Tài liệu đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan trong sốt xuất huyết dengue nặng tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2013 – 2015

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ӁӁӁ NGUYỄN ĐÌNH QUI ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2013 – 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH NHI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ӁӁӁ NGUYỄN ĐÌNH QUI ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2013 – 2015 CHUYÊN NGÀNH NHI MÃ SỐ 60.72.01.35 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 . . Kính dâng những ai đau đớn vì bệnh tật . . LỜI CẢM TẠ Trước tiên, tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến PGS.TS.BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên – Giảng viên Bộ môn Nhi ĐH Y Dược TP.HCM, Phó khoa Hồi sức cấp cứu BV Nhi Đồng 1. Cám ơn Anh đã gật đầu đồng ý hướng dẫn em ngay từ lần đầu em ngỏ lời và trình bày ý tưởng đề tài, cám ơn Anh đã nhiệt tình giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn BS. Trần Thị Thúy – Nguyên phó khoa Nhiễm BV Nhi Đồng 2. Cám ơn Cô, người đã tiếp lửa và cho em niềm đam mê nghiên cứu, học tập và điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue. Tôi vô cùng nhớ ơn sự chỉ dạy, truyền đạt kiến thức của quý thầy cô Bộ môn Nhi trường ĐH Y Dược TP.HCM trong những năm tháng qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, lãnh đạo Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, lãnh đạo khoa Nhiễm BV Nhi Đồng 2 cùng tất cả đồng nghiệp các khoa, phòng đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè. Cám ơn ba má đã luôn thương yêu con, cám ơn anh chị đã chia sẻ, động viên em, cám ơn bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ mình. Niềm hạnh phúc đó không phải ai cũng có được! Tác giả đề tài . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào. NGUYỄN ĐÌNH QUI . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 4 1.1. Khái quát ......................................................................................................................... 4 1.2. Diễn tiến tổn thương các cơ quan .................................................................................. 10 1.3. Chẩn đoán theo phác đồ điều trị của BYT Việt Nam ..................................................... 25 1.4. Điều trị theo phác đồ của BYT Việt Nam ...................................................................... 27 1.5. Các yếu tố tiên lượng ..................................................................................................... 32 1.6. Nghiên cứu trong nước và quốc tế ................................................................................. 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................... 35 2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................................... 35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................................. 35 2.3. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................................... 35 2.4. Phương pháp chọn mẫu ................................................................................................. 35 2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu...................................................................................................... 35 2.6. Phương pháp tiến hành ................................................................................................... 35 2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ......................................................................... 36 2.8. Vấn đề y đức ................................................................................................................... 37 2.9. Tính ứng dụng của nghiên cứu ....................................................................................... 37 2.10. Định nghĩa và liệt kê các biến số .................................................................................... 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 48 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................................................... 48 3.2. Đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan ..................................................................... 53 3.3. Đặc điểm điều trị SXHD nặng có RLCN các cơ quan .................................................. 