Tài liệu đặc điểm thương tổn và kết quả phẫu thuật ngả trước điều trị thoát vị bẹn tái phát

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- NGUYỄN QUỐC SƠN ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NGẢ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TÁI PHÁT Luận văn bác sĩ nội trú: Ngoại Tổng Quát Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------------ NGUYỄN QUỐC SƠN ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NGẢ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TÁI PHÁT CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. VƯƠNG THỪA ĐỨC Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1.LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN ................................................... 3 1.2.PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC .............................................. 8 1.2.1.Phôi thai học ...................................................................................... 8 1.2.2.Giải phẫu học ống bẹn ....................................................................... 9 1.3.THAY ĐỔI CẤU TRÚC SINH LÝ, SINH HOÁ VÀ CHUYỂN HOÁ ỐNG BẸN .................................................................................................... 19 1.3.1.Thay đổi cấu trúc sinh lý ống bẹn.................................................... 19 1.3.2.Những thay đổi sinh hoá và chuyển hoá ống bẹn ............................ 20 1.4.NGUYÊN NHÂN ĐƯA ĐẾN BỆNH LÝ THOÁT VỊ BẸN ................ 21 1.4.1.Nguyên nhân bẩm sinh .................................................................... 21 1.4.2.Nguyên nhân mắc phải .................................................................... 21 1.5.LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI, BIẾN CHỨNG THOÁT VỊ BẸN ........... 22 1.5.1.Lâm sàng thoát vị bẹn ...................................................................... 22 1.5.2.CẬN LÂM SÀNG ........................................................................... 24 1.5.3.Phân loại thoát vị bẹn....................................................................... 24 1.5.4.Biến chứng thoát vị bẹn ................................................................... 26 1.6.CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ BẸN ........................................................... 27 1.7.PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN ............................................................................................... 27 1.7.1.Điều trị phẫu thuật ........................................................................... 27 1.7.2.Yêu cầu kỹ thuật của một tấm lưới nhân tạo ................................... 30 1.7.3.Ưu – nhược điểm của việc dùng mảnh ghép nhân tạo .................... 31 . . 1.8.TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ BẸN ...... 31 1.8.1.Tai biến trong khi phẫu thuật ........................................................... 31 1.8.2.Biến chứng sớm sau phẫu thuật ....................................................... 31 1.8.3.Biến chứng muộn ............................................................................. 32 1.8.4.Biến chứng do tấm lưới ................................................................... 32 1.9.ĐẶC ĐIỂM THOÁT VỊ BẸN TÁI PHÁT ............................................ 32 1.9.1.Phân loại thoát vị bẹn tái phát.......................................................... 32 1.9.2.Vị trí tái phát : .................................................................................. 33 1.9.3.Yếu tố nguy cơ của thoát vị bẹn tái phát ......................................... 34 1.9.4.Thời gian tái phát : ........................................................................... 36 1.9.5.Điều trị thoát vị bẹn tái phát ............................................................ 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 40 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 40 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 40 2.3.PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .............................................. 41 2.3.1.Biến số thu thập ............................................................................... 41 2.3.2.Phương pháp thu thập dữ kiện ......................................................... 44 2.3.3.Phương pháp xử lý số liệu ............................................................... 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................. 45 3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 45 3.1.2.Phân bố theo giới tính ...................................................................... 46 3.1.3.Phân bố theo nghề nghiệp ................................................................ 46 3.1.4.Phân bố theo địa chỉ cư trú .............................................................. 47 3.1.5.Chỉ số khối cơ thể (BMI-Body Mass Index) ................................... 47 3.1.6.Bệnh lý kèm theo ............................................................................. 48 3.1.7.Thói quen hút thuốc, uống rượu bia ................................................ 49 3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................................ 49 . . 3.2.1.Lý do vào viện ................................................................................. 49 3.2.2.Thời gian mắc bệnh ......................................................................... 50 3.2.3.Thời gian từ lúc mổ lần trước đến khi phát hiện tái phát ................ 50 3.2.4.Tiền căn mổ thoát vị bẹn ................................................................. 51 3.2.5.Vị trí bên thoát vị bẹn tái phát ......................................................... 51 3.2.6.Số lần tái phát .................................................................................. 52 3.2.7.Phương pháp mổ trước đó ............................................................... 