Tài liệu Đặc điểm tăng huyết áp áo choàng trắng trên bệnh nhân được đo holter huyết áp 24 giờ tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- BÙI CAO MỸ ÁI ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐO HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- BÙI CAO MỸ ÁI ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐO HOLTER HUYẾT ÁP 24 GIỜ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: CK62722025 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. BÙI CAO MỸ ÁI . . MỤC LỤC TRANG BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH MỞ ĐẦU ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................... 3 Chương I: TỔNG QUAN ....................................................................... 4 1.1 Các định nghĩa huyết áp ........................................................ 4 1.2 Tỷ lệ hiện mắc, yếu tố dự báo và dịch tễ học tăng huyết áp áo choàng trắng .............................................................................. 5 1.3 Nguyên nhân tăng huyết áp áo choàng trắng ......................... 6 1.4 Sinh lý bệnh tăng huyết áp áo choàng trắng .......................... 8 1.5 Các phương pháp đo huyết áp ............................................... 8 1.6 Phương pháp chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng ...... 15 1.7 Tăng huyết áp áo choàng trắng và tổn thương cơ quan đích 21 1.8 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................... 28 . . Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33 2.1Đối tượng nghiên cứu .......................................................... 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................... 33 2.3 Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu ................... 37 2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 40 2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................... 41 Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 42 3.1Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................ 42 3.2 Kết quả Holter huyết áp ...................................................... 49 3.3 Tỉ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng .................................... 54 3.4 Liên quan giữa tăng huyết áp áo choàng trắng với tuổi, giới, BMI .......................................................................................... 55 3.5 Liên quan giữa mức độ tăng huyết áp phòng khám và tăng huyết áp áo choàng trắng .................................................................... 57 Chương IV. BÀN LUẬN ..................................................................... 58 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................... 58 4.2 Kết quả holter huyết áp ....................................................... 65 4.3 Tỉ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng .................................... 71 4.4 Liên quan giữa tăng huyết áp áo choàng trắng với tuổi, giới, BMI .......................................................................................... 74 KẾT LUẬN .......................................................................................... 79 . . KIẾN NGHỊ - HẠN CHẾ..................................................................... 81 PHỤ LỤC 1. TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 2. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 3. KẾT QUẢ HOLTER HUYẾT ÁP . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Chỉ số khối cơ thể Body mass index (BMI) International Database on Ambulatory Cơ sở dữ liệu quốc tế về mối liên Blood Pressure Monitoring in Relation quan của ABPM với kết cục tim to Cardiovascular Outcomes (IDACO) mạch Japanese Society of Hypertension (JSH) Hội Tăng huyết áp Nhật Bản. American Heart Association (AHA) Hội tim Hoa Kỳ White coat effect (WCE) Hiệu ứng áo choàng trắng European Society of Cardiology (ESC) Hội tim châu Âu European Society of Hypertension Hội tăng huyết áp Châu Âu (ESH) China Hypertension League (CHL) Liên đoàn Tăng huyết áp Trung Quốc White coat hypertension (WCH) Tăng huyết áp áo choàng trắng Ambulatory blood pressure monitoring Theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) Home blood pressure monitoring Theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM) Systolic Blood Pressure Intervention Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm Trial (SPRINT) thu American College of Cardiology (ACC) Trường môn tim Hoa Kỳ carotid-femoral pulse wave velocity Vận tốc sóng mạch động mạch cảnh- đùi (PWV) National Institute for Health and Care Viện y tế và chăm sóc xuất sắc Excellence (NICE) . quốc gia . DANH MỤC VIẾT TẮT BN Bệnh nhân HA Huyết áp HAPK Huyết áp phòng khám HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTSK Kiểm tra sức khỏe PK Phòng khám THA Tăng huyết áp TST Tần số tim YTNC Yếu tố nguy cơ . . DANH MỤC HÌNH Số hình Tên hình Trang 1.1 Các định nghĩa huyết áp 5 2.1 Đo APBM 37 . . DANH MỤC BẢNG Số bảng Tên bảng Trang 1.1 Đo huyết áp tại phòng khám 9 1.2 Định nghĩa tăng huyết áp 13 1.3 So sánh đo huyết áp lưu động và đo huyết áp tại nhà 15 1.4 Ngưỡng HA trong chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng 20 trắng của các hướng dẫn quốc tế 1.5 Tóm tắt hiện tại về tăng huyết áp áo choàng trắng 28 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim Châu Âu 2018 38 2.2 Các biến số chính trong nghiên cứu 39 3.1 Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu 42 3.2 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 43 3.3 BMI trung bình của nhóm nghiên cứu 45 3.4 Độ tăng huyết áp phòng khám của nhóm nghiên cứu 47 3.5 Lý do khám bệnh 48 3.6 Các giá trị HA trung bình 24 giờ. 49 3.7 Tần số tim trung bình 24 giờ 50 3.8 Các giá trị huyết áp trung bình ban ngày. 50 3.9 Tần số tim trung bình ban ngày 51 3.10 Các giá trị huyết áp trung bình ban đêm. 51 3.11 Tần số tim trung bình ban đêm 52 3.12 Trũng huyết áp. 52 3.13 Liên quan giữa giới và tăng huyết áp áo choàng trắng 55 . . 3.14 Liên quan giữa tuổi trung bình và tăng huyết áp áo 55 choàng trắng 3.15 Liên quan giữa độ tuổi và tăng huyết áp áo choàng trắng 56 3.16 Liên quan giữa BMI trung bình và tăng huyết áp áo 56 choàng trắng 3.17 Liên quan giữa loại BMI và tăng huyết áp áo choàng 57 trắng 3.18 Liên quan giữa mức độ THA PK và tăng huyết áp áo 57 choàng trắng 4.1 Tuổi trung bình của nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng 58 4.2 Phân bố theo độ tuổi của nhóm nghiên cứu 59 4.3 Đặc điểm về giới của nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng 60 4.4 BMI của nhóm nghiên cứu 61 4.5 BMI trung bình của nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng 62 trong các nghiên cứu 4.6 Độ tăng huyết áp phòng khám của nhóm tăng huyết áp áo 63 choàng trắng 4.7 Lý do khám bệnh. 64 4.8 Các giá trị huyết áp và tần số tim trung bình 24 giờ của các 65 nghiên cứu. 4.9 Các giá trị huyết áp và tần số tim trung bình ban ngày của 67 các nghiên cứu. 4.10 Các giá trị huyết áp và tần số tim trung bình ban đêm. 69 4.11 Trũng huyết áp. 70 4.12 Tỉ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng trong các nghiên cứu 71 trong và ngoài nước. . . 