65 3.4. Đặc điểm nhóm SXHD tử vong ..................................................................................... 70 . . CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................................... 73 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...................................................................................... 73 4.2. Đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan ..................................................................... 78 4.3. Đặc điểm điều trị SXHD nặng có RLCN các cơ quan ................................................... 88 4.4. Đặc điểm nhóm SXHD tử vong .................................................................................... 93 KẾT LUẬN .............................................................................................................................. 96 KIẾN NGHỊ............................................................................................................................. 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BC Bạch cầu BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CPT Cao phân tử ĐTB Đại thực bào HA ĐMXL Huyết áp động mạch xâm lấn HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HATB Huyết áp trung bình HSCC Hồi sức cấp cứu KMĐM Khí máu động mạch KTC Khoảng tin cậy NC Nghiên cứu RLCN Rối loạn chức năng SXHD Sốt xuất huyết Dengue TB Trung bình TC Tiêu chuẩn TDMP (P) Tràn dịch màng phổi phải TDMP (T) Tràn dịch màng phổi trái TDMB Tràn dịch màng bụng TMC Tiêm mạch chậm XH Xuất huyết XHTH Xuất huyết tiêu hóa . . TIẾNG ANH aPTT Activated partial thromboplastin Thời gian đông máu nội sinh time ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp Syndrome CDC Centers for Disease Control and Trung tâm phòng chống dịch Prevention bệnh CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm DIC Diffuse intravenous coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa DO2 Oxygen delivery Vận chuyển oxy đến mô Hct Hematocrite Dung tích hồng cầu IgG Immunoglobulin G IgM Immunoglobulin M IL Interleukin MAC – ELISA IgM antibody capture ELISA Thử nghiệm ELISA bắt kháng thể IgM MDF Myocardial depressant factor MODS Multiple organs dysfunction Hội chứng rối loạn chức năng đa syndrome cơ quan Nasal Continuous Positive Airway Thở áp lực dương liên tục qua Pressure mũi NS Non – significant Không có ý nghĩa trong thống kê NS1Ag Nonstructural protein 1 antigen OR Odds Ratio PAF Platelet – activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PT Prothrombin Time Thời gian đông máu ngoại sinh RT – PCR Reverse transcriptase polymerase Phản ứng chuỗi polymerase chain reaction chuyển mã ngược NCPAP . . SD Standard deviation SGOT Serum glutamo – oxalo Độ lệch chuẩn transaminase SGPT Serum glutamo – pyruvic transaminase TNF Tumor necrosis factor TXA2 Thromboxane A2 VO2 Oxygen consumption Tiêu thụ oxy mô WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới . . DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH BẢNG TÊN BẢNG Trang 1.1. Cơ chế bệnh học liên quan đến những biểu hiện lâm sàng 13 2.1. Mạch nhanh theo tuổi 38 2.2. Định nghĩa hạ HA theo HATTh và tuổi 38 2.3. Mức độ xuất huyết tiêu hóa trên 40 3.1. Bảng cân nặng – chiều cao theo giới 49 3.2. Đặc điểm điều trị ở tuyến trước 51 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sốc 55 3.4. Đặc điểm khí máu động mạch nhóm suy hô hấp 57 3.5. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm nhóm tổn thương gan nặng 59 3.6. Xét nghiệm creatinine máu trong nhóm RLCN thận 60 3.7. Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu 61 3.8. Đặc điểm chức năng đông máu 62 3.9. Đặc điểm và tỉ lệ các rối loạn chuyển hóa 64 3.10. Đặc điểm điều trị hỗ trợ tuần hoàn 65 3.11. Đặc điểm khí máu giữa 2 nhóm thở NCPAP và thở máy 67 3.12. Kết quả điều trị hỗ trợ hô hấp 68 3.13. Tỉ lệ và số lượng chế phẩm máu được sử dụng 68 3.14. Tỉ lệ và thời gian lọc máu, chạy thận nhân tạo 69 3.15. Kết quả điều trị chung 69 3.16. Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và tử vong 71 3.17. Mối liên quan giữa rối loạn cơ quan và tử vong 72 . . BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ Trang 1.1. Tình hình SXHD tại Việt Nam từ 2012 đến 2014 9 1.2. Tình hình SXHD tại BV Nhi Đồng 2 từ 2013 – 2015. 