Tài liệu đặc điểm microalbumin niệu ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHẠM THỊ NHƢ Ý ĐẶC ĐIỂM MICROALBUMIN NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành : Lao Mã số: 60 72 01 50 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. NGUYỄN THỊ THU BA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, được tôi lấy từ thực tiễn tại nơi tôi nghiên cứu và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Thị Nhƣ Ý MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................. 5 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.................................................................... 5 1.2. Đợt kịch phát BPTNMT........................................................................... 18 1.3. Bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................... 20 1.4. Tổng quan tài liệu về microalbumin niệu, vai trò của microalbumin niệu trong BPTNMT ............................................................................................... 24 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 35 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 35 2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu .......................................................... 36 2.4. Định nghĩa biến số và các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu 40 2.5. Xử lý thống kê .......................................................................................... 44 2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 44 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 45 3.1. Tỷ lệ, nồng độ microalbumin niệu trong đợt cấp BPTNMT và một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 45 3.2. Xác định mối tương quan giữa microalbumin niệu trong đợt cấp với các yếu tố tiên lượng của BPTNMT. ..................................................................... 60 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 66 4.1. Tỷ lệ, nồng độ microalbumin niệu trong đợt cấp và một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................... 66 4.2. Mối tương quan giữa microalbumin niệu trong đợt cấp với các yếu tố tiên lượng của BPTNMT (BMI, CRP, FEV1, phân độ theo GOLD 2013, mMRC và tần suất nhập viện do đợt cấp BPTNMT trong năm) .................... 78 KẾT LUẬN .................................................................................................... 91 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: - Phụ lục 1: Biểu mẫu hồ sơ nghiên cứu - Phụ lục 2: Biểu mẫu bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu - Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu - Phụ lục 4: Bệnh án minh họa DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt A1AT Alpha 1 Antitrypsin Alpha 1 Antitrypsin ALT Alanin Amino Transferase Alanin Amino Transferase AST Aspartate Amino Transferase BC BMI Transferase Chỉ số khối cơ thể Body mass index Bệnh nhân BMI – Obstructive – Dyspnea - Exercise Chỉ số BODE Bệnh phổi tắc nghẽn mạn BPTNMT CAT tính COPD Assessment Test Thang điểm CAT CLS Cận lâm sàng CNHH Chức năng hô hấp COPD CRP CRPhs FEV1 Amino Bạch cầu BN BODE index Aspartate Chronic Obstructive Pulmonary Disease C – reactive protein Bệnh phổi tắc nhẽn mạn tính Protein phản ứng C C – reactive protein high Protein phản ứng C siêu sensitive nhạy Forced Expiratory Volume in Thể tích thở ra tối đa trong One giây đầu Mean Forced Expiratory Flow Lưu lượng thở ra gắng sức ở FEF25%-75% during the midle half of the khoảng giữa 25% - 75% của forced vital capacity dung tích sống gắng sức FVC GOLD Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức Global Initiative for Chronic Chiến lược toàn cầu về bệnh Obstructive Lung Disease phổi tắc nghẽn mạn tính HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbA1c Hemoglobin A1c Hemoglobin