Tài liệu đặc điểm nuôi dưỡng – dinh dưỡng của trẻ nhẹ cân non tháng nhập khu cách ly và khả năng mẹ cho con sữa trong chương trình hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY TÂN ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƯỠNG – DINH DƯỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---oOo--- BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY TÂN ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƯỠNG – DINH DƯỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG TS. BÙI QUANG VINH MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp Cao Học mang tên “ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƢỠNG – DINH DƢỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON BẰNGSỮA MẸ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nguyễn Duy Tân MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 4 1.1 Trẻ non tháng và nhẹ cân ......................................................................... 4 1.2. Lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ non tháng hay nhẹ cân ......................... 26 1.3. Chƣơng trình nâng đỡ nuôi con bằng sữa mẹ thành công ................... 29 1.4. Lƣu trữ sữa mẹ ...................................................................................... 32 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 35 2.1. Đối tƣợng .............................................................................................. 35 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 35 2.3. Liệt kê và định nghĩa biến số ................................................................ 38 2.4. Thu thập và phân tích dữ liệu ............................................................... 49 2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................... 49 2.6. Điểm yếu của nghiên cứu...................................................................... 50 CHƢƠNG 3- KẾT QUẢ ................................................................................. 51 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẹ và đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của trẻ . 51 3.2. Đặc điểm nuôi dƣỡng của trẻ ................................................................ 57 3.3. Xác định tỷ lệ bà mẹ có sữa mẹ khi xuất viện: ..................................... 60 3.4. So sánh 2 giai đoạn về đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng ............................................................................... 61 3.5. So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa .................................................................................................. 71 CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN............................................................................. 75 4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẹ và đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của trẻ .. 75 4.2. Đặc điểm nuôi dƣỡng chung ................................................................. 81 4.3. Đặc điểm khả năng mẹ cho sữa ............................................................ 83 4.4. So sánh về đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm dịch tễ , bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng của trẻ giữa 2 giai đoạn ................................................ 84 4.5. So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa ......................................................................................................... 