10 3.1. Phân bố theo giới 48 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi 48 3.3. Tình trạng dinh dưỡng 49 3.4. Phân bố theo địa phương cư trú 50 3.5. Phân bố theo tháng nhập viện 50 3.6. Lý do chuyển viện từ tuyến trước 52 3.7. Các vấn đề thường gặp khi điều trị tuyến trước 52 3.8. Phân loại các nhóm sốc 53 3.9. Phân bố ngày bệnh vào sốc 54 3.10. Phân nhóm suy hô hấp và ARDS 56 3.11. Triệu chứng lâm sàng nhóm suy hô hấp 56 3.12. Đặc điểm X quang phổi và siêu âm bụng nhóm suy hô hấp 57 3.13. Các nguyên nhân có thể gây suy hô hấp 58 3.14. Mức độ tổn thương gan 59 3.15. Mức độ RLCN thận 60 3.16. Các dạng xuất huyết trên lâm sàng 61 3.17. Mức độ rối loạn chức năng đông máu 62 3.18. Đặc điểm tổn thương thần kinh 63 3.19. Các rối loạn đi kèm khi có biểu hiện tổn thương thần kinh 63 3.20. Tỉ lệ chọc dò màng phổi, màng bụng 67 3.21. Tỉ lệ tử vong SXHD nặng 70 3.22. Tỉ lệ số lượng cơ quan bị RLCN ở nhóm tử vong 70 . . SƠ ĐỒ TÊN SƠ ĐỒ Trang 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế sốc SXHD 12 2.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu 36 3.1. Đặc điểm hỗ trợ hô hấp 66 HÌNH TÊN HÌNH Trang 1.1. Các giai đoạn của bệnh SXHD 5 1.2. Các triệu chứng của SXHD trong các giai đoạn bệnh 7 1.3. Bản đồ phân bố nguy cơ nhiễm Dengue trên thế giới 9 2.1. X quang ngực minh họa chỉ số tràn dịch màng phổi 40 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm phổ biến ở các nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam [27],[79]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu trường hợp mắc mới trên 100 quốc gia (90% là trẻ dưới 15 tuổi), trong đó có hàng trăm ngàn ca nặng với khoảng 20.000 trường hợp tử vong mỗi năm (chiếm khoảng 5%). Tại Việt Nam, năm 2015 tính đến ngày 30 tháng 11, có 79.912 ca nhiễm Dengue và 53 trường hợp tử vong, thống kê ở 53/63 tỉnh thành. Con số này cao hơn rất nhiều so với năm 2014 và cao hơn số ca bệnh trung bình trong khoảng thời gian 2010 – 2014. [74] Phần lớn các trường hợp nhiễm virus Dengue biểu hiện lâm sàng thể nhẹ, đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị triệu chứng; tuy nhiên, có khoảng 25% trường hợp giảm thể tích nặng dẫn đến sốc do thất thoát huyết tương. Việc điều trị những ca này khó khăn hơn với phác đồ truyền dịch chống sốc nghiêm ngặt, điều chỉnh rối loạn chức năng các cơ quan. Có khoảng 5 – 10% sốt xuất huyết Dengue đáp ứng kém với điều trị, biểu hiện tổn thương đơn hoặc đa cơ quan như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, gan, thận, thần kinh... Điều trị ngày nay đã có nhiều tiến bộ, dựa trên hướng dẫn ban hành từ WHO và Bộ Y tế (BYT) Việt Nam, tập trung vào hồi sức sốc và điều chỉnh rối loạn chức năng các cơ quan. Vậy tỉ lệ đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue như thế nào? Theo y văn, có nhiều nghiên cứu về rối loạn chức năng riêng lẻ các cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue như gan [12],[50],[62],[72], hô hấp [32],[53], huyết học [25]… nhưng hạn chế các nghiên cứu khảo sát đồng thời nhiều cơ quan dẫn đến hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan mà ta thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng [56]. Tại Việt Nam, trên lĩnh vực nhi khoa tính đến nay chỉ có một nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến về rối loạn chức năng đa cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue, được thực hiện cách đây 10 năm tại bệnh viện Nhi Đồng 1 [33]. Trong nghiên cứu này khoảng 22% biểu hiện hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS); 14,8% suy gan; . . 2 14,3% xuất huyết tiêu hóa nặng; 23,5% biểu hiện hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan và tỉ lệ tử vong chung là 23,3%. Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa hồi sức BV Nhi Đồng 1, cho thấy tỉ lệ rối loạn chức năng đa cơ quan khá cao trên trẻ sốt xuất huyết Dengue nặng. Hiện chưa có nghiên cứu rối loạn chức năng đa cơ quan nào được tiến hành tại một đơn vị đơn thuần điều trị sốt xuất huyết Dengue. Bên cạnh đó, trước tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue có chiều hướng gia tăng đột biến từ 6 tháng cuối năm 2015, loại dịch truyền trong điều trị cũng có thay đổi so với các năm trước, trẻ cần được hỗ trợ hô hấp trong quá trình điều trị ngày càng nhiều và số lượng trẻ cần lọc máu liên tục để điều trị rối loạn chức năng đa cơ quan cũng tăng hơn. Việc hiểu rõ cơ chế cũng như diễn tiến tổn thương từng cơ quan, nhất là rối loạn chức năng đa cơ quan trong bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue giúp các nhà lâm sàng không chỉ biết hồi sức sốc mà còn cần phải lưu ý đến các biến chứng, các rối loạn có thể xảy ra để xử trí kịp thời và đúng hướng. Với mong muốn trả lời câu hỏi vấn đề rối loạn chức năng các cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue ở các đơn vị điều trị đơn thuần sốt xuất huyết Dengue như thế nào, góp phần cung cấp một số thông tin hữu ích trong chẩn đoán và hỗ trợ xây dựng qui trình điều trị cho trẻ bị rối loạn chức năng các cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue, chúng tôi thực hiện đề tài: “KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TRONG NĂM 2013 – 2015” nhằm trả lời các vấn đề trên trong tình hình điều trị hiện nay. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan ở trẻ sốt xuất huyết Dengue nặng tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2015. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỉ lệ đặc điểm và mức độ rối loạn chức năng các cơ quan ở trẻ sốt xuất huyết Dengue nặng. 2. Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị ở trẻ sốt xuất huyết Dengue nặng có rối loạn chức năng các cơ quan. 3. Xác định tỉ lệ tử vong và mối liên quan rối loạn chức năng các cơ quan đến tử vong ở trẻ sốt xuất huyết Dengue nặng. . . CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI QUÁT 1.1.1. Đặc điểm bệnh Sốt xuất huyết Dengue [4],[27],[40], [43],[44] Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên. Virus có 4 serotype là DENV – 1, DENV – 2, DENV – 3 và DENV – 4. Ngày nay, người ta có đề cập đến một serotype mới, không giống 4 loại trước đó, tạm gọi là serotype DENV – 5 từ năm 2013 [65]. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của SXHD là sốt, xuất huyết và thất thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. Hai cơ chế sinh lý bệnh chính [35],[75] là: – Gia tăng tính thấm thành mạch gây thất thoát huyết tương dẫn đến giảm thể tích huyết tương, gây ra hiện tượng cô đặc máu và sốc giảm thể tích nếu thất thoát huyết tương nhiều, nguyên nhân do phản ứng kháng nguyên – kháng thể, bổ thể và do virus Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:  Giải phóng các chất trung gian vận mạch (anaphylatoxin, histamin, kinin, serotonin…)  Kích hoạt bổ thể.  Giải phóng thromboplastin tổ chức. Theo Guyton khi thể tích tuần hoàn mất đi 10 – 15% thì cơ thể còn bù được, mất 20 – 30% thì sốc xảy ra, mất 35 – 40% thì huyết áp bằng 0. [46] – Rối loạn đông máu bao gồm những thay đổi mạch máu, giảm tiểu cầu và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), nguyên nhân:  Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm. . . 5  Tiểu cầu giảm.  Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông.  Suy chức năng gan gây giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Ngày bệnh Nhiệt độ Dấu hiệu lâm sàng chính Mất nước Sốc/ Chảy máu / Tổn thương cơ quan Quá tải Tái hấp thu Tiểu cầu Cận lâm sàng Hct Tải lượng virus và huyết thanh học Virus trong máu Giai đoạn bệnh Sốt IgM/IgG Nguy hiểm Phục hồi Hình 1.1. Các giai đoạn của bệnh SXHD [75] 1.1.1.1. Giai đoạn sốt Lâm sàng – Sốt cao đột ngột, liên tục kèm nhức đầu, chán ăn, buồn nôn. – Trước đây một trong những yếu tố “loại trừ” SXHD là có nguyên nhân khác gây sốt. Nghiên cứu (NC) tại BV Nhi Đồng 2 cho thấy có khoảng 30% bệnh nhi SXHD có triệu chứng ho, sổ mũi và khoảng 15% có triệu chứng tiêu chảy [29]. Vì vậy, bệnh nhi có sốt cao liên tục trong khoảng thời gian từ 2 đến 7 ngày cần loại trừ SXHD ngay cả khi có nguyên nhân khác gây sốt. . . 6 – Da xung huyết, đau cơ, đau khớp, nhức 2 hốc mắt. – Nghiệm pháp dây thắt dương tính hoặc có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Nếu có dấu dây thắt dương tính thì khả năng SXHD cao hơn các bệnh khác. Cận lâm sàng – Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường. – Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3). – Số lượng bạch cầu thường giảm. 1.1.1.2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3 – 7 của bệnh. Lâm sàng – Có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. – Có thể có các biểu hiện sau:  Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24 – 48 giờ): o Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, phù mi mắt, gan to đau. o Nếu thất thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg), hạ huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.  Xuất huyết (XH): o XH dưới da: dạng nốt hoặc dạng chấm thường rải rác ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím. o XH niêm mạc: Chảy máu mũi, nướu răng, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. o XH nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng. .