Tài liệu Đặc điểm tăng trưởng và dinh dưỡng của trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 1250 gram tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 từ 01 06 2019 đến 30 04 2020

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM LÊ MỸ HẠNH ĐẶC ĐIỂM TĂNG TRƢỞNG VÀ DINH DƢỠNG CỦA TRẺ CÓ CÂN NẶNG LÚC SINH DƢỚI 1250 GRAM TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 01/06/2019 ĐẾN 30/04/2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM LÊ MỸ HẠNH ĐẶC ĐIỂM TĂNG TRƢỞNG VÀ DINH DƢỠNG CỦA TRẺ CÓ CÂN NẶNG LÚC SINH DƢỚI 1250 GRAM TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 01/06/2019 ĐẾN 30/04/2020 CHUYÊN NGÀNH: NHI - SƠ SINH MÃ SỐ: CK 62 72 16 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN THU TỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan. Các kết quả này chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. PHẠM LÊ MỸ HẠNH . i. LỜI CÁM ƠN Trân trọng cảm ơn thầy hƣớng dẫn đã tận tình giúp đỡ; thầy cô trong Bộ môn Nhi Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, nhân viên khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 đã tạo điều kiện tốt nhất để tác giả thực hiện luận văn. Đặc biệt, xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến các thân nhân bệnh nhi và các bệnh nhi đã đồng ý cung cấp thông tin quý báu để tác giả có thể hoàn thành nghiên cứu. Cám ơn Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh đã tài trợ cho nghiên cứu này. PHẠM LÊ MỸ HẠNH . . i MỤC LỤC MỤC LỤC ........................................................................................................ iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................. ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix DANH MỤC PHỤ LỤC .................................................................................. ix MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. Tổng quan chung về trẻ sinh non: ..................................................... 4 1.2. Đặc điểm tăng trƣởng trẻ sinh non: ................................................... 7 1.3. Dinh dƣỡng cho trẻ sinh non: .......................................................... 13 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về tăng trƣởng và dinh dƣỡng của trẻ sinh non ở NICU: ................................................................. 26 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ......................................................................... 31 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ...................................................... 31 2.3. Thiết kế nghiên cứu:............................................................................. 31 2.4. Cỡ mẫu: ................................................................................................ 32 2.5. Biến số nghiên cứu: .............................................................................. 32 2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu: .......................... 42 2.7. Quy trình nghiên cứu: .......................................................................... 45 2.8. Phƣơng pháp phân tích số liệu: ............................................................ 46 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu: ................................................................... 47 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48 . v. 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: ............................................................... 48 3.2. Thời gian đạt CNLS và các yếu tố liên quan: ...................................... 50 3.3. Đặc điểm tăng trƣởng:.......................................................................... 54 3.4. Đặc điểm dinh dƣỡng: .......................................................................... 58 3.5. Các yếu tố liên quan với chậm tăng cân: ............................................. 