88 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 92 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CNLS Cân nặng lúc sinh CN Cân nặng cs Cộng sự VRHT Viêm ruột hoại tử SS Sơ sinh DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH AGA Appropriate for gestational age Cân nặng phù hợp tuổi thai BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể CMV Cytomegalovirus HA Height age Chiều dài theo tuổi HC Head circumference Vòng đầu HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời LGA Large for gestational age Lớn cân so với tuổi thai SGA Small for gestational age Nhẹ cân so với tuổi thai UNICEF United Nations Children’s Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc WA Weight age Cân nặng theo tuổi WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH, SƠ ĐỒ Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân loại VRHT của Walsh và Kliegman 11 Bảng 1.2 Nhu cầu năng lƣợng trung bình ở trẻ non 14 tháng Bảng 1.3 Nhu cầu dịch trẻ non tháng 16 Bảng 1.4 Nhu cầu các chất điện giải trẻ non tháng 18 Bảng 1.5 Nhu cầu vi chất trẻ non tháng 19 Bảng 1.6 Nhu cầu vitamin trẻ non tháng 19 Bảng 1.7 Hƣớng dẫn tăng sữa trẻ non tháng 22 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ và thai kỳ của mẹ 51 Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ và bệnh lý của trẻ 52 Bảng 3.3 Đặc điểm về dinh dƣỡng của trẻ 55 Bảng 3.4 Tốc độ phát triển của trẻ 56 Bảng 3.5 Đặc điểm về nuôi dƣỡng của trẻ 57 Bảng 3.6 Khả năng mẹ cho con sữa 60 Bảng 3.7 So sánh đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm 61 dịch tễ, bệnh lý, nuôi dƣỡng, dinh dƣỡng của con ở 2 giai đoạn Bảng 3.8 Đặc điểm nuôi dƣỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân 71 và nhẹ cân vừa Bảng 3.9 Đặc điểm dinh dƣỡng cảu 2 nhóm rất nhẹ cân 73 và nhẹ cân vừa Hình Tên biểu đồ, hình Trang Biểu đồ Biểu đồ 1.1 Biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng nam 6 theo Fenton 2013 Biểu đồ 1.2 Biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng nữ theo 7 Fenton 2013 Hình 1.1 Cách đo chiều dài 24 Hình 1.2 Cách đo vòng đầu 25 Hình 1.3 Sinh lý tiết sữa 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 20 triệu trẻ sơ sinh ra đời là non tháng hoặc nhẹ cân - trong đó 95% là tập trung tại các nƣớc đang phát triển - và là 1 trong 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh.[8] Trẻ non tháng hay nhẹ cân có nguy cơ cao bị các biến chứng nặng nhƣ suy hô hấp, hạ đƣờng huyết, tăng bilirubine huyết, nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử,... Do đó, những trẻ này cần đƣợc nhập viện và theo dõi sát, thƣờng phải cách ly khỏi mẹ; và đôi khi phải tạm nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa trong một thời gian.[42];[53] Trong khi đó, sữa mẹ là thức ăn tự nhiên tốt nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt là đối với trẻ non tháng hay nhẹ cân. So với sữa công thức, sữa mẹ dễ tiêu hóa và hấp thu, tạo thuận lợi cho quá trình nuôi dƣỡng và giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng khởi phát muộn, dự phòng bệnh lý viêm ruột hoại tử và bệnh võng mạc của trẻ non tháng ở trẻ non tháng hay nhẹ cân [37]; [76]. Theo sinh lý của sự tiết sữa, sữa mẹ chỉ đƣợc tiết ra khi đƣợc trẻ bú hoặc đƣợc vắt đều đặn để làm trống bầu vú [81]. Do đó, khi phải cách ly khỏi con, nếu không đƣợc tƣ vấn kỹ về lợi ích của sữa mẹ, về việc cần vắt sữa đều đặn, không đƣợc tạo điều kiện thuận lợi để có thể vắt thƣờng xuyên và dự trữ sữa, bà mẹ sẽ thiếu sữa, thậm chí là không có sữa mẹ cho con mình, khi trẻ cần. Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong hai bệnh viện chuyên khoa Nhi hàng đầu của khu vực phía Nam. Khoa Sơ sinh của bệnh viện là tuyến cuối tiếp nhận những trƣờng hợp sơ sinh bệnh lý nặng từ tuyến trƣớc chuyển đến. Các trẻ bệnh nặng cần đƣợc theo dõi sát phải cách ly khỏi mẹ và không đƣợc bú mẹ trực tiếp, hay phải ngƣng ăn đƣờng tiêu hóa hoàn toàn. Trƣớc đây, việc bảo vệ nguồn sữa mẹ chƣa đƣợc chú trọng thật sự, chỉ khi trẻ cần sữa mẹ và bà mẹ có mặt tại bệnh viện thì việc cho trẻ uống sữa mẹ mới đƣợc đề cập. Do đó nhiều 2 bà mẹ không biết cách bảo vệ nguồn sữa cho con mình, điều này dẫn đến không đủ sữa hoặc không có sữa cho con mình khi trẻ cần. Từ nhu cầu thực tế trên, dù điều kiện nhân lực và cơ sở vật chất còn nhiều khó khăn, từ tháng 5/2016, khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 đã khởi động một chƣơng trình tuyên truyền về lợi ích của sữa mẹ, của việc vắt sữa cũng nhƣ thành lập một khu vực trang bị tủ lạnh và đầy đủ các dụng cụ cần thiết để các bà mẹ có con non tháng hay nhẹ cân nằm tại khu cách ly của khoa có thể vắt sữa đều đặn và dự trữ sữa cho con mình. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá tác động của chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ” lên các đặc điểm về nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở trẻ non tháng nhẹ cân phải nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly của khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2. Câu hỏi nghiên cứu: Trong thời gian tiến hành chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ” tại khu cách ly của khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2: 1. Trẻ nhẹ cân hay non tháng có đặc điểm về nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng lúc nhập viện, lúc xuất viện nhƣ thế nào? 2. Tỷ lệ bà mẹ có sữa cho con lúc xuất viện nhƣ thế nào? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định các đặc điểm về nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở trẻ non tháng hay nhẹ cân nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly và khả năng bà mẹ cho con sữa ở khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2016 đến tháng 4/2017, trong chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ”. Mục tiêu cụ thể Từ tháng 8/2016 đến tháng 4/2017, trong chƣơng trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ”, trên các trẻ nhẹ cân hay non tháng nhập khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2: 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, thai kỳ của bà mẹ và tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của trẻ lúc nhập viện và lúc xuất viện. 2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm nuôi dƣỡng của trong thời gian nằm viện. 3. Xác định tỷ lệ bà mẹ có sữa mẹ khi xuất viện. 4. So sánh đặc điểm dịch tễ, thai kỳ của mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng ở trẻ của giai đoạn 1 (8/2016-12/2016) và giai đoạn 2 (12/2016-4/2017). 5. So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng ở 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa. 4 CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Trẻ non tháng và nhẹ cân [8];[80] Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 550.000 trẻ non tháng đƣợc sinh ra. Vào năm 2013, trong tổng số trẻ sinh sống, trẻ < 37 tuần tuổi thai chiếm khoảng 11,6% và trẻ < 34 tuần tuổi thai chiếm khoảng 3,4%; trong khi đó, trẻ nhẹ cân chiếm khoảng 8% [55]. 1.1.1. Các khái niệm Theo WHO trẻ non tháng là trẻ sinh sống trƣớc khi tròn 37 tuần (37 tuần 0/7) tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối. [31] Trƣớc sinh, việc xác định tuổi thai dựa vào kinh cuối, siêu âm tiền sản trong 3 tháng đầu thai kỳ, chiều cao tử cung và các chỉ số nhân trắc thai nhi trên siêu âm. Sau sinh, có thể xác định tuổi thai của trẻ dựa vào đánh giá theo thang điểm Ballard mới. Trẻ nhẹ cân là trẻ có cân nặng lúc sinh (CNLS) dƣới 2.500g; thƣờng do non tháng hay chậm tăng trƣởng trong tử cung. [83] 1.1.2. Phân loại trẻ non tháng, nhẹ cân: có 3 cách Dựa trên tuổi thai [31]  Non muộn: tuổi thai từ 34 tuần 0 ngày đến 36 tuần và 6 ngày.  