Tài liệu đặc điểm thiếu máu ở trẻ bị bệnh lao tại bệnh viện phạm ngọc thạch

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở TRẺ BỊ BỆNH LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở TRẺ BỊ BỆNH LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH CHUYÊN NGÀNH: NHI – HUYẾT HỌC MÃ Số: CK 62 72 16 30 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS.BS. LÂM THỊ MỸ TS. BS. ĐÀO THỊ THANH AN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực, chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Hồng Nhung . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.......................................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4 1.1 Tổng quan về thiếu máu ...................................................................................... 4 1.2 Tổng quan về lao ở trẻ em ................................................................................ 12 1.3 Mối liên hệ giữa lao và thiếu máu..................................................................... 26 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 33 2.1 Thiết kế nghiên cứu: ......................................................................................... 33 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................... 33 2.3 Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................... 33 2.4 Biến số nghiên cứu ............................................................................................ 34 2.5 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ......................................................................... 40 2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin .............................................................................. 41 2.7 Xử lý và phân tích dữ liệu ................................................................................. 41 2.8 Y đức trong nghiên cứu .................................................................................... 41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 42 3.1 Tỉ lệ thiếu máu ở bệnh nhân lao và đặc điểm dân số lao bị lao có thiếu máu .. 43 3.2 Các thể lao có thiếu máu và đặc điểm của các thể lao có thiếu máu ................ 48 3.3 Các nguyên nhân thƣờng gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh lao và đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng........................................................................... 56 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 67 4.1 Tỉ lệ thiếu máu ở bệnh lao và đặc điểm dân số bị lao có thiếu máu ................. 67 4.2 Tỉ lệ các thể lao có thiếu máu và đặc điểm của các thể lao có thiếu máu......... 73 4.3 Tỉ lệ các thể lao có thiếu máu do các nguyên nhân thƣờng gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh lao và đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng .......................... 81 . . KẾT LUẬN ................................................................................................................. 89 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . TỪ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt BVPNT Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch CN/CC Cân nặng theo chiều cao CC/T Chiều cao theo tuổi CTCLQG Chƣơng trình chống lao quốc gia HTTKTW Hệ thống thần kinh trung ƣơng SDD Suy dinh dƣỡng TCYTTG Tổ chức Y Tế thế giới TMHCNNS Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc TMTS Thiếu máu thiếu sắt TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADA Adenosine deaminase Men adenosine deaminase AFB Acid-Fast Bacilli Trực khuẩn lao BCG Bacille Calmette-Guérin Vaccine ngừa lao BMI Body max index Chỉ số khối cơ thể CRP C-reactive protein Phản ứng protein C CT Computerised tomography Chụp cắt lớp vi tính FNA Fine needLe aspiration Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ . . G6PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase Men G6PD HGB, Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu ở ngƣời IGRA Interferon Gamma Release Assay Xét nghiệm giải phóng interferon gamma INF Interferon Interferon MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Lƣợng huyết sắc tố trung bình trong 1 hồng cầu MCHC Mean corpuscular hemoglobin concentration Nồng độ huyết sắc tố trung bình trong 1 hồng cầu MCV Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình 1 hồng cầu MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube Nuôi cấy vi khuẩn lao trong ống MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ Red (cell) Distribution width Độ phân bố hình thái kích thƣớc hồng cầu (khoảng phân bố hồng cầu) PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen PLT Platelet Tiểu cầu RI Reticulocyte Index Chỉ số hồng cầu lƣới RDW . . SD Standard Tiêu chuẩn Th1 T helper cell type 1 Lympho T giúp đỡ loại 1 Th2 T helper cell type 2 Lympho T giúp đỡ loại 2 TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u TST Tuberculin Skin test Phản ứng lao tố Xpert Xpert MTB/RIF Mycobacterium tubercul osis/ rifampicin assay . Xét nghiệm xpert vi khuẩn laokháng rifampicin . DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chẩn đoán thiếu máu dựa trên nồng độ hemoglobin theo tuổi của WHO 2011 ............................................................................................................................. 