4.13 Liên quan giữa giới và tăng huyết áp áo choàng trắng 75 4.14 Liên quan giữa tuổi trung bình và tăng huyết áp áo 76 choàng trắng 4.15 Liên quan giữa độ tuổi và tăng huyết áp áo choàng trắng 76 4.16 Liên quan giữa BMI trung bình và tăng huyết áp áo 77 choàng trắng 4.17 Liên quan giữa loại BMI và tăng huyết áp áo choàng trắng . 77 . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Số Tên biểu đồ Trang 3.1 Tỉ lệ nam:nữ nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng 43 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu 44 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm tăng huyết áp áo choàng 45 trắng 3.4 Phân bố theo nhóm BMI của nhóm nghiên cứu 46 3.5 Tỉ lệ BMI ở nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng 47 3.6 Độ tăng huyết áp phòng khám của nhóm tăng huyết áp áo 48 choàng trắng 3.7 Tỉ lệ trũng HA ở bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng 53 3.8 Tỉ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng 54 . . 1 MỞ ĐẦU (THA) phòng khám (PK) đơn độc, là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng huyết áp phòng khám (HAPK) tăng cao và huyết áp (HA) ngoài PK bình thường, dựa trên kết quả theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) hoặc theo dõi huyết áp tại nhà (HBPM) ở những người chưa điều trị hạ áp. Được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1988, [56] WCH đã được nghiên cứu rộng rãi trong hơn 30 năm qua. Tuy nhiên, dữ liệu không phải lúc nào cũng nhất quán, thường là do các định nghĩa không chính xác và khác nhau. WCH có tỉ lệ dao động từ 5% đến 65% trong các nghiên cứu sử dụng phương pháp đo huyết áp lưu động và 16% đến 55% ở những nghiên cứu sử dụng phương pháp đo huyết áp tại nhà [46]. Các nguy cơ và gánh nặng của WCH khác nhau giữa các nghiên cứu. WCH làm tăng nguy cơ tim mạch so với huyết áp bình thường, trong đó tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao hơn, tăng chỉ số khối cơ thất trái và tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường và THA trong tương lai, nhưng điều này không nhất quán trong các nghiên cứu. WCH xảy ra nhiều hơn ở phụ nữ, người lớn tuổi, người không hút thuốc, những bệnh nhân mới được chẩn đoán THA dựa trên một vài lần đo thường quy tại phòng khám có huyết áp tăng nhẹ, phụ nữ có thai và những người không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích. Vai trò tiên lượng của WCH hoặc cách tiếp cận điều trị tối ưu trong thực hành lâm sàng vẫn chưa có sự thống nhất. Hiện tại không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy tác dụng có lợi của điều trị thuốc hạ áp đối với kết cục tim mạch ở những người mắc tăng huyết áp áo choàng trắng. Các hướng dẫn mới nhất của Hoa Kỳ không khuyến cáo bất kỳ điều trị nào cho những người WCH dựa trên thực tế là họ có chỉ số HA ngoài phòng . . 2 khám bình thường. Do đó, sau khi phát hiện và chẩn đoán WCH, nên điều chỉnh lối sống, cộng với theo dõi HA tại nhà hoặc ABPM hàng năm để có thể phát hiện sự tiến triển thành THA thật sự [79]. Các khuyến cáo tương tự được đưa ra trong hướng dẫn của Đài Loan [11]. Hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo thay đổi lối sống ở bệnh nhân WCH không biến chứng. Ngoài việc điều chỉnh lối sống, nên cân nhắc điều trị hạ áp cho bệnh nhân (BN) WCH có bằng chứng tổn thương cơ quan đích do THA hoặc BN có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao; đối với tất cả các bệnh nhân WCH khác, việc điều trị thường quy bằng thuốc không được chỉ định [80]. Chẩn đoán sai những BN WCH là THA thật sự có thể làm ảnh hưởng hồ sơ cá nhân trong công việc và bảo hiểm, cũng như khiến BN phải điều trị thuốc không cần thiết suốt đời với các tác dụng phụ tiềm ẩn có thể gây giảm sức