Non vừa: tuổi thai từ 32 tuần 0 ngày đến 33 tuần 6 ngày.  Rất non: tuổi thai từ 28 tuần 0 ngày đến 31 tuần và 6 ngày.  Cực non: tuổi thai dƣới 28 tuần 0 ngày. Dựa trên cân nặng lúc sinh [83]  Nhẹ cân vừa: CNLS < 2500g – 1500g.  Rất nhẹ cân: CNLS 1499g – 1000g . 5  Cực nhẹ cân: CNLS < 1000g. Dựa trên cân nặng so với tuổi thai: cho phép đánh giá chính xác hơn tình trạng dinh dƣỡng của thai nhi và các nguy cơ đi kèm.Theo biểu đồ tăng trƣởng Fenton (2013).[19]  Lớn cân so với tuổi thai (LGA) CNLS trên percentile thứ 90.  Cân nặng phù hợp so với tuổi thai (AGA) CNLS trong khoảng percentile thứ 10 và 90.  Nhẹ cân so với tuổi thai (SGA) CNLS dƣới percentile thứ 10. 6 Biểu đồ 1.1. Biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng nam theo Fenton 2013 [20] 7 Biểu đồ 1.2. Biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng nữ theo Fenton 2013 [20] 8 1.1.3. Nguy cơ mắc bệnh ở trẻ non tháng [42] Non tháng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng ngắn hạn do sự chƣa trƣởng thành về giải phẫu và chức năng trong thời kỳ SS. Nguy cơ biến chứng tỷ lệ nghịch với tuổi thai CNLS. Hạ thân nhiệt: mất nhiệt nhanh chóng xảy ra ở trẻ non tháng vì diện tích bề mặt cơ thể tƣơng đối lớn và không có khả năng sản xuất đủ nhiệt. Nhiệt bị mất do truyền nhiệt, đối lƣu, bức xạ, và bốc hơi. Hạ thân nhiệt có thể liên quan đến các rối loạn chuyển hóa nhƣ hạ đƣờng huyết hoặc nhiễm toan. Ở trẻ non tháng, hạ thân nhiệt liên quan với tỷ lệ tử vong tăng lên, và tăng tỷ lệ xuất huyết não (xuất huyết não thất), suy hô hấp và xuất huyết ở những trẻ còn sống. Bất thường về hô hấp: biến chứng hô hấp ở trẻ non tháng bao gồm bệnh màng trong, cơn ngƣng thở, loạn sản phế quản phổi. Bệnh màng trong: do thiếu hụt surfactant, làm giảm tính đàn hồi của phổi. Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Cơn ngƣng thở: xảy ra khoảng 25% trẻ non tháng. Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Loạn sản phế quản phổi: còn gọi là bệnh phổi mãn tính, là một biến chứng hô hấp muộn thƣờng xảy ra ở trẻ rất nhẹ cân. Do đó trẻ SS non tháng cần theo dõi liên tục nhịp tim và hô hấp bắt đầu ngay sau khi sinh. Oxy hóa máu cũng cần đƣợc theo dõi để tránh những hậu quả của tình trạng thiếu oxy hoặc tăng oxy. Bất thường về tuần hoàn: bao gồm còn ống động mạch và hạ huyết áp hệ thống. 9 Xuất huyết não: thƣờng xảy ra khi trẻ non tháng và tăng lên khi tuổi thai giảm. Tỷ lệ xuất huyết não nặng chiếm khoảng 12% đến 15% ở trẻ rất nhẹ cân. Rối loạn đường huyết: rối loạn trong cung cấp glucose hoặc chuyển hóa glucose có thể dẫn đến hạ đƣờng huyết hay tăng đƣờng huyết. Nồng độ glucose máu cần đƣợc theo dõi thƣờng xuyên bắt đầu trong vòng 1-2 giờ sau khi sinh và tiếp tục cho đến khi trẻ ăn đƣợc và glucose huyết bình thƣờng. Viêm ruột hoại tử (VRHT): là một cấp cứu tiêu hóa phổ biến và gây tổn thƣơng nặng nề, chủ yếu gặp ở trẻ sinh non trong các đơn vị chăm sóc SS tích cực trên thế giới. Xảy ra khoảng 2-10% của trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, VRHT làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ SS. Những trẻ sống sót có nguy cơ cao chậm phát triển và khuyết tật về hệ thần kinh. Ngoài ra, 10% trẻ sinh non mắc VRHT bị rối loạn tiêu hóa kéo dài với phân lỏng kéo dài hoặc đi tiêu thƣờng xuyên. Dù có những tiến bộ trong chăm sóc SS cũng nhƣ các nghiên cứu lâm sàng và khoa học cơ bản có ý nghĩa, nguyên nhân của VRHT vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ hoàn toàn, chiến lƣợc điều trị