Tài liệu Đặc điểm rối loạn nội tiết trước và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU NGÂN ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU NGÂN ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT U VÙNG TUYẾN YÊN CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 60.72.16.55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã đƣợc cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều đƣợc chỉ rõ nguồn gốc. Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thu Ngân . . ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến: TS.BS. Huỳnh Thị Vũ Quỳnh, Phó trƣởng Bộ môn Nhi – Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, đã tận tình động viên, dìu dắt, hƣớng dẫn tôi những kiến thức chuyên môn và kỹ năng nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu. BS. CK2. Hoàng Ngọc Quý, Trƣởng khoa Thận – Nội tiết Bệnh viện Nhi đồng 2, đã nhiệt tình hƣớng dẫn, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm việc tại khoa để thực hiện nghiên cứu. Tập thể các Anh/Chị bác sĩ, điều dƣỡng của Khoa Thận – Nội tiết và Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Nhi đồng 2 đã giúp đỡ để tôi có thể thu thập số liệu thuận lợi giúp hoàn thành tốt nghiên cứu. Ban Giám Đốc cùng các Anh/Chị nhân viên Phòng Kế hoạch – Tổng hợp và Kho lƣu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi đồng 2 đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành nghiên cứu này. Gia đình và bạn bè đã luôn là nguồn động lực đi cùng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Một lần nữa xin đƣợc gửi lời cảm ơn trân trọng đến tất cả! . . iii MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................v DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ ........................................................... viii DANH MỤC BẢNG ............................................................................................ ix ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4 1.1 Giải phẫu học ................................................................................................4 1.2 Sinh lí tuyến yên ...........................................................................................5 1.3 Các loại u tuyến yên ...................................................................................19 1.4 Các rối loạn nội tiết.....................................................................................33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................41 2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................41 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..............................................................41 2.3 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................41 2.4 Kĩ thuật chọn mẫu .......................................................................................41 2.5 Phƣơng pháp chọn mẫu ...............................................................................41 2.6 Các bƣớc tiến hành .....................................................................................42 2.7 Định nghĩa các biến số nghiên cứu ............................................................45 2.8 Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................53 2.9 Y đức trong nghiên cứu ..............................................................................54 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................56 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên trƣớc phẫu thuật. .............................................................................................56 3.2 Đặc điểm của khối u vùng tuyến yên..........................................................64 3.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật .....................................65 3.