A1c Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu IL-6 Interleukin 6 Interleukin 6 LS MAU mMRC PEF PEEP PY PAPs PaO2 PaCO2 Lâm sàng Albumin niệu vi lượng Microalbuminuria modified Medical Research Council Lưu lượng đỉnh thở ra Peak expiratory flow Positive end expiratory pressure Artery Pressure Áp lực động mạch phổi tâm Systolic Arterial partial pressure of oxygen thu Phân áp oxy máu động mạch Arterial partial pressure of Phân áp cacbon điôxít trong carbon dioxide QTĐT SpO2 Áp lực dương cuối thì thở ra Số gói thuốc lá – năm Pack Year Pulmonary Thang điểm MRC cải biên máu động mạch Quá trình điều trị Saturation of pulse oxygen Độ bão hòa oxy mạch đập TCLS Triệu chứng lâm sàng TG Thời gian THA Tăng huyết áp TNFUACR Tumor Necrosis Factor Alpha Yếu tố hoại tử u alpha Urinary albumin to creatinine Tỉ số albumin ratio creatinin niệu Va/Q Ventrilation – Perfusion ratio Thông khí tưới máu Who World Health Organization Tổ chức y tế thể giới XN Xét nghiệm YNTK Ý nghĩa thống kê niệu / DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ trong BPTNMT ................................................ 9 Bảng 1.2: Hai thể lâm sàng của BPTNMT ..................................................... 12 Bảng 1.3: Thang điểm BODE ......................................................................... 15 Bảng 1.4: Phân độ theo GOLD ....................................................................... 16 Bảng 1.5: Đánh giá BPTNMT tổng hợp ......................................................... 16 Bảng 1.6: Điều trị bằng thuốc trong giai đoạn ổn định................................... 17 Bảng 1.7: So sánh tần suất bệnh tim mạch giữa nhóm BPTNMT với nhóm không có BPTNMT ......................................................................................... 22 Bảng 1.8: Bảng phân loại và giới hạn cắt (cut – off limits) của mircoalbumin niệu và albumin niệu ....................................................................................... 26 Bảng 2.1: Định nghĩa biến số .......................................................................... 40 Bảng 2.2: Phân độ BPTNMT dựa vào GOLD 2013 ....................................... 41 Bảng 2.3: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn người Châu Á ............................... 42 Bảng 2.4: Đánh giá kết quả xét nghiệm microalbumin niệu dựa vào UACR (mg/mmol) ....................................................................................................... 43 Bảng 3.1 : Đặc điểm chung và một số yếu tố nguy cơ ................................... 45 Bảng 3.2: Sự biến đổi các chỉ số trung bình trong và sau đợt cấp .................. 46 Bảng 3.3: Phân bố tuổi theo GOLD ................................................................ 47 Bảng 3.4: Microalbumin niệu trong và sau đợt cấp theo từng nhóm tuổi ...... 48 Bảng 3.5: Nồng độ microalbumin niệu (mg/mmol) theo số lượng thuốc lá ... 48 Bảng 3.6: Nồng độ microalbumin niệu trong và sau đợt cấp giữa nhóm THA và không THA ................................................................................................. 49 Bảng 3.7: Phân bố nhóm nghiên cứu theo phân độ GOLD ............................ 50 Bảng 3.8: Đặc điểm của bệnh nhân BPTNMT theo phân độ GOLD ............. 51 Bảng 3.9: Mối tương quan giữa FEV1 với một số đặc điểm LS, XN của bệnh nhân BPTNMT ................................................................................................ 52 Bảng 3.10: Nồng độ microalbumin niệu trong và sau đợt cấp. ...................... 53 Bảng 3.11: Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu theo sự hiện diện MAU ...... 54 Bảng 3.12: Mối tương quan của microalbumin niệu trong đợt cấp với các đặc điểm của BN BPTNMT ................................................................................. 