Tài liệu đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KIỀU THỊ KIM HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KIỀU THỊ KIM HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA MÃ SỐ: 60.72.01.35 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả đề tài Kiều Thị Kim Hương i MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................... 4 1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI ..........................................................................4 1.2. DỊCH TỄ ........................................................................................................4 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ [69], [93], [4] ...............................................................5 1.4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH..............................................................................6 1.4.1. Do vi sinh ............................................................................................6 1.4.2. Không do vi sinh .................................................................................9 1.5. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI ..........................................................................9 1.5.1. Lâm sàng .............................................................................................9 1.5.2. Cận lâm sàng .....................................................................................11 1.6. CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG ..........................................................................16 1.7. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ...............................................................19 1.8. BIẾN CHỨNG .............................................................................................21 1.9. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI: ..............................................................................22 1.9.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................22 1.9.2. Hỗ trợ hô hấp .....................................................................................22 1.9.3. Kháng sinh trị liệu: ............................................................................22 1.9.4. Điều trị biến chứng ............................................................................24 1.9.5. Điều trị rối loạn đi kèm .....................................................................24 1.10. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ...25 ii 1.10.1. Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................25 1.10.2. Các nghiên cứu trong nước ............................................................26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ..........................................................................29 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .............................................29 2.3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .....................................................................29 2.3.1. Dân số mục tiêu .................................................................................29 2.3.2. Dân số chọn mẫu ...............................................................................29 2.4. CỠ MẪU ......................................................................................................29 2.5. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU.......................................................................30 2.5.1. Tiêu chuẩn đưa vào ...........................................................................30 2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................30 2.6. THU THẬP SỐ LIỆU ..................................................................................30 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU .........................................................................................31 2.8. KIỂM SOÁT SAI LỆCH .............................................................................31 2.8.1. Kiểm soát sai lệch hệ thống ...............................................................31 2.8.2. Kiểm soát sai lệch thông tin ..............................................................31 2.9. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ..........................................................................32 2.10. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ .............................................33 2.10.1. Liệt kê các biến số ..........................................................................33 2.10.2. Định nghĩa các biến số ...................................................................38 2.11. Y ĐỨC .........................................................................................................42 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................... 44 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ...............................44 3.1.1. Tuổi....................................................................................................44 3.1.2. Giới tính .............................................................................................44 3.1.3. Nơi cư trú...........................................................................................45 3.1.4. Tiền căn .............................................................................................45 3.1.5. Tình trạng dinh dưỡng .......................................................................46 iii 3.1.6. Bệnh nền ............................................................................................47 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................48 3.2.1. Lý do nhập viện .................................................................................48 3.2.2. Thời gian bệnh trước nhập viện ........................................................48 3.2.3. Điều trị trước nhập viện.....................................................................48 3.2.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................49 3.2.5. Độ nặng viêm phổi lúc nhập viện ......................................................50 3.2.6. Biến chứng.........................................................................................51 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ...................................................................51 3.3.1. Công thức máu ..................................................................................51 3.3.2. Khí máu động mạch ..........................................................................52 3.3.3. X quang phổi .....................................................................................53 3.3.4. Vi sinh ...............................................................................................53 3.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ................................................................................59 3.4.1. Hỗ trợ hô hấp .....................................................................................59 3.4.2. Kháng sinh .........................................................................................60 3.4.2.1. Kháng sinh ban đầu .....................................................................60 3.4.2.2. Diễn tiến đáp ứng kháng sinh ......................................................61 3.4.3. Điều trị biến chứng ............................................................................62 3.4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................63 3.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG ...............................................................................................63 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................... 67 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: ..............................67 4.1.1. Tuổi....................................................................................................67 4.1.2. Giới tính .............................................................................................67 4.1.3. Nơi cư trú...........................................................................................67 4.1.4. Tiền căn .............................................................................................68 4.1.5. Tình trạng dinh dưỡng .......................................................................70 iv 4.1.6. Bệnh nền ............................................................................................70 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ............................................................................71 4.2.1. Lý do nhập viện .................................................................................71 4.2.2. Thời gian bệnh trước nhập viện ........................................................71 4.2.3. Điều trị trước nhập viện.....................................................................71 4.2.4. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................72 4.2.5. Độ nặng viêm phổi ............................................................................73 4.2.6. Biến chứng.........................................................................................74 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ...................................................................75 4.3.1. Công thức máu ..................................................................................75 4.3.2. CRP....................................................................................................76 4.3.3. X quang phổi .....................................................................................77 4.3.4. Vi sinh ...............................................................................................78 4.3.5. Nhạy cảm kháng sinh ........................................................................82 4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ................................................................................83 4.4.1. Hỗ trợ hô hấp .....................................................................................83 4.4.2. Kháng sinh .........................................................................................83 4.4.2.1. Kháng sinh ban đầu ...................................................................83 4.4.2.2. Diễn tiến đáp ứng kháng sinh ....................................................85 4.4.3. Kết quả điều trị ..................................................................................87 4.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG ...............................................................................................87 4.6. ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .....................................................89 KẾT LUẬN ............................................................................................ 90 KIẾN NGHỊ ........................................................................................... 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC BẢNG STT Danh mục các bảng Số trang Bảng 1.1. Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi [71] .........................8 Bảng 1.2. Thang điểm Barlett [14] .......................................................................14 Bảng 1.3. Độ nặng viêm phổi theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh - BTS 2011[47] ...............................................................................................................16 Bảng 1.4. Phân độ suy hô hấp [9] .........................................................................18 Bảng 1.5. Một số đặc điểm của viêm phổi do vi khuẩn, siêu vi, Mycoplasma [4]. .........................................................................................................19 Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu ........................................................................33 Bảng 2.2: Phân độ suy hô hấp [9] .........................................................................40 Bảng 3.1. Phân bố nơi cư trú (n=276) ..................................................................45 Bảng 3.2. Tiền căn của trẻ .....................................................................................45 Bảng 3.3. Tình trạng dinh dưỡng ..........................................................................46 Bảng 3.4. Bệnh nền.................................................................................................47 Bảng 3.5. Lý do nhập viện .....................................................................................48 Bảng 3.6. Nơi điều trị trước nhập viện .................................................................48 Bảng 3.7. Kháng sinh trước nhập viện .................................................................49 Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng ...........................................................................49 Bảng 3.9. Độ nặng viêm phổi ................................................................................50 Bảng 3.10: Suy hô hấp ...........................................................................................51 Bảng 3.11. Đặc điểm công thức máu....................................................................51 Bảng 3.12. Giá trị CRP...........................................................................................52 Bảng 3.13. Khí máu động mạch ............................................................................52 Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi...........................................53 Bảng 3.15. Vị trí tổn thương trên X quang phổi .................................................53 Bảng 3.16. Kết quả cấy NTA ................................................................................54 vi Bảng 3.17. Phân bố các loại vi khuẩn theo lứa tuổi ..........................................55 Bảng 3.18. Hình ảnh x- quang theo tác nhân gây bệnh.....................................56 Bảng 3.19. Kháng sinh đồ ......................................................................................57 Bảng 3.20. Kháng sinh ban đầu.............................................................................60 Bảng 3.21. Loại kháng sinh trong các lần đổi .....................................................61 Bảng 3.22. Lý do đổi kháng sinh ..........................................................................62 Bảng 3.23. Kết quả điều trị ....................................................................................63 Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng, vi sinh, điều trị của trẻ viêm phổi có biến chứng ....................................................................................................63 Bảng 4.1: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được từ cấy NTA qua các nghiên cứu78 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH VÀ SƠ ĐỒ STT Danh mục biểu đồ, hình ảnh, sơ đồ Số trang Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ..................................................... 44 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ....................................................... 44 Hình 1.1. Tần suất viêm phổi của trẻ em dưới 5 tuổi theo WHO năm 2008 ........................................................................................ 5 Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................. 32 viii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AAP American Academy of Pediatrics Viện Hàn Lâm Nhi Khoa hoa Kỳ AHA American Heart Association Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ BTS Bristish Thoracic Society Hội Lồng ngực Anh C3 Cefotaxim/Ceftriaxone CCAM Congeniatal Cystic Adenomatoid Malformation Bất thường nang tuyến bẩm sinh CO2 Carbondioxide CS Cộng sự CRP C - Reative Protein Protein hoạt hóa C CRT Capillary refill time Thời gian đổ đầy mao mạch ESBL Extended Spectrum beta lactamase beta lactamase phổ rộng FiO2 Fraction of Inspired Oxygen Tỷ lệ oxy trong khí hít vào HiB Haemophilus influenzae typ B HIV Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người IDSA Infectious Diseases Society of America Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ IMCI Intergrated Management Childhood Illness ix Xử trí lồng ghép bệnh trẻ em MRSA Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu kháng Methicillin NCPAP Nasal Continous Positive Airway Pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi NTA Nasotracheal Aspiration Hút dịch khí quản qua đường mũi PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PERCH Pneumonia Etiology Research for Child Health Nghiên cứu nguyên nhân viêm phổi trẻ em RSV Respiratory syncytial Virus Virus hợp bào hô hấp SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy trong máu động mạch VATS Video-assisted thoracospic surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hỗ trợ của video WHO Word Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, tử vong cao nhất trên toàn thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi [90], [115]. Trong năm 2010, có 120 triệu trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh viêm phổi và 14 triệu trường hợp viêm phổi nặng. Tỷ lệ tử vong cao xảy ra trong 2 năm đầu đời ở trẻ mắc viêm phổi là 81% [115]. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi tử vong (16%) [122]. Khu vực Châu Á và Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ trẻ em mắc bệnh viêm phổi chiếm cao nhất [82], [115]. Ở Việt Nam, viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây ra tử vong hàng đầu trên cả nước (33%). Tại bệnh viện Nhi Đồng, viêm phổi có tỉ lệ nhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy cấp [4]. Tuy nhiên, nguyên nhân của viêm phổi thường rất khó xác định. Tần suất mắc các tác nhân gây bệnh thường khác nhau phụ thuộc vào tuổi, tình trạng kinh tế xã hội, mùa trong năm, vị trí địa lý, độ bao phủ vacxin, các bệnh kèm như HIV, suy dinh dưỡng. Độ nhạy và độ chuyên thấp của các thiết bị kĩ thuật vi sinh cũng gây ra sự khó khăn trong việc chẩn đoán xác định [82]. Ngay cả khi sử dụng những phương tiện chẩn đoán hiện đại nhất thì chỉ xác định 4080% tác nhân gây viêm phổi [71]. Trong các phương tiện chẩn đoán viêm phổi thì NTA là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện, giá thành phù hợp với điều kiện kinh tế ở Việt Nam.Vì vậy, việc xác định các tác nhân qua dịch hút khí quản là rất cần thiết, không những giúp cho việc xác định tác nhân gây bệnh chính xác mà còn làm bằng chứng cho sự chọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm làm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã thực hiện về viêm phổi cộng đồng cho thấy bệnh cảnh lâm sàng trong viêm phổi có 2 nhiều thay đổi do sự thay đổi của tác nhân gây bệnh viêm phổi không những về độc lực mà còn về mức độ kháng thuốc và sự nhạy cảm của kháng sinh. Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2012 về tình hình đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae và H.influenzae thực hiện đa trung tâm cho thấy S. pneumoniae đề kháng cao với Macrolid (>95%), Cefaclor (87,6%). Có đến 41% H.influenzae tiết men beta-lactamase, 48% kháng Ampicillin, kháng Tetracyclin (92,5%) [1]. Nghiên cứu của tác giả Cao Phạm Hà Giang thực hiện năm 2014 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy S. pneumoniae kháng 100% Macrolide, kháng 25% Ofloxacin, còn nhạy 100% Levofloxacin, Vancomycin, nhạy 85% Clindamycin [3]. Như vậy, đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ 1 tháng đến 59 tháng tại khoa Hô hấp 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016 – 2017 là như thế nào, có gì khác so với trước đây không? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời cho câu hỏi này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng từ 1 tháng - 59 tháng tại khoa Hô hấp 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2016 đến tháng 07/2017. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm cận lâm sàng. 3. Xác định tỉ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng và độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn này. 4. Xác định tỉ lệ các đặc điểm điều trị và kết quả điều trị. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI Theo Hiệp Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, viêm phổi là sự có mặt của các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi trên trẻ khỏe mạnh trước đó do nhiễm trùng mắc phải ngoài cộng đồng [19].Viêm phổi được định nghĩa chung là sự viêm và phá hủy nhu mô phổi gây ra bởi các tác nhân sinh học. Sự hồi phục có thể hoàn toàn hoặc một phần. Về mặt lâm sàng, viêm phổi được định nghĩa là sự lên quan dấu hiệu lâm sàng và bằng chứng tổn thương trên x-quang. Ở một số nước, viêm phổi là nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính, tuy nhiên thuật ngữ này cũng bao gồm các bệnh lý đường hô hấp dưới khác như viêm phế quản, viêm tiểu phế quản [69]. 1.2. DỊCH TỄ Trong các nước phát triển như Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Đại Dương và Nhật Bản, ước tính có thể lên đến 2,6 triệu trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi, có 1,5 triệu trường hợp nhập viện, 3000 trường hợp tử vong, nhiều hơn số tử vong vì viêm màng não [74]. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trẻ em dưới 5 tuổi (18%) tử vong trên toàn thế giới trong đó viêm phổi chiếm 16% tỉ lệ trẻ em tử vong dưới 5 tuổi, giết khoảng 922000 trẻ em dưới 5 tuổi trong năm 2015 [122]. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở khu vực Đông Nam Á là 0,290 triệu (14,4%) [65]. Năm 2008, WHO xếp Việt Nam vào nhóm 15 nước có tỷ lệ viêm phổi trẻ em cao với 2,9 triệu trường hợp và 35% viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi. Thời gian gần đây bệnh viêm phổi bùng phát ở Việt Nam cao gấp 10 lần viêm phổi ở các nước phát triển như Australia và châu Âu. Năm 2015 WHO ước tính rằng nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm 11% tần suất tử vong trẻ em Việt Nam, trong khi suy giảm miễn dịch (HIV) và sốt rét phối hợp chiếm dưới 2% [82]. 5 1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ [69], [93], [4] Ô nhiễm không khí, tiếp xúc khói thuốc lá: làm hư hại tế bào lông chuyển, phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc đường hô hấp tạo điều kiện tác nhân xâm nhập. Điều kiện sống đông đúc. Suy dinh dưỡng: S.aureus và Klebsiella là hai vi khuẩn thường gặp nhất ở trẻ suy dinh dưỡng nặng. Trẻ không suy dinh dưỡng thì S. pneumoniae là tác nhân thường gặp. Bệnh nền như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, bệnh xơ nang, suyễn, bệnh lý thần kinh-cơ, trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm miễn dịch. Sanh non, sanh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A. Không biết cách chăm sóc trẻ. Ở Việt Nam, thời gian mắc bệnh nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10 có thể do yếu tố ẩm, nóng, gió mùa Việt Nam Hình 1.1. Tần suất viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi theo WHO năm 2008[82] 6 1.4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH 1.4.1. Do vi sinh Tác nhân siêu vi: Virus (đặc việt RSV, HRV và influenza) đóng vai trò quan trọng trong viêm phổi nặng cũng như viêm phổi không nặng [51]. Virus chiếm 45-77% viêm phổi cộng đồng trẻ em, có thể đơn nhiễm, đồng nhiễm virus, hay đồng nhiễm vi khuẩn chiếm 10-20%. Virus tạo thuận lợi cho nhiễm vi khuẩn thông qua sự phá hủy trực tiếp đường hô hấp và gián tiếp khởi phát các con đường dẫn đến quá trình viêm [17]. Trong viêm phổi do siêu vi thì virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gặp nhất, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi [105]. RSV là tác nhân virus liên quan bệnh đường hô hấp dưới, trong khi đó Rhinovirus và bocavirus là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng hô hấp trên và liên quan đến sự lan truyền virus kéo dài [87]. RSV thường gặp trẻ viêm phổi dưới 18 tháng tuổi [37]. RSV là nguyên nhân của 1/3 viêm phổi tử vong trẻ nhũ nhi và cũng là nguyên nhân của 10% viêm phổi nặng. RSV thường gây khò khè dẫn đến nhập viện và sử dụng kháng sinh không cần thiết [77]. Trong một nghiên cứu ở Brazil, virus chiếm 48,5%, trong đó RSV chiếm 44%. RSV chiếm 26% các trường hợp nhiễm trùng hô hấp dưới đe dọa mạng sống [80]. Trong một nghiên cứu RSV trong viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Brazil cho thấy RSV chiếm 23,1%. Phân tích đa biến cho thấy trẻ dưới 1 tuổi, CRP <48mg/dl và đồng nhiễm vi khuẩn có mối liên quan độc lập với sự hiện diện của RSV [58]. Ngày nay, với kỹ thuật PCR, Rhinovirus được phát hiện ngày càng nhiều, khoảng 11-53% trường hợp nhiễm Rhinovirus bị viêm phổi. Ngoài ra, còn có influenza virus, human metapneumovirus, adenovirus, coronavirus. Viêm phổi do adenovirus tuy chiếm 2-12% nhưng gây viêm phổi hoại tử nặng và tử vong [99]. 7 Một nghiên cứu ở Bangladesh, influenza virus tìm thấy trong 10% trường hợp viêm phổi trẻ em, nhưng chỉ 28% tất cả trẻ em phát hiện có virus cúm bị viêm phổi [20]. Ở Trung Quốc, influenza virus chiếm 17% phết mũi hầu dương tính ở trẻ bị viêm phổi [116]. Trong một nghiên cứu ở Papua New Guinea, virus chiếm 86% viêm phổi trẻ em và 73% các trường hợp không triệu chứng [25]. Rhinovirus dương tính thì CRP tăng cao hơn và thâm nhiễm phế nang thường gặp hơn so với RSV, influenza virus [31]. Một nghiên cứu ở Nhật Bản trẻ bị viêm phổi phát hiện rinovirus chiếm 14,5%, kế đến RSV, para-influenza, metapneumovirus và bocavirus chiếm lần lượt 9,4%, 7,2%, 7,4% và 2, 9% [45]. Tác nhân vi khuẩn S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus là những tác nhân chủ yếu gây ra viêm phổi nhập viện và tử vong ở trẻ em các nước đang phát triển. Trong đó, S. pneumoniae là tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi phổ biến nhất ở trẻ từ 3 tuần tuổi đến 4 tuổi [71]. Vắc xin ngừa HiB (Haemophilus influenzaetuýp B) đưa vào chương trình tiêm chủng làm giảm đáng kể các bệnh nghiêm trọng trong đó có viêm phổi [114]. Cuối năm 2014, chủng ngừa HiB được đưa vào 192 quốc gia với 56% trẻ em được miễn dịch đầy đủ. Tỉ lệ tiêm chủng HiB đầy đủ theo WHO ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 28%, khu vực đông Nam Á từ 56% năm 2015 lên 80% năm 2016 [84]. PCV- 13 (13-valent pneumococcal conjugate vacxin) thay thế PCV-7 (7valent pneumococcal conjugate vacxin) năm 2010, có bổ sung thêm 6 loại huyết thanh phế cầu. Bệnh do phế cầu đã giảm 53% trong số trẻ em nhập viện dưới 2 tuổi năm 2000-2011, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi ở Tennessee giảm thêm 27% năm 2010-2012 so với trước đó [44],[54]. Dù có chủng ngừa, phế cầu vẫn là tác nhân quan trọng gây viêm phổi nặng và hoặc có biến chứng 8 trên toàn thế giới. Phế cầu có tổng cộng 91 serotype trong đó serotype 1 và 3 thường gặp ở viêm phổi có biến chứng hơn viêm phổi không biến chứng [83]. H.influenzae không phân tuýp ít gây viêm phổi hơn so với phế cầu nhưng vẫn còn gặp ở các nước đang phát triển. Thực tế, hiệu quả của việc chủng ngừa S. pneumoniae không cao bằng H.influenzae tuýp B đó là do S. pneumoniae có nhiều serotype khác nhau mà vắc xin không thể hiệu quả cho tất cả các serotype[69]. Trong một nghiên cứu ở Pháp cho thấy tác nhân vi khuẩn chiếm 4,7%, virus chiếm 62,4%, hỗn hợp 28,2%, đồng nhiễm ít nhất 2 virus 43,5%, [22]. Đồng nhiễm Rhinovirus-S. pneumoniae thường gặp nhất trong đồng nhiễm [48]. H.influenzae không phân tuýp chiếm 5% vi khuẩn gây viêm phổi nặng trẻ em [82]. Bảng 1.1. Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi [71] Tuổi Tác nhân 1 tháng – 3 tháng Respiratory syncytial virus Rhinoviruse, parainfluenza virus Adenovirus, influenza virus S. pneumoniae Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp) Nếu không sốt, xem xét Chlamydia trachomatis 4 tháng – 4 tuổi Respiratory syncytial virus Rhinoviruse, parainfluenza virus Adenovirus, influenza virus S. pneumoniae Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp) Mycoplasma pneumoniae Streptococcus nhóm A