4 Bảng 1.2. Hematocrit bình thƣờng theo tuổi .............................................................. 9 Bảng 1.3 Liều lƣợng thuốc điều trị lao ở trẻ em ...................................................... 26 Bảng 2.3 Bảng liệt kê và phân loại biến số ............................................................... 39 Bảng 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu................................................................... 43 Bảng 3.2 Tỉ lệ thiếu máu ở bệnh nhân lao ................................................................ 45 Bảng 3.3 Tỉ lệ thiếu máu phân bố theo tuổi .............................................................. 46 Bảng 3.4 Tỉ lệ suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân lao có thiếu máu.................................. 46 Bảng 3.5 Chế độ dinh dƣỡng ở bệnh nhân lao có thiếu máu .................................... 47 Bảng 3.6 Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân lao có thiếu máu ...................................... 47 Bảng 3.7 Tình trạng sốt kéo dài ở bệnh nhân lao có thiếu máu ................................ 48 Bảng 3.8 Tỉ lệ các thể lao phổi có thiếu máu ............................................................ 48 Bảng 3.9 Tỉ lệ lao ngoài phổi có thiếu máu .............................................................. 49 Bảng 3.10 Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................... 50 Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng................................................................................... 51 Bảng 3.12 Đặc điểm dòng bạch cầu và tiểu cầu ....................................................... 52 Bảng 3.13 Đặc điểm dòng hồng cầu ......................................................................... 53 Bảng 3.14 Kết quả điện di hemoglobin ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc ................................................................................................................... 54 Bảng 3.15 Kết quả ferritin máu ................................................................................. 55 Bảng 3.16 Nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh lao ................................. 56 Bảng 3.17 Đặc điểm dân tộc của các nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh lao ..................................................................................................................... 57 Bảng 3.18 Đặc điểm tuổi của các nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh lao .............................................................................................................................. 58 Bảng 3.19 Đặc điểm sinh non của các nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh lao ..................................................................................................................... 59 Bảng 3.20 Đặc điểm chế độ dinh dƣỡng của các nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh lao ............................................................................................... 60 Bảng 3.21 Đặc điểm tình trạng dinh dƣỡng .............................................................. 61 . . Bảng 3.22 Đặc điểm sốt kéo dài ở bệnh nhân thiếu máu do các nguyên nhân thƣờng gặp ................................................................................................................. 61 Bảng 3.23 Đặc điểm sụt cân ở bệnh nhân thiếu máu do các nguyên nhân thƣờng gặp ............................................................................................................................. 62 Bảng 3.24 Đặc điểm mức độ thiếu máu ở bệnh nhân thiếu máu do các nguyên nhân thƣờng gặp ........................................................................................................ 63 Bảng 3.25 Đặc điểm bạch cầu đa nhân trung tính máu ở bệnh nhân thiếu máu do các nguyên nhân thƣờng gặp ..................................................................................... 64 Bảng 3.26 Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu ở bệnh nhân thiếu máu do các nguyên nhân thƣờng gặp ................................................................................................................. 