55 Bảng 3.13: Mối tương quan của microalbumin niệu trong và sau đợt cấp với khí máu động mạch, CRP, chức năng hô hấp. ................................................ 56 Bảng 3.14: Nồng độ microalbumin niệu theo thời gian phát hiện bệnh. ........ 56 Bảng 3.15: Số lượng bạch cầu và phần trăm Neutrophil với tăng CRP ......... 58 Bảng 3.16: Chức năng hô hấp, CRP, nồng độ và tỉ lệ microalbumin niệu giữa hai nhóm có và không có suy hô hấp. ............................................................. 59 Bảng 3.17: Bảng CNHH, nồng độ và tỷ lệ microalbumin niệu theo BMI ..... 60 Bảng 3.18: Mối tương quan của CRP với số lượng BC, % Neutrophil, khí máu động mạch ............................................................................................... 61 Bảng 3.19: Liên quan giữa nồng độ microalbumin với thang điểm mMRC .. 65 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................ 47 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ tăng huyết áp trong nhóm nghiên cứu............................... 49 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ microalbumin niệu trong và sau đợt cấp. ........................... 53 Biểu đồ 3.4: Đồ thị tương quan giữa microalbumin niệu và thời gian phát hiện bệnh ................................................................................................................. 57 Biểu đồ 3.5: Đồ thị tương quan giữa microalbumin niệu trong ...................... 59 đợt cấp và PaO2 ............................................................................................... 59 Biểu đồ 3.6 : Đồ thị tương quan giữa microalbumin niệu trong đợt cấp và CRP ................................................................................................................. 62 Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm nghiên cứu theo phân độ GOLD ........................ 63 Biểu đồ 3.8 : Đồ thị tương quan giữa microalbumin niệu trong đợt cấp và FEV1 ................................................................................................................ 63 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Các tế bào viêm trong BPTNMT – GOLD 2013 .............................. 7 Hình 1.2: Các cơ chế bệnh sinh của bệnh lý tim mạch trên BPTNMT .......... 23 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 : Bất thường trao đổi khí trong BPTNMT – GOLD 2013 ................ 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hô hấp rất thường gặp, tỉ lệ mới mắc, tỉ lệ tử vong tăng nhanh trên toàn thế giới, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở mọi giai đoạn bệnh và gây tử vong ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mức độ vừa và nặng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhận định tỉ lệ mắc BPTNMT đặc biệt tăng nhanh ở các nước đang phát triển và Việt Nam là nước có tỉ lệ BPTNMT cao nhất trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (6,7% so với khu vực là 6,3%) [5]. BPTNMT không chỉ là bệnh lý của cơ quan hô hấp mà là một bệnh toàn thân. Ngoài các biểu hiện tại phổi còn gặp bệnh lý ở nhiều cơ quan khác nhau gọi là các bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, thiếu máu, loãng xương, đái tháo đường, ung thư phổi, trầm cảm, lo âu...). Chính các bệnh lý này làm nặng thêm tình trạng của người bệnh và góp phần quan trọng vào nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Biến cố tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân BPTNMT, chiếm 20 – 40% các trường hợp tử vong ở tất cả các giai đoạn về mức độ tắc nghẽn, bao gồm: bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, rối loạn nhịp tim, tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn tính, cứng động mạch và tăng huyết áp... Ngược lại, BPTNMT cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch, làm tăng tỉ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch (nguy cơ biến cố tim mạch của nhóm BPTNMT so với không BPTNMT (OR): loạn nhịp 1,76 ; đau thắt ngực 1,61; nhồi máu cơ tim 1,61; suy tim sung huyết 3,84; đột quỵ 1,11; thuyên tắc phổi 5,46) [75], [68], [98]. Theo nghiên cứu Sức khỏe phổi (The Lung Health Study), cứ mỗi 10% giảm của FEV1 thì tăng 14% tử vong do mọi nguyên nhân, 28% tử vong do tim mạch và 20% biến cố mạch vành không tử vong [90]. 