khỏe nghiêm trọng , đặc biệt ở người cao tuổi. Hơn nữa, việc không xác định được bệnh nhân WCH cũng dẫn đến một khoản chi lớn cho các loại thuốc không cần thiết [77]. Hiện tại chỉ có vài nghiên cứu nhỏ về WCH tại Việt Nam. Trong khi tỉ lệ THA ngày càng tăng thì việc hiểu rõ dung mạo WCH trong dân số Việt Nam là cần thiết. Cần thiết xác định tỉ lệ WCH, liên quan của WCH với một số yếu tố đã được chứng minh trong các nghiên cứu lớn ở Châu Âu, Mỹ như tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, để đóng góp vào các đặc điểm WCH của dân số Việt Nam nói riêng và Châu Á nói chung, làm tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: . . 3 Đặc điểm tăng huyết áp áo choàng trắng trên bệnh nhân được đo holter huyết áp 24 giờ tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 2. Mục tiêu chuyên biệt: 2.1 Xác định tỉ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 2.2 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Các định nghĩa huyết áp [80]. . . 4 Hiệu ứng áo choàng trắng (WCE): mô tả sự khác biệt giữa HAPK cao (được điều trị hoặc không được điều trị) và HA ngoài PK thấp ở cả bệnh nhân không được điều trị và được điều trị. WCE được cho là chủ yếu do sự tăng HA khi có cảnh báo trong trường hợp BN được bác sĩ hoặc y tá đo HA tại phòng khám, mặc dù các yếu tố khác có thể cũng liên quan. WCH (còn được gọi là THA PK đơn độc): đề cập đến những người chưa từng điều trị hạ áp có HAPK cao, nhưng huyết áp bình thường khi đo theo phương pháp ABPM, HBPM. THA ẩn giấu: đề cập đến các bệnh nhân chưa được điều trị trong đó HAPK bình thường, nhưng HA cao khi đo theo phương pháp HBPM hoặc ABPM. HA bình thường: khi cả hai phép đo HAPK và ngoài phòng khám đều bình thường. THA thật sự: khi HAPK và HA đo ngoài PK đều bất thường. Mặc dù thuật ngữ WCH và THA ẩn giấu ban đầu được định nghĩa cho những người không được điều trị THA, giờ đây chúng cũng được sử dụng để mô tả sự khác biệt giữa HAPK và HA ngoài PK ở những bệnh nhân được điều trị THA, với các thuật ngữ THA khó kiểm soát ẩn giấu (HAPK được kiểm soát nhưng HA tại nhà hoặc HA lưu động tăng) và THA khó kiểm soát liên quan áo choàng trắng (HAPK tăng nhưng HA tại nhà hoặc lưu động được kiểm soát tốt), so với THA không kiểm soát được thật sự (cả HAPK và HA lưu động hoặc huyết áp tại nhà không được kiểm soát). . . 5 Hình 1.1 Các định nghĩa huyết áp (ở người chưa sử dụng thuốc hạ áp) [37]. 1.2 Tỷ lệ hiện mắc, yếu tố dự báo và dịch tễ học tăng huyết áp áo choàng trắng.[37] Tỷ lệ lưu hành WCH đầu tiên được báo cáo ở bệnh nhân THA tâm trương khi đo thường quy là 21% [56]. Dữ liệu gần đây hơn từ dự án ARTEMIS (Hệ thống giám sát huyết áp lưu động về THA và nguy cơ tim mạch) ở những bệnh nhân THA cho thấy tỷ lệ WCH tương tự (23%) [54]. Các báo cáo khác gần đây về tỷ lệ WCH khá nhất quán, với tỷ lệ 24% dựa trên dữ liệu sổ bộ ABPM của Tây Ban Nha [14], mặc dù tỷ lệ thấp hơn đã được báo cáo trong các nghiên cứu đoàn hệ và dân số Ý (9% –16%) [59],[67], phân tích tổng hợp dữ liệu từ Châu Phi (14,8%) [51], và khảo sát cộng đồng từ Đài Loan (12%) [63]. Trong IDACO (Cơ sở dữ liệu quốc tế về mối tương quan giữa ABPM và kết cục tim mạch), chọn mẫu ngẫu nhiên từ dân số Châu Á, Châu Âu và Nam Mỹ, tỷ lệ lưu hành WCH ở những người không được điều trị nói chung là 9% và 30% ở những bệnh nhân THA đo cách thông thường [6]. Theo dữ liệu của ARTEMIS, . . 6 có sự khác biệt giữa các khu vực, trong đó WCH ít phổ biến hơn ở Châu Phi, Úc và Mỹ [53]. Cũng trong ARTEMIS, WCH phổ biến hơn ở người cao tuổi và phụ nữ béo phì [53]. Điều này phù hợp với các báo cáo khác rằng WCH xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ và người lớn trung niên, cũng như ở người không hút thuốc và BN THA mới được chẩn đoán có số lần đo HA tại phòng khám hạn chế, phụ nữ mang thai, những người có khối lượng thất trái nhỏ hơn và những người hiện không có tổn thương cơ quan đích [52],[17],[73]. Các bệnh đi kèm khác phổ biến hơn ở bệnh nhân WCH so với người không THA bao gồm tiền sử các biến cố tim mạch, chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn và mức cholesterol toàn phần, triglycerid huyết thanh và đường huyết cao hơn [59],[2]. Điều quan trọng cần lưu ý là mức độ phổ biến của WCH phụ thuộc nhiều vào định nghĩa được sử dụng. Ví dụ, sử dụng các định nghĩa WCH khác nhau trong cùng một quần thể dẫn đến tỷ lệ hiện mắc dao động từ 12,1% đến 53,2% [72]. Do đó, các phát hiện về tỷ lệ hiện mắc từ các nghiên cứu khác nhau cần được xem xét định nghĩa WCH được sử dụng, và sử dụng cùng một định nghĩa sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc so sánh hợp lệ giữa các nghiên cứu [74]. 1.3 Nguyên nhân tăng huyết áp áo choàng trắng [26]. Có một số yếu tố kích hoạt được đề xuất cho sự khởi đầu của WCH và những yếu tố này xảy ra trong suốt quá trình ghi lại HAPK. Bệnh nhân WCH có mức tăng HA rời rạc khi đến văn phòng bác sĩ và trong quá trình ghi HA thủ công bằng băng quấn và áp kế. Mức tăng HA này vượt quá mức ghi nhận của ABPM trong các giai đoạn lo lắng hoặc trầm cảm. Nói chuyện trước đám đông là nguyên nhân thường được trích dẫn cho các giai đoạn tăng HA. Điều này đã được kiểm tra bằng cách chia một đoàn hệ bệnh nhân THA thành hai nhóm dựa trên việc liệu phản ứng HA của họ khi đi khám bác sĩ cao hơn hay thấp hơn giá trị trung bình. Các cá nhân trong nhóm trước cho thấy phản ứng HA cao hơn . . 7 khi nói trước đám đông. Trong khi điều này có thể chứng minh rằng HA ở nhóm bệnh nhân này dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây căng thẳng tâm lý xã hội, yếu tố kích hoạt được nghiên cứu ít liên quan trong thế giới thực. Việc chú trọng nhiều hơn vào việc nhận biết các yếu tố kích hoạt tăng HA có thể cung cấp một phương thức làm giảm WCH. Các đặc điểm tâm lý, đặc biệt là lo lắng, có thể là nguyên nhân dẫn đến sự hiện diện của WCH. Lo lắng là một yếu tố nguy cơ mới nổi đối với nhiều bệnh tim mạch, nhưng vai trò của nó trong WCH thì ít rõ ràng hơn. Mức độ lo lắng và các đặc điểm khác có thể được định lượng bằng cách sử dụng bảng kiểm kê tính cách. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc hạ áp, mức độ lo lắng cao đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ THA giả kháng trị do WCE. Những phát hiện này trái ngược với nghiên cứu trước đó cho thấy rằng các đặc điểm tâm lý không khác biệt giữa những người bị WCH và THA thật sự. Rõ ràng, đây vẫn là một lĩnh vực gây tranh cãi. Những người khác đã nghiên cứu vai trò của sự lo lắng khi đến phòng khám bác sĩ, chứ không phải là một đặc điểm tính cách. Điều này đã được thực hiện bằng cách sử dụng hai thang đo khác nhau để đo lường sự lo lắng và kỳ vọng của bệnh nhân liên quan đến kết quả HA của họ. Cả hai biến số này đều có liên quan thuận với việc tăng HAPK. Điều này có thể gợi ý rằng việc BN sợ HA cao gây ra lo lắng trong quá trình tham vấn, gây ra tăng HA thoáng qua. Giả thuyết này được hỗ trợ bởi phát hiện rằng chỉ cần quấn băng quấn quanh cánh tay của bệnh nhân và không bơm phồng hoặc ghi lại HA là đủ để gây ra đỉnh HA có cùng độ lớn như khi đo HA bằng tay đầy đủ. Mặc dù những nghiên cứu này cung cấp cái nhìn thú vị về các yếu tố tâm lý quyết định của WCH, cũng cần phải thực hiện thêm các nghiên cứu để hiểu đầy đủ mối quan hệ này. 1.4 Sinh lý bệnh WCH [26]. .