52 3.2.8.Siêu âm vùng bẹn bìu....................................................................... 53 3.3.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................... 53 3.3.1.Thương tổn trong khi mổ ................................................................. 53 3.3.2.Liên quan giữa phương pháp mổ lần trước và thương tổn trong mổ .. ........................................................................................................... 54 3.3.3.Phương pháp mổ lại ......................................................................... 55 3.3.4.Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 55 3.3.5.Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và phương pháp mổ trước đó. 56 3.3.6.Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .................................................. 56 3.3.7.Tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật..................................... 57 3.3.8.Theo dõi – Tái phát .......................................................................... 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 60 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU ......................................... 60 4.1.1.Tuổi và giới tính bệnh nhân ............................................................. 60 4.1.2.Nghề nghiệp và địa dư ..................................................................... 61 4.1.3.Chỉ số khối cơ thể (BMI-Body Mass Index) ................................... 61 4.1.4.Tiền căn bệnh lý nội khoa và thói quen hút thuốc, uống rượu bia .. 62 4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................................ 62 4.2.1.Lý do nhập viện ............................................................................... 62 4.2.2.Thời gian bệnh ................................................................................. 63 4.2.3.Tiền căn mổ thóat vị bẹn ................................................................. 64 . . 4.2.4.Thời gian từ lúc mổ lần trước đến khi phát hiện tái phát ................ 64 4.2.1.Vị trí bên thoát vị tái phát ................................................................ 65 4.2.2.Số lần tái phát .................................................................................. 65 4.2.1.Phương pháp mổ trước đó ............................................................... 66 4.2.2.Siêu âm bẹn bìu................................................................................ 67 4.3.KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................... 68 4.3.1.Phương pháp mổ lại ......................................................................... 68 4.3.1.Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 68 4.3.1.Tổn thương trong mổ. ...................................................................... 69 4.3.1.Thời gian nằm viện sau phẫu thuật và tai biến biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................................................................................. 70 4.3.2.Theo dõi – Tái phát .......................................................................... 71 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Một số hình ảnh trong nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Phiếu thu thập số liệu PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Quốc Sơn . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng việt: BN: Bệnh nhân TH: Trường hợp TVB: Thoát vị bẹn TVBTP Thoát vị bẹn tái phát PP: Phương pháp Tiếng anh: TEP: Totally extraperitoneal Phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc TAPP: Transabdominal preperitoneal Phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc IPOM: Intraperitoneal Onlay Mesh Phẫu thuật đặt tấm nhân tạo trong phúc mạc BMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ASA: American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Gây Mê của Mỹ EU: European Union Liên minh Châu Âu . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3-1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 45 Bảng 3-2. Phân bố giới tính bệnh nhân .......................................................... 46 Bảng 3-3. Phân bố theo địa chỉ cư trú ............................................................ 47 Bảng 3-4. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ................................................................ 47 Bảng 3-5. Số bệnh kèm theo ............................................................................ 48 Bảng 3-6. Bệnh kèm theo ................................................................................ 48 Bảng 3-7. Thói quen hút thuốc, uống rượu bia ............................................... 49 Bảng 3-8. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 50 Bảng 3-9. Thời gian tái phát ........................................................................... 50 Bảng 3-10. Tiền căn mổ thoát vị bẹn .............................................................. 51 Bảng 3-11. Vị trí bên thoát vị bẹn tái phát ..................................................... 51 Bảng 3-12. Số lần tái phát .............................................................................. 52 Bảng 3-13. Phương pháp mổ trước đó ........................................................... 52 Bảng 3-14. Kết quả siêu âm vùng bẹn bìu ..................................................... 53 Bảng 3-15. Liên quan giữa phương phương pháp mổ lần trước và thương tổn trong mổ .......................................................................................................... 54 Bảng 3-16. Phương pháp mổ lại ..................................................................... 55 Bảng 3-17. Thời gian phẫu thuật .................................................................... 55 Bảng 3-18. Liên quan giữa thời gian mổ và PP mổ trước đó......................... 56 Bảng 3-19. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .............................................. 56 Bảng 3-20. Thời gian theo dõi ........................................................................ 57 . . Bảng 3-21. Kết quả theo dõi lâu dài ............................................................... 58 Bảng 3-22. Phương pháp mổ và Biến chứng lâu dài ...................................... 58 Bảng 4-1. Thương tổn trong mổ theo một số tác giả ...................................... 69 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................... 46 Biểu đồ 3-2. Lý do nhập viện ................................................................ 49 Biểu đồ 3-3. Thương tổn trong khi mổ ................................................. 53 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1-2. Cấu trúc của ống bẹn [40].................................................... 10 Hình 1-3. Phẫu tích vùng bẹn (nhìn trước) [6]..................................... 11 Hình 1-4. Phẫu tích vùng bẹn (nhìn sau) [6] ........................................ 11 Hình 1-5. Thoát vị bẹn gián tiếp [40]. .................................................. 17 Hình 1-6. Thoát vị bẹn gián tiếp [40] ................................................... 17 Hình 1-7. Thần kinh vùng bẹn [45]....................................................... 19 . . 0.ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là một bệnh phổ biến gặp ở mọi lứa tuổi. Phẫu thuật thoát vị bẹn vẫn còn là một vấn đề đang được các nhà Ngoại khoa quan tâm. Trên thế giới đã có nhiều kỹ thuật mổ của nhiều tác giả khác nhau được áp dụng nhằm mục đích chọn ra được một phương pháp tối ưu mang lại kết quả điều trị tốt nhất, giảm tỷ lệ tái phát. Tuy vậy, tái phát vẫn đã và đang là vấn đề lớn nhất trong điều trị thoát vị bẹn, là thách thức và là vấn đề quan tâm nhiều nhất đối với cả bệnh nhân và phẫu thuật viên. Ở nước ngoài, tỷ lệ tái phát chung của phẫu thuật kinh điển không dưới 10%, còn nếu có dùng mảnh ghép cũng không dưới 5% [44],[78]. Tại Việt Nam, kỹ thuật mổ kinh điển vẫn được dùng rộng rãi và trong thực tế, tỷ lệ tái phát sau mổ của kỹ thuật kinh điển thường không được báo cáo, nhưng nhìn chung cũng không dưới 10%. Bùi Đức Phú trong một hồi cứu tại Huế đánh giá tỷ lệ tái phát là 19% [12], còn Ngô Viết Tuấn với kỹ thuật Shouldice cải biên có tỷ lệ tái phát 4% sau 1-3 năm [17]. Mổ lại cho những trường hợp tái phát thường khó khăn, nhiều biến chứng và cũng không đạt kết quả cao như mổ lần đầu. Tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn tái phát theo kỹ thuật kinh điển (dùng mô tự thân) khoảng 16% (sau 1 năm) đến 23% (sau 5 năm) [51]. Nếu có dùng mảnh ghép phẳng theo những kỹ thuật mổ mở thì tỷ lệ tái phát lại của thoát vị bẹn thay đổi từ 4,4% [37] đến 11,3% [30]. Nói chung, đối với thoát vị bẹn tái phát, tỷ lệ tái phát sau khi mổ lại là khá cao từ 8,8% [29] và đến 29% sau 5,5 năm [87]. Khi đã mổ lại do tái phát rồi mà còn tái phát lần 2 thì tỷ lệ tái phát của cuộc mổ những lần sau còn cao hơn nữa. Để tránh tái phát, một yếu tố quan trọng là cần mổ đúng kỹ thuật và để thực hiện điều này cần có hiểu biết về những đặc điểm giải phẫu của những trường hợp tái phát nhưng cho đến nay 1 . . nghiên cứu về thoát vị bẹn tái phát còn rất ít cả ở nước ngoài lẫn trong nước. Do đó, những thương tổn trong thoát vị bẹn tái phát chưa được mô tả rõ ràng, để từ đó có thể phần nào biết được nguyên nhân gây tái phát, giúp cho các phẫu thuật viên thêm kinh nghiệm khi mổ lần đầu nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát. Ngoài ra, kỹ thuật mổ điều trị trong những tình huống tái phát có phần chưa thống nhất. Theo EU Guidelines [70],[85] thì những trường hợp tái phát sau mổ ngả trước nên mổ lại từ ngả sau để tránh dính (như phẫu thuật nội soi) và ngược lại thì nên mổ theo ngả trước. Kinh nghiệm chúng tôi cho thấy rằng, tái phát sau mổ từ ngả trước vẫn có thể mổ tốt bằng kỹ thuật mổ Lichtenstein [4]. Do vậy chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm mục đích: - Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thương tổn của TVBTP. - Đánh giá kết quả điều trị TVBTP bằng phẫu thuật qua ngả trước. 2 . . 1.CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trước công nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng các loại băng ép, khố [8]. Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã mô tả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã: Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗ bẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da. Phẫu thuật này được gọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [61]. Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy De Chauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩy khối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [8],[61] . Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đời cuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữa thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nên cắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn . Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không tái phát. Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểu hiện đại. Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ra vào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khí Phenol. Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hành phương pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40 %), vài năm sau 3 . . đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đề ra phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [86]. Năm 1881 Lucas – Championnìere người đầu tiên tiến hành tách cân cơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếp nếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [8],[41]. Người có công lớn nhất tạo bước đột phá trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn là Eduardo Bassini một phẫu thuật viên người Ý (1884). Sự hiểu biết về sinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu như mạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sự vững chắc của ống bẹn. Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điển khác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sót lớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu. Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn sâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn. Ông thực hiện trường hợp đầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [36],[39]. Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sàn bẹn. Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâu gân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vị bẹn tái phát phải mổ lại. Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm 1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên các lớp giải phẫu khi tái tạo [49]. Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằng trong tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại với nhau, tác giả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờ dưới của cơ chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh để khâu vào dây chằng bẹn. 4 . . Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassini được xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởi E.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953 và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% với thời gian theo dõi trên 10 năm [9],[10],[80]. Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chất liệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) [49]. Năm 1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn. Cùng năm này, Usher và Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấy nên sử dụng lưới Polypropylene. Ông sử dụng mảnh Polypropylene mỏng, có kích thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quả khích lệ mà không bị nhiễm trùng. Ông cũng ghi nhận những bệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ. Tuy nhiên, ông chỉ dùng lưới nhân tạo cho những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị tái phát. Vào thời gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên không chủ trương dùng mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép cho những trường hợp thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vị tái phát [59]. Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân, trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớp khâu tạo hình kiểu Bassini. Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớp tiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết. Kết quả có 1,6 % trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [59]. 5 . . Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúc mạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 6,5 năm [59]. Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tả việc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp. Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đường khâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụng kiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề tái phát [59]. Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnh ghép mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ông cũng đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên một cái nút chận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích là tránh gây căng. Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lưới Polypropylene điều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật của ông đề xuất không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene có trước đó. Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉ dùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vị vùng bẹn dù lớn hay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuật của ông bao gồm 3 yếu tố [59]: - Chủ yếu là gây tê tại chỗ. - Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm. - Xuất viện trong ngày. 6 . . Nhằm hệ thống hóa các kỹ thuật mổ thoát vị bẹn của nhiều tác giả trên thế giới theo quá trình lịch sử. Năm 1998, Devlin và Kingnorth, phân ra các nhóm phẫu thuật như sau: Đóng một lớp: Tái tạo dây chằng lược Paillier (1992) Halsted I (1890) Theo nguyên tắc Tái tạo lần đầu với tấm Madden (1971) Lotheissen-McVay nhân tạo. Đóng nhiều lớp: Narath (nhắc lại bởi Koontz (1956) (theo nguyên tắc của Lotheissen, 1898) Usher (1960) Bassini-Halsted) Lotheissen (1898) Lichtenstein (1972) Bassini (1887) McVay (1942, 1958) Tái tạo bằng Plug. Ferguson (1899) Đường mổ vào trước Lichtenstein (1970) Andrews (1895) phúc mạc. Halsted II (1903) Cheatle (1920) Fallis (1938) Henry (1936) Zimmermair (1938, Musgrove và Mc Gready 1952) (1940) Rienhoff (1940) Mikkelson và Berne Bendavid (1989) Gilbert (1992) Robbins và Rutkow Tái tạo bằng phương (1954) Tanner (1942) Shouldice (1943) Stoppa (1972) Corbitt (1991) Ferzli (1992 Nyhus (1959) Lichtenstein (1964,1966) Read (1976) Palumbo (1967) Rignault (1986) 7 . pháp nội soi. Ger (1990) Condon (1960) Griffith (1958) (1993) . 1.2. PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU HỌC 1.2.1. Phôi thai học Khi tinh hoàn xuống bìu, một túi phôi mạc song song đi cùng và tạo nên ống phúc tinh mạc. Ống phúc tinh mạc về sau bít tắc ở đoạn trong thừng tinh tạo nên dây chằng phúc tinh mạc (dây chằng Cloquet) ngăn cách ổ phúc mạc ở trên và ổ tinh mạc ở dưới. Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc từ hố bẹn ngoài đến tinh hoàn thường xảy ra sau khi tinh hoàn đã hoàn tất việc đi xuống bìu nhưng thời gian ống phúc tinh mạc được đóng lại sau sinh thì không thể biết một cách chính xác. Một số tác giả có quan điểm cho rằng ống phúc tinh mạc sẽ tự bít ngay sau khi sinh. Tuy nhiên, năm 1969, tác giả Sneyder và cộng sự qua các công trình nghiên cứu của mình đã cho thấy sự thông ống phúc tinh mạc ở trẻ mới sinh chiếm tỷ lệ 80-94%, còn trẻ từ bốn tháng tuổi đến một năm thì sự tồn tại ống phúc tinh mạc này chiếm tỷ lệ 57% [10],[18]. 8 .