2 Bên cạnh các yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và BPTNMT đã biết từ lâu như hút thuốc lá, điều kiện kinh tế - xã hội thấp hay lối sống ít hoạt động. Những hiểu biết hiện nay cho phép đề xuất các cơ chế mới có liên quan đến bệnh sinh của bệnh lý tim mạch và vai trò quan trọng của chúng đối với tăng nguy cơ và biến cố tim mạch liên quan BPTNMT. Đồng thời cho chúng ta một cái nhìn mới, toàn diện hơn về BPTNMT, không chỉ là một bệnh viêm mạn tính ở phổi mà còn là bệnh mang tính hệ thống. Những yếu tố nguy cơ mới bao gồm: tình trạng viêm hệ thống, stress oxy hóa, stress sinh lý, những bất thường ở thành mạch máu, sự đẩy nhanh quá trình lão hóa, sự mất cân bằng của hệ thống Protease/Antiprotease. Cùng với mỗi cơ chế là một loạt các marker sinh học được khảo sát, nghiên cứu (đếm số lượng bạch cầu, CRP, IL6, fibrinogen, ROS, MMPs, PARC/CCL-18, SP-D, BNP,...) để chỉ ra mối liên hệ của chúng với các đặc điểm của BPTNMT, nhằm cung cấp cho nhà lâm sàng các chứng cứ và phương tiện mới giúp đánh giá BPTNMT toàn diện hơn, giúp tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch, nguy cơ đợt cấp, nguy cơ tử vong liên quan BPTNMT. Và trong một tương lai gần hy vọng sẽ tìm ra các đích điều trị mới, hiệu quả cho cả các biểu hiện ở phổi lẫn tim mạch của BPTNMT [29], [63], [64], [89]. Do mối liên hệ mật thiết, hai chiều giữa BPTNMT và bệnh lý tim mạch, những hậu quả nặng nề mà nó gây ra cho bệnh nhân BPTNMT cùng với gánh nặng lên hệ thống chăm sóc y tế, đã đặt ra nhu cầu thực tiễn là cần phải có những phương tiện mới, đơn giản mà hiệu quả góp phần theo dõi, phát hiện sớm, dự báo sớm nguy cơ mắc và tử vong do biến cố tim mạch trên BN BPTNMT, để từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp. Microalbumin niệu là một biểu hiện sớm của tổn thương thận trên bệnh nhân đái tháo đường, đồng thời là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch. Những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy vai trò quan trọng của microalbumin niệu trong quản lý, theo 3 dõi điều trị và tiên lượng trên bệnh lý tiểu đường, hội chứng chuyển hóa và tim mạch [18], [38], [72], [97]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về vai trò của microalbumin niệu trong theo dõi, đánh giá nguy cơ tim mạch cũng như tiên lượng các biến chứng tim mạch ở BN BPTNMT, tuy số lượng còn hạn chế nhưng bước đầu chỉ ra microalbumin niệu thường tăng cao trong đợt cấp bệnh nhân BPTNMT, phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh (FEV1%, FVC%, thang điểm BODE) và tình trạng giảm oxy máu (PaO2) và có mối liên hệ độc lập với độ cứng của của động mạch chủ [21], [52], [83], [81], [57]. Một nghiên cứu theo dõi 12 năm trên 3129 người tham gia đã cho thấy microalbumin niệu có mối liên hệ với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân trên BPTNMT [85].Vẫn còn quá ít thông tin về mối quan hệ giữa microalbumin niệu và sinh lý bệnh của BPTNMT, những nghiên cứu hiện có chủ yếu thực hiện trên dân số ngoài nước, số lượng mẫu hạn chế. Trong nước mới chỉ có một nghiên cứu của BS Nguyễn Hứa Quang tại ĐH Y Huế. Các nghiên cứu phần lớn đều tiến hành trên bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định, chưa có nhiều thông tin về mối liên hệ của micoalbumin niệu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh nhân BPTNMT, cùng với nguy cơ biến cố tim mạch thường tăng cao hơn trong giai đoạn này. Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy microalbumin niệu có thể là một marker sinh học mới, đầy tiềm năng của bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân BPTNMT [24]. Do đó chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm microalbumin niệu ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” tại Bệnh Viện Quân Y 175. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ, nồng độ microalbumin niệu của bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT. 2. Xác định mối tương quan giữa microalbumin niệu trong đợt cấp với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng của BPTNMT như BMI, FEV1, phân độ bệnh theo GOLD 2013, CRP, mMRC, và tần suất nhập viện do đợt cấp BPTNMT trong năm. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa Theo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), BPTNMT được định nghĩa là một bệnh “ có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi tình trạng thông khí tắc nghẽn không thể hồi phục hoàn toàn, thường tiến triển dần dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của các phế quản đối với các hạt hoặc khí độc”. Những đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần tạo nên mức độ nặng trên từng bệnh nhân. 1.1.2. Dịch tễ học Tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ Theo điều tra ở Hòa Kỳ, tỉ lệ mắc BPTNMT là 14,2% ở người nam da trắng đang hút thuốc; 6,9% ở những người đã từng hút thuốc và 3,4% ở những người chưa từng hút thuốc [9]. Tỉ lệ tử vong Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) và Ngân Hàng Thế Giới về “Gánh nặng toàn cầu của bệnh (GBD)”, BPTNMT hiện đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới, với 3,2 triệu người tử vong trong năm hoặc chiếm 4,8% các trường hợp tử vong. Gánh nặng kinh tế BPTNMT tốn chi phí điều trị hơn Hen phế quản. Tại Mỹ, tổng chi phí trực tiếp chăm sóc y tế liên quan đến BPTNMT xấp xỉ 15 tỉ mỗi năm. Dịch tễ học BPTNMT tại Việt Nam Theo ước tính của hiệp hội hô hấp Châu Á – Thái Bình Dương (APSR 2006), tần suất BPTNMT mức độ trung bình và nặng ở người Việt Nam trên 35 tuổi là 6.7%; cao nhất khu vực vốn có tần suất chung là 6.3%. Tỉ lệ 6 BPTNMT trên toàn quốc ở người Việt Nam trên 40 tuổi là 4.2% , trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9%. Yếu tố nguy cơ chính gây BPTNMT tại Việt Nam là hút thuốc lá và làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp 4 lần. Việc sử dụng chất đốt sinh khối ở nông thôn gây tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,7% so với 3,3% ở thành thị [12]. 1.1.3. Bệnh học Bệnh của các đường dẫn khí nhỏ (đường kính< 2mm hay từ phân chia thứ 6-7 của phế quản): hít các chất kích thích gây ra đáp ứng viêm (đa nhân trung tính, lympho T CD4...), gây biến đổi phế quản với đặc tính dày thành phế quản, dị sản các tuyến đài, giảm số lượng tế bào có lông mao, phì đại các cơ trơn dẫn đến tắc nghẽn do sự tiết chất nhầy. Sự tắc nghẽn này dẫn đến việc giảm lưu lượng qua hệ thống phế quản hay gọi là tắc nghẽn “lưu lượng”. Nhu mô phổi: bị tác động do các sang thương dạng khí phế thũng vốn phá hủy phế nang và các mao mạch. Toàn bộ các phế nang chứa các sợi đàn hồi như khung sườn dùng để gắn kết với các phế quản nhỏ. Các phế quản này chỉ có sụn và được duy trì mở ra bằng mạng lưới đàn hồi. Hiện tượng phá hủy phế nang làm mất đi sự trợ giúp đàn hồi và các phế quản nhỏ có khuynh hướng xẹp lại góp phần gây tắc nghẽn, gọi là tắc nghẽn ngoại sinh và hoàn toàn không hồi phục được [5],[9]. 1.1.4. Bệnh sinh Các tế bào viêm và hóa chất trung gian gây viêm: BPTNMT đặc trưng bởi biểu hiện viêm đặc hiệu liên quan đến neutrophil, đại thực bào và tế bào lympho. Những tế bào này giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm và tương tác với các tế bào cấu trúc trong đường dẫn khí và nhu mô phổi làm tổn thương tế bào nội mô gây tắc nghẽn. Các yếu tố hóa hướng động, khuếch đại quá trình viêm (các cytokine tiền viêm) và tạo ra các thay đổi về viêm dẫn đến các thay đổi cấu trúc đường dẫn khí (yếu tố tăng trưởng). 