đặc hiệu còn chƣa đầy đủ, và tỷ lệ mắc bệnh cũng nhƣ tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Tần suất mắc viêm ruột hoại tử tỷ lệ nghịch với tuổi thai và CNLS. Sinh bệnh học: chƣa rõ, liên quan tới nhiều yếu tố: sinh non, cho ăn qua đƣờng ruột, ruột thiếu máu cục bộ / ngạt, và sự quá phát của vi khuẩn bất lợi ở ruột. Biểu hiện lâm sàng: tiêu máu, nôn hoặc ứ đọng dạ dày tăng lên, bụng chƣớng, hôn mê, ngừng thở, nhịp tim chậm, cũng nhƣ giảm bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu, nhiễm toan chuyển hóa, nhịp tim nhanh, bụng đau khi sờ, sự đổi màu da bụng, suy hô hấp, và sốc nếu nặng. 10 Cận lâm sàng: Đánh giá trẻ SS nghi ngờ VRHT bao gồm chẩn đoán hình ảnh bụng, xét nghiệm máu, phân, và đánh giá nhiễm trùng huyết. X quang là công cụ chẩn đoán VRHT tốt và cho phép theo dõi diễn tiến (khí trong thành ruột cho phép chẩn đoán xác định). Siêu âm bụng với dấu hiệu giả thận cho thấy là ruột đã hoại tử và sắp thủng. Xét nghiệm máu có thể hỗ trợ chẩn đoán: giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa, và tăng glucose máu. Soi phân cho thấy có máu ẩn (xét nghiệm dƣơng tính có thể giúp ích khi nghi ngờ chẩn đoán, nhƣng không là đặc hiệu cho VRHT, vì máu ẩn trong phân thƣờng gặp ở trẻ non tháng). Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng – hƣớng xử trí dựa theo Walsh và Kliegman 1986 [18] Bảng 1.1. Phân loại VRHT của Walsh và Kliegman [77] Giai đoạn Toàn thân Nghi ngờ Không đặc hiệu thân Ăn VRHT nhiệt không ổn định, dịch dƣ dạ dày, IA ngờ VRHT VRHT- thƣờng hoặc liệt ruột nhẹ Tƣơng tự nhƣ trên Tiêu máu đỏ tƣơi Tƣợng tự nhƣ trên từ trực tràng Tƣơng tự nhƣ trên Tƣơng tự nhƣ trên + không nghe âm ruột ± chƣớng Quai ruột giản + hơi trong thành ruột bụng Chắc chắn GĐ I + toan chuyển IIA + bụng đề IIA+ hơi trong VRHThóa nhẹ + giảm tiểu kháng + viêm mô tĩnh mạch cửa ± trung bình IIIA Bình đại thể nhẹ IIB không tiêu, tim chậm Chắc chắn II A Tại chổ li bì, ngƣng thở, nhịp tiêu máu vi thể/ Nghi IB Xquang bụng Phân loại cầu nhẹ Chắc chắn IIB + sốc, DIC tế bào thành bụng dịch ổ bụng IIB + viêm phúc IIB + nhiều 11 VRHT- mạc toàn thể dịch ổ bụng nặng Chắc chắn VRHT- IIIB IIB + hơi tự do Giống IIIA Giống IIIA trong ổ bụng thủng ruột Nhiễm trùng huyết khởi phát muộn: đƣợc định nghĩa là xảy ra sau ba ngày tuổi, là một biến chứng thƣờng gặp ở trẻ non tháng. Nghiên cứu của Stoll và cs cho thấy rằng, một hoặc nhiều đợt nhiễm trùng huyết xảy ra ở 21% trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, hơn ba ngày tuổi. Vi khuẩn Gram dƣơng gây bệnh ở 70% trƣờng hợp, và Staphylococcus coagulase negative chiếm tới 48%, tỷ lệ nhiễm này tỷ lệ nghịch với CNLS và tuổi thai khi sinh. Nhiễm trùng khởi phát muộn làm tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện kéo dài hơn. Các biến chứng khác có liên quan với tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm đặt nội khí quản kéo dài, loạn sản phế quản phổi, còn ống động mạch, và VRHT. [72] Bệnh võng mạc do non tháng: là một rối loạn tăng sinh mạch máu xảy ra trong võng mạc chƣa đầy đủ mạch máu của trẻ SS non tháng. Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc tỷ lệ nghịch với tuổi thai và CNLS. Bệnh thƣờng bắt đầu vào khoảng 34 tuần tuổi thai theo kinh cuối, mặc dù nó có thể đƣợc nhìn thấy từ tuần 30-32. Bệnh võng mạc có thể kéo dài đến 40-45 tuần tuổi thai theo kinh cuối và hầu hết có thể tự khỏi. 1.1.4. Các vấn đề về nuôi dƣỡng, dinh dƣỡng trẻ non tháng hay nhẹ cân [37]; [42]; [73] 1.1.4.1. Sự phát triển của hệ tiêu hóa Ống tiêu hóa là một trong những cấu trúc đƣợc hình thành đầu tiên trong giai đoạn phôi thai. Chiều dài của ống tiêu hóa phát triển nhanh chóng trong thời