60 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 68 4.1. Thời gian đạt CNLS và các yếu tố liên quan ....................................... 68 4.2. Đặc điểm tăng trƣởng:.......................................................................... 70 4.3. Đặc điểm dinh dƣỡng ........................................................................... 72 4.4. Các yếu tố liên quan với chậm tăng cân: ............................................. 78 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 83 1. Thời gian đạt CNLS và yếu tố liên quan: ........................................... 83 2. Đặc điểm tăng trƣởng: ........................................................................ 83 3. Đặc điểm dinh dƣỡng: ........................................................................ 83 4. Các yếu tố liên quan chậm tăng cân: .................................................. 84 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 85 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ ............................................. 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƢỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHI Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 4: BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard score) Phụ lục 5: THÀNH PHẦN CÁC LOẠI SỮA . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Từ viết tắt Nghĩa tiếng việt CD Chiều dài CN Cân nặng CNLS Cân nặng lúc sinh NTH Nhiễm trùng huyết VĐ Vòng đầu VRHT Viêm ruột hoại tử Tiếng Anh Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng việt AGA Appropriate for gestational age Phù hợp so với tuổi thai BPD Bronchopulmonary dysplasia Loạn sản phế quản phổi CDC Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phòng Prevention bệnh CI Confidence Interval Khoảng tin cậy CRP C- reactive protein DIC Disseminated intravascular Đông máu nội mạch lan tỏa coagulation ELBW Extremely Low Birth Weight Cực nhẹ cân HMF Human milk fortifier Tăng cƣờng sữa mẹ IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị (25th; 75th) LGA Large for gestational age Lớn so với tuổi thai NCPAP Nasal continuous positive airway Áp lực dƣơng liên tục qua mũi pressure NICHD National . Institute of Child Viện quốc gia sức khỏe trẻ em . i Health and Human và phát triển con ngƣời. Developmen NICU Neonatal intensive care unit Khoa hồi sức sơ sinh PDA Patent ductus arteriosus Còn ống động mạch PN Parenteral Nutrition Dinh dƣỡng tĩnh mạch RDS Respiratory distress syndrome Bệnh màng trong (hội chứng nguy kịch hô hấp cấp) ROP Retinopathy of prematurity Bệnh lý võng mạc trẻ sinh non SGA Small for gestational age Nhỏ so với tuổi thai TPN Total Parenteral Nutrition Dinh dƣỡng tĩnh mạch toàn phần VLBW Very Low Birth Weight . Rất nhẹ cân . i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các vấn đề lớn ở trẻ ELBW ............................................................. 5 Bảng 1.2: Tỉ lệ một số biến chứng thƣờng gặp ................................................ 6 Bảng 1.3: Nhu cầu dịch (ml/kg/ngày) cho trẻ sinh non .................................. 15 Bảng 1.4: Ƣớc tính nhu cầu năng lƣợng của trẻ nhẹ cân ................................ 16 Bảng 1.5: Nhu cầu vitamin của trẻ sinh non và thành phần chế phẩm Cernevit ......................................................................................................................... 19 Bảng 1.6: Nhu cầu vi chất và thành phần chế phẩm Tracutil ......................... 21 Bảng 1.7: Khuyến cáo dinh dƣỡng tiêu hóa hàng ngày cho trẻ sinh non ....... 22 Bảng 2.1: Biến số về đặc điểm dân số nghiên cứu ......................................... 32 Bảng 2.2: Biến số về đặc điểm tăng trƣởng .................................................... 34 Bảng 2.3: Biến số về đặc điểm dinh dƣỡng .................................................... 