7 Stress oxid hóa và mất thăng bằng protease – antiprotease Stress oxid hóa là một cơ chế khuếch đại quan trọng trong BPTNMT. Các chất đánh dấu sinh học của stress oxid hóa (như hydrogen peroxide, 8isoprostane) tăng trong khí thở ra cô đặc, đàm và hệ thống tuần hoàn của bệnh nhân BPTNMT. Stress oxid hóa tăng cao hơn trong đợt cấp. Hình 1.1: Các tế bào viêm trong BPTNMT – GOLD 2013 1.1.5. Sinh lý bệnh Giới hạn luồng khí và ứ khí Khó thở khi gắng sức là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên mà bệnh nhân cảm nhận được: khi nghỉ ngơi sự tắc nghẽn làm chậm lại quá trình thở ra, nhưng do không có sự hạn chế về thời gian nên quá trình thở ra sẽ được thực hiện đầy đủ. Khi gắng sức, tần số hô hấp sẽ được tăng lên nhằm tăng cường cho việc cung cấp oxy. Thời gian cần thiết cho quá trình thở ra không đủ, do đó quá trình thở ra không hoàn toàn làm cho thể tích khí thở ra cũng giảm và ở cuối thì thở ra, thể tích khí cặn cũng tăng nhiều so với khi nghỉ ngơi. 8 Bất thƣờng trao đổi khí Bất thường trao đổi khí dẫn đến giảm oxy máu và tăng CO2 là do một số cơ chế ở bệnh nhân BPTNMT. Trao đổi khí trở nên xấu hơn khi bệnh tiến triển. Độ nặng của khí phế thũng có liên quan với PaO2 động mạch và các biểu hiện khác của mất thăng bằng thông khí – tưới máu. Giới hạn đường dẫn khí ngoại biên cũng đưa đến mất thăng bằng VA/Q và kết hợp với giảm chức năng hô hấp lúc bệnh nặng làm giảm thông khí đưa đến giữ CO2 càng làm xấu hơn bất tương hợp VA/Q. Nghẽn tắc đường Khí phế dẫn khí ngoại biên thũng Giảm mạng mạch máu phổi Suy yếu cơ hô hấp V/Q bất xứng Giảm PaO2 Ứ đọng CO2 Sơ đồ 1.1 : Bất thƣờng trao đổi khí trong BPTNMT – GOLD 2013 Tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng lông chuyển: Tăng tiết nhầy dẫn đến ho, khạc đàm mạn tính là nét đặc trưng của viêm phế quản mạn và không nhất thiết là có liên quan đến giới hạn luồng khí. Lúc đầu là do tăng số lượng các tế bào đáy tiết nhầy, phình to các tuyến dưới niêm mạc, sau đó là sự dị sản dạng vảy của các tế bào biểu mô để đáp ứng với các kích thích đường dẫn khí mạn tính như khói thuốc lá và các tác nhân gây độc khác. 9 Tăng áp phổi Tăng áp phổi nhẹ đến trung bình có thể xuất hiện trễ trong quá trình tiến triển của bệnh và gây ra bởi sự co mạch do giảm oxy máu của các động mạch phổi nhỏ làm tăng sản nội mô và phì đại cơ trơn, dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mô, tái định dạng các động mạch phổi và phá hủy cấu trúc giường mao mạch phổi...cuối cùng đưa đến phì đại và suy tim phải. Các biểu hiện toàn thân: Suy kiệt, teo cơ (do tế bào chết theo chương trình hoặc teo cơ do không sử dụng), loãng xương , trầm cảm, thiếu máu, nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch rất thường gặp trong BPTNMT và làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh. 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ : Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ trong BPTNMT Yếu tố môi trƣờng Yếu tố bệnh nhân Các yếu tố di truyền Hút thuốc lá Nhiễm trùng Ô nhiễm khí quyển (trong nhà và ngoài trời) Triệu chứng Dinh dưỡng Giới tính Phơi nhiễm nghề nghiệp Kiểu nghề nghiệp xã hội Hen và lao Kết hợp các yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá: Cho đến nay hút thuốc lá vẫn là nguy cơ quan trọng hàng đầu cho BPTNMT, chiếm khoảng 90% các trường hợp. Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với tử vong trong BPTNMT. Tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ của BPTNMT cao hơn ở những người hút thuốc lá. Hút thuốc lá cũng kết hợp với sự tiến triển bệnh nhanh hơn: chức năng hô hấp của bệnh nhân BPTNMT