hiện NoV trong phân khá cao, ở Nhật Bản là 33,8% [107], Hàn Quốc là 35,8% [38], còn ở Ý lên tới 48,4% [39]. Ở nước ta, nhiều nghiên cứu giám sát bệnh tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện cho thấy RV và NoV là hai tác nhân quan trọng nhất. Trước đây, các nghiên cứu trong những năm 2000 đã chỉ ra rằng, tỷ lệ phát hiện NoV trong mẫu phân tiêu chảy không vượt quá 6% [10], phần nào đánh giá thấp tầm quan trọng của virus này trong bệnh tiêu chảy. Ngày nay, cùng với sự phổ biến của vắc xin ngừa RV và sự phát triển của các kĩ thuật phân tử, tỷ lệ phát hiện NoV ở nước ta tăng khá nhanh, cụ thể là 36,3% tại bệnh viện Nhi trung ương [111] và 43,3% tại bệnh viện nhi Thái Bình [14]. Tỷ lệ này được tiếp tục khẳng định trong các nghiên cứu khác ở miền Nam. Năm 2002, nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tại bệnh viện Nhi Đồng 1 xác định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy cấp là 5,5% [110]. Tuy nhiên, đến năm 2010, tỷ lệ này là 20,6% trong nghiên cứu của Phan Vũ Trà My và cộng sự, cho thấy sự gia tăng đáng kể của tiêu chảy do NoV tại khu vực phía Nam [105]. Trẻ nhiễm NoV sẽ có biểu hiện buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt và đau bụng. Trong đó nôn nhiều là triệu chứng nổi bật. Các triệu chứng này thường phối hợp cùng một lúc hoặc có khi chỉ là một triệu chứng đơn lẻ. Bệnh thường tự hạn chế, bệnh nặng rất hiếm và hầu hết hồi phục hoàn toàn trong vòng từ hai đến ba ngày [112]. Tuy nhiên, các triệu chứng có thể trở nên nguy hiểm đến tính mạng nếu mất nước hoặc mất cân bằng điện giải bị bỏ qua hoặc không được điều trị [56]. NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà còn có khả năng nhiễm không triệu . . chứng, là tác nhân tiềm ẩn gây ra các vụ dịch lớn và là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng [148]. NoV thuộc họ Caliciviridae, cấu trúc ARN sợi đơn, có khả năng lây nhiễm cho người và động vật. NoV khá đa dạng về kiểu gen, bao gồm 5 nhóm gen (từ GI đến GV) và 35 genotype đã được phát hiện dựa vào trình tự đoạn gen mã hóa protein VP1. NoV ở người thuộc GI, GII và GIV nhưng hầu hết các chủng gây bệnh ở người đều thuộc nhóm gen GI và GII [142]. Cùng với sự gia tăng đáng kể của tỷ lệ nhiễm NoV tại Việt Nam, các chủng NoV cũng biến đổi không ngừng theo thời gian, hiện tượng đột biến và tái tổ hợp xảy ra thường xuyên [141], tạo nên một thách thức không nhỏ cho các nhà nghiên cứu. Bên cạnh đó, vắc xin phòng NoV cũng đang được phát triển. Tuy nhiên, một loại vắc xin chỉ có tác dụng phòng ngừa đối với 1 chủng virus đặc hiệu [145]. Do đó, việc giám sát tỷ lệ nhiễm cũng như các loại genotype lưu hành phổ biến của NoV là rất cần thiết. Như vậy, với sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ nhiễm NoV ở nước ta, sự biến đổi không ngừng các genotype của NoV cũng như khả năng lây lan và gây dịch rất lớn, thì việc giám sát tiêu chảy do NoV là rất cần thiết. Tuy nhiên, các thông tin về dịch tễ, lâm sàng cũng như đặc điểm di truyền của NoV ở Việt Nam còn hạn chế. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm tiêu chảy cấp do nhiễm norovirus tại bệnh viện Nhi Đồng 1”. . . CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị và di truyền của tiêu chảy cấp do nhiễm NoV tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là như thế nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên bệnh nhân dưới 5 tuổi tiêu chảy cấp nhập khoa tiêu hóa, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 3/2019 đến tháng 6/2019, chúng tôi: 1. Xác định tỷ lệ dương tính với NoV trong phân. 2. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị của các trường hợp dương tính với NoV. 3. Xác định tỷ lệ các loại genotype của NoV và độ tương đồng về gen so với các NoV khác. . . TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM 1.1.1. Định nghĩa Theo WHO, tiêu chảy được định nghĩa là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước ít nhất 3 lần trong 24 giờ, phân lỏng là phân có hình của vật chứa [149]. Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên mắc tiêu chảy cho đến sau hai ngày khi phân trẻ trở lại bình thường. Nếu sau hai ngày đó mắc tiêu chảy trở lại là trẻ bắt đầu mắc đợt tiêu chảy mới [2]. Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy kéo dài không quá 14 ngày [2], [149]. 1.1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc và tử vong Tiêu chảy ở trẻ em có tỷ lệ mắc và tử vong cao, nhất là ở các nước kém phát triển. Trong khi tỉ lệ tử vong do tiêu chảy giảm nhanh, trong 2 thập kỉ qua, tỉ lệ mắc tiêu chảy chỉ giảm rất chậm, từ 3,4 xuống 2,9 đợt tiêu chảy/trẻ mỗi năm. Gánh nặng y tế do bệnh tiêu chảy cao nhất ở khu vực Đông Nam Á, Châu Phi và Nam Á [125]. Tần xuất bệnh tiêu chảy chỉ giảm nhẹ trong hơn hai thập kỷ qua, từ 3 tỷ ca trong 1990, tần xuất giảm nhẹ còn 2,39 tỷ ca trong năm 2015 [52]. Năm 2010, tử vong do tiêu chảy chiếm 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ em, đứng thứ 2 sau viêm phổi (18%) [147]. Bệnh tiêu chảy cũng là nguyên nhân có tỉ lệ nhập viện cao thứ 2, ở Mỹ, ước tính 1.731 triệu ca bệnh nhi nhập viện trong năm 2010 [60], [143]. Đường lây truyền Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy lây qua đường phân – miệng, thức ăn nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người và súc vật mang mầm bệnh là nguồn lây bệnh cho cộng đồng [4]. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy Bao gồm các yếu tố vật chủ (tuổi, giới, tình trạng suy dinh dưỡng, tình trạng suy giảm miễn dịch), tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp và yếu tố mùa [125]. . . Tuổi mắc bệnh cao nhất là nhóm trẻ 6 tháng đến 11 tháng tuổi. Thời gian này, do trẻ mới ăn dặm, tiếp xúc nhiều hơn với mầm bệnh, trong khi kháng thể thụ động từ mẹ giảm, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân. Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi [107]. Trẻ trai thường mắc với tỷ lệ cao hơn trẻ gái. Theo báo cáo chương trình giám sát bệnh tiêu chảy ở các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ trai cao hơn 1,9 lần số trẻ gái, còn ở miền Nam số trẻ trai bị tiêu chảy cao hơn trẻ gái 1,4 lần [8], [9]. Trẻ suy dinh dưỡng dễ mắc bệnh tiêu chảy và các đợt tiêu chảy kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao. Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý là tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng và khi trẻ bị suy dinh dưỡng lại có nguy cơ bị bệnh tiêu chảy cao [13]. Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm virus khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài thì dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài [2]. Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp: bú bình, ăn dặm, nước uống bị ô nhiễm, không rửa tay sau khi đi ngoài, trước ăn và xử lý phân không tốt [4]. Có sự khác biệt theo mùa và địa dư: Tiêu chảy do vi khuẩn hay xảy ra mùa nóng, mùa mưa, trong khi đó nguyên nhân do virus hay xảy ra cao nhất vào mùa đông khô lạnh [4]. 1.1.3. Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây tiêu chảy khá đa dạng, các nghiên cứu cho thấy có 26 loại tác nhân khác nhau gây tiêu chảy, như RV, NoV, Adenovirus (AD), Sapovirus, đến vi khuẩn như các chủng E.coli gây tiêu chảy, vi khuẩn thuộc họ Vibrio trong đó có phẩy khuẩn tả (V.cholera), Salmonella, Shigella, ký sinh trùng [10]. Trong số các tác nhân gây bệnh, căn nguyên do vi rút chiếm tỷ lệ 60-70%, chủ yếu là do RV và . . NoV, còn các tác nhân vi rút khác chiếm tỷ lệ ít hơn như adenovirus, sapovirus, astrovirus, … [76], [87], [110]. 1.1.4. Bệnh cảnh lâm sàng Biểu hiện lâm sàng và triệu chứng lâm sàng của tiêu chảy cấp liên quan đến tác nhân gây bệnh tùy thuộc vào sự phát triển của biến chứng, bản chất của tác nhân đang nhiễm [125]. Mức độ nặng của tiêu chảy được đánh giá dựa vào tần xuất tiêu chảy và nôn, thời gian kéo dài của các triệu chứng này, nhiệt độ, độ mất nước và yêu cầu nhập viện hoặc chữa trị. Thang điểm thường được sủ dụng là Vesikari với mức độ bệnh nhẹ là dưới 7 điểm, trung bình là 7-10 điểm, nặng là trên 10 điểm. Bảng 1.1: Thang điểm Vesikari [51] Điểm Dấu hiệu 1 2 3 Tiêu chảy kéo dài 1-4 5 ≥6 Số lần tiêu chảy nhiều nhất trong ngày 1-3 4-5 ≥6 Nôn kéo dài 1 2 ≥3 Số lần nôn nhiều nhất trong ngày 1 2-4 ≥5 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39 Nhẹ Trung bình Nặng Bù nước Nhập viện Nhập viện Nhiệt độ (0C) Mức độ mất nước Điều trị 1.1.5. Biến chứng Hầu hết các biến chứng liên quan đến viêm dạ dày ruột là do sự chậm trễ trong chẩn đoán, chậm trễ trong điều trị thích hợp. Nếu không bù nước sớm và thích hợp nhiều trẻ bị tiêu chảy cấp sẽ bị nhiều biến chứng như: sốc mất nước, rối loạn điện giải, toan chuyển hóa ở cả trẻ lớn và trẻ nhỏ. Điều trị không thích hợp có thể dẫn đến tiêu chảy kéo dài, suy dinh dưỡng và các biến chứng khác như nhiễm trùng thứ phát và thiếu vi chất (kẽm, sắt) [125]. . . Để đánh giá mức độ nặng của tiêu chảy, WHO đã đưa ra phân loại mức độ mất nước trên lâm sàng. Bảng 1.2: Phân loại lâm sàng mức độ mất nước theo WHO [2], [13] Triệu chứng Phân loại Khi có 2 trong các dấu hiệu sau: Mất nước nặng - Li bì hoặc khó đánh thức - Mắt trũng - Nếp véo da mất rất chậm - Không uống được hoặc uống kém Khi có 2 trong các dấu hiệu sau: - Vật vã kích thích - Mắt trũng - Nếp véo da mất chậm - Khát nước uống háo hức Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước Có mất nước Không mất nước hoặc mất nước nặng. 1.1.6. Điều trị tiêu chảy cấp Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy cấp [59]: Bù nước Oresol (ORS) áp lực thẩm thấu thấp nên được sử dụng như là liệu pháp đầu tay trong điều trị tiêu chảy trẻ em khi không có chỉ định truyền tĩnh mạch, và cho thấy hiệu quả hơn ORS. Hiệu quả của ORS giảm áp lực thẩm thấu bao gồm giảm lượng phân, giảm ói và giảm nhu cầu truyền dịch. Vào 2002, WHO khuyến cáo sử dụng ORS giảm áp lực thẩm thấu cho toàn cầu. Khi không thực hiện được bù nước đường uống thì bù nước qua sond dạ dày là một liệu pháp lựa chọn nếu không có các chỉ định bù nước đường tĩnh mạch [58]. . . Chế độ dinh dưỡng Trẻ có nhu cầu bù nước nên tiếp tục cho ăn. Không nên nhịn ăn quá 4 đến 6 giờ sau khi khởi đầu bù dịch. Theo guideline của Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (AAP) và Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi Châu Âu (ESPGHAN) khuyến cáo rằng trẻ em bị tiêu chảy không mất nước được ăn chế độ ăn phù hợp với tuổi. Trẻ mất nước phải bù dịch nên cho ăn bắt đầu 4 đến 6 giờ sau khi bắt đầu bù dịch [62]. Tiếp tục bú sữa trong suốt thời gian tiêu chảy cấp, điều này tạo nên một hiệu quả có lợi về việc giảm số lượng và lượng nước trong phân và giảm thời gian tiêu chảy trong tiêu chảy cấp do RV. AAP và ESPGHAN khuyến cáo rằng bú sữa được tiếp tục bất cứ lúc nào trong suốt quá trình tiêu chảy. Việc pha loãng sữa cho trẻ tiêu chảy là điều không cần thiết [62]. Thuốc Kẽm: Trẻ cần được bổ sung kẽm ngay khi tiêu chảy mới bắt đầu. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy bổ sung kẽm có tác dụng nhanh chóng phục hồi niêm mạc ruột, rút ngắn thời gian bị bệnh và mức độ nặng của tiêu chảy, hạn chế các đợt tiêu chảy mới trong 2 – 3 tháng sau điều trị, cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng của trẻ. Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) và WHO đã khuyến cáo cung cấp kẽm 10mg cho trẻ dưới 6 tháng và 20 mg cho trẻ từ 6 tháng trở lên, thời gian điều trị 10 – 14 ngày [149]. Probiotic: dựa trên các thử nghiệm lâm sàng đã có, Lactobacillus rhamnosus GG và Saccharomyces boulardii đã được ESPGHAN, hội các bệnh nhiễm trùng trẻ em châu Âu, hội nhi khoa Malaysia khuyến cáo sử dụng kết hợp với các liệu pháp bù dịch trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em [61], [83]. Racecadotril: có thể được xem xét trong điều trị tiêu chảy cấp, là một thuốc kháng tiết có tác dụng chống tiêu chảy bằng việc ức chế các enkephalinase ruột, bằng cách ấy ngăn chặn sự phá vỡ các enkephalin là chất nội sinh trong ống tiêu hóa, giảm sự tiết nước và điện giải từ thành ruột vào lòng ruột [60]. . . Smectile: có thể xem xét trong điều trị. Smectile là aluminomagnesium silicate gắn dính vào chất nhầy tiêu hóa và có khả năng kết dính các nội độc tố và ngoại độc tố, RV, vi trùng. Smectile gia tăng hấp thu nước, điện giải và sửa chữa lớp đơn của tế bào ruột thuộc thành ruột. Mặc dù hiện tại Smectile không được WHO và ESPGHAN khuyến cáo sử dụng, nhưng Smectile được sử dụng thường quy trong điều trị tiêu chảy cấp ở các nước như Pháp và hầu hết các nước Trung và Đông Âu [62]. Thuốc chống nôn: không nên sử dụng thường quy để điều trị nôn [2]. Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp [149]: - Tiêu chảy phân máu - Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả - Tiêu chảy do Giardia - Mất nước nhanh - Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các bệnh nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, … 1.2. TIÊU CHẢY CẤP DO NOROVIRUS 1.2.1. Đặc điểm virus học của norovirus Lịch sử bệnh nguyên Norovirus, hay còn gọi là virus Norwalk, được phát hiện từ một đợt bùng phát viêm dạ dày ruột cấp tính tại một trường tiểu học ở Norwalk, Ohio năm 1968 [73], và là tác nhân vi rút đầu tiên được biết đến gây viêm dạ dày ruột. Trước đó, năm 1929, chúng đã được mô tả như 1 căn bệnh gây nôn mùa đông “winter vomiting desease” vì tính chất xảy ra theo mùa và nôn là triệu chứng đầu tiên [151]. Đến năm 1972, NoV được phát hiện lần đầu tiên bởi Kapikian và cộng sự dưới kính hiển vi điện tử (EM) [73]. Từ đó, cùng với sự phát triển của kĩ thuật vi sinh, đặc biệt là kĩ thuật sinh học phân tử, phát hiện sự hiện diện RNA của virus trong các mẫu phân. . 0. Cấu trúc norovirus NoV là thành viên của chi Norovirus, cùng với chi Sapovirus trong họ Caliciviridae [57]. Hình 1.1: NoV dưới kính hiển vi điện tử [65] Các virus này thường nhỏ và không có màng bao quanh, sRNA (+) với đường kính khoảng 27-35 nm (hình 1.1). Hạt NoV được tạo thành bởi 3 cấu trúc đơn của vỏ capsid, với khối 20 mặt đối xứng kích thước 27-40 nm. Bề mặt điển hình của hạt virus có hình dáng lõm của cái tách. Vỏ capsid gồm có 90 dimer của một protein vỏ đơn, có trọng lượng phân tử là 58 Kd. .