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. .................78 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................83 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên trƣớc phẫu thuật. ...................................................................................................83 . . iv 4.2 Đặc điểm khối u vùng tuyến yên ................................................................91 4.3 Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật .....................................93 4.4 Đặc điểm biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. ...............100 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................104 KẾT LUẬN.........................................................................................................105 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................107 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................108 PHỤ LỤC ...........................................................................................................115 . . v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT NGHĨA TIẾNG ANH NGHĨA TIẾNG VIỆT ACTH Adrenocorticotropic Hormon hormone thƣợng thận ADH Antidiuretic hormone Hormon kháng lợi niệu ADN Acide deoxyribonucleic hƣớng vỏ acid AVP Arginine vasopressin cAMP Cyclic adenosine AMP vòng monophosphate CRH Corticotropin- releasing Hormon giải phóng hormone hormon hƣớng vỏ thƣợng thận CT- scan Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán scan FSH fT3 Follicle-stimulating Hormon kích thích nang hormone trứng free- Tri- iodothyronine Hormon tuyến giáp T3 tự do fT4 free- Thyroxine Hormon tuyến giáp T4 tự do . . vi GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow GH Growth hormone Hormon tăng trƣởng GHIH Growth hormone Hormon ức chế hormon inhibitory hormone phát triển Growth hormone Hormon giải phóng releasing hormone hormon phát triển Gonadotropin releasing Hormon giải phóng các hormone hormon hƣớng sinh dục Insuline- like growth Yếu tố tăng trƣởng số 1 factor 1 giống insuline GHRH GnRH IGF-1 kDa Kilo Dalton LH Luteinizing hormone Hormon hoàng thể hóa MRA Magnetic resonance Chụp động mạch cản từ angiogram MRI Magnetic resonance Chụp cộng hƣởng từ imaging mRNA Messenger ribonucleic ARN thông tin acid PC 1 Prohormone convertase 1 Men chuyển tiền hormone 1 PC2 Prohormone convertase 2 . Men chuyển tiền . vii hormone 2 PIH Prolactin inhibitory Hormon ức chế prolactin hormone PLR Prolactin POMC Proopiomelanocortin PRH Prolactin releasing Hormon giải phóng hormone prolactin Thyrotropin- releasing Hormon giải phóng hormone hormon hƣớng tuyến giáp Thyroid stimulating Hormon kích thích tuyến hormone giáp Ventriculoperitoneal Dẫn lƣu não thất- màng shunt bụng α – melanocyte Hormon kích thích tế bào stimulating hormone anpha melano TRH TSH VP shunt α- MSH . Hormon tiết sữa . viii DANH MỤC HÌNH- SƠ ĐỒ- BIỂU ĐỒ Thứ tự …Tên hình- Sơ đồ- Biểu đồ..……...…………………………….……Trang Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc của não ..........................................................................4 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………...44 Sơ đồ 3.1. Đặc điểm đái tháo nhạt sau phẫu thuật……….………………………72 Sơ đồ 3.2. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật bình thƣờng. .....................................75 Sơ đồ 3.3. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật không đánh giá đƣợc do dùng dexamethasone ..........................................................................................................75 Sơ đồ 3.4. Nhóm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật có suy thƣợng thận. ..........................76 Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố giới tính………………..……………………….56 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố giới tính theo nhóm tuổi .........................................57 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về nơi cƣ trú .........................................................................58 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm tiền căn u não .......................................................................59 . . ix DANH MỤC BẢNG Thứ tự …Tên bảng………………...……...……………………………….……Trang Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo tuổi. ..............................................52 Bảng 3.1. Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi ....................................................................57 Bảng 3.2. Tỉ lệ phân bố theo lý do nhập viện ...........................................................60 Bảng 3.3. Tần suất các triệu chứng lâm sàng thị giác (khám mắt) trƣớc phẫu thuật 61 Bảng 3.4. Tần suất các triệu chứng lâm sàng thần kinh trƣớc phẫu thuật……….61 Bảng 3.5. Tần suất triệu chứng lâm sàng đa niệu trƣớc phẫu thuật ..........................62 Bảng 3.6. Tần suất triệu chứng dậy thì sớm trƣớc phẫu thuật ..................................62 Bảng 3.7. Tình trạng natri máu trƣớc phẫu thuật ......................................................62 Bảng 3.8. Tình trạng đƣờng huyết trƣớc phẫu thuật .................................................63 Bảng 3.9. Tình trạng thiếu máu trƣớc phẫu thuật .....................................................63 Bảng 3.10. Đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u vùng tuyến yên .............................64 Bảng 3.11. Biến chứng của u trƣớc phẫu thuật (trên hình ảnh học) .........................64 Bảng 3.12. Đặc điểm chung rối loạn nội tiết trƣớc phẫu thuật. ................................65 Bảng 3.13. Tỉ lệ dậy thì sớm trƣớc phẫu thuật ..........................................................66 Bảng 3.14. Tỉ lệ đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật ........................................................66 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa rối loạn natri máu và đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật ...................................................................................................................................66 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt trƣớc phẫu thuật và giải phẫu bệnh…67 Bảng 3.17. Tỉ lệ suy giáp trƣớc phẫu thuật. ..............................................................67 Bảng 3.18. Tỉ lệ suy thƣợng thận trƣớc phẫu thuật. ..................................................68 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm u với các rối loạn nội tiết trƣớc phẫu thuật. .....................................................68 Bảng 3.20. Tỉ lệ rối loạn nội tiết chung sau phẫu thuật ............................................69 Bảng 3.21. So sánh tỉ lệ các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên . ...........................................................................................................................70 Bảng 3.22. Thời điểm xuất hiện đái tháo nhạt hậu phẫu...........................................72 . . x Bảng 3.23. Mối liên quan giữa rối loạn natri và đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài) sau phẫu thuật. ...........................................................................................................73 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt (cần điều trị kéo dài) sau phẫu thuật và u sọ hầu......................................................................................................................73 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đái tháo nhạt chung sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh . ..................................................................................................................................74 Bảng 3.26. Tỉ lệ suy giáp sau phẫu thuật. .................................................................74 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm u và phẫu thuật với các rối loạn nội tiết sau phẫu thuật. ..................................77 Bảng 3.28. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ ...................................................................79 Bảng 3.29. Tình trạng thiếu máu sau phẫu thuật ......................................................79 Bảng 3.30. Tình trạng đƣờng huyết sau phẫu thuật ..................................................80 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa rối loạn đƣờng huyết và biến chứng sau phẫu thuật ...................................................................................................................................80 Bảng 3.32. Tình trạng natri máu sau phẫu thuật .......................................................81 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa rối loạn natri máu sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật. .................................................................................................................81 Bảng 3.34. Biến chứng của u sau phẫu thuật trên hình ảnh học ...............................81 Bảng 3.35. Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện ........................................................82 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U hệ thần kinh trung ƣơng ác tính nguyên phát đứng hàng thứ hai trong các loại u ác tính ở trẻ em, sau u ác tính về máu và là u tạng đặc trẻ em thƣờng gặp nhất [63]. Trong đó, u vùng tuyến yên chiếm 8,1% u thần kinh trung ƣơng và tỷ lệ mắc 0,78 trên 100.000 ngƣời - năm [33]. Adenoma tuyến yên là khối u vùng tuyến yên phổ biến nhất đƣợc tìm thấy ở ngƣời trƣởng thành, trong khi đó u sọ hầu là khối u vùng tuyến yên thƣờng gặp nhất ở trẻ em. U vùng tuyến yên chiếm tỉ lệ ngày càng cao ở trẻ em và có thể dẫn đến hậu quả tàn phá lâu dài. Tuyến yên là một trong những tuyến nội tiết chính, quan trọng nhất của cơ thể, cho nên u vùng tuyến yên rất thƣờng xuyên xảy ra rối loạn nội tiết. Một số khối u tuyến yên làm tuyến yên sản xuất quá nhiều hormon điều hòa các chức năng quan trọng của cơ thể. Các khối u tuyến yên khác có thể hạn chế chức năng bình thƣờng của tuyến yên, gây ra giảm sản xuất các hormon. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân u vùng tuyến yên chƣa đƣợc thăm dò nội tiết tố và điều trị phù hợp. Trẻ em là một cá thể đang phát triển, rối loạn nội tiết sau phẫu thuật u vùng tuyến yên có thể là cấp tính hay lâu dài, vấn đề nội tiết càng ảnh hƣởng nghiêm trọng đến chất lƣợng cuộc sống và sự phát triển của trẻ. Cùng với sự tiến bộ của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán u vùng tuyến yên ngày càng rõ ràng. Bên cạnh đó, Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai phẫu thuật thần kinh từ năm 2004, trong đó có phẫu thuật u vùng tuyến yên. Vấn đề rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật, đặc biệt là các rối loạn nội tiết và điện giải không đƣợc phát hiện kịp thời có mối liên hệ mật thiết đến tỉ lệ tử vong của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên vấn đề quản lí về nội tiết ở bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở Việt Nam cũng chƣa có hƣớng dẫn rõ ràng. Trên thế giới có vài nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nội tiết ở bệnh nhân trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên, tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên . . 2 cứu nào, cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên” tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/2012 đến 5/2020 nhằm đánh giá về đặc điểm các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên ở trẻ em. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên trẻ u vùng tuyến yên đã phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/2012 đến tháng 5/2020: 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u vùng tuyến yên trƣớc phẫu thuật. 2. Xác định đặc điểm của khối u vùng tuyến yên. 3. Xác định tỷ lệ các rối loạn nội tiết trƣớc và sau phẫu thuật u vùng tuyến yên khi còn trong thời gian nằm viện. 4. Xác định tỉ lệ biến chứng xảy ra sau phẫu thuật u vùng tuyến yên. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học 1.1.1 Giải phẫu định khu vùng tuyến yên Vùng xung quanh tuyến yên, vùng hố yên và cạnh hố yên là một khu vực phức tạp về mặt giải phẫu và là một ngã tƣ quan trọng cho cấu trúc liền kề [79]. Trong khi vùng hố yên có các mốc giải phẫu cụ thể, vùng cạnh hố yên không đƣợc phân định rõ ràng và bao gồm tất cả các cấu trúc bao quanh hố yên [77]. Các cấu trúc quan trọng nhƣ nhu mô não, màng não, đƣờng thị giác và các dây thần kinh sọ khác, mạch máu lớn, hệ thống hạ đồi - tuyến yên và xƣơng có liên quan [49], [54], [83]. 1.1.2 Giải phẫu tuyến yên Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc của não Tuyến yên là một tuyến nhỏ, có đƣờng kính 1cm và trọng lƣợng từ 0,5 đến 1 gram, nằm ở sàn não thất III trong hố yên của thân xƣơng bƣớm. Tuyến yên đƣợc . . 5 cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau. Thùy trƣớc còn gọi là tuyến yên tuyến có nguồn gốc từ ngoại bì ở thành trên của hầu. Thùy trƣớc đƣợc chia thành ba phần: phần phễu, phần trung gian và phần xa còn gọi là phần hầu. Thùy sau còn gọi là tuyến yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [4]. 1.2 Sinh lí tuyến yên 1.2.1 Trục hạ đồi tuyến yên Tuyến yên gồm hai thùy, yên trƣớc hay còn gọi là tuyến yên tuyến và yên sau hay còn gọi là tuyến yên thần kinh. Tuyến yên tuyến và tuyến yên thần kinh có nguồn gốc phôi thai học hoàn toàn khác nhau. Tuyến yên tuyến đƣợc hình thành từ túi Rathke thuộc ngoại phôi bì. Tuyến yên sau là một phần của vùng hạ đồi, hợp nhất với túi Rathke trong quá trình phát triển phôi thai. Nhƣ vậy, thùy sau của tuyến yên đƣợc cấu tạo bởi mô thần kinh và là một thành phần chức năng thuộc vùng hạ đồi [42]. 1.2.2 Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi 1.2.2.1 Hệ mạch cửa vùng hạ đồi tuyến yên Yên trƣớc là một tuyến có lƣới mạch dày với các xoang mao mạch mở rộng giữa các tế bào tuyến, máu đƣợc cung cấp qua hệ mạch cửa vùng hạ đồi - tuyến yên. Động mạch vào vùng dƣới đồi, đầu tiên chia thành mạng lƣới mao mạch thứ nhất ở phần thấp của vùng hạ đồi, gọi là lồi giữa, mà nó liên quan phía dƣới với cuống tuyến yên. Rồi các mao mạch trở ra bề mặt của nó tập trung lại thành động mạch. Mạch này đi xuống dọc theo cuống tuyến yên và rồi lại tỏa ra thành hệ mao mạch thứ hai, để cung cấp máu cho các xoang yên trƣớc [5]. 1.2.2.2 Sự bài tiết các hormon giải phóng và ức chế của vùng hạ đồi Các neuron đặc biệt của vùng hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormon giải phóng và ức chế, chúng có tác dụng kiểm soát sự bài tiết các hormon của tuyến yên trƣớc. Những neuron này có nguồn gốc ở các phần khác nhau của vùng hạ đồi và phát các sợi thần kinh vào vùng lồi giữa, nó mở vào trong cuống tuyến yên. Đầu tận cùng . . 6 của những sợi này thì khác với phần lớn các đầu tận cùng trong hệ thần kinh trung ƣơng, vì chức năng của chúng không phải dẫn truyền xung động thần kinh từ neuron này sang neuron kia, mà chỉ đơn thuần là bài tiết các hormon giải phóng và ức chế của vùng hạ đồi vào dịch khe. Các hormon này ngay lập tức đƣợc hấp thu vào trong mao mạch của hệ cửa vùng hạ đồi - tuyến yên, và trực tiếp mang tới các xoang của yên trƣớc [5]. 1.2.2.3 Chức năng của các hormon giải phóng và ức chế: Các hormon giải phóng và ức chế quan trọng của vùng hạ đồi là: Hormon giải phóng hormon hƣớng tuyến giáp TRH (Thyrotropin- releasing hormon): nó gây ra giải phóng TSH (Thyroid stimulating hormone). Hormon giải phóng hormon hƣớng vỏ thƣợng thận CRH (Corticotropinreleasing hormone): nó gây giải phóng ACTH (Adrenocorticotropic hormone). Hormon giải phóng hormon phát triển GHRH (Growth hormone releasing hormone): nó gây giải phóng GH (Growth hormone). Hormon ức chế hormon phát triển GHIH (Growth hormone inhibitory hormone): nó gây ức chế việc giải phóng GH. Hormon giải phóng các hormon hƣớng sinh dục GnRH (Gonado- tropinreleasing hormone): nó gây giải phóng hai hormon hƣớng sinh dục là FSH (Folliclestimulating hormone) và LH (Luteinizing hormone). Hormon ức chế prolactin PIH (Prolactin inhibitory hormone): nó gây ức chế sự bài tiết PRL (prolactin). Hormon giải phóng prolactin PRH (Prolactin releasing hormone): nó gây giải phóng prolactin [5]. 1.2.3 Chức năng sinh lý của tuyến yên trƣớc Tuyến yên trƣớc tiết 6 loại hormon có kích thƣớc nhỏ, từ 4,5 đến 9 kDa. . . 7 Hầu nhƣ tất cả các hormon của tuyến yên trƣớc đều có tác dụng kích thích tế bào tuyến đích, nhƣ tuyến giáp, vỏ thƣợng thận, buồng trứng, tinh hoàn và tuyến vú. Riêng có hormon phát triển cơ thể GH không có tác dụng trên tuyến đích, nhƣng tạo ra tác dụng trên hầu hết các tế bào của các mô của cơ thể [3]. 1.2.3.1 Hormon ACTH điều hòa chức năng vỏ thượng thận a) Tác dụng của hormon ACTH Tuyến thƣợng thận nằm ngay phía bên trên của thận, nhƣng hoàn toàn không tham gia vào hoạt động chức năng thận. Mỗi tuyến thƣợng thận gồm hai phần có chức năng khác nhau là tủy thƣợng thận và vỏ thƣợng thận. Vỏ thƣợng thận gồm ba lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong là lớp cầu, lớp bó và lớp lƣới. Các tế bào thuộc lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận sản sinh các hormon glucocorticoid là cortisol và corticosterone, ngoài ra còn tổng hợp hormon giới tính nam androgen, chủ yếu là loại dehydroepiandrosterone. Glucocorticoid làm thay đổi quá trình phiên mã gen trên nhiều tế bào đích khác nhau, có vai trò trong điều hòa chuyển hóa, ngăn ngừa hạ đƣờng huyết khi đói và đáp ứng với các tình trạng stress của cơ thể. Ngoài ra, với nồng độ cao, glucocorticoid còn ức chế hiện tƣợng viêm, ức chế hệ miễn dịch và đáp ứng của mạch máu với norepinephrine. Các tế bào thuộc lớp cầu sản sinh hormon mineralocorticoid là aldosterone, có vai trò kích thích sự tái hấp thu natri tại ống thận. Yếu tố điều hòa chủ yếu đối với sự tổng hợp và bài tiết glucocorticoid chính là hormon ACTH. Đây là hormon nhỏ nhất từ tuyến yên trƣớc, với chuỗi peptide đơn gồm 39 axit amin (4.5 kDa). ACTH có tác dụng kích thích lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận, làm tăng hoạt động bài tiết của tế bào bằng cách thúc đẩy sự biểu hiện của các gen qui định các enzyme liên quan đến quá trình tổng hợp hormon steroid từ cholesterol. ACTH cũng giúp duy trì kích thƣớc và sự tăng sinh của các tế bào trong lớp bó và lớp lƣới. Ngƣợc lại với tác động trên glucocorticoid, ACTH lại không phải là yếu tố điều hòa quan trọng trong sự tổng hợp và bài tiết mineralocorticoid. . . 8 ACTH tác dụng trên tế bào lớp bó và lớp lƣới của vỏ thƣợng thận thông qua nhóm thụ thể liên kết protein G, hoạt hóa enzyme adenyl cyclase tạo ra chất truyền tin thứ hai là cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate). Sau đó, cAMP hoạt hóa enzyme protein kinase A, gây phosphoryl hóa các enzyme khác trong tế bào, chuyển hóa cholesterol thành pregnenolone, từ đó tạo ra hai hormon cortisol và androgen [3], [5], [42]. b) Điều hòa bài tiết hormon ACTH Các yếu tố tham gia điều hòa bài tiết hormon ACTH tại tuyến yên là hormon vùng hạ đồi (CRH và AVP), sự điều hòa ngƣợc từ glucocorticoid (cortisol) của vỏ thƣợng thận, các stress về tinh thần và thể chất, chu kì thức ngủ hay nhịp sinh học của cơ thể. Nhân cạnh não thất tại vùng hạ đồi tiết ra CRH và AVP. Hai hormon này gắn vào thụ thể trên màng tế bào “corticotroph” ở thùy trƣớc tuyến yên, từ đó kích thích sự tổng hợp prohormon POMC. Sau đó, POMC đƣợc phân tách thành ACTH bởi enzyme PC1. Hormon ACTH theo máu đến tác động lên tế bào vỏ thƣợng thận thông qua thụ thể màng MC2R (melanocortin receptor 2), kích thích việc sản sinh hormon cortisol. Khi đƣợc bài tiết quá mức, cortisol quay trở lại ức chế lên trục hạ đồi - tuyến yên cũng nhƣ vùng hồi hải mã thông qua thụ thể GR (glucocorticoid receptor) và MR (mineralocorticoid receptor). Tác dụng điều hòa ngƣợc này giúp giữ nồng độ cortisol máu luôn hằng định. Các stress về tinh thần và thể chất đƣợc dẫn truyền lên não, làm tăng hoạt hóa hệ viền, đặc biệt là vùng hạnh nhân và vùng hải mã, sau đó lan tới vùng hạ đồi - tuyến yên, chỉ trong vài phút làm tăng tiết ACTH và cortisol lên đến 20 lần. Hormon ACTH là một phần quan trọng trong hệ thống điều hòa nhịp sinh học ngày đêm của cơ thể. Ở một ngƣời có nhịp sinh học ổn định, nồng độ ACTH và cortisol trong máu sẽ có biến thiên ngƣợc lại với mức melatonin, trong đó ACTH đƣợc tiết ra cao vào ban ngày và thấp vào ban đêm. Sự thay đổi nhịp sinh học bình thƣờng có thể làm ảnh hƣởng nghiêm trọng đến cả ACTH và melatonin. .