65 Bảng 3.27 Kết quả nồng độ ferritin máu ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc ................................................................................................................... 66 Bảng 4.1 Đặc điểm chung của dân số lao ................................................................. 67 Bảng 4.2 Tỉ lệ thiếu máu trong lao ............................................................................ 69 Bảng 4.3 Tỉ lệ thiếu máu ở bệnh nhân lao phổi và ngoài phổi. ................................ 74 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sinh bệnh học của thiếu máu do viêm. ................................................. 31 Hình 1.2 Tác động của phản ứng viêm lên huyết học.......................................... 32 Hình 2.1 Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................... 40 Hình 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu ...................................................................... 42 . . . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là vấn đề sức khỏe toàn cầu [12],[34],[51],[95]. Lao là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới. Năm 2016, thế giới có 10,4 triệu ngƣời bị lao, trong đó có 1,7 triệu ngƣời tử vong do lao [95]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), các yếu tố nguy cơ làm bệnh lao phát triển là cơ địa suy giảm miễn dịch mắc phải nhƣ nhiễm HIV, nhiễm trùng kéo dài, thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dƣỡng nặng. Ngoài ra, hoàn cảnh kinh tế kém cũng là yếu tố góp phần gia tăng nguy cơ mắc lao. Theo thống kê của TCYTTG vào năm 2016, số ngƣời mới mắc lao lên tới 45% ở Châu Á, Châu Phi là 25% [35],[95]. Trẻ em mắc bệnh lao ở các nƣớc đang phát triển nhƣ khu vực Châu Á, khu vực Châu Phi có số lƣợng rất cao và là vấn đề phức tạp trong chẩn đoán cũng nhƣ điều trị. Trẻ em mắc bệnh lao tại các khu vực này ngoài yếu tố kinh tế và môi trƣờng sống, trẻ còn dễ bị các yếu tố khác ảnh hƣởng bệnh nhƣ suy dinh dƣỡng, nhiễm trùng phối hợp...[95]. Thiếu máu là bất thƣờng huyết học thƣờng gặp ở bệnh nhân bị bệnh lao [28],[30],[71],[73]. Trong đó thiếu máu hồng cầu đẳng sắc và thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắc là những dạng thiếu máu thƣờng gặp ở bệnh nhân mắc lao [41],[66]. Nguyên nhân thiếu máu thƣờng gặp ở bệnh nhân mắc lao là thiếu máu do viêm nhiễm, thiếu máu thiếu sắt, và thiếu máu do bệnh lý hemoglobin. Đặc biệt, đối với khu vực các nƣớc Châu Á, Địa Trung Hải, và Châu Phi, ba nguyên nhân gây thiếu máu trên đều có tần suất cao [96]. Có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân thiếu máu ở ngƣời lớn và trẻ em. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu về bệnh lao ở trẻ em và ngƣời lớn ở các quốc gia đang phát triển cũng đã đƣợc công bố. Tuy nhiên nghiên cứu bệnh lao và thiếu máu ở ngƣời lớn cũng nhƣ ở trẻ em chƣa đƣợc công bố phổ biến trong y văn thế giới. Hiện nay, chẩn đoán lao và chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu đƣợc TCYTTG hƣớng dẫn theo phác đồ của từng khu vực. Việt Nam là quốc gia có tần suất mắc bệnh lao và tỉ lệ thiếu máu cao, đặc biệt thiếu máu do thiếu sắt, . . 2 bệnh thalassemia và bệnh hemoglobin. Thực tế, các bệnh nhân trẻ em bị bệnh lao đang điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (BVPNT) có tình trạng thiếu máu, trong đó thiếu máu thƣờng gặp là thiếu máu hồng cầu đẳng sắc và thiếu máu hồng cầu nhỏ. Việc chẩn đoán nguyên nhân, điều trị và theo dõi tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bị lao tại đây còn hạn chế do không đủ các xét nghiệm chuyên khoa. Nghiên cứu tại Việt Nam, tại Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) về chủ đề này chƣa đƣợc thực hiện. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về thiếu máu ở trẻ em bị lao với câu hỏi đặt ra là: “ Đặc điểm thiếu máu ở trẻ bị lao đang điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhƣ thế nào?”. Với câu hỏi là: “ Đặc điểm thiếu máu ở trẻ bị lao đang điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhƣ thế nào?”, chúng tôi mong muốn khảo sát đƣợc tỉ lệ thiếu máu ở bệnh nhân trẻ em bị lao. Đồng thời mô tả đƣợc các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trên các bệnh nhân trẻ em bị lao có thiếu máu. Từ đó, nghiên cứu có thể cung cấp thêm các thông tin có giá trị thực tiễn nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh lao. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu 1: Xác định tỉ lệ thiếu máu ở bệnh nhân lao. 2. Mục tiêu 2: Xác định tỉ lệ các thể lao có thiếu máu và đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ở các thể lao có thiếu máu. 3. Mục tiêu 3: Xác định tỉ lệ các nguyên nhân thƣờng gây thiếu máu nhƣ thiếu máu do thiếu sắt, thiếu máu do bệnh lý thalassemia và hoặc bệnh hemoglobin, thiếu máu do lao; và mô tả đặc điểm dân số, lâm sàng và cận lâm sàng. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về thiếu máu 1.1.1 Đại cƣơng Thiếu máu là tình trạng giảm số lƣợng hồng cầu hoặc hemoglobin hoặc cả hai dƣới mức bình thƣờng, không đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý của cơ thể [96]. Bảng 1.1 Chẩn đoán thiếu máu dựa trên nồng độ hemoglobin theo tuổi của WHO 2011 Hb bình thƣờng (g/dL) Tuổi Sơ sinh (đủ tháng) 2-6 tháng Thiếu máu nhẹ Thiếu máu trung bình Thiếu máu nặng 13.5 – 18.5 9.5 - 13.5 6 tháng – 59 tháng 5 – 11 tuổi 12 - 14 tuổi Nữ > 15 tuổi Nam > 15 tuổi ≥ 11 10 10,9 7 – 7,9 <7 ≥ 11.5 11 – 11,4 8 – 10,9 <8 ≥ 12 11 – 11,9 8 – 10,9 <8 ≥ 12 11 – 11,9 8 – 10,9 <8 ≥ 13 11 – 12,9 8 – 10,9 <8 1.1.2 Tần suất, dịch tễ học Thiếu máu là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn thế giới. Tỉ lệ ƣớc tính có 43% bệnh nhân nhỏ hơn 4 tuổi có tình trạng thiếu máu. Trong các nguyên nhân . . 5 gây thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu [88],[96],[99]. Theo Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em, tần suất thiếu máu ở trẻ em là 32%. Nhóm bệnh nhân 0 - 5 tuổi chiếm cao nhất. Bệnh thiếu máu thƣờng gặp là thiếu máu tán huyết, kế đến là thiếu máu do dinh dƣỡng – nhiễm khuẩn. Theo báo cáo của Bệnh viện Nhi Đồng 1, năm 2001 tần suất trẻ bị thiếu máu là 57,7%. Bệnh nhân dƣới 5 tuổi cũng chiếm tỉ lệ cao nhất. Loại thiếu máu thƣờng gặp là thiếu máu tán huyết, kế đến là thiếu máu do suy tủy và thiếu máu thiếu sắt [9]. 1.1.3 Nguyên nhân Nguyên nhân thiếu máu rất phong phú, có thể do nguyên nhân nguyên phát hoặcthứ phát. 1.1.3.1 Thiếu máu do mất máu Thiếu máu do mất máu có thể xảy ra cấp tính hoặc mạn tính. Thiếu máu có thể xảy ra sau chấn thƣơng, tai nạn, xuất huyết cơ quan nội tạng, rong kinh, nhiễm ký sinh trùng…làm cho máu thoát ra khỏi lòng mạch. Xuất huyết giảm tiểu cầu cũng có thể gây thiếu máu khi tình trạng xuất huyết kéo dài, xuất huyết trung bình hoặc nặng. Ngoài ra, rối loạn đông máu cũng có thể gây thiếu máu [2],[6],[8],[19],[68]. 1.1.3.2 Thiếu máu do tán huyết Hồng cầu bị phá hủy do các yếu tố miễn dịch, do rối loạn men của hồng cầu, do bất thƣờng cấu trúc hồng cầu…gây ra tích Fe2+ và các sản phẩm từ sự phá hủy hồng cầu. Hầu hết thiếu máu huyết tán là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào. Do đời sống hồng cầu ngắn và tủy xƣơng hoạt động mạnh nên số lƣợng hồng cầu lƣới tăng [2],[9],[68]. . . 6 Nhóm nguyên nhân này có thể chia thành 2 loại [2],[6],[9],[68]: Rối loạn bên trong hồng cầu: Bất thƣờng màng hồng cầu làm cho hồng cầu không còn hĩnh dĩa mà trở thành hình bầu dục, hình gai, hình miệng, hình elip… Thiếu men hồng cầu: Thiếu men G6PD, pyruvatkinase. Hồng cầu dễ bị oxy hóa. Rối loạn tổng hợp huyết sắc tố: Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh huyết sắc tố. Các tác nhân bên ngoài làm tổn thƣơng hồng cầu Các rối loạn do miễn dịch: Bất đồng nhóm máu mẹ con, truyền nhầm nhóm máu, bệnh tự miễn, lymphoma, tiểu huyết sắc tố kịch phát do lạnh… Nhiễm độc hóa chất, thuốc: Arsen, đồng, amin thơm, sulfonamid, rifampicin, methyldopa, rắn cắn, ong đốt … Nhiễm trùng: Sốt rét, Clostridium perfringens. Tiêu huyết cơ học trong bệnh lý van tim, ghép tim, u mạch máu, đông máu nội mạch lan tỏa, cƣờng lách. 1.1.3.3 Rối loạn sản xuất hồng cầu Mắc phải [2],[6],[8],[19],[68],[69] Rối loạn tế bào gốc Các tác nhân tia xạ, hóa chất, độc chất, sau hóa trị, bệnh bạch cầu, hội chứng tủy tăng sinh, ung thƣ…gây tổn thƣơng tế bào gốc nên các dòng tế bào không đƣợc sản xuất hoặc chỉ tổn thƣơng dòng hồng cầu. Rối loạn yếu tố sản sinh hồng cầu Do suy thận. Thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu: Thiếu hụt sắt, vitamin B12, vitamin B9. Rối loạn nội tiết: Suy giáp, cƣờng giáp, addison, cƣờng tuyến thƣợng thận. Viêm nhiễm mạn tính. . . 7 Bẩm sinh [2],[59],[68] Thiếu máu Fanconi. Hội chứng Shwachman. Loạn sản sừng bẩm sinh. Hội chứng Diamond – Blackfan. Thiếu transferin bẩm sinh di truyền. Thiếu máu nguyên bào sắt bẩm sinh. 1.1.4 Phân loại thiếu máu Có nhiều cách phân loại thiếu máu. 1.1.4.1 Phân loại dựa trên nguyên nhân Thiếu máu do mất máu. Thiếu máu do tán huyết. Rối loạn sản xuất hồng cầu. 1.1.4.2 Phân loại dựa trên hình thái, kích thƣớc hồng cầu Đây là phân loại hay dùng trên lâm sàng. Dựa trên các chỉ số hồng cầu: MCV (meancorpuscular volume): Thể tích trung bình của hồng cầu. MCH (mean corpuscular hemoglobin): Hb trung bình của hồng cầu. MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration): Nồng độ hemglobin trung bình hồng cầu. Có thể chia làm 3 nhóm nhỏ [2],[6],[11],[19],[48],[49],[57],[89] : Thiếu máu hồng cầu nhỏ Đƣợc xác định khi: MCV < 78 fl. Gặp trong: Thiếu máu thiếu sắt, bệnh lý chuỗi hemoglobin, viêm nhiễm mạn, thiếu nguyên bào sắt… .