35 Bảng 2.4: Định nghĩa và phân độ loạn sản phổi ............................................ 39 Bảng 2.5: Huyết áp trung bình gợi ý chẩn đoán tụt huyết áp trẻ sơ sinh ........ 40 Bảng 2.6: Phân loại Bell cải tiến ..................................................................... 41 Bảng 3.1: Đặc điểm dân số lúc sinh theo 2 nhóm CNLS ............................... 48 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng và điều trị ........................................................ 49 Bảng 3.3: So sánh sụt cân sau sinh, thời gian đạt CNLS, tỉ lệ chậm đạt CNLS ở 2 nhóm .......................................................................................................... 50 Bảng 3.4: Đặc điểm dinh dƣỡng và bệnh lý ở 2 nhóm đạt CNLS .................. 50 Bảng 3.5: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố trong tuần đầu liên quan chậm đạt CNLS ................................................................ 52 Bảng 3.6: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố trong 2 tuần đầu liên quan chậm đạt CNLS ................................................................ 53 Bảng 3.7: Tốc độ tăng cân trung bình sau khi đạt CNLS hoặc 14 ngày ......... 54 Bảng 3.8: Tỉ lệ trẻ chậm tăng trƣởng theo thời gian và nhóm CNLS ............. 55 . . ii Bảng 3.9: Đặc điểm dinh dƣỡng theo thời gian .............................................. 58 Bảng 3.10: Đặc điểm dinh dƣỡng tại các thời điểm ....................................... 59 Bảng 3.11: Đặc điểm dinh dƣỡng lúc khởi đầu .............................................. 60 Bảng 3.12: Tốc độ tăng cân kể từ đạt CNLS ở 2 nhóm nhận đạm thấp ......... 61 Bảng 3.13: Đặc điểm dinh dƣỡng ở 2 nhóm tăng cân vào 28 ngày tuổi ........ 61 Bảng 3.14: Đặc điểm bệnh lý ở 2 nhóm tăng cân vào 28 ngày tuổi ............... 63 Bảng 3.15: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố liên quan chậm tăng cân vào 28 ngày tuổi ............................................................ 63 Bảng 3.16: Đặc điểm dinh dƣỡng và bệnh lý ở 2 nhóm tăng cân ................... 65 Bảng 3.17: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố liên quan chậm tăng cân vào 36 tuần tuổi sau kinh chót hoặc xuất khoa ............. 66 Bảng 3.18: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan chậm tăng cân vào 36 tuần tuổi sau kinh chót hoặc xuất khoa cho nhóm AGA .............. 67 . x. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cách đo vòng đầu.............................................................................. 8 Hình 1.2: Cách đo chiều dài .............................................................................. 8 Hình 1.3: Biểu đồ tăng trƣởng của trẻ nam..................................................... 10 Hình 1.4: Biểu đồ tăng trƣởng của trẻ nữ ....................................................... 11 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 45 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Năng lƣợng tuần đầu đƣợc cung cấp cho 2 nhóm đạt CNLS..... 53 Biểu đồ 3.2: Tốc độ tăng CD, VĐ theo thời gian ........................................... 55 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ chậm tăng trƣởng theo thời gian ........................................ 56 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ chậm tăng trƣởng theo nhóm CNLS .................................. 57 Biểu đồ 3.5: Thay đổi z score CN ................................................................... 57 DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƢỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHI Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 4: BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard score) Phụ lục 5: THÀNH PHẦN CÁC LOẠI SỮA . . MỞ ĐẦU Hàng năm, khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng I nhận trung bình khoảng 500 trẻ sinh non, chiếm 43% tổng số trẻ nhập khoa. Với sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm và những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh, ngày càng nhiều trẻ có cân nặng (CN) càng thấp đƣợc cứu sống. Điều đó đồng nghĩa chúng ta phải đƣơng đầu với nhiều biến chứng của trẻ sinh non. Trong đó chậm tăng trƣởng là một trong những biến chứng thƣờng gặp ở trẻ có cân nặng lúc sinh (CNLS) dƣới 1250 gram, nhất là trong giai đoạn điều trị ở khoa hồi sức sơ sinh (NICU). Trẻ có CNLS càng thấp thì càng chậm tăng trƣởng. Theo báo cáo của mạng lƣới nghiên cứu sơ sinh Viện quốc gia sức khỏe trẻ em và phát triển con ngƣời (NICHD) của Hoa kì, 99% trẻ cực nhẹ cân (ELBW) và 97% trẻ rất nhẹ cân (VLBW) có CN dƣới bách phân vị thứ 10 (10th) lúc 36 tuần tuổi sau kinh chót [39]. Tỉ lệ này vẫn còn cao lúc xuất khoa: 89% ở trẻ ELBW [58]; 55,8% ở trẻ VLBW [2]. Chậm tăng trƣởng trong giai đoạn ở NICU của trẻ sinh non có ảnh hƣởng rất lớn đến tăng trƣởng và tiên lƣợng thần kinh về sau. Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa tốc độ tăng cân, tăng vòng đầu ở NICU của trẻ ELBW với bại não, chỉ số phát triển tâm thần và tâm vận động < 70 (Bayley II), suy giảm phát triển thần kinh vào thời điểm 18 - 22 tháng tuổi hiệu chỉnh. Chậm tăng trƣởng trong bệnh viện cũng kết hợp với các chỉ số nhân trắc học dƣới bách phân vị thứ 10 vào lúc 18 tháng tuổi hiệu chỉnh [17]. Chậm tăng trƣởng sau sinh non, đặc biệt là vòng đầu, cho đến lúc 40 tuần tuổi hiệu chỉnh cũng đƣa đến tiên lƣợng xấu về thần kinh lúc trƣởng thành [53]. Những trẻ cực non nhu cầu năng lƣợng cao, lại bệnh nặng tiêu hao nhiều năng lƣợng trong khi đó cung cấp dinh dƣỡng không đủ đƣa đến chậm tăng . . trƣởng. Những bệnh lý nặng (thở máy > 7 ngày sau sinh, viêm ruột hoại tử (VRHT), nhiễm trùng huyết (NTH), còn ống động mạch (PDA), bệnh phổi mạn (BPD) có liên quan đến tăng trƣởng trong một số nghiên cứu [16], [18], [38] nhƣng lại bác bỏ trong các nghiên cứu khác [1], [12]. Tầm quan trọng của dinh dƣỡng trên phát triển và kết quả bệnh lý trẻ sinh non đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Dinh dƣỡng tích cực sớm qua đƣờng tĩnh mạch và tiêu hóa cải thiện tăng trƣởng và phát triển thần kinh. Ảnh hƣởng của bệnh nặng lên nguy cơ các tiên lƣợng bất lợi là do tổng năng lƣợng nhập vào hàng ngày trong suốt tuần lễ đầu tiên [16]. Dinh dƣỡng tối ƣu cho trẻ sinh non có thể làm giảm nhẹ các hậu quả có hại của bệnh nặng lên não bộ [54]. Các yếu tố dinh dƣỡng có liên quan đến chậm tăng trƣởng sau sinh là ngày bắt đầu cho ăn, thời gian đạt dinh dƣỡng tiêu hóa hoàn toàn, lƣợng dinh dƣỡng nhập vào hàng ngày (năng lƣợng, đạm) [70], [14]. Khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 là tuyến cuối tiếp nhận các trẻ sơ sinh bệnh nặng của các tỉnh thành phía Nam. Trên thực tế, khoa chỉ mới bắt đầu tập trung điều trị trẻ ELBW từ năm 2016 và tỉ lệ tử vong còn cao (71,4% năm 2016) [3]. Tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ có CNLS < 1250 gram là 49% (theo báo cáo thống kê của khoa năm 2017 - 2019). Việc chăm sóc những trẻ có CNLS dƣới 1250 gram gặp nhiều khó khăn vì chúng ta chƣa có nhiều kinh nghiệm và thiếu tài nguyên chuyên biệt. Một trong những vấn đề quan trọng là cải thiện tăng trƣởng. Hiện tại, khoa chƣa có nghiên cứu nào về tăng trƣởng và dinh dƣỡng ở nhóm trẻ này. Vì vậy, khảo sát đặc điểm tăng trƣởng và dinh dƣỡng của trẻ có CNLS dƣới 1250 gram giúp chúng ta hiểu rõ thực trạng ở khoa NICU nhằm có cơ sở đề xuất các biện pháp cải thiện nuôi dƣỡng và tăng trƣởng trẻ sinh non, giúp cải thiện tiên lƣợng và đảm bảo chất lƣợng cuộc sống sau này. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở dân số trẻ có CNLS dƣới 1250 gram điều trị tại NICU bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2019 đến 30/04/2020 nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định thời gian trung bình đạt CNLS và các yếu tố liên quan. 2. Xác định đặc điểm tăng trƣởng:  Tốc độ tăng cân sau khi đạt CNLS hoặc sau 14 ngày tuổi tại các thời điểm: 28 ngày sau sinh; xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót  Tỉ lệ CN, chiều dài (CD), vòng đầu (VĐ) < 10th tại các thời điểm trên  So sánh z score lúc xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót với z score CNLS. 3. Xác định đặc điểm dinh dƣỡng: tổng năng lƣợng, lƣợng đạm, lipid cung cấp, dinh dƣỡng qua tiêu hóa sớm, ăn sữa mẹ, thời gian đạt dinh dƣỡng tiêu hóa hoàn toàn. 4. Xác định mối liên quan giữa dinh dƣỡng và bệnh lý (thở máy > 7 ngày đầu sau sinh, thời gian thở máy, tăng đƣờng huyết, NTH, VRHT, PDA, BPD) với chậm tăng cân. . . Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan chung về trẻ sinh non: 1.1.1. Dịch tễ học: 1.1.1.1. Tần suất: Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở Việt Nam, 47% tử vong trẻ em dƣới 5 tuổi là sơ sinh. Trong đó, sinh non là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở trẻ sơ sinh (41%) bên cạnh bất thƣờng bẩm sinh, sinh ngạt, nhiễm trùng [68]. Năm 2014, tỉ lệ trẻ sinh non toàn cầu là 10,6%, cao nhất ở vùng Bắc Châu Phi (13,4%) và tỉ lệ trẻ sinh non < 28 tuần 4,1% (3,5–4,7) [11], riêng ở Việt nam tỉ lệ sinh non là 12%. 1.1.1.2. Tỉ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong của trẻ sinh non từ 26 - 28 tuần tại khoa sơ sinh và NICU bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2015 là 48,3% [4]. Tỉ lệ tử vong ở trẻ có CNLS ≤1000 gram tại NICU bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2016 là 71,4% [3]. Tỉ lệ này giảm còn 67% năm 2017 – 2019 và tử vong ở trẻ < 1250 gram là 49% (theo báo cáo thống kê của khoa). Một nghiên cứu đa trung tâm ở Trung Quốc năm 2011 cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ ELBW lúc xuất viện là 50% [40]. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong ở những trẻ từ 22 đến 28 tuần 6 ngày tại NICHD Hoa Kì đƣợc điều trị corticoid trƣớc sinh cải thiện hơn nhiều so với những trẻ không đƣợc nhận điều trị này (22,7% so với 41,5%) [60]. 1.1.2. Phân loại trẻ sinh non: [26] 1.1.2.1. Theo tuổi thai: - Trẻ sinh cực non (extremely preterm): tuổi thai < 28 tuần. - Trẻ sinh rất non (very or early preterm): tuổi thai từ 28 đến < 32 tuần. - Trẻ sinh non vừa (moderately preterm): tuổi thai từ 32 đến < 34 tuần. - Trẻ hơi non (late preterm): tuổi thai từ 34 đến < 37 tuần . . 1.1.2.2. Theo CNLS: - Trẻ cực nhẹ cân (ELBW): CNLS < 1000 gram. - Trẻ rất nhẹ cân (VLBW): CNLS từ 1000 gram đến < 1500 gram. - Trẻ nhẹ cân (LBW): CNLS từ 1500 gram đến < 2500 gram. 1.1.2.3. Theo tuổi thai và CNLS: Dựa vào biểu đồ Fenton 2013 điều chỉnh dành cho nam và nữ: - Nhỏ so với tuổi thai (SGA): CNLS theo tuổi thai < 10th - Phù hợp so với tuổi thai (AGA): CNLS theo tuổi thai từ 10th đến 90th . - Lớn so với tuổi thai (LGA): CNLS theo tuổi thai > 90th . 1.1.3. Bệnh lý và biến chứng: Trẻ sinh non thƣờng có các vấn đề lớn nhƣ sau: Bảng 1.1: Các vấn đề lớn ở trẻ ELBW “Nguồn: Eichenwald, 2018” [19] Hệ cơ quan Ngắn hạn Dài hạn Hô hấp Bệnh màng trong (RDS) Bệnh phổi mạn BPD Bệnh lý phản ứng đƣờng Tràn khí màng phổi thở Cơn ngƣng thở disease) Tiêu hóa/Dinh VRHT dƣỡng Chậm tăng trƣởng (reactive airway Chậm lớn Thoát vị bẹn Miễn dịch/nhiễm Suy giảm miễn dịch Nhiễm virus hợp bào hô trùng hấp Nhiễm trùng chu sinh NTH bệnh viện Thần kinh trung Xuất huyết não ƣơng Bại não Bệnh lý chất trắng quanh Chậm phát triển thần kinh não thất Mắt Điếc Bệnh lý võng mạc trẻ sinh Mù, bong võng mạc . . Tim mạch non (ROP) Cận thị, tật lác mắt Tụt huyết áp Tăng huyết áp PDA Tăng áp phổi Rối loạn nƣớc điện giải, Thận kiềm toan Huyết học Thiếu máu Nội tiết Giảm thyroxin thoáng qua Mất điều hòa glucose. Thiếu Cortisol Tăng đề kháng Insulin Chuyển hóa Tăng đƣờng huyết Glucose Hạ đƣờng huyết Bảng 1.2: Tỉ lệ một số biến chứng thƣờng gặp [4], [40] Biến chứng Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%) (Việt Nam: (Trung quốc: 26 – 28 tuần) 28,1 ±2,2 tuần) RDS 100 91,7 BPD 34,5 48,1 Xuất huyết trong não thất 10,3 33,7 Nhuyễn hóa chất trắng quanh 6,7 não thất ROP 41,4 ROP phải điều trị 3,5 PDA ảnh hƣởng huyết động 34,5 Hạ đƣờng huyết 17,2 NTH muộn 93,1 Viêm phổi bệnh viện 79,3 VRHT 24,1 . 26,2 . 1.2. Đặc điểm tăng trƣởng trẻ sinh non: Tăng trƣởng sau sinh khác với trong tử cung bắt đầu với giai đoạn sụt cân sinh lý do mất dịch ngoại bào và dị hóa đạm ở mô. Trong lịch sử, sự sụt cân này có thể tới 15% CNLS, nặng nhất vào khoảng ngày 4-6 sau sinh và lấy lại CNLS vào ngày 14-21. Tuy nhiên sự sụt cân này có thể nhẹ đi ở hầu hết trẻ sinh non nếu dinh dƣỡng sớm và tối ƣu. Quan điểm hiện nay là giới hạn mức độ và sự kéo dài của giai đoạn này ở trẻ sinh non và tạo thuận lợi cho trẻ lấy lại CNLS sau 7-10 ngày sau sinh. Sau khi lấy lại CNLS, sự tăng trƣởng và tốc độ gia tăng dinh dƣỡng trong tử cung đƣợc sử dụng nhƣ là tiêu chuẩn để đánh giá tăng trƣởng và nhu cầu dinh dƣỡng cho trẻ sinh non: tăng cân 1520g/kg/ngày ở trẻ < 2kg, tăng CD và VĐ 1cm/tuần cho trẻ sinh non 24 – 32 tuần (theo khuyến cáo của viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) [6]. Nguy cơ chậm tăng trƣởng càng tăng khi tuổi thai càng giảm và nặng nhất ở trẻ ELBW. 1.2.1. Theo dõi tăng trƣởng: - CN: cân trẻ ngay sau sinh, ngày 2 lần trong 3 ngày đầu để cân bằng lƣợng dịch xuất nhập, cân mỗi ngày đến khi đạt CNLS, sau đó mỗi tuần. - CD, VĐ: ngay sau sinh, sau đó đo hàng tuần. 1.2.2. Phƣơng pháp cân đo chuẩn: - Phƣơng pháp cân: sử dụng cân điện tử đặt trên mặt phẳng cứng vững chắc, hoặc cân tích hợp sẵn trên lồng ấp hoặc warmer. Nếu sử dụng cân rời, trƣớc khi cân trẻ nên cởi tã ra, tạm thời ngắt khỏi máy thở hoặc NCPAP 5 10 giây khi trẻ ổn định, có thể mặc áo mỏng để tránh lạnh. - Cách đo VĐ (theo hƣớng dẫn của CDC): sử dụng thƣớc dây không co giãn, đặt thƣớc dây bao quanh vòng đầu lớn nhất có thể (phần rộng nhất của trán trên chân mày, vòng qua trên tai và phần nhô ra nhất phía sau đầu). Nên đo 3 lần và lấy VĐ lớn nhất, lấy chính xác tới 0,1 cm. . . Hình 1.1: Cách đo vòng đầu “nguồn: CDC, 2016” [10] - Cách đo chiều dài: sử dụng bảng đo chiều dài với thanh chắn cố định ở phía đầu và thanh chắn di dộng ở phía chân, một ngƣời giữ đầu trẻ thẳng trục với thân và đỉnh đầu chạm thanh chắn đầu, một ngƣời đè nhẹ vào gối để giữ hai chân trẻ thẳng và di chuyển thanh chắn phía chân chạm sát lòng bàn chân trẻ đƣợc giữ thẳng góc với cẳng chân. Hình 1.2: Cách đo chiều dài “nguồn: WHO, 2008” [66] . . 1.2.3. Đánh giá tăng trƣởng trẻ sinh non dựa vào các chỉ số nhân trắc: 1.2.3.1. Biểu đồ tăng trưởng: Hiện tại, nhiều biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng đƣợc xây dựng: Olsen 2010, Fenton 2013, INTERGROWTH 2015, WHO 2006 ... Biểu đồ Olsen dựa trên dữ liệu nghiên cứu kích cỡ các trẻ sinh ở các tuổi thai 22- 42 tuần trong 33 bang ở Hoa Kì, thích hợp cho đánh giá CN có phù hợp tuổi thai hay không cho trẻ sinh non ≤ 36 tuần [48]. Trong khi đó, Fenton 2013, cải tiến từ biểu đồ Fenton 2003, nghiên cứu đa trung tâm từ tổng hợp hệ thống các nghiên cứu ở 6 nƣớc để đánh giá các chỉ số nhân trắc của trẻ non tháng theo tuổi thai (22-50 tuần). Biểu đồ này thƣờng đƣợc khuyến cáo sử dụng nhằm tạo thuận lợi khi chuyển sang theo dõi tăng trƣởng trẻ sinh non bằng biểu đồ WHO sau 50 tuần. INTERGROWTH 2015 là biểu đồ tham khảo tăng trƣởng sau sinh (sau giai đoạn sụt cân sinh lý) của trẻ sinh non từ 24- <37 tuần đến 64 tuần tuổi sau kinh chót, dựa trên dữ liệu thu thập từ các trung tâm ở 8 nƣớc. Tuy nhiên, cỡ mẫu rất ít đặc biệt ở nhóm 27-32 tuần (12 trẻ) so với nghiên cứu của Olsen và Fenton. Vì dữ liệu còn giới hạn ở nhóm trẻ < 36 tuần nên không chính xác và đại diện cho dân số sinh non [62]. Biểu đồ WHO 2006 đƣợc sử dụng